Lesioni aperte e traumi alla vescica

Le informazioni sulla frequenza delle ferite aperte (penetranti) alla vescica sono piuttosto contraddittorie. Secondo diversi autori, le ferite aperte e i traumi alla vescica si verificano nello 0,3-26% dei feriti e dei feriti. Durante la Grande Guerra Patriottica, le ferite aperte (ferite) alla vescica si sono verificate nel 6,4% dei feriti nella zona pelvica, nel 24,1% nell'addome e nel 19,3% tra i soldati con ferite agli organi genitourinari.

Le ferite intraperitoneali rappresentavano il 27,2% di tutte le ferite vescicali, di cui solo il 13,8% era isolato. Il più delle volte, le ferite intraperitoneali erano associate a lesioni intestinali. Le ferite extraperitoneali sono state registrate nel 72,8% dei casi, di cui il 32,8% isolato.

Non esistono dati esatti sul numero complessivo di ferite da arma da fuoco alla vescica durante le operazioni di combattimento nei moderni conflitti militari locali, poiché vengono considerate principalmente nei rapporti statistici come ferite addominali e spesso non vengono diagnosticate. Tuttavia, secondo alcuni autori, un aumento di questo indicatore è chiaramente visibile con l'evoluzione dell'equipaggiamento militare, delle armi e del livello delle misure di evacuazione medica. Le ferite alla vescica sono classificate come lesioni gravi.

Fattori che determinano la gravità delle lesioni combinate della vescica:

• tipo di lesione (ferita da proiettile, scheggia, mina);
• lo stato funzionale degli organi genitourinari al momento della lesione (ad esempio, il grado di riempimento della vescica con urina);
• natura della lesione (intraperitoneale o extraperitoneale);
• la sequenza del passaggio di un proiettile lesionante attraverso tessuti e organi;
• lesioni e malattie associate.

Per loro natura, le lesioni combinate della vescica possono essere singole o multiple.

Gruppi principali con diversi tipi di lesioni agli organi genitourinari.

• prostata;
• uretra posteriore;
• ureteri;
• genitali;
• lesioni ad altri organi addominali e pelvici (intestino tenue, retto)
• organi di altre zone anatomiche (testa, colonna vertebrale, collo, torace, addome, arti).

Le ferite da arma da fuoco del retto e della vescica in relazione al peritoneo si dividono in lesioni intraperitoneali ed extraperitoneali o in una combinazione di entrambe (miste).

Tipi di ferite da arma da fuoco alla vescica in base alla gravità:

• estremamente pesante:
• pesante;
• moderare;
• polmoni.

Tipi di danno a seconda della posizione del canale della ferita:

• tangenti;
• Attraverso;
• cieco.

Localizzazione delle lesioni della vescica:

• parete frontale;
• parete posteriore;
• parete laterale;
• verzhushka;
• metter il fondo a;
• collo della vescica;
• triangolo della vescica urinaria.

In presenza di complicazioni:

• Complicato:
  • shock;
  • perdita di sangue;
  • peritonite;
  • infiltrazione urinaria;
  • flemmone urinario;
  • urosepsi.
• Semplice.

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Quali sono le cause dei traumi e delle lesioni alla vescica aperta?

Meccanismo di lesione delle lesioni aperte e dei traumi della vescica

In tempo di pace, le ferite da taglio e da arma da taglio sono più comuni, comprese quelle derivanti da ferite alla vescica causate da frammenti di fratture ossee pelviche e lesioni accidentali durante interventi chirurgici (erniotomia, in particolare con ernia scorrevole contenente la parete vescicale, interventi ostetrici e ginecologici, escissione del retto). In tempo di guerra, le ferite aperte alla vescica sono per lo più causate da colpi d'arma da fuoco, proiettili o schegge.

In caso di ferite provocate da moderni elementi ferenti ad alta velocità e ad elevata energia cinetica, oltre all'impatto diretto, sono possibili danni indiretti dovuti all'impatto laterale del proiettile ferente e alla pressione della cavità pulsante temporanea.

Anatomia patologica delle lesioni aperte e dei traumi della vescica

Le alterazioni patologiche dipendono dal calibro, dalla conformazione, dalla massa e dalla velocità del proiettile lesionante, dalla natura del trasferimento di energia (azione diretta e indiretta), dal grado di riempimento della vescica, dalla distanza dei tessuti dal canale della ferita e da altri fattori. Il canale della ferita nelle lesioni moderne è raramente rettilineo a causa della traiettoria instabile dei proiettili lesionanti nei tessuti: a causa dello spostamento dei tessuti, della compressione del canale da parte di ematomi, edema, infiltrazione urinaria.

Alterazioni necrotiche e distruttive predominano nell'area del canale della ferita. Nelle ore immediatamente successive alla lesione, si verifica un edema traumatico nei tessuti circostanti, che peggiora la microcircolazione e contribuisce, insieme all'infiltrazione urinaria, allo sviluppo di necrosi secondaria e complicanze purulente.

Le alterazioni patologiche nelle lesioni aperte (rispetto a quelle chiuse) sono ancora più gravi a causa di danni estesi a ossa e tessuti molli, una combinazione di ferite alla vescica e al retto o ad altre parti dell'intestino, e infezioni tissutali sin dal momento della lesione, inclusa la flora anaerobica. Ciò porta allo sviluppo precoce di peritonite, flemmone pelvico e osteomielite con una debole tendenza a limitare il processo infiammatorio.

L'uso di armi da fuoco con proiettili ad alta velocità ha portato ad alcune peculiarità nelle lesioni. Le ferite intraperitoneali e miste rappresentano il 50% di tutte le ferite alla vescica. La frequenza di shock grave e massicce emorragie è aumentata. La distruzione estesa e multipla degli organi pelvici e la profusa emorragia in oltre l'85% dei feriti causano shock traumatico.

Le caratteristiche elencate delle moderne lesioni della vescica hanno complicato notevolmente la diagnosi, aumentato il volume e l'intensità del lavoro degli interventi chirurgici, rendendoli vitali e allo stesso tempo ritardando la possibilità di eseguire l'intervento chirurgico a causa della necessità di rianimazione e misure anti-shock.

Sintomi di lesioni aperte e traumi alla vescica

I sintomi principali delle lesioni vescicali aperte sono simili a quelli delle lesioni chiuse. Il sintomo più affidabile, caratteristico delle lesioni aperte di tutte le vie urinarie, è la fuoriuscita di urina dalla ferita. L'ematuria è presente in quasi il 95% dei casi.

I sintomi di lesione vescicale nelle prime ore successive alla lesione consistono in segni generali, sintomi di danno agli organi intra-addominali, alle ossa pelviche e alla vescica. I segni generali più comuni sono collasso e shock. Quasi il 40% dei feriti giunge alla fase di assistenza qualificata in stato di shock di terzo grado o in condizioni terminali.

I sintomi associati al danno agli organi addominali includono dolore in tutto l'addome, tensione nei muscoli della parete addominale anteriore, dolore acuto alla palpazione, ottusità nelle aree inclinate dell'addome alla percussione e sporgenza della parete anteriore del retto durante l'esame digitale.

Con lo sviluppo dei sintomi peritoneali, la tensione nella parete addominale anteriore viene sostituita da gonfiore, ritenzione fecale e gas e vomito. La peritonite nelle lesioni intestinali combinate si verifica precocemente ed è accompagnata da sintomi pronunciati, motivo per cui i sintomi delle lesioni vescicali vengono spesso ignorati e la lesione viene diagnosticata solo durante l'intervento chirurgico. Le lesioni combinate di vescica e retto sono indicate dal rilascio di gas e feci con l'urina.

I sintomi di lesione vescicale includono ritenzione urinaria, frequente e doloroso bisogno di urinare con rilascio di una piccola quantità o poche gocce di urina sanguinolenta in assenza di contorni vescicali determinati dalla percussione dopo una lunga pausa tra le minzioni; ematuria con minzione continua e perdita di urina dalla ferita. I segni clinici elencati di lesione vescicale in alcuni dei feriti non vengono rilevati nelle prime ore o sono attenuati da manifestazioni di shock e perdita di sangue.

Nelle ferite intraperitoneali combinate di vescica e intestino, il dolore diffuso in tutto l'addome e i sintomi di irritazione peritoneale vengono rilevati solo nel 65% dei casi. I sintomi peritoneali vengono rilevati con la stessa frequenza nelle ferite extraperitoneali associate a danni alle ossa pelviche, motivo per cui la diagnosi differenziale tra ferite extraperitoneali e intraperitoneali è praticamente impossibile senza metodi di ricerca specifici.

Ematuria, disfunzione urinaria e perdita di urina dalla ferita si riscontrano separatamente o in varie combinazioni nel 75% dei feriti, tra cui quasi tutti quelli con ferite extraperitoneali o miste, il 60% con ferite intraperitoneali e il 50% con contusioni della vescica.

Nelle lesioni combinate gravi, il quadro clinico era dominato da segni di shock traumatico o emorragico, sintomi di emorragia interna e danni agli organi addominali, alle ossa pelviche e ad altri organi, mascherando le manifestazioni cliniche del danno alla vescica.

Complicanze di lesioni aperte e traumi alla vescica

Dopo un trattamento qualificato, le complicazioni si verificano raramente. Tra queste, infezioni del tratto urinario, ascessi e peritonite. In caso di lesioni al collo vescicale, è possibile l'incontinenza urinaria.

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Diagnosi di lesioni aperte e traumi della vescica

La diagnostica per le ferite da taglio e da arma da taglio della vescica non è sostanzialmente diversa da quella per le ferite chiuse. Per le ferite da arma da fuoco, l'uso di metodi diagnostici strumentali e radiologici è limitato dalle condizioni di assistenza chirurgica sul campo di battaglia, dalla gravità della condizione e dalla necessità di eseguire interventi chirurgici piuttosto spesso per indicazioni vitali (emorragie interne, ecc.).

A questo proposito, il principale metodo diagnostico durante la Grande Guerra Patriottica fu la cateterizzazione vescicale, eseguita nel 30,5% dei feriti con ferite intraperitoneali e nel 43,9% con ferite extraperitoneali. Questo metodo è utilizzato un po' più spesso (nel 55% delle vittime) nelle guerre locali moderne. La cateterizzazione è informativa nel 75% delle osservazioni relative al suo utilizzo.

Se non è possibile ottenere urina attraverso il catetere (quando il becco del catetere penetra nella cavità addominale), non si deve tentare di lavare il catetere e la vescica: il liquido di lavaggio aumenterà la contaminazione della cavità addominale insieme al danno intestinale, senza introdurre chiarezza significativa nella diagnosi.

La posizione della ferita, il decorso del canale della ferita, la natura della secrezione e la macroematuria ci permettono di sospettare un danno alla vescica già durante l'esame iniziale. La somministrazione endovenosa di indaco carminio, che colora di blu l'urina, ci permette di confermare la fuoriuscita di urina dalla ferita.

I metodi diagnostici utilizzati per le lesioni della vescica aperta non sono fondamentalmente diversi dai metodi impiegati per diagnosticare le lesioni della vescica chiusa.

Un ruolo fondamentale spetta ai metodi di radiodiagnostica, che consentono di verificare il danno vescicale e di determinarne la natura. Il metodo principale che permette di confermare il danno vescicale è la cistografia ascendente (retrograda). Le indicazioni e la tecnica per la sua esecuzione sono descritte nella sezione dedicata alle lesioni chiuse della vescica.

Un altro metodo accessibile e altamente affidabile per la diagnosi di lesioni degli organi addominali, comprese le ferite vescicali intraperitoneali, è l'ecografia e la laparocentesi, con esame del liquido espulso per la ricerca di sangue, urina, bile e contenuto intestinale. La diagnosi delle lesioni vescicali è facilitata dall'introduzione di una soluzione di blu di metilene o indaco carminio nella cavità vescicale e dalla colorazione del liquido espulso durante la laparocentesi.

La laparocentesi consente in un numero significativo di casi di evitare laparotomie errate, che nel 12% dei casi hanno portato a esiti fatali in condizioni di campo militare durante la Grande Guerra Patriottica. La cistografia retrograda, se eseguita correttamente, consente nella maggior parte dei casi di identificare una lesione vescicale, valutarne la posizione e le dimensioni, determinare il rapporto della ferita con la cavità addominale e la direzione della perdita di urina. Allo stesso tempo, la cistografia per le lesioni vescicali viene utilizzata solo nel 10-16% delle vittime. L'urografia escretoria viene utilizzata ancora meno frequentemente a causa del suo basso contenuto informativo in caso di shock. Questo metodo, come la cistoscopia, viene utilizzato principalmente nella fase di cure urologiche specialistiche per la diagnosi di complicanze, mentre nella fase di cure chirurgiche qualificate oltre il 50% delle lesioni vescicali viene diagnosticato durante laparotomia.

Il riconoscimento tempestivo dell'infiltrazione urinaria del tessuto pelvico presenta notevoli difficoltà, poiché non sempre è possibile rilevare una reazione locale e la reazione generale è assente o debolmente espressa.

È particolarmente difficile diagnosticare perdite urinarie nelle vittime di shock e perdite di sangue, motivo per cui i flemmoni pelvici si sviluppano più spesso e sono più gravi.

Sintomi tipici dello shock: abbassamento della temperatura corporea, polso accelerato, ipotensione, indifferenza verso la propria condizione e quella degli altri, associati a sintomi di infiltrazione urinaria. I pazienti sono irrequieti, a volte euforici, lamentano dolore e una sensazione di pesantezza nelle profondità del bacino, sete. Un ulteriore peggioramento delle condizioni, che si verifica 3-5 giorni dopo la lesione, si manifesta con segni di una condizione settica ed è causato dallo sviluppo di flemmone urinario, la principale complicanza del danno extraperitoneale alla vescica. La pelle è pallida, cinerea o itterica; l'appetito è assente; la lingua è secca, ricoperta da una patina marrone, con screpolature.

La pastosità dei tessuti si manifesta nella zona inguinale, nel perineo e nella parte interna della coscia; la cute di queste zone acquisisce successivamente una colorazione blu-violacea o giallastra. Un esame obiettivo rivela un infiltrato o strie purulente. I margini della ferita sono asciutti, la granulazione è flaccida, il fondo della ferita è ricoperto da una patina grigia. Il polso è frequente, debole. La temperatura corporea è elevata, con brividi e sudorazione profusa, che successivamente si normalizza con lo sviluppo di sepsi a causa della mancata risposta dell'organismo. La comparsa di complicanze purulente è accompagnata da elevata leucocitosi neutrofila con spostamento a sinistra e granularità tossica, elevata VES, aumento dell'anemia ipocromica e ipoproteinemia.

Gli ascessi pelvici e l'osteomielite delle ossa pelviche sono caratterizzati da un graduale peggioramento delle condizioni generali, debolezza, aumenti periodici della temperatura, segni di intossicazione, progressiva perdita di peso e atrofia dei muscoli scheletrici e alterazioni distrofiche degli organi interni.

La diagnosi delle lesioni della vescica aperta viene spesso completata durante la revisione intraoperatoria.

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Trattamento delle lesioni aperte e dei traumi della vescica

Il trattamento delle lesioni vescicali è chirurgico. La quantità di cure necessarie dipende dal tipo e dalla sede della lesione, dalle complicazioni e dalle possibilità di accesso alle cure mediche in fase di studio.

L'approccio standard al trattamento delle lesioni vescicali aperte è un intervento chirurgico d'urgenza: revisione e ripristino dell'integrità della vescica. Cistostomia, drenaggio del tessuto perivescicale e degli spazi pelvici. Indicazioni e controindicazioni per l'intervento chirurgico: i suoi principi di base non differiscono da quelli delle lesioni vescicali penetranti chiuse.

Se si sospetta una perforazione vescicale durante l'intervento chirurgico, viene eseguita una cistografia intraoperatoria. Piccole perdite di mezzo di contrasto hanno scarso significato clinico: i pazienti vengono curati solo inserendo un catetere in vescica attraverso l'uretra. Le perforazioni extraperitoneali significative possono richiedere un drenaggio. Le perforazioni intraperitoneali sono più facilmente trattabili e consentono il ripristino dell'integrità vescicale, soprattutto se significative.

La particolarità delle tattiche di trattamento per la maggior parte delle lesioni aperte della vescica urinaria è che queste lesioni sono raramente isolate. A questo proposito, se si sospetta un danno combinato agli organi addominali, l'approccio chirurgico principale è la laparotomia mediana inferiore.

Dopo la revisione degli organi addominali e il completamento della fase addominale dell'intervento, si inizia la revisione della vescica urinaria. Quest'ultima viene aperta attraverso un'incisione mediana della parete addominale anteriore, per valutare le condizioni delle sue pareti e degli ureteri distali. La valutazione dell'integrità degli ureteri distali è una parte importante dell'intervento in caso di trauma penetrante della vescica urinaria. A tale scopo, si possono utilizzare la somministrazione endovenosa di indaco carminio o blu di metilene, il cateterismo retrogrado dell'uretere o la pielografia retrograda intraoperatoria.

Successivamente, si procede al trattamento delicato della parete muscolare non vitale nel sito della lesione e alla sutura multistrato con fili riassorbibili. Se gli orifizi ureterali o le sezioni intramurali degli ureteri sono interessati, si valuta la possibilità di un loro reimpianto.

Nelle lesioni combinate gravi è possibile applicare il concetto di traumatologia generale, il cosiddetto controllo del danno, che consente di rinviare l'intervento chirurgico ricostruttivo per le lesioni che non rappresentano una minaccia per la vita di un paziente le cui condizioni sono instabili.

L'obiettivo principale dell'intervento iniziale è arrestare l'emorragia, eliminare l'urina e prevenire complicazioni infettive e infiammatorie.

Nei casi più gravi, si esegue un tamponamento pelvico temporaneo per arrestare l'emorragia e si esegue un'epicistostomia. Dopo il ripristino delle funzioni vitali, si esegue un intervento di ricostruzione finale della vescica.

I moderni metodi di endoscopia offrono la possibilità di un immediato ripristino laparoscopico dell'integrità della vescica in caso di lesioni iatrogene.

I principi fondamentali del trattamento chirurgico dei feriti di questa categoria, sviluppati durante la Grande Guerra Patriottica, non hanno perso la loro importanza nemmeno oggi.

Principi fondamentali del trattamento chirurgico delle lesioni aperte e dei traumi della vescica urinaria.

• Dissezione del canale della ferita per favorire un buon deflusso del contenuto della ferita, urina e pus; escissione del tessuto necrotico, rimozione di corpi estranei e frammenti ossei. I corpi estranei situati vicino alla vescica urinaria devono essere rimossi perché ne alimentano l'infiammazione cronica e spesso migrano nella vescica con la formazione di calcoli.
• L'accesso alla vescica avviene sulla linea mediana inferiore, indipendentemente dalla posizione del canale della ferita. La revisione della cavità vescicale e la rimozione di proiettili, frammenti ossei e altri corpi estranei sono obbligatorie.
• Una ferita intraperitoneale viene suturata con catgut o altro materiale assorbibile in due file dal lato della cavità addominale, che viene asciugato e suturato saldamente, lasciando un sottile tubo di polivinilcloruro per l'introduzione degli antibiotici. In caso di alterazioni macroscopiche del peritoneo, viene inserito anche un tubo di polivinilcloruro con un numero elevato di fori del diametro di 1-2 mm nella cavità pelvica per la dialisi frazionata nel trattamento della peritonite. In caso di lesione combinata degli organi addominali, vengono eseguiti interventi appropriati su di essi, in primo luogo secondo gli stessi principi utilizzati in assenza di lesioni alla vescica.
• Le ferite extraperitoneali accessibili della vescica vengono suturate dall'esterno con una sutura a doppio giro utilizzando fili riassorbibili. Le ferite situate nella zona del fondo, del triangolo vescicale o del collo vescicale vengono suturate dal lato della mucosa utilizzando materiale riassorbibile. Se è impossibile suturare una ferita di tale localizzazione, i suoi bordi vengono riuniti e il drenaggio viene fornito dall'esterno.
• L'urina viene drenata dalla vescica attraverso un'epicistostomia, posizionata vicino all'apice e suturata ai muscoli e all'aponeurosi con fili di catgut. In caso di ferite estese e difficoltà nella sutura, l'epicistostomia viene integrata con l'aspirazione attiva dell'urina.
• Il drenaggio del tessuto pelvico, data la sua infezione al momento della lesione e l'elevata frequenza di lesioni intestinali combinate, viene eseguito nella maggior parte dei casi utilizzando un canale di drenaggio, un accesso sovrapubico, il metodo Buyalsky-McWhorter o Kupriyanov. In caso di lesione combinata del retto, il modo più efficace per prevenire l'uroflegmone pelvico è l'imposizione di un ano artificiale sul colon sigmoideo.
• Nelle ferite da arma da fuoco combinate della vescica, viene attribuita grande importanza alla sequenza di esecuzione di determinati interventi chirurgici (arresto dell'emorragia, interventi chirurgici sugli organi addominali, disinfezione della cavità pelvica, trattamento chirurgico e sutura delle ferite vescicali, cistostomia). Il mancato rispetto di questo principio complica il trattamento chirurgico e rappresenta uno dei gravi fattori di rischio per lo sviluppo di complicanze infettive della ferita.

Il trattamento delle vittime con ferite alla vescica sul campo di battaglia e durante l'evacuazione medica è organizzato come segue. Primo soccorso:

• applicazione di una medicazione asettica sulla ferita;
• immobilizzazione in caso di fratture delle ossa pelviche e danni estesi ai tessuti molli;
• somministrazione di antidolorifici da un tubo di siringa;
• uso di un antibiotico ad ampio spettro;
• Evacuazione primaria in posizione prona.

Primo soccorso:

• controllo e correzione delle medicazioni;
• arresto temporaneo dell'emorragia mediante tamponamento stretto della ferita o applicazione
• pinzatura del vaso sanguinante; o introduzione di antibiotici nel tessuto attorno alla ferita e per via intramuscolare;
• somministrazione di siero antitetanico e tossoide tetanico;
• effettuare una terapia antishock e di infusione-trasfusione per preparare l'evacuazione.

Secondo Shkolnikov e Selivanov, nei moderni conflitti militari tutti i feriti con lesioni combinate alla vescica e alle ossa pelviche devono sottoporsi al blocco intrapelvico con novocaina.

L'assistenza chirurgica qualificata comprende il trattamento chirurgico della ferita, l'arresto definitivo dell'emorragia, la chirurgia della vescica e di altri organi, tenendo conto dei principi sopra elencati.

La moderna anestesia generale multicomponente consente di eseguire interventi per indicazioni vitali (emorragie in corso, danni agli organi interni, comprese lesioni alla vescica, ecc.) su pazienti feriti in stato di shock, somministrando contemporaneamente una terapia antishock.

I feriti vengono ricoverati nella fase di cure specialistiche per ulteriori cure e correzione delle complicazioni: fistole croniche che non guariscono, perdite urinarie, flemmone acuto e cronico del tessuto pelvico e osteomielite delle ossa pelviche.

Il trattamento delle complicazioni delle lesioni della vescica richiede la scelta dell'accesso individuale per il trattamento chirurgico delle ferite purulente e il drenaggio degli ascessi: attenta escissione del tessuto cicatriziale e mobilizzazione della parete vescicale, in alcuni casi, l'uso di lembi muscolari su un peduncolo vascolare per chiudere le fistole che non guariscono.

Nel trattamento delle complicanze purulento-settiche vengono ampiamente utilizzati antibiotici, immunostimolanti, trasfusioni di soluzioni proteiche, componenti del sangue e vari metodi fisioterapeutici.

L'esito delle lesioni vescicali è determinato dalla tempestività dell'intervento chirurgico. La rimozione precoce dell'urina, il drenaggio delle perdite e il trattamento corretto e tempestivo del tessuto osseo e delle ferite rettali possono ridurre significativamente la mortalità in questa grave categoria di feriti.