Farmaci efficaci per la pancreatite: schemi di trattamento

Uno dei componenti del trattamento complesso dell'infiammazione del pancreas è la terapia farmacologica e l'uso tempestivo di farmaci efficaci per la pancreatite svolge un ruolo chiave nell'arrestare il processo patologico e nel mantenere le funzioni dell'intero sistema endocrino gastroentero-pancreatico.

Poiché la pancreatite acuta e quella cronica presentano alcune differenze eziologiche e morfologiche e le loro manifestazioni cliniche possono cambiare a seconda del grado di compromissione delle funzioni secretorie della ghiandola, sussistono alcuni problemi nella scelta della corretta tattica di trattamento e nell'uso di agenti farmacologici.

Trattamento della pancreatite con farmaci

È importante tenere presente che la pancreatite acuta è una condizione urgente e il suo trattamento viene effettuato solo in un ospedale clinico, dove i pazienti, nella maggior parte dei casi, vengono ricoverati d'urgenza da un'équipe di ambulanze. Nei casi gravi, che si verificano nel 20-25% dei pazienti, si può osservare una condizione simile allo shock doloroso addominale, con una forte perdita di liquidi dovuta al vomito e ipovolemia.

Pertanto, i farmaci per la pancreatite acuta dovrebbero innanzitutto alleviare il dolore acuto accompagnato da nausea, vomito, tachicardia e calo della pressione sanguigna, e anche ripristinare l'equilibrio idroelettrolitico nell'organismo. Il dolore viene alleviato dalla somministrazione parenterale di analgesici (Novocaina con glucosio, Analgin, Ketanov) o antispastici: No-shpa, Papaverina cloridrato, Platifillina idroartato, Metacina o Ganglefen cloridrato.

Allo stesso tempo, il fluido viene ripristinato e l'emodinamica si stabilizza: in caso di pancreatite, viene somministrata ripetutamente una flebo con soluzione salina, glucosio e altri componenti che supportano il funzionamento di vari apparati e organi. Nei pazienti con pancreatite acuta grave si sviluppano sindrome da risposta infiammatoria sistemica, sepsi e insufficienza multiorgano, a causa del fatto che gli enzimi pancreatici attivati digeriscono le membrane delle proprie cellule.

Pertanto, le misure di terapia intensiva vengono combinate con la prevenzione dell'infezione dei tessuti pancreatici interessati o con la lotta contro un'infezione batterica in atto, e in gastroenterologia vengono utilizzati antibiotici per risolvere questo problema (il più delle volte si tratta di amoxiclav o cefalosporine di terza generazione). Per i dettagli sul loro utilizzo in gastroenterologia pediatrica, vedere - Pancreatite acuta nei bambini.

Un altro obiettivo è quello di sopprimere le funzioni secretorie della ghiandola, non solo per limitarne il più possibile il carico, ma anche per arrestare la distruzione irreversibile delle cellule che porta alla necrosi pancreatica. A questo scopo, esistono farmaci che inibiscono la sintesi degli enzimi pancreatici. I loro nomi principali sono:

• Aprotinina (sinonimi: Contrycal, Gordox, Trascolan);
• Octreotide (Octride, Octretex, Sandostatin, Seraxtal).

Di norma, vengono utilizzati solo per la pancreatite acuta negli adulti. Maggiori informazioni di seguito.

Farmaci per la pancreatite cronica

L'obiettivo più importante del regime terapeutico per la pancreatite con farmaci è il rallentamento dell'attività funzionale del pancreas, ovvero la riduzione della produzione dei suoi enzimi. È generalmente riconosciuto che le cellule parenchimatiche della ghiandola vengono danneggiate dalle proteasi che sintetizza e che il danno inizia nelle cellule acinose dopo un'attivazione intracellulare prematura degli enzimi digestivi.

Nella forma cronica della malattia, la pirenzepina (Gastrozepin) o il bromuro di Prifinia (Riabal) possono essere utilizzati per ridurre la produzione di enzimi proteolitici. Questi farmaci sono prescritti anche per l'esacerbazione della pancreatite: se il paziente è ricoverato in ospedale, la pirenzepina viene somministrata per via parenterale.

Una carenza di enzimi pancreatici digestivi è associata a infiammazione cronica e danni alle cellule secretorie del pancreas. Per compensare questa carenza, i gastroenterologi prescrivono preparati enzimatici contenenti proteasi (che scompongono le proteine), amilasi (per idrolizzare i carboidrati complessi) e lipasi (per consentire all'organismo di assorbire i grassi). Tra questi, la Pancreatina, che ha molti nomi commerciali: Pancitrate, Pangrol, Pancreazim, Penzital, Mikrazim, Creon, Mezim, Gastenorm forte, Vestal, Ermital, ecc. Oltre alla pancreatite, le indicazioni per l'uso degli enzimi includono problemi dell'apparato digerente di varia eziologia, dispepsia, flatulenza, fibrosi cistica ed errori nutrizionali.

Per sopprimere la produzione di acido cloridrico nello stomaco, la cui aumentata produzione attiva anche la sintesi del succo pancreatico, vengono introdotti nel regime terapeutico della pancreatite cronica farmaci appartenenti ad altri tre gruppi farmacologici:

• antistaminici H2 antisecretori: Ranitidina (Ranigast, Aciloc, Zantac, ecc.) o Famotidina (Pepcidina, Quamatel, Gastrosidina);
• inibitori dell'enzima ATPasi idrogeno-potassio (pompa protonica): Omeprazolo (Omez, Gastrozol, Promez), Rabeprazolo o Lansoprol (Lanzol, Clatinol, ecc.);
• antiacidi con idrossidi di alluminio e magnesio - Almagel (Alumag, Gastracid, Maalox), che neutralizzano l'acido nello stomaco.

Il meccanismo d'azione, la forma di rilascio, il metodo di somministrazione e il dosaggio e altre caratteristiche farmacologiche dei farmaci di questi tre gruppi sono descritti in dettaglio nel materiale - Compresse per ulcere gastriche

Leggi quali farmaci sono necessari per la pancreatite nei bambini e le specifiche del loro utilizzo in età infantile nella pubblicazione - Trattamento della pancreatite cronica

Di seguito vengono esaminati in dettaglio i farmaci per la pancreatite che inibiscono la produzione di enzimi pancreatici (aprotinina, octreotide, pirenzepina, bromuro di prifinium) e ne compensano la carenza che si verifica successivamente (pancreatina).

Modulo per il rilascio

L'agente antienzimatico Aprotinin è disponibile sotto forma di soluzione iniettabile (in fiale da 10 ml) e di polvere per la sua preparazione (in fiale di varie capacità, fornite con una soluzione isotonica di NaCl).

La formulazione di rilascio di Contrikal è un liofilizzato in fiale (2 ml) per la preparazione di una soluzione (è incluso anche un solvente). Gordox e Trascolan sono soluzioni iniettabili pronte all'uso (in fiale da 10 ml).

Il farmaco Octreotide (Sandostatin) è disponibile come soluzione per infusioni e iniezioni sottocutanee (in fiale da 1 ml o flaconcini da 5 ml); Seraxtal è disponibile in siringhe monouso.

La pirenzepina (gastrozepina) è disponibile sotto forma di soluzione per somministrazione parenterale (in fiale da 2 ml) o sotto forma di compresse (25 mg).

Il bromuro di Prifinia è una soluzione per somministrazione orale (flaconi da 50 ml), mentre Riabal è disponibile anche sotto forma di sciroppo (flaconi da 60 ml).

La pancreatina è disponibile in compresse, ma alcuni dei suoi farmaci generici sono disponibili in forma di capsule o pillole.

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Farmacodinamica

L'inibitore enzimatico proteolitico Aprotinina (e altri farmaci sinonimi) neutralizza la loro attività, compresa la tripsina e la chimotripsina sintetizzate dal pancreas, che, nella pancreatite, interagiscono con la matrice extracellulare del parenchima ghiandolare, provocando una fibrosi irreversibile delle sue strutture.

L'octreotide è un analogo sintetizzato dell'ormone peptidico endogeno somatostatina (prodotto dal pancreas e dall'ipotalamo) e la sua farmacodinamica si basa sulla funzione di questo ormone: soppressione dell'ormone somatotropo; dell'enzima gastrico gastrina; dell'enterochinasi, della secretina e della colecistochinina dell'intestino tenue, nonché dei proenzimi proteasi del pancreas (tripsinogeno e chimotripsinogeno, callicreinogeno, ecc.). Ciò avviene grazie al legame dell'octreotide ai recettori della somatostatina (SRIF) del pancreas, localizzati nella sua porzione esocrina.

L'azione farmacologica dei farmaci anticolinergici Pirenzepina (un derivato delle benzodiazepine) e Prifinium bromuro è un effetto selettivo sui recettori dell'acetilcolina, che porta al blocco della loro eccitazione e dell'innervazione parasimpatica delle ghiandole dell'apparato digerente, incluso il pancreas. Di conseguenza, non solo si riduce la produzione di enzimi pancreatici, ma anche la sintesi di acido cloridrico, pepsina e chimosina nello stomaco.

Il risultato dell'infiammazione del pancreas è una sua disfunzione secretoria parziale o completa, che rende impossibile la normale digestione del cibo. È per garantire la digestione che utilizzo farmaci per la pancreatite cronica come la Pancreatina, che contiene enzimi provenienti dal pancreas di suini e bovini (proteasi, amilasi e lipasi), in sostituzione dei componenti endogeni del succo pancreatico.

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Farmacocinetica

La sostanza polipeptidica aprotinina (il componente attivo di Aprotinin, Contrycal e Gordox), dopo essere entrata nel flusso sanguigno sistemico, raggiunge i tessuti e rimane nella loro matrice extracellulare, principalmente nel tratto gastrointestinale e nel fegato. Viene completamente eliminata dal plasma sanguigno in media cinque ore dopo la somministrazione. La biotrasformazione di una parte del farmaco avviene nel fegato, ma il suo principale sito di metabolizzazione sono i reni, da dove viene escreta con le urine in circa 48 ore.

Farmacocinetica L'octreotide è caratterizzato da un rapido assorbimento, con il massimo livello plasmatico raggiunto mezz'ora dopo la somministrazione sottocutanea del farmaco e il legame dell'octreotide acetato alle proteine del sangue raggiunge il 65%. Altrettanto rapidamente, entro 1,5 ore, metà della dose somministrata viene escreta dall'organismo. Due terzi del farmaco vengono eliminati dall'intestino (con le feci), il resto nella sua forma originale viene escreto nelle urine.

L'assorbimento della pirenzepina non supera il 50% e il livello più alto del principio attivo nel plasma sanguigno si osserva dopo 120 minuti. Il metabolismo avviene tramite enzimi epatici, metà del farmaco non è soggetto a degradazione; i metaboliti vengono escreti attraverso i reni e l'intestino.

Gli enzimi pancreatici vengono rilasciati all'inizio dell'intestino tenue, garantendo il processo digestivo e la scomposizione di proteine, carboidrati e grassi assunti con il cibo. Gli enzimi iniziano ad agire circa mezz'ora dopo l'assunzione del farmaco.

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Dosaggio e somministrazione

L'aprotinina viene somministrata per via endovenosa; la dose viene calcolata individualmente. Nella maggior parte dei casi, per la pancreatite acuta viene somministrata una fleboclisi a un dosaggio di 300.000-500.000 UI/die, con una riduzione graduale nell'arco di 10-15 giorni. La dose massima giornaliera per i bambini è di 14.000 UI per chilogrammo di peso corporeo.

Anche l'octreotide viene somministrato per via parenterale, ma per via sottocutanea: 0,1-0,25 mg tre volte al giorno.

La pirenzepina in soluzione si usa per iniezione, in compresse - assunte per via orale mezz'ora prima dei pasti: adulti - 50 mg (due compresse) due volte al giorno; bambini di età superiore ai sei anni - una compressa tre volte al giorno.

La dose giornaliera di soluzione di bromuro di Prifinium è determinata dal peso corporeo: 1 mg per chilogrammo; la quantità risultante è suddivisa in tre dosi nell'arco delle 24 ore.

In caso di riacutizzazione della pancreatite (dopo aver consultato un gastroenterologo), questi farmaci possono essere assunti a dosaggi più elevati.

Il dosaggio di Pancreatina assunto per via orale durante i pasti viene calcolato dal medico curante in base al livello di carenza di enzimi pancreatici nel paziente. Per gli adulti, la dose giornaliera può variare da 50.000 a 150.000 U (per la lipasi). La dose massima consentita (se il pancreas non produce enzimi) è di 400.000 U/die.

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Utilizzare farmaci per la pancreatite durante la gravidanza

Secondo le istruzioni per i farmaci specificati, utilizzare durante la gravidanza

L'aprotinina è vietata nel primo e nel terzo trimestre, mentre nel secondo trimestre è consentita solo in caso di pericolo di vita per la paziente.

L'octreotide è controindicato durante la gravidanza e l'allattamento.

L'uso di Pirenzepina e Prifinium bromuro è vietato durante i primi tre mesi di gravidanza; successivamente, è consentito se i risultati del loro uso superano le possibili conseguenze negative per lo sviluppo del feto.

Per maggiori dettagli vedi – Pancreatina in gravidanza

Controindicazioni

I farmaci presi in considerazione per la pancreatite presentano le seguenti controindicazioni all'uso:

Aprotinina - disturbo della coagulazione del sangue, periodo di allattamento.

Octreotide - pazienti di età inferiore a 18 anni.

Pirenzepina e bromuro di Prifinium: pressione intraoculare elevata e storia di glaucoma, ingrossamento della prostata di qualsiasi eziologia, colecistite e/o colelitiasi, calcoli renali, disuria acuta, diminuzione della peristalsi intestinale e infiammazione del colon.

Pancreatina: pancreatite acuta, esacerbazione della pancreatite cronica, prima infanzia.

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Effetti collaterali farmaci per la pancreatite

L'uso di Aprotinina può causare nausea e vomito, comparsa di un coagulo di sangue nel sito di iniezione; ipotensione vascolare e disturbi della frequenza cardiaca; dolori muscolari; allergia con infiammazione della congiuntiva, della mucosa nasale e spasmo bronchiale; alterazione della coscienza (fino alla comparsa di allucinazioni e psicosi).

I principali effetti collaterali dell'octreotide sono mal di testa e vertigini; deterioramento della funzionalità epatica e aumento dei livelli di bilirubina nel sangue; iperglicemia o ipoglicemia; diminuzione degli ormoni tireostimolanti; reazioni allergiche. L'uso prolungato di octreotide comporta il rischio di sviluppare calcoli biliari.

I possibili effetti collaterali del trattamento con pirenzepina o bromuro di prifinium includono: orticaria, secchezza delle mucose dell'orofaringe, nausea, deterioramento della funzione intestinale, ipertensione arteriosa, aumento della pressione intraoculare, pupille dilatate e diminuzione della vista.

Poiché la Pancreatina viene assunta per un lungo periodo in caso di disfunzione cronica del pancreas, possono verificarsi allergie e problemi al tratto gastrointestinale. Inoltre, gli effetti collaterali dei preparati enzimatici possono manifestarsi come un aumento del contenuto di acido urico nelle urine (iperuricosuria) e nel sangue (iperuricemia).

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Overdose

In caso di superamento della dose di pirenzepina, si verificano vertigini, aumento della frequenza cardiaca, diminuzione della pressione sanguigna e debolezza generale. È necessario effettuare un lavaggio gastrico e assumere un lassativo. Un sovradosaggio significativo può causare gravi disturbi psicotici e depressione respiratoria. In tali casi, potrebbe essere necessaria la ventilazione artificiale.

Il sovradosaggio di pancreatina provoca effetti collaterali più pronunciati, soprattutto per quanto riguarda la funzionalità intestinale e la ritenzione di sali di acido urico nei reni e nel plasma sanguigno.

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Interazioni con altri farmaci

Secondo le istruzioni ufficiali, l'inibitore della proteasi Aprotinina è caratterizzato da una quasi totale incompatibilità con qualsiasi altro medicinale.

La pirenzepina e il bromuro di prifinium potenziano l'azione degli analgesici oppioidi, degli m-anticolinergici, dei neurolettici e dei farmaci per il trattamento del morbo di Parkinson (in particolare, degli agonisti della dopamina e degli anticolinergici).

È necessario tenere conto delle interazioni con altri preparati di Pancreatina, che: riducono l'assorbimento del ferro; inattivano molti antiacidi; riducono l'effetto terapeutico dell'acido acetilsalicilico e potenziano l'effetto degli m-anticolinergici.

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Quali farmaci non si devono assumere in caso di pancreatite?

I seguenti farmaci sono controindicati in caso di pancreatite cronica:

• tinture alcoliche;
• antibiotici sistemici dei gruppi penicillina, tetraciclina e fluorochinolone;
• sulfonamidi (sulfadimezina, sulfazolina, ecc.);
• diuretici (dell'ansa, tiazidici e saluretici);
• Warfarin e altri anticoagulanti indiretti;
• farmaci contenenti acido trans-retinoico;
• prodotti a base di acido valproico;
• glucocorticosteroidi;
• ormoni adrenocorticotropi
• qualsiasi agente ormonale con estrogeni;
• farmaci neurolettici atipici.

Inoltre, bisogna tenere presente che in caso di pancreatite acuta e di aggravamento della pancreatite cronica, non si devono assumere farmaci che sostituiscono gli enzimi pancreatici, cioè la pancreatina (e tutti i suoi sinonimi).