Pancreatite acuta negli adulti

La pancreatite acuta è un'infiammazione del pancreas (e talvolta dei tessuti circostanti) causata dal rilascio di enzimi pancreatici attivati. I principali fattori scatenanti della malattia sono le malattie delle vie biliari e l'abuso cronico di alcol.

Il decorso della malattia varia da moderato (dolore addominale e vomito) a grave (necrosi pancreatica e infiammazione sistemica con shock e insufficienza multiorgano). La diagnosi di pancreatite acuta si basa sui sintomi clinici e sulla determinazione dei livelli sierici di amilasi e lipasi. Il trattamento della pancreatite acuta è sintomatico e include fluidi per via endovenosa, analgesici e digiuno.

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Quali sono le cause della pancreatite acuta?

Le malattie delle vie biliari e l'alcolismo rappresentano oltre l'80% dei fattori eziologici della pancreatite acuta. Il restante 20% è dovuto a diverse altre cause.

L'esatto meccanismo della pancreatite in caso di ostruzione dello sfintere di Oddi da parte di calcoli biliari o microlitiasi (fango) non è ben compreso, ma è probabilmente correlato all'aumento della pressione intraduttale. Il consumo di alcol a lungo termine (> 100 g/die per > 3-5 anni) può causare una precipitazione accelerata delle proteine degli enzimi pancreatici nel lume dei piccoli dotti pancreatici. L'ostruzione duttale da parte di questi tappi proteici può essere la causa di un'attivazione precoce degli enzimi pancreatici. L'abuso di alcol in questi pazienti può essere la causa di pancreatite acuta dovuta all'attivazione degli enzimi pancreatici.

Sono state identificate numerose mutazioni che predispongono alla pancreatite. La prima è una mutazione autosomica dominante nel gene del tripsinogeno cationico, che causa pancreatite nell'80% dei casi; esiste una storia familiare. Altre mutazioni hanno una penetranza inferiore e non sono sempre rilevabili clinicamente, se non attraverso test genetici. Le anomalie genetiche sono responsabili della fibrosi cistica, che aumenta il rischio di pancreatite acuta ricorrente.

Indipendentemente dall'eziologia, gli enzimi pancreatici (tra cui tripsina, fosfolipasi A2 ed elastasi) vengono attivati direttamente all'interno della ghiandola. Gli enzimi danneggiano i tessuti, attivano il complemento e innescano una cascata infiammatoria, producendo citochine. Ciò causa infiammazione, edema e talvolta necrosi. Nella pancreatite moderata, l'infiammazione è limitata al pancreas; la mortalità è inferiore al 5%. Nella pancreatite grave, si osserva una marcata infiammazione con necrosi ed emorragia nella ghiandola e una risposta infiammatoria sistemica; la mortalità raggiunge il 10-50%. Dopo 5-7 giorni, l'infezione intestinale può unirsi alla necrosi del tessuto pancreatico.

Gli enzimi e le citochine attivati che vengono rilasciati nella cavità peritoneale causano peritonite chimica e perdita di liquidi nella cavità peritoneale; gli enzimi che entrano nella circolazione sistemica causano una risposta infiammatoria sistemica che può portare a sindrome da distress respiratorio acuto e insufficienza renale. Gli effetti sistemici sono principalmente il risultato di un aumento della permeabilità capillare e di una riduzione del tono vascolare. Si ritiene che la fosfolipasi A2 danneggi le membrane alveolari polmonari.

In circa il 40% dei pazienti, si forma un accumulo di liquido pancreatico ricco di enzimi e frammenti di tessuto all'interno e intorno al pancreas. Nella metà dei casi, il processo si risolve spontaneamente. Nei restanti casi, questo substrato patologico si infetta o si formano pseudocisti. Le pseudocisti presentano una capsula fibrosa priva di rivestimento epiteliale. Le pseudocisti possono complicarsi con emorragia, rottura o infezione.

La morte entro i primi giorni è solitamente dovuta a insufficienza cardiovascolare (con shock grave e insufficienza renale) o respiratoria (con ipossiemia e talvolta sindrome da distress respiratorio dell'adulto). Occasionalmente, la morte è dovuta a insufficienza cardiaca secondaria a un fattore soppressore miocardico non identificato. La morte dopo una settimana di malattia può essere dovuta a infezione pancreatica o rottura di una pseudocisti.

Sintomi di pancreatite acuta

I sintomi della pancreatite acuta includono dolore persistente e lancinante nella parte superiore dell'addome, solitamente abbastanza intenso da richiedere dosi elevate di oppiacei per via parenterale. Il dolore si irradia alla schiena in circa il 50% dei casi; raramente, il dolore compare inizialmente nella parte inferiore dell'addome. Nella pancreatite biliare, il dolore al fianco sinistro si sviluppa solitamente all'improvviso; nella pancreatite alcolica, il dolore si sviluppa nell'arco di diversi giorni. La sindrome dolorosa di solito persiste per diversi giorni. Sedersi e piegare il corpo in avanti può ridurre il dolore, ma tosse, movimenti attivi e respirazione profonda possono intensificarlo. Nausea e vomito sono caratteristici.

Le condizioni del paziente sono gravi, la pelle è coperta di sudore. La frequenza cardiaca è solitamente di 100-140 battiti al minuto. Il respiro è rapido e superficiale. La pressione sanguigna può essere elevata o bassa con pronunciata ipotensione posturale (ortostatica). La temperatura può essere normale o addirittura subnormale, ma può aumentare da 37,7 a 38,3 °C per diverse ore. Lo stato di coscienza può essere confuso, al limite del sopore. Talvolta si osserva ittero sclerale. L'escursione diaframmatica dei polmoni può essere ridotta e si possono osservare segni di atelettasia.

Circa il 20% dei pazienti presenta sintomi di pancreatite acuta, quali: distensione nella parte superiore dell'addome causata da distensione gastrica o dislocazione dello stomaco a causa del processo infiammatorio pancreatico. La distruzione del dotto pancreatico può causare ascite (ascite pancreatica). La palpazione è dolente, più spesso nella parte superiore dell'addome. Una moderata dolorabilità può essere osservata nella parte inferiore dell'addome, ma all'esplorazione digitale il retto è indolore e le feci sono esangue. Si può avvertire una tensione muscolare da moderata a grave nella parte superiore dell'addome, ma raramente nella parte inferiore dell'addome. Talvolta una grave irritazione peritoneale porta a tensione e ad un addome a tavola. La peristalsi è ridotta. Il segno di Grey-Turner e il segno di Cullen sono ecchimosi rispettivamente sulle superfici laterali dell'addome e nella regione ombelicale e indicano un essudato emorragico extravasale.

Lo sviluppo di un'infezione nel pancreas o nel liquido peripancreatico è indicato da fenomeni di intossicazione generale con aumento della temperatura e del livello dei globuli rossi, oppure se il peggioramento delle condizioni si verifica dopo il periodo iniziale di stabilizzazione del decorso della malattia.

Diagnosi di pancreatite acuta

La pancreatite acuta deve essere sospettata in presenza di forte dolore addominale, soprattutto in soggetti che abusano di alcol o in pazienti con calcoli biliari noti. Sintomi simili di pancreatite acuta possono essere osservati in caso di ulcere gastriche o duodenali perforate, infarto mesenterico, ostruzione intestinale strangolante, aneurisma aortico dissecante, colica biliare, appendicite, diverticolite, infarto miocardico posteriore, ematoma dei muscoli della parete addominale e lesione splenica.

La diagnosi si basa sull'esame clinico, sui marcatori sierici (amilasi e lipasi) e sull'assenza di altre cause sintomatiche. Inoltre, viene eseguita un'ampia gamma di indagini, che di solito includono emocromo completo, elettroliti, calcio, magnesio, glucosio, azotemia,creatinina, amilasi e lipasi. Altre indagini di routine includono ECG ed esami addominali seriali (torace, addome supino ed eretto). Il tripsinogeno-2 urinario ha una sensibilità e una specificità superiori al 90% per la pancreatite acuta. L'ecografia e la TC generalmente non sono altamente specifiche per la diagnosi di pancreatite, ma sono spesso utilizzate per valutare il dolore addominale acuto e sono indicate quando viene diagnosticata la pancreatite.

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Diagnosi di laboratorio della pancreatite acuta

I livelli sierici di amilasi e lipasi aumentano il primo giorno di pancreatite acuta e tornano alla normalità entro 3-7 giorni. La lipasi è più specifica per la pancreatite, ma entrambi gli enzimi possono essere elevati in caso di insufficienza renale e altre patologie addominali (ad es. ulcera perforata, occlusione vascolare mesenterica, ostruzione intestinale). Altre cause di aumento dell'amilasi sierica includono disfunzione delle ghiandole salivari, macroamilasemia e tumori che secernono amilasi. I livelli di amilasi e lipasi possono rimanere normali se il tessuto acinare è stato distrutto durante precedenti episodi della malattia, con conseguente riduzione dell'adeguata secrezione enzimatica. Il siero dei pazienti con ipertrigliceridemia può contenere inibitori circolanti, che richiedono la diluizione prima che l'amilasi sierica aumenti.

La clearance dell'amilasi/creatinina non è sensibile né specifica per la diagnosi di pancreatite. È comunemente utilizzata per diagnosticare la macroamilasemia in assenza di pancreatite. Nella macroamilasemia, l'amilasi legata alle immunoglobuline sieriche produce un risultato falso positivo a causa dell'amilasi sierica elevata.

Il frazionamento dell'amilasi sierica totale in isoamilasi di tipo pancreatico (tipo p) e salivare (tipo s) aumenta il valore diagnostico dei livelli di amilasi sierica. Tuttavia, il livello di tipo p aumenta anche in caso di insufficienza renale, così come in altre gravi patologie degli organi addominali, in cui la clearance dell'amilasi è alterata.

La conta leucocitaria solitamente aumenta fino a 12.000-20.000/μl. La perdita di liquidi nella cavità peritoneale può aumentare significativamente l'ematocrito fino al 50-55%, indicando quindi una grave infiammazione. Si può osservare iperglicemia. La concentrazione sierica di calcio diminuisce già dal primo giorno di malattia a causa della formazione secondaria di "sapone" di calcio a seguito dell'eccessiva produzione di acidi grassi liberi, soprattutto sotto l'azione della lipasi pancreatica. La bilirubina sierica aumenta nel 15-25% dei pazienti a causa dell'edema pancreatico e della compressione del dotto biliare comune.

Diagnostica strumentale della pancreatite acuta

La radiografia addominale diretta può rivelare calcificazioni nei dotti pancreatici (indicanti una pregressa infiammazione e quindi una pancreatite cronica), calcoli biliari calcificati o ostruzione focale intestinale nel quadrante superiore sinistro o nel mesogastrio (un'"ansa dilatata" dell'intestino tenue, un colon trasverso dilatato o un'ostruzione duodenale). La radiografia del torace può rivelare atelettasia o versamento pleurico (solitamente a livello del lato sinistro o bilaterale, ma raramente limitato allo spazio pleurico destro).

Se gli esami non sono diagnostici, è necessario eseguire un'ecografia per diagnosticare la colelitiasi o la dilatazione del dotto biliare comune (che indica un'ostruzione delle vie biliari). È possibile visualizzare un rigonfiamento del pancreas, ma la presenza di gas nell'intestino spesso oscura il pancreas.

La TC con mezzo di contrasto endovenoso consente generalmente l'identificazione di necrosi, raccolte liquide o pseudocisti nella diagnosi di pancreatite. Questo esame è particolarmente raccomandato in caso di pancreatite grave o di sviluppo di complicanze (ad esempio, ipotensione o leucocitosi progressiva e febbre). Il mezzo di contrasto endovenoso facilita il riconoscimento della necrosi pancreatica, ma può causarla in aree a bassa perfusione (ad esempio, ischemia). Pertanto, la TC con mezzo di contrasto deve essere eseguita solo dopo un'adeguata rianimazione con liquidi e la correzione della disidratazione.

In caso di sospetta infezione, è indicata la puntura percutanea della cisti, dell'area di accumulo di liquido o della necrosi sotto controllo TC con aspirazione del liquido, colorazione di Gram e coltura batteriologica. La diagnosi di pancreatite acuta è confermata dai risultati positivi dell'emocoltura e, in particolare, dalla presenza di pneumatizzazione retroperitoneale alla TC addominale. L'introduzione della colangiopancreatografia con RM (CPRM) nella pratica clinica semplifica l'esame strumentale del pancreas.

Trattamento della pancreatite acuta

Un'adeguata terapia infusionale è importante; a volte sono necessari fino a 6-8 litri al giorno di liquidi contenenti gli elettroliti necessari. Una terapia infusionale inadeguata della pancreatite acuta aumenta il rischio di sviluppare necrosi pancreatica.

È indicata l'interruzione dell'assunzione di cibo fino alla scomparsa dei segni di infiammazione (ovvero, dolore e dolorabilità alla palpazione sono scomparsi, l'amilasi sierica è tornata alla normalità, l'appetito è tornato e si è verificato un miglioramento soggettivo). Il digiuno può essere necessario per diversi giorni nella pancreatite moderata, fino a diverse settimane nei casi gravi. Per compensare la mancanza di nutrizione enterale nei casi gravi, i pazienti devono essere trasferiti alla nutrizione parenterale totale nei primi giorni.

Il trattamento del dolore nella pancreatite acuta richiede oppiacei per via parenterale, che devono essere somministrati in dosi adeguate. Sebbene la morfina possa causare spasmo dello sfintere di Oddi, questo è di dubbia rilevanza clinica. Per alleviare il vomito, è necessario somministrare antiemetici (ad esempio, proclorperazina 5-10 mg EV ogni 6 ore). L'intubazione nasogastrica è necessaria se persistono vomito grave o sintomi di ostruzione intestinale.

Vengono somministrati bloccanti H2 o inibitori della pompa protonica per via parenterale _. I tentativi di ridurre la secrezione pancreatica con farmaci (ad esempio, anticolinergici, glucagone, somatostatina, octreotide) non hanno dimostrato efficacia.

I pazienti con pancreatite acuta grave richiedono il trattamento in terapia intensiva, soprattutto in presenza di ipotensione, oliguria, punteggio di Ranson 3, APACHE II 8 o necrosi pancreatica > 30% alla TC. In terapia intensiva, i segni vitali e la diuresi devono essere monitorati ogni ora; i parametri metabolici (ematocrito, glucosio ed elettroliti) devono essere determinati ogni 8 ore; l'emogasanalisi arteriosa deve essere determinata secondo necessità; in caso di emodinamica instabile o per determinare il volume di liquidi da trasfondere, la pressione venosa centrale lineare o un catetere di Swan-Ganz devono essere misurati ogni 6 ore. Emocromo completo, conta piastrinica, parametri della coagulazione, proteine totali e albumina, azotemia, creatinina, Ca e Mg devono essere determinati quotidianamente.

L'ipossiemia viene trattata con ossigeno umidificato tramite maschera o sondini nasali in caso di pancreatite acuta. Se l'ipossiemia persiste o si sviluppa una sindrome da distress respiratorio dell'adulto, è indicata la ventilazione assistita. Se i livelli di glucosio superano i 170-200 mg/dL (9,4-11,1 mmol/L), si somministra con cautela insulina per via sottocutanea o endovenosa, sotto stretto monitoraggio. L'ipocalcemia non richiede alcun trattamento, a meno che non si sviluppi irritabilità neuromuscolare; si somministrano da 10 a 20 mL di gluconato di calcio al 10% in 1 L di soluzione endovenosa in 4-6 ore. Gli alcolisti cronici e i pazienti con ipomagnesemia nota devono ricevere solfato di magnesio 1 g/L di soluzione trasfusa, per un totale di 2-4 g fino alla normalizzazione dei livelli elettrolitici. In caso di insufficienza renale, i livelli sierici di magnesio devono essere attentamente monitorati e il magnesio per via endovenosa deve essere somministrato con cautela. Con il ripristino dei normali livelli di Mg, i livelli sierici di Ca tornano alla normalità.

L'azotemia prerenale richiede un aumento della terapia infusionale. In caso di insufficienza renale, è indicata la dialisi (solitamente peritoneale).

La profilassi antibiotica con imipenem può prevenire l'infezione della necrosi pancreatica sterile, sebbene il suo effetto sulla mortalità non sia chiaro. Le aree infette di necrosi pancreatica richiedono uno sbrigliamento chirurgico, ma le raccolte di liquidi infette attorno al pancreas possono essere drenate per via percutanea. Le pseudocisti che si riempiono rapidamente, si infettano, sanguinano o sono a rischio di rottura richiedono il drenaggio. La scelta del metodo di drenaggio (percutaneo, chirurgico o endoscopico) dipende dalla sede della pseudocisti e dalla capacità dell'ospedale. Il lavaggio peritoneale per rimuovere gli enzimi pancreatici attivati e i mediatori dell'infiammazione non ha un'efficacia comprovata.
Il trattamento chirurgico della pancreatite acuta entro i primi giorni è giustificato in caso di trauma contusivo o penetrante grave e patologia biliare progressiva. Sebbene oltre l'80% dei pazienti con pancreatite biliare elimini spontaneamente i calcoli, la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) con sfinterotomia e rimozione dei calcoli è indicata nei pazienti che non migliorano dopo 24 ore di trattamento. I pazienti che risolvono spontaneamente richiedono una colecistectomia laparoscopica elettiva. La colangiografia elettiva rimane controversa.

Qual è la prognosi della pancreatite acuta?

La pancreatite acuta edematosa ha un tasso di mortalità inferiore al 5%. Nella pancreatite necrotica ed emorragica, la mortalità raggiunge il 10-50%. In caso di infezione, senza un trattamento chirurgico esteso o drenaggio della zona infetta, la mortalità raggiunge solitamente il 100%.

I reperti TC sono correlati con la prognosi. Se la TC è normale o mostra solo un edema pancreatico moderato (classe Balthazar A o B), la prognosi è favorevole. Nei pazienti con infiammazione peripancreatica o accumulo di liquido in un'area (classe C e D), si sviluppa un ascesso nel 10-15% dei casi; con accumulo di liquido in due o più aree (classe E), il rischio di formazione di ascesso è superiore al 60%.

I segni prognostici di Ranson aiutano a predire il decorso della pancreatite acuta. Cinque segni di Ranson possono essere determinati al momento del ricovero: età > 55 anni, glicemia > 200 mg/dL (> 11,1 mmol/L), LDH sierica > 350 UI/L, AST > 250 U e globuli bianchi > 16.000/μL. I restanti parametri vengono determinati entro 48 ore dal ricovero: diminuzione dell'ematocrito > 10%, aumento dell'azoto ureico (BUN) > 5 mg/dL (> 1,78 mmol/L), calcio sierico < 8 mg/dL (< 2 mmol/L), pO2 < 60 mmHg (< 7,98 kPa), deficit di basi > 4 mEq/L (> 4 mmol/L) e sequestro di liquidi stimato > 6 L. La pancreatite acuta presenta un rischio di mortalità variabile, che aumenta con il numero di segni positivi: se meno di tre segni sono positivi, la mortalità è inferiore al 5%; se tre o quattro sono positivi, la mortalità può arrivare al 15-20%.

Anche i punteggi APACHE II calcolati il secondo giorno dopo il ricovero ospedaliero sono correlati con la prognosi della pancreatite acuta.