Epidermolisi bollosa congenita (vescicolite ereditaria): cause, sintomi, diagnosi, trattamento

L'epidermolisi bollosa congenita (pemfigo ereditario) è un ampio gruppo di malattie cutanee non infiammatorie caratterizzate dalla tendenza della pelle e delle mucose a sviluppare vescicole, principalmente nelle sedi di traumi meccanici minori (attrito, pressione, ingestione di cibi solidi). Questa malattia fu descritta per la prima volta da Hutchinson nel 1875. Hallopean nel 1896 identificò due forme della malattia: semplice e distrofica. Attualmente, si distinguono clinicamente tre forme della malattia: epidermolisi bollosa semplice (autosomica dominante), epidermolisi bollosa borderline (recessiva) ed epidermolisi bollosa distrofica (autosomica recessiva).

Cause e patogenesi dell'epidermolisi bollosa congenita (pemfigo ereditario). Nell'epidermolisi bollosa semplice, le vescicole si formano a livello dei cheratinociti dello strato basale, poiché la lisi dei cheratinociti avviene a seguito dell'attivazione degli enzimi citolitici sotto l'influenza di un trauma. È stata identificata una mutazione dei geni che codificano per l'espressione delle cheratine 5 (12 q 11-13) e 14 (17q 12-q21).

Nelle forme borderline della malattia, si formano vescicole nella zona della lamina lucida della membrana basale a causa dell'ipoplasia o dell'assenza degli emidesmasomi. È possibile una mutazione in uno dei tre geni (LAMC 2, lq51; LAMB 3, lq32; LAMA 3, 18a 11, 2) che codificano per i complementi della proteina delle fibrille di ancoraggio lalimina 5.

Nelle forme distrofiche, si formano vescicole tra la membrana basale e il derma a causa dell'assenza o dello scarso sviluppo di fibrille e, probabilmente, della lisi della sostanza fondamentale e delle fibre del derma. In queste forme, sono state identificate mutazioni nel gene del collagene di tipo VII (cromosoma 3 p 21).

La patogenesi dell'epidermolisi bollosa si basa su una carenza congenita di sinergismo tra enzimi e inibitori tissutali.

Sintomi dell'epidermolisi bollosa congenita (pemfigo ereditario). L'epidermolisi bollosa semplice, o benigna, inizia alla nascita o nei primi giorni di vita. La malattia è caratterizzata dalla comparsa di vescicole nelle sedi di traumi meccanici: gomiti, ginocchia, mani, piedi, parte bassa della schiena. Ma le eruzioni cutanee possono comparire anche su altre aree della pelle. Le vescicole sono di diverse dimensioni, trasparenti e raramente presentano contenuto emorragico. Le erosioni che si formano dopo l'apertura delle vescicole si riepitelizzano rapidamente, senza lasciare tracce. Le mucose sono colpite molto raramente. Le unghie di solito non sono coinvolte nel processo patologico. Alcuni dermatologi distinguono la forma erpetiforme da quella estiva (adulta) dell'epidermolisi bollosa semplice. Nella forma erpetiforme, le vescicole sono localizzate in gruppi, si può osservare distrofia ungueale e cheratoderma palmoplantare. La forma estiva si verifica negli adulti e le vescicole compaiono in estate, principalmente sulle gambe. Si osserva cheratoderma plantare e iperidrosi palmo-plantare. Le condizioni generali dei pazienti non ne risentono.

L'epidermolisi bollosa distrofica è presente dalla nascita o inizia durante l'infanzia e la malattia persiste per molti anni. La forma distrofica è più comune di quella semplice e si manifesta come epidermolisi bollosa di Cockayne-Touraine, variante papuloide bianca di Pasini, ecc. Le vescicole compaiono sulle estremità, sul tronco, ma più spesso in punti soggetti a pressione, sulle mucose, principalmente nel cavo orale. Questa forma è caratterizzata dalla guarigione delle vescicole con formazione di cicatrici, aree atrofiche iperpigmentate e cisti epidermiche simili a milium. Il sintomo di Nikolsky è positivo, ma difficile da evocare. Talvolta si osservano carie ulcerosa, vegetazioni e ipercheratosi verrucose. È stato descritto lo sviluppo di mutilazione. Le mucose della bocca, della laringe e dell'esofago sono spesso coinvolte nel processo, che porta a disfagia e raucedine. La leucoplachia può persistere nella sede delle vescicole guarite. Si osservano onicodistrofia fino all'aponichia, distrofia dei denti e dei capelli e ritardo dello sviluppo fisico.

Tra le forme borderline di epidermolisi bollosa, l'epidermolisi bollosa congenita letale (epidermolisi bollosa hereditaria letalis Herlitz) è la forma più grave, caratterizzata da una tendenza congenita alla formazione di vescicole. Le vescicole con contenuto sieroso o emorragico compaiono nei primi giorni di vita. Si formano estese erosioni e talvolta difetti cutanei più profondi. Dopo la guarigione dell'erosione, rimangono atrofia o cicatrici. Macchie ipo- o iperpigmentate e cisti miliari. Con la formazione di vescicole sulle mucose del cavo orale, della faringe e della laringe, si notano dolore, difficoltà a deglutire e voce rauca. La guarigione cicatriziale porta allo sviluppo di microstoma, mobilità limitata della lingua, stenosi e ostruzione dell'esofago. La sintomatologia di Nikolsky è solitamente positiva. La recidiva della malattia con formazione di vesciche sulla pelle di mani, piedi, ginocchia, gomiti e polsi porta alla formazione di contratture e alla fusione delle dita. Le unghie possono ispessirsi, assottigliarsi, essere soggette a onicolisi o rigetto. Si osservano carie dentali, ritardo dello sviluppo fisico, anemia, ecc.

La malattia si manifesta durante il parto o nella prima infanzia con eruzioni cutanee vescicolari ed erosioni sulle estremità distali. È caratteristica la presenza di papule e noduli violacei, localizzati linearmente principalmente su tibie, avambracci e talvolta sul tronco. Negli adulti, le lesioni sono rappresentate da placche lichenificate.

La prognosi dipende dalla forma della dermatosi. Nell'epidermolisi bollosa semplice si osserva un esito favorevole, mentre nelle forme distrofiche e borderline un esito sfavorevole, fino a un esito letale. Nelle forme distrofiche e borderline, i pazienti muoiono a causa di varie patologie (processi settici, polmonite, tubercolosi, carcinoma, nefrite, cachessia, amiloidosi, ecc.). Il cancro della pelle può svilupparsi sulla superficie di lesioni preesistenti da tempo.

Istopatologia. Nell'epidermolisi semplice si riscontrano vescicole intraepidermiche, ma l'elastico non è danneggiato. Nelle forme distrofiche e borderline di epidermolisi, le vescicole si localizzano sottoepidermicamente, con l'elastico distrutto. Nel derma si possono osservare singoli eosinofili, alterazioni fibrose e cisti miliari, fasci di fibre connettivali, nella cui area scompaiono le fibre elastiche.

La diagnosi differenziale deve essere fatta con le malattie bollose osservate nel periodo neonatale: pemfigo neonatale, pemfigo sifilitico, idrovacciformia, con fase precoce di incontinenza pigmentaria, gurfiria cutanea, esantema tossico.

Trattamento dell'epidermolisi bollosa congenita (pemfigo ereditario). È necessario evitare lesioni e surriscaldamento, poiché possono avere un effetto provocatorio. Si prescrive un trattamento di rafforzamento generale (vitamine, preparati a base di ferro, calcio, apilak, cloruro di carnitina, ormoni anabolizzanti, solcoseryl, ecc.) e si raccomanda una dieta ricca di proteine.

Nella variante distrofica, vengono prescritte alte dosi di glucocorticosteroidi per via orale in combinazione con antibiotici e agenti antibatterici esterni. Sono indicati fenitoina o difenina, che hanno un effetto inibitorio sulla collagenosi, aevit, ossido di zinco, palmitato di retinolo o neotigazone (0,3-0,5 mg/kg). Per via esterna si utilizzano disinfettanti, antibatterici, corticosteroidi, ecc.