Epatite alcolica acuta: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

L'epatite alcolica viene riscontrata in circa il 35% dei pazienti con alcolismo cronico. In termini clinici, si propone di distinguere l'epatite alcolica acuta da quella cronica.

L'epatite alcolica acuta (AAH) è una malattia epatica acuta, degenerativa e infiammatoria, causata dall'intossicazione da alcol, caratterizzata morfologicamente principalmente da necrosi centripeta, reazione infiammatoria con infiltrazione dei campi portali principalmente da leucociti polinucleati e rilevazione di ialina alcolica (corpi di Mallory) negli epatociti.

La malattia si sviluppa principalmente negli uomini che abusano di alcol per almeno 5 anni. Tuttavia, in caso di consumo eccessivo di alcol, l'epatite alcolica acuta può svilupparsi molto rapidamente (entro pochi giorni dall'abbuffata, soprattutto se ripetuta più volte). L'epatite alcolica acuta è predisponente a un'alimentazione inadeguata e malsana, nonché a una predisposizione genetica all'alcolismo e all'epatopatia alcolica.

Di norma, l'epatite alcolica si manifesta in modo acuto dopo una precedente sbornia; compaiono rapidamente dolore nella zona del fegato, ittero, nausea e vomito.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Manifestazioni istologiche

L'epatite alcolica acuta è caratterizzata dalle seguenti manifestazioni istologiche:

• danno epatocitario centrolobulare perivenulare (distrofia a palloncino degli epatociti sotto forma di rigonfiamento con aumento di dimensioni, svuotamento del citoplasma e cariopicnosi; necrosi degli epatociti principalmente al centro dei lobuli epatici);
• la presenza di ialina alcolica (corpi di Mallory) negli epatociti. Si presume che sia sintetizzata dal reticolo endoplasmatico granulare e venga rilevata a livello centrolobulare utilizzando una speciale colorazione a tre colori secondo Mallory. La ialina alcolica riflette la gravità del danno epatico e ha proprietà antigeniche, includendo meccanismi immunitari per l'ulteriore progressione della malattia epatica alcolica;
• man mano che l'epatite alcolica si attenua, l'ialina alcolica viene rilevata meno frequentemente;
• infiltrazione infiammatoria da parte di leucociti segmentati e, in misura minore, linfociti dei lobuli epatici (nei focolai di necrosi e attorno agli epatociti contenenti inclusioni di ialina alcolica) e dei tratti portali;
• Fibrosi pericellulare: sviluppo di tessuto fibroso lungo i sinusoidi e attorno agli epatociti.

Sintomi dell'epatite alcolica acuta

Si distinguono le seguenti varianti cliniche dell'epatite alcolica acuta: latente, itterica, colestatica, fulminante e una variante con ipertensione portale grave.

Variante latente

La variante latente dell'epatite alcolica acuta è asintomatica. Tuttavia, molti pazienti lamentano scarso appetito, lieve dolore al fegato, fegato ingrossato, moderato aumento dell'attività delle aminotransferasi nel siero e possibile sviluppo di anemia e leucocitosi. Per una diagnosi accurata della variante latente dell'epatite alcolica acuta, sono necessarie una biopsia epatica e l'analisi istologica della biopsia.

Variante di ittero

La variante itterica è la variante più comune di epatite alcolica acuta. È caratterizzata dai seguenti sintomi clinici e di laboratorio:

• i pazienti lamentano una grave debolezza generale, una completa perdita di appetito, un dolore piuttosto intenso e costante nell'ipocondrio destro, nausea, vomito e una significativa perdita di peso;
• compare un ittero grave, non accompagnato da prurito della pelle;
• la temperatura corporea aumenta, la febbre dura almeno due settimane;
• In alcuni pazienti si riscontrano splenomegalia ed eritema palmare e in alcuni casi si sviluppa ascite;
• nei casi gravi della malattia possono comparire sintomi di encefalopatia epatica;
• dati di laboratorio: leucocitosi con aumento del numero dei leucociti neutrofili e spostamento di banda, aumento della VES; iperbilirubinemia con predominanza della frazione scortata, aumento dell'attività delle aminotransferasi (principalmente aspartica), della fosfatasi alcalina, della γ-glutamil transpeptidasi nel siero sanguigno, diminuzione del contenuto di albumine e aumento delle γ-globuline.

La variante itterica dell'epatite alcolica acuta deve essere differenziata dall'epatite virale acuta.

Variante colestatica

Questa variante di epatite alcolica acuta è caratterizzata dalla comparsa di segni clinici e di laboratorio di colestasi intraepatica:

• prurito intenso della pelle;
• ittero;
• urina scura;
• feci di colore chiaro (acolia);
• Il contenuto di bilirubina nel sangue aumenta significativamente, principalmente a causa della frazione coniugata, del colesterolo, dei trigliceridi, della fosfatasi alcalina e della γ-glutamil transpeptidasi; tuttavia, l'aumento dell'attività dell'amminotransferasi è minimo.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Variante fulminante

La variante fulminante dell'epatite alcolica acuta è caratterizzata da un decorso grave, rapido e progressivo. I pazienti sono preoccupati per la marcata debolezza generale, la completa perdita di appetito, il dolore intenso al fegato e all'epigastrio, l'elevata temperatura corporea, il rapido peggioramento dell'ittero, lo sviluppo di ascite, l'encefalopatia epatica, l'insufficienza renale e i possibili fenomeni emorragici. I dati di laboratorio riflettono una marcata sindrome da citolisi epatocitaria (aumento dell'attività sierica di aminotransferasi, fruttosio-1-fosfato albdolasi, ornitina carbamoiltransferasi), insufficienza epatocellulare (riduzione dei livelli di albumina nel sangue, prolungamento del tempo di protrombina), infiammazione (aumento significativo della VES, leucocitosi con spostamento a sinistra della formula leucocitaria).

La variante fulminante dell'epatite alcolica acuta può portare alla morte entro 2-3 settimane dall'esordio. Il decesso avviene per insufficienza epatica o epato-renale.

Diagnosi di epatite alcolica acuta

• Emocromo completo: leucocitosi (10-30x109/l) con aumento del numero dei neutrofili, spostamento di banda, aumento della VES; alcuni pazienti sviluppano anemia;
• Esame biochimico del sangue: aumento del contenuto di bilirubina nel sangue fino a 150-300 μmol/l con predominanza della frazione coniugata; aumento dell'attività delle aminotransferasi con predominanza di aspartico, γ-glutamiltanseptidasi; ipoalbuminemia; ipoprotrombinemia.

L'attività delle transaminasi sieriche è elevata, ma raramente supera le 300 UI/L. Un'attività delle transaminasi molto elevata indica un'epatite complicata dall'assunzione di paracetamolo. Il rapporto AST/ALT è superiore a 2/1. L'attività della fosfatasi alcalina è solitamente elevata.

La gravità della malattia è meglio indicata dal livello di bilirubina sierica e dal tempo di protrombina (PT) determinati dopo la somministrazione di vitamina K. Le IgA sieriche sono notevolmente elevate; le concentrazioni di IgG e IgM aumentano molto meno; le IgG diminuiscono con il miglioramento delle condizioni. L'albumina sierica diminuisce, aumentando con il miglioramento delle condizioni del paziente, e il colesterolo è solitamente elevato.

Il livello sierico di potassio è basso, in gran parte a causa di un apporto proteico alimentare inadeguato, diarrea e iperaldosteronismo secondario in presenza di ritenzione idrica. Il livello sierico di zinco legato all'albumina è ridotto, a sua volta dovuto a basse concentrazioni epatiche di zinco. Questa caratteristica non si riscontra nei pazienti con epatopatia non alcolica. I livelli di urea e creatinina nel sangue sono elevati, a dimostrazione della gravità della condizione. Questi indicatori sono predittivi dello sviluppo della sindrome epatorenale.

A seconda della gravità dell'epatite alcolica si osserva un aumento del numero dei neutrofili, che di solito raggiunge 15–20•10 ⁹ /l.

La funzionalità piastrinica è ridotta anche in assenza di trombocitopenia o di alcol nel sangue.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Trattamento dell'epatite alcolica acuta

• Smettere di bere alcolici
• Identificazione dei fattori aggravanti (infezioni, sanguinamenti, ecc.)
• Prevenzione dello sviluppo della sindrome di astinenza acuta da alcol
• Somministrazione intramuscolare di vitamine
• Trattamento dell'ascite e dell'encefalopatia
• Aggiunta di potassio e zinco
• Mantenimento dell'assunzione di sostanze azotate per via orale o enterale
• Considerazione dei corticosteroidi nella malattia grave con encefalopatia ma senza sanguinamento gastrointestinale

È necessario prestare attenzione nel trattamento dell'ascite, poiché esiste il rischio di sviluppare un'insufficienza renale funzionale.

I risultati dell'uso di corticosteroidi sono estremamente contraddittori. In sette studi clinici condotti su pazienti con epatite alcolica acuta da lieve a moderata, i corticosteroidi non hanno influenzato il recupero clinico, i parametri biochimici o la progressione delle alterazioni morfologiche. Tuttavia, risultati più favorevoli sono stati ottenuti in uno studio multicentrico randomizzato. Lo studio ha incluso pazienti con encefalopatia epatica spontanea e con una funzione discriminante superiore a 32. Sette giorni dopo il ricovero, ai pazienti è stato somministrato metilprednisolone (30 mg/die) o placebo; queste dosi sono state utilizzate per 28 giorni, per poi essere gradualmente ridotte nell'arco di 2 settimane, al termine delle quali la somministrazione è stata interrotta. La mortalità tra i 31 pazienti trattati con placebo è stata del 35% e tra i 35 pazienti trattati con prednisolone è stata del 6% (P = 0,006). Pertanto, il prednisolone ha ridotto la mortalità precoce. Questo farmaco sembra essere particolarmente efficace nei pazienti con encefalopatia epatica. Nel gruppo trattato, la riduzione della bilirubina sierica e la diminuzione del PT sono state maggiori. Studi randomizzati e una metanalisi di tutti gli studi hanno confermato l'efficacia dei corticosteroidi in termini di sopravvivenza precoce. Questi risultati sono difficilmente conciliabili con i risultati negativi dei 12 studi precedenti, molti dei quali, tuttavia, includevano solo un numero limitato di pazienti. Potrebbero essere stati soggetti a errori di tipo I (i gruppi di controllo e quelli trattati con corticosteroidi non erano comparabili) o di tipo II (inclusione di un numero eccessivo di pazienti non a rischio di morte). È possibile che i pazienti di questi ultimi studi presentassero una gravità inferiore rispetto a quelli degli studi precedenti. I corticosteroidi sembrano essere indicati nei pazienti con encefalopatia epatica, ma senza sanguinamento, infezioni sistemiche o insufficienza renale. Solo circa il 25% dei pazienti ospedalizzati con epatite alcolica soddisfa tutti i criteri sopra indicati per l'uso di corticosteroidi.

Valore nutrizionale ed energetico minimo della dieta giornaliera dei pazienti con alcolismo

Composizione chimica e valore energetico	Quantità	Note
Scoiattoli	1 g per 1 kg di peso corporeo	Uova, carni magre, formaggio, pollo, fegato
Calorie	2000 kcal	Una varietà di cibi, frutta e verdura
Vitamine
UN	Una compressa di multivitaminico	Oppure una carota
Gruppo B		O lievito
CON		Oppure un'arancia
D		Luce solare
Folati		Una dieta completa e varia
K1		Una dieta completa e varia

Il testosterone è inefficace. L'oxandrolone (steroide anabolizzante) è utile per i pazienti con gravità moderata della malattia, ma è inefficace nei pazienti con esaurimento e basso apporto calorico.

Una grave carenza proteica contribuisce alla riduzione dell'immunità e allo sviluppo di malattie infettive, aggravando l'ipoalbuminemia e l'ascite. A questo proposito, l'importanza di una nutrizione adeguata è evidente, soprattutto nei primi giorni di degenza ospedaliera. La maggior parte dei pazienti può assumere una quantità adeguata di proteine naturali con il cibo. Il miglioramento delle condizioni del paziente può essere accelerato dall'uso di un nutrimento aggiuntivo sotto forma di caseina, somministrata tramite sondino nasoduodenale (1,5 g di proteine per 1 kg di peso corporeo). Tuttavia, l'aumento del tasso di sopravvivenza di questi pazienti è solo una tendenza.

Studi controllati con supplementazione di aminoacidi per via endovenosa hanno prodotto risultati contrastanti. In uno studio, la somministrazione giornaliera di 70-85 g di aminoacidi ha ridotto la mortalità e migliorato i livelli sierici di bilirubina e albumina; in un altro, l'effetto è stato di breve durata e modesto. In uno studio successivo, i pazienti sottoposti a questo trattamento hanno presentato una maggiore incidenza di sepsi e ritenzione idrica, sebbene i livelli sierici di bilirubina fossero ridotti. La supplementazione con aminoacidi a catena ramificata non ha dimostrato di influenzare la mortalità. La supplementazione di aminoacidi per via orale o endovenosa dovrebbe essere riservata a un numero molto limitato di pazienti con ittero e grave malnutrizione.

La colchicina non ha migliorato la sopravvivenza precoce nei pazienti con epatite alcolica.

Propiltiouracile. Il potenziamento metabolico indotto dall'alcol potenzia il danno epatico ipossico nella zona 3. Il propiltiouracile attenua il danno epatico ipossico negli animali con stato ipermetabolico; il farmaco è stato utilizzato per trattare pazienti con epatopatia alcolica, principalmente in fase cirrotica. Uno studio controllato ha confermato l'efficacia del farmaco, soprattutto in fase avanzata, in pazienti che continuavano a bere alcolici in quantità minori. Tuttavia, il propiltiouracile non è mai stato approvato per il trattamento dell'epatopatia alcolica.

Prognosi dell'epatite alcolica acuta

La prognosi dell'epatite alcolica acuta dipende dalla sua gravità e dal rigore dell'astinenza dall'alcol. Le forme gravi di epatite alcolica acuta possono portare alla morte (un esito fatale si osserva nel 10-30% dei casi). Le ricadute dell'epatite alcolica acuta in concomitanza con una cirrosi epatica preesistente portano alla sua progressiva progressione, allo scompenso e allo sviluppo di gravi complicanze (ipertensione portale grave, emorragia gastrointestinale, insufficienza epatica e renale).

L'epatite alcolica acuta è caratterizzata da un'elevata frequenza di transizione a cirrosi epatica (nel 38% dei pazienti in 5 anni); la completa guarigione dall'epatite alcolica acuta si osserva solo nel 10% dei pazienti, a condizione che l'assunzione di alcol venga completamente interrotta, ma, sfortunatamente, in alcuni pazienti l'astinenza non previene lo sviluppo di cirrosi epatica. Probabilmente, in questa situazione, vengono attivati i meccanismi di auto-progressione della cirrosi epatica.

[ 16 ], [ 17 ]