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Eccitazione catatonica

 
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Ultima recensione: 28.02.2021
 
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Una delle manifestazioni della psicosi acuta è l'eccitazione: attività fisica eccessiva e inadeguata, espressa in vari gradi: dall'eccessiva pignoleria e verbosità alle azioni distruttive impulsive. In questo caso, il paziente ha un pronunciato disturbo affettivo. L'agitazione catatonica è un tipo di psicosi acuta ipercinetica con manifestazioni specifiche: l'irrequietezza motoria è caratterizzata da caos, mancanza di intenzionalità, movimenti stereotipati, a volte pretenziosi, linguaggio privo di significato e incoerente. Nei casi gravi di eccitazione catatonica, la parola è assente. Caratterizzato da rabbia improvvisa e immotivata rivolta agli altri, autoaggressione, quando il paziente rappresenta un vero pericolo per se stesso e per gli altri.

Qualsiasi manifestazione di catatonia - sia lo stupore che l'agitazione è considerata un indicatore della gravità del disturbo mentale.

Epidemiologia

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Le statistiche dei casi di sviluppo della catatonia non sono note, poiché questa condizione si sviluppa con malattie completamente diverse. I dati della ricerca variano notevolmente.

È noto solo che negli ospedali psichiatrici ci sono uno o due pazienti con sindrome catatonica ogni 10 pazienti. Tra gli schizofrenici, i sintomi catatonici sono meno comuni di uno su dieci. Sebbene la catatonia sia associata alla schizofrenia, la sindrome è tre volte più comune nelle persone autistiche e 9-10 volte più comune nei disturbi dell'umore. [1]

Le cause eccitazione catatonica

L'agitazione catatonica è una delle manifestazioni della sindrome, il cui nome deriva dall'antica parola greca catatonia, che significa uno stato teso e teso. Attualmente, non è considerata una malattia indipendente, poiché lo sviluppo della sindrome è osservato in vari disturbi mentali, malattie neurologiche e corporee (somatiche), intossicazioni e lesioni cerebrali. Si ritiene che i sintomi della catatonia indichino la gravità delle condizioni del paziente.

Per molto tempo è stato associato principalmente alla schizofrenia. La psichiatria moderna riconosce che lo sviluppo della sindrome è possibile e ancora più probabile in altri disturbi mentali. È già stato stabilito che l'eccitazione catatonica si verifica molto più spesso nella violazione dell'affetto, in particolare la mania, ed è una conseguenza dell'effetto neurotossico di alcune sostanze: farmaci psicotropi - neurolettici, anticonvulsivanti e farmaci dopaminergici, benzodiazepine; preparazioni di altri gruppi - glucocorticosteroids, ciprofloxacin antibiotico, meno spesso altri. La catatonia si manifesta spesso con intossicazione narcotica da oppiacei, cocaina, anfetamine; avvelenamento con monossido di carbonio o gas di scarico. Nel nuovo classificatore ICD-11 sono stati assegnati codici separati ai casi più frequenti di catatonia: causati da patologie mentali, sostanze psicoattive, anche medicinali, e catatonia secondaria nelle forme gravi di malattie neurologiche e corporee.

Fattori di rischio

I fattori di rischio per lo sviluppo dell'eccitazione catatonica sono riassunti in un elenco di malattie e condizioni in cui è stato osservato lo sviluppo della sindrome catatonica, il cosiddetto "spettro catatonico". Ciò non significa che i sintomi della catatonia non possano comparire in altri casi, piuttosto raramente le loro cause rimangono inosservate, quindi al paziente viene diagnosticata una catatonia idiopatica.

I disturbi mentali in cui si sviluppa più spesso l'agitazione catatonica includono: disturbi dell'umore (specialmente maniacali), disturbi schizofrenici e dello spettro autistico; disturbi mentali dopo traumi e parto; isteria. Inoltre, l'eccitazione catatonica è caratteristica dei bambini con ritardo mentale e disturbi dello sviluppo. [2]

Lo spettro delle malattie neurologiche in cui si sviluppa questo complesso di sintomi comprende tic incontrollati (sindrome di Turrett), epilessia, conseguenze di encefalite, ictus, lesioni cerebrali traumatiche, neoplasie e altre lesioni delle strutture cerebrali (nuclei basali, collinette visive, corteccia frontale e parietale ) cervello). 

Le patologie e le condizioni degli organi che innescano la patogenesi dell'eccitazione catatonica sono diverse. Quasi tutte le malattie somatiche che si verificano in una forma grave possono portare a complicazioni - disturbi dei processi neurochimici nelle strutture del cervello, che portano ad una maggiore attività dei neurotrasmettitori di eccitazione. L'elenco delle malattie dello spettro catatonico comprende disturbi acuti e cronici della circolazione cerebrale, endocrinopatie e processi autoimmuni che portano a disturbi metabolici, carenze di vitamine, in particolare cianocobalamina, minerali, ad esempio carenza di sodio, adrenalina, ormoni tiroidei, calcio. I fattori di rischio che aumentano la probabilità di sviluppare agitazione psicomotoria includono gravi infezioni virali e batteriche, complicanze del diabete mellito scompensato (chetoacidosi), grave insufficienza renale ed epatica, qualsiasi condizione che porti all'ipossia, colpo di calore. [3]

Patogenesi

Ci sono molte teorie sul meccanismo di sviluppo dell'eccitazione catatonica, ma tutte sono ancora nel campo delle ipotesi. È ovvio che i neurotrasmettitori eccitatori vengono attivati e i neurotrasmettitori inibitori vengono inibiti, il che porta allo sviluppo di specifici sintomi psicomotori. Cercano di spiegare i disturbi motori da disturbi del metabolismo dei neurotrasmettitori nei nuclei basali, in particolare, mediante l'inibizione dell'attività dell'acido γ-amminobutirrico. Questa ipotesi si basa sulla pronunciata efficacia dei farmaci del gruppo delle benzodiazepine, che aumentano l'attività di questo mediatore. Ipoteticamente, l'iperattività del sistema glutamatergico può anche essere alla base dell'eccitazione catatonica.

L'inefficacia dei neurolettici in uno stato di eccitazione catatonica ha dato luogo all'ipotesi che sia causata da un massiccio blocco del sistema dopaminergico. Questi farmaci, che bloccano i recettori della dopamina, bloccano con successo l'agitazione psicomotoria di una genesi diversa, tuttavia, in caso di catatonia, possono peggiorare le condizioni del paziente, il che è spiegato dal doppio effetto: l'effetto del farmaco è sovrapposto a una dopamina acuta carenza causata da disordini metabolici. [4]

Si ritiene che l'eccitazione catatonica che si verifica dopo la sospensione della clozapina, che blocca i recettori colinergici ei recettori della serotonina, sia dovuta a un aumento dell'attività di questi sistemi.

Nei pazienti con catatonia cronica con mutismo, il tomogramma ha mostrato disturbi bilaterali del metabolismo dei neurotrasmettitori nella zona talamica e nei lobi frontali del cervello.

L'eccitazione catatonica non è considerata separatamente. Con la sindrome dello stesso nome, di solito si alterna a uno stato di stupore.

Sintomi eccitazione catatonica

Agitazione catatonica, secondo le osservazioni degli straordinari psichiatri sovietici A.V. Snezhnevsky, O.V. Kerbikov e molti altri autori, si sta sviluppando in più fasi. Un tipo si trasforma in un altro, più complesso.

I primi segni appaiono come un'eccitazione patetica confusa. Durante questo periodo, il paziente esegue molte azioni molto espressive, che possono essere caratterizzate come reazioni a stimoli esterni, e non hanno senso, ma gli oggetti sono usati per lo scopo previsto. Ad esempio, i pazienti aprono e chiudono porte e finestre, ma a livello di situazione questa azione è irragionevole; i francobolli vengono incollati, ma non sulle buste, ma sul muro o sulla fronte. In questa fase, il paziente praticamente non chiude la bocca, le sue dichiarazioni sono prive di significato, strappate, entusiaste e patetiche. I pazienti spesso cantano o recitano poesie con anima, le azioni assomigliano al "teatro con un solo attore", che è di gran lunga sopravvalutato. Allo stesso tempo, il paziente stesso è notevolmente confuso, come se non potesse ricordare e capire qualcosa. Può ispezionare e sentire oggetti che cadono nel suo campo visivo, lanciarli o tirarli fuori dalle mani degli altri.

Inoltre, l'eccitazione cresce e i sintomi dell'ebefrenia si uniscono a essa: buffonate, divertimento immotivato, infantilismo, azioni sciocche e ridicole, risate sfrenate, balli. Sono possibili azioni impulsive, esaltazione. In questa fase, il paziente è ancora cosciente, ma può già mostrare rabbia improvvisa e intensa. [5]

Con un aumento dei sintomi, inizia un periodo di azioni impulsive, che sono di natura molto aggressiva, pericolose per il paziente stesso, poiché la sua aggressività è spesso diretta a se stesso. Può afferrare oggetti che si trovano nelle vicinanze, lanciarli alle finestre, alle persone in piedi, estrarre oggetti dalle mani degli altri, provare a correre da qualche parte, colpire qualcuno. Il discorso del paziente consiste in grida, spesso ripete frasi o singole parole dopo le altre, le loro azioni, gesti e posture. A questo punto, il paziente è anche un serio pericolo per gli altri. Può iniziare a rompere specchi, vetri di finestre o porte, afferrare e lanciare oggetti improvvisati nei dintorni, saltare da un piano alto, ecc. [6]

Poi arriva la fase più difficile: l'eccitazione muta (il più alto grado di impulsività), quando il paziente esegue silenziosamente e violentemente azioni distruttive senza senso, resiste ferocemente ai tentativi verbali e fisici di fermarlo. La ritmicità dei movimenti del paziente è caratteristica, ricorda l'ipercinesia coreica o la danza di San Vito.

Non tutti gli psichiatri sono d'accordo con questa sindrome. Alcuni credono che uno stadio impulsivo e persino stupido possa arrivare senza una precedente fase confuso-patetica. Anche se forse è passata inosservata. L'agitazione catatonica può anche terminare al primo o al secondo stadio, soprattutto se al paziente vengono forniti farmaci tempestivi. Può procedere abbastanza moderatamente o essere molto intenso, ma in ogni caso il paziente non rimane a riposo per un secondo. I periodi di eccitazione in qualsiasi fase possono essere sostituiti da periodi di stupore (sub-stupore), quando il paziente si blocca e tace. [7]

L'agitazione catatonica è un aumento dell'attività psicomotoria con manifestazioni cliniche caratteristiche della catatonia: effetti di eco - ripetizione di parole e frasi dietro l'ambiente circostante (ecolalia), espressioni facciali (ecomimia), movimenti e azioni (ecopraxia); negativismo - fornendo resistenza attiva o passiva alle influenze esterne; obbedienza passiva; flessibilità cerosa (manifestazioni catalettiche); vari stereotipi: motore, linguaggio, ecc.

L'eccitazione catatonica può procedere con l'oscurità della coscienza (forma oneiroid) o senza di essa (lucida). L'eccitazione ebrefrenica ed estatica può manifestarsi in due forme, impulsiva e muta - in onirica.

Nel prodromo e nella fase iniziale dell'eccitazione catatonica, ci sono chiari sintomi di disturbi del sistema nervoso autonomo: cambiamenti nelle dimensioni della pupilla (alternanza di miosi e midriasi) e tono muscolare scheletrico, aritmia e tachicardia. Il pallore del viso del paziente è sostituito dal suo forte rossore, sudorazione - dalla pelle secca. Gli esami di laboratorio possono mostrare la presenza di iper / ipoglicemia, leucocitosi minore, azotemia e durante la veglia. Ci sono anche salti di pressione sanguigna. Questo complesso di sintomi somatici è chiamato sindrome di compensazione.

Nel quadro clinico della catatonia letale, inizia prima lo stadio dell'eccitazione. Di per sé, l'eccitazione catatonica non è classificata come catatonia maligna, ma può entrare nello stadio finale: lo stupore. Un sintomo allarmante è l'ipertermia e le seguenti manifestazioni: caratterizzate da un aumento costante e continuo dei sintomi con un aumento impressionante delle capacità fisiche, che porta a conseguenze distruttive, ritmo dei movimenti, logoria. Le mani ei piedi del paziente sono freddi e umidi e la pelle su di essi è cianotica. Lividi rapidamente ingialliti compaiono sul corpo nei punti di impatto e pressione. Al momento dell'eccitazione, la pressione sanguigna e la temperatura corporea del paziente aumentano (fino a valori iperpiretici con estremità fredde). Quando il paziente diventa debole e la pressione e la temperatura iniziano a diminuire, l'eccitazione si trasforma in uno stupore. Senza trattamento, si verifica la morte. [8] Gli esami post-mortem non rivelano cambiamenti fisiologici che indicano la causa della morte del paziente. [9]

Eccitazione catatonica nei bambini

Le condizioni psicotiche durante l'infanzia si manifestano più spesso con disturbi del linguaggio e motori, simili all'agitazione catatonica. I bambini dai tre ai quattro anni trovano difficile diagnosticare con sicurezza la schizofrenia identificando idee deliranti o allucinazioni in esse. Pertanto, nella maggior parte degli studi si nota che in tenera età l'eccitazione catatonica si sviluppa con danni cerebrali organici e psicosi esogena, nonché con grave oligofrenia. Caratterizzato da manifestazioni come stereotipi, movimenti e grida ripetitivi ritmici, follia, effetti di eco, flessibilità cerosa, mutismo.

La sindrome catatonica nei bambini, in particolare nei bambini piccoli, si manifesta più spesso con l'agitazione. Sebbene ci siano descrizioni di stati di sub-stupore e stupore, specialmente nelle persone autistiche, quando i genitori notano che i loro figli stanno diventando sempre più lenti.

In età avanzata (dopo 10 anni), l'eccitazione catatonica nei bambini spesso precede un rapido degrado e uno stato di ottusità emotiva nello sviluppo della schizofrenia maligna giovanile. I disturbi catatonici sono più comuni nell'ebfrenia. Nel loro sviluppo, passano per fasi una fase di umore malinconico, eccitazione maniacale e catatonica, coscienza oscurata e il risultato nella fase finale difettosa.

L'eccitazione catatonica nei bambini si manifesta più spesso con la corsa impulsiva, il movimento senza meta da un oggetto all'altro, i movimenti stereotipati, le pulsioni impulsive, il volo, il lancio o il danneggiamento di oggetti. Nel tempo, il linguaggio regredisce nei bambini e si forma un profondo difetto mentale.

Nei bambini, la sindrome catatonica è osservata raramente, quindi un piccolo numero di pazienti pediatrici è solitamente coinvolto nei campioni. Gli autori notano che i disturbi degli impulsi sono osservati nel periodo premorboso e dopo 4 anni - impoverimento delle emozioni, giochi monotoni ed eccitazione catatonica. I disturbi acinetici (stupore) non sono tipici dei bambini. Sebbene i sintomi generali nei bambini e negli adulti siano praticamente gli stessi. I bambini piccoli generalmente fanno movimenti monotoni e ripetitivi: corrono in cerchio, sbattono la testa sul pavimento o sul muro, giocherellano con i vestiti e si mordono le unghie. In età avanzata compaiono sintomi di ipercinesia coreica, manierismi, smorfie, negativismo e mutismo. [10]

In generale, attualmente non ci sono abbastanza informazioni sulla sindrome catatonica nei bambini, non ci sono descrizioni chiare delle caratteristiche del linguaggio e dei disturbi motori nell'aspetto dell'età, cioè sono molto ambigui.

Complicazioni e conseguenze

L'agitazione catatonica è un segno di un decorso grave di una varietà di condizioni dolorose che richiedono cure e trattamenti speciali. Può minacciare la salute e la vita sia del paziente stesso che delle persone che sono in contatto diretto con lui. Particolarmente pericolosi sono i pazienti con scarsa coscienza, il contatto con i quali è difficile. Le loro azioni impulsive sono quasi impossibili da prevedere. [11]

Ai primi segni del suo sviluppo, è necessario cercare un aiuto psichiatrico specializzato di emergenza. I pazienti in uno stato di agitazione catatonica sono di solito ricoverati in ospedale.

Diagnostica eccitazione catatonica

Il team che è arrivato alla chiamata deve valutare lo stadio di eccitazione catatonica e il grado di aggressività del paziente. Inoltre, devi cercare di evitare l'aggressione diretta agli altri ea te stesso. I pazienti di solito non sono in contatto, quindi la diagnosi preospedaliera viene eseguita visivamente in base alle manifestazioni cliniche.

I parenti possono aiutare a chiarire la situazione e indicare la direzione della ricerca dicendo se il paziente ha avuto manifestazioni di catatonia in precedenza, se ha una malattia psichiatrica o neurologica, dipendenza, che ha immediatamente preceduto l'insorgenza di sintomi di agitazione catatonica (assunzione di farmaci, altre sostanze psicoattive, lesioni, possibilità di avvelenamento, ecc.).

Oltre a stabilire il fatto che il paziente è in eccitazione catatonica, la diagnosi principale - il tipo e la determinazione della causa dello sviluppo di questa condizione viene eseguita quando si osserva il paziente in un ospedale e dopo aver eseguito la ricerca - laboratorio e hardware. Viene prescritto un esame del sangue clinico e biochimico, vengono esaminati la funzione dei reni, del fegato e della ghiandola tiroidea, il livello di glucosio, autoanticorpi e CO₂, metalli pesanti nel sangue, creatinfosfochinasi e farmaci nelle urine. Possono essere ordinati esami del sangue e delle urine e il paziente viene controllato per l'HIV e la sifilide. [12]

Con l'aiuto di un elettroencefalogramma, viene valutata l'attività di alcune aree del cervello, viene prescritto un elettrocardiogramma per valutare il lavoro del cuore, ecografia degli organi interni, TC e risonanza magnetica e altri studi necessari per identificare la causa dell'eccitazione catatonica può essere prescritto.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale viene effettuata tra le ragioni che hanno causato lo sviluppo della sindrome, che è importante per la scelta delle tattiche di trattamento e la determinazione del paziente in un reparto psichiatrico o somatico.

Innanzitutto sono esclusi la schizofrenia catatonica e l' autismo , così come i disturbi affettivi nella fase maniacale. Inoltre, gli episodi monopolari sono differenziati dagli episodi maniacali e depressivi intermittenti ( disturbo bipolare ). Anche lo stato post-stress deve essere differenziato dalla malattia mentale e la gravità della risposta al fattore di stress indica quale azione dovrebbe essere intrapresa. [13]

Il delirio esogeno causato dall'ingestione di sostanze psicoattive e che richiede la neutralizzazione della loro azione è differenziato da una condizione causata da altre cause: traumi, neuroinfezioni, epilessia, tumori. La risonanza magnetica consente di escludere o confermare tumori cerebrali, conseguenze di lesioni traumatiche, disturbi neurochimici. Ricerca di laboratorio - intossicazione, disturbi ormonali e metabolici.

La diagnosi differenziale viene eseguita con convulsioni di epilessia (secondo i dati dell'elettroencefalografia), altre manifestazioni di sindromi ipercinetiche nei disturbi mentali.

L'eccitazione catatonica, a differenza di altri tipi di agitazione psicomotoria (affettiva, delirante , allucinatoria, maniacale), è caratterizzata dall'assenza di significato delle azioni e da una completa mancanza di motivazione. 

Il paziente esegue automaticamente azioni non correlate, senza scopo e disparate. Possono essere diretti a oggetti esterni o al paziente stesso. Allo stesso tempo, è difficile determinare se mantiene la consapevolezza di se stesso o se percepisce il suo corpo come un oggetto esterno.

La catatonia lucida è differenziata dallo stato onirico. Presenta alcune difficoltà nel distinguere tra la fase catatonico-ebefrenica e l'eccitazione ebefrenica, in cui il paziente riesce anche a fare il buffone, mostra infantilità e labilità emotiva.

Dopo un esame completo, al paziente viene prescritto un ciclo di trattamento in conformità con la patologia identificata. Succede che la causa della catatonia rimanga sconosciuta (agitazione catatonica idiopatica).

Chi contattare?

Trattamento eccitazione catatonica

La tattica generale delle azioni della squadra dell'ambulanza, chiamata al paziente con agitazione catatonica, è ridotta a misure preventive per garantire la sicurezza di se stesso, degli altri e del personale medico. Nelle grandi città arriva alla chiamata un'équipe psichiatrica specializzata, nelle aree piccole e rurali, più spesso lineare.

Il compito principale nella fase preospedaliera è ridotto alla consegna sicura del paziente per la consultazione con uno psichiatra. L'approccio è sintomatico. L'eccitazione catatonica ha una serie di caratteristiche specifiche: la monotonia di movimenti e affermazioni, la loro assenza di significato, la ripetizione automatica. Le cure di emergenza comprendono il contenimento fisico del paziente, se necessario, la fissazione e la farmacoterapia. Inoltre, le influenze fisiche dovrebbero essere privilegiate, poiché la farmacoterapia può "lubrificare" i sintomi e complicare l'ulteriore diagnosi al pronto soccorso dell'ospedale. [14]

L'eccitazione catatonica acuta e la sua gravità vengono rilevate quando si cerca di stabilire un contatto iniziale e stabilire una relazione di fiducia con il paziente, durante la quale vengono determinate le tattiche di ulteriori azioni, che a volte consentono di sostituire i farmaci o calmare un po 'il paziente e renderlo possibile. Tuttavia, il personale medico che è venuto a chiamare un paziente in stato di psicosi acuta non deve perdere per un secondo la sua "vigilanza psichiatrica", poiché il comportamento del paziente in qualsiasi momento può essere cambiato diametralmente.

Le azioni dell'infermiera con eccitazione catatonica devono corrispondere pienamente alle azioni del medico. È necessario assicurarsi che nelle immediate vicinanze del paziente non ci siano oggetti idonei ad attacchi o autolesionismo. Se il paziente è aggressivo, è meglio essere più vicino alla porta, che non deve essere chiusa a chiave, e al paziente non deve essere consentito di avvicinarsi alla finestra. Si consiglia di avvalersi del supporto di parenti, agenti di polizia, un inserviente, un autista di ambulanze, ecc.

Quando fornisce un farmaco, l'infermiera esegue un'iniezione intramuscolare o, se possibile, un farmaco orale, assicurandosi che il paziente lo abbia ingerito.

Con l'agitazione catatonica, è preferibile utilizzare tranquillanti del gruppo delle benzodiazepine. I medicinali vengono utilizzati sotto forma di iniezioni intramuscolari di una soluzione allo 0,25% di lorazepam in una singola dose da 2 a 8 ml o una soluzione allo 0,5% di diazepam - da 2 a 6 ml. Se il paziente viene a contatto, è possibile somministrargli il medicinale in compresse da deglutire: lorazepam da 5 a 20 mg o diazepam da 10 a 30 mg. [15]

Gli stessi farmaci a basse dosi vengono utilizzati nell'ulteriore trattamento della catatonia in ospedale. A volte le manifestazioni catatoniche scompaiono dopo aver assunto solo una dose. [16]

Ai pazienti che non rispondono ai farmaci del gruppo delle benzodiazepine viene prescritta una terapia elettroconvulsivante.

In ospedale, dopo un esame completo del paziente, viene prescritto un ulteriore trattamento in base alla diagnosi.

Prevenzione

L'eccitazione catatonica è causata da una varietà di condizioni patologiche del corpo, pertanto le misure preventive sono di natura generale. Innanzitutto è un atteggiamento responsabile nei confronti della propria salute, mentale e fisica: eliminazione delle cattive abitudini, aumento della resistenza allo stress e del positivismo, aderenza a uno stile di vita attivo e ottimizzazione della dieta quotidiana. È possibile farlo da soli, ma se non funziona, allora c'è un'ampia rete di assistenza psicoterapeutica, così come gruppi sanitari, nutrizionisti, psicosomatici. Tali misure ridurranno significativamente il rischio di disturbi sia mentali che fisici.

Le persone del gruppo a rischio, cioè coloro che soffrono di malattie dello spettro catatonico, devono sottoporsi a esami regolari da parte del medico curante e seguire le sue raccomandazioni per mantenere lo stato di remissione. Come dimostra la pratica, l'eccitazione catatonica acuta viene rimossa molto rapidamente, a volte con una singola dose dei farmaci appropriati, quindi, ai primi sintomi di disturbo, è necessario cercare un aiuto professionale.

Previsione

In generale, la prognosi è favorevole per la maggior parte dei pazienti che hanno sperimentato eccitazione catatonica. Soprattutto se la causa è stata eliminata.

Lo stadio clinico affilato può esser fermato abbastanza rapidamente. Tuttavia, esiste il pericolo di recidiva di episodi catatonici e lo sviluppo di deficit cognitivi in futuro in pazienti con malattie croniche: schizofrenia, epilessia, depressione clinica grave. La prognosi a lungo termine dipende dalla patologia che ha causato la comparsa della catatonia.

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