Ferite aperte e traumi alla vescica

Le informazioni sulla frequenza del danno aperto (lesioni penetranti) alla vescica sono abbastanza contraddittorie. Secondo diversi autori, ferite aperte e traumi della vescica sono stati riscontrati nello 0,3-26% dei feriti e feriti. Durante la Grande Guerra Patriottica di lesioni aperte (ferite) della vescica si è verificato nel 6,4% delle lesioni nella zona pelvica, 24,1% - nello stomaco, e il 19,3% - tra gli uomini con ferite degli organi urogenitali.

Le ferite intraperitoneali rappresentavano il 27,2% di tutte le ferite della vescica e tra queste solo il 13,8% era isolato. Molto spesso le ferite intraperitoneali sono state combinate con danni all'intestino. Le ferite extraperitoneali sono state registrate nel 72,8% dei casi, di cui il 32,8% era isolato.

Dati precisi sul numero di ferite da arma da fuoco combinato vescica durante operazioni di combattimento nei moderni conflitti militari locali non è dovuto al fatto, che tiene conto principalmente nei rapporti statistici in una foto di gruppo allo stomaco, e non sono spesso diagnosticati. Tuttavia, secondo alcuni autori, vi è un chiaro aumento di questo indicatore come lo sviluppo di equipaggiamento militare, armamenti e il livello delle misure di evacuazione medica. Le ferite della vescica sono classificate come lesioni gravi.

Fattori che determinano la gravità delle ferite della vescica combinate:

• tipo di lesione (proiettile, frammentazione, ferite da miniera esplosiva);
• lo stato funzionale degli organi genitourinari al momento della lesione (ad esempio, il grado di riempimento della vescica urinaria con l'urina);
• natura del danno (intraperitoneale o extraperitoneale);
• la sequenza di passaggio di un proiettile ferendo attraverso i tessuti e gli organi;
• lesioni e malattie associate.

Per natura, le ferite combinate della vescica sono singole o multiple.

I gruppi principali con varie varianti di ferite degli organi genito-urinari.

• la prostata;
• parte posteriore dell'uretra;
• mochetochnyky;
• organi genitali;
• lesioni ad altri organi dell'addome e del bacino (rene sottile, cantato)
• organi di altre regioni anatomiche (testa, colonna vertebrale, collo, petto, addome, arti).

Le ferite d'arma da fuoco del retto e della vescica in relazione al peritoneo sono suddivise in lesioni intra- ed extraperitoneali o loro combinazione (mista).

Tipi di ferite d'arma da fuoco della vescica in termini di gravità:

• estremamente pesante:
• pesante;
• srednetyazholye;
• polmoni.

Tipi di danni a seconda della posizione del canale della lesione:

• tangenti;
• attraverso;
• il cieco.

Localizzazione delle ferite della vescica:

• parete frontale;
• muro di fondo;
• parete laterale;
• veržuška;
• fondo;
• il collo della vescica;
• il triangolo della vescica.

Dalla presenza di complicazioni:

• complicata da:
  • scossa;
  • perdita di sangue;
  • peritonite;
  • infiltrazione urinaria;
  • flemmone urinario;
  • urosepsi.
• Semplice.

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Che cosa provoca lesioni aperte e traumi alla vescica?

Il meccanismo del trauma di ferite aperte e lesioni della vescica

In tempo di pace, lo stabilizzatore più comune e taglio su ferite aperte, anche a seguito di frammenti vescica lesioni nelle fratture del bacino, ben danneggiamento intenzionale durante gli interventi chirurgici (herniotomy, specialmente quando scorrevole ernia contenente operazioni parete della vescica, ostetrico e ginecologico, estirpazione del retto). In tempo di guerra, la lesione alla vescica aperto nella maggior parte dei casi, da arma da fuoco - da arma da fuoco o di schegge.

Quando vengono feriti dai moderni elementi ferenti ad alta velocità che possiedono una grande energia cinetica, oltre alla loro azione diretta, sono possibili danni indiretti dovuti all'impatto laterale di un proiettile ferito e alla pressione di una cavità pulsante temporanea.

Anatomia patologica delle lesioni aperte e trauma della vescica

Le alterazioni patologiche dipendono dal calibro, la velocità di disegno, peso e volo ferendo carattere energia proiettile trasferimento (azione diretta e indiretta), il grado di riempimento della vescica, la lontananza dal tessuto del canale ferita e altri fattori. Ferita canale correnti ferite raramente rettilinee dovute ai proiettili instabili ponti ferendo nei tessuti: scapito di spostamento del tessuto, compressione ematoma canale, edema, infiltrazione urinaria.

I cambiamenti necrotici e distruttivi predominano nell'area del canale della ferita. Nelle prossime ore dopo il trauma, un edema traumatico appare nei tessuti circostanti, aggravando la microcircolazione, contribuendo allo sviluppo della necrosi secondaria e delle complicanze suppurative insieme all'infiltrazione urinaria.

Le alterazioni patologiche in lesioni aperte (al contrario di privati) manifestano ancora più peso a causa di ingenti danni alle ossa e dei tessuti molli, una combinazione di lesioni della vescica e del retto, o di altre parti dell'intestino, infezione del tessuto dopo l'infortunio, tra cui la flora anaerobica. Ciò porta allo sviluppo precoce della peritonite, del flemmone pelvico, dell'osteomielite con una tendenza scarsamente espressa a distinguere il processo infiammatorio.

L'uso di armi da fuoco con gusci di ferite ad alta velocità ha portato ad alcune caratteristiche del danno. Le ferite intraperitoneali e miste rappresentano il 50% di tutte le ferite della vescica. La frequenza di shock severo e perdita di sangue massiccia è aumentata. Molteplici distruzioni estese degli organi pelvici, profusa perdita di sangue in oltre l'85% dei feriti causa shock traumatico.

Queste caratteristiche ferite contemporanee della vescica in modo significativo complicata la diagnosi, aumento del volume e la complessità delle procedure chirurgiche hanno fatto loro vitale e allo stesso tempo alienati la possibilità di eseguire l'operazione a causa della necessità di misure di rianimazione e antishock.

Sintomi di ferite aperte e lesioni della vescica

I sintomi principali del danno alla vescica aperto sono simili a quelli con lesioni chiuse. Il sintomo più affidabile, caratteristico per le lesioni aperte di tutte le vie urinarie è l'escrezione di urina dalla ferita. L'ematuria si incontra in quasi il 95% dei casi.

I sintomi di una lesione della vescica nelle prime ore dopo una lesione consistono in segni di natura generale, sintomi di danni agli organi intraperitoneale, alle ossa pelviche e alla vescica. I segni più frequenti di natura generale sono il collasso e lo shock. Quasi il 40% dei feriti raggiunge la fase di assistenza qualificata in stato di shock III o terminale.

I sintomi associati con danni alla cavità addominale, includono dolore intorno allo stomaco, tensione muscolare della parete addominale anteriore, un dolore acuto alla palpazione, ottundimento in pendenza aree del percussioni addome e la sporgenza della parete anteriore del retto con la sua ricerca manuale.

Con lo sviluppo dei sintomi peritoneali, la tensione della parete anteriore dell'addome viene sostituita da gonfiore dell'intestino, ritenzione di feci e gas e vomito. La peritonite con lesioni associate all'intestino si manifesta precocemente e procede con sintomi gravi, motivo per cui i sintomi di una lesione alla vescica sono spesso trascurati e il danno viene diagnosticato solo durante l'intervento chirurgico. Sul danno combinato della vescica e del retto indica il rilascio di gas e feci con l'urina.

I sintomi di lesioni alla vescica - ritardo minzione, frequente, tenesmo emettendo una piccola quantità o un paio di gocce di urina in assenza di sanguinosa percussioni definito i contorni della vescica dopo un lungo intervallo tra minzione: ematuria conservato durante la minzione e deflusso dell'urina dalla ferita. Questi segni clinici di danno della vescica in alcuni dei feriti nelle prime ore non rivelano, o lisciati manifestazioni di shock e perdita di sangue.

Quando si combinano lesioni intraperitoneali della vescica e dell'intestino, il dolore si diffonde in tutto l'addome ei sintomi di irritazione del peritoneo vengono rilevati solo nel 65% dei feriti. Con la stessa frequenza, i sintomi peritoneali si verificano anche con lesioni extraperitoneali associate a danni alle ossa pelviche, e quindi la diagnosi differenziale di ferite extra- e intraperitoneali è praticamente impossibile senza particolari metodi di indagine.

Ematuria, minzione ridotta e l'urina dalla ferita sono soddisfatte separatamente o in varie combinazioni nel 75% delle lesioni, tra cui quasi tutti extraperitoneale o mescolato con ferite 60% - 50% e - intraperitoneale contusioni vescica.

Nelle lesioni combinate gravi nel quadro clinico, prevalgono segni di shock traumatico o emorragico, sintomi di emorragia interna e lesioni degli organi addominali, delle ossa del bacino e di altri organi che mascherano le manifestazioni cliniche del danno alla vescica.

Complicazioni di ferite aperte e lesioni della vescica

Dopo un trattamento qualificato, le complicazioni sono rare. Questi includono infezioni del tratto urinario, ascesso, peritonite. In caso di trauma al collo vescicale, è possibile l'incontinenza urinaria.

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Diagnosi di lesioni aperte e lesioni della vescica

La diagnosi con ferite cutanee e incise della vescica non è fondamentalmente diversa da quella con ferite chiuse. Quando le ferite da arma da fuoco e l'uso di metodi strumentali di diagnosi radiologica condizioni limitate che prestano assistenza chirurgica per guerriero gravità della condizione e la necessità di eseguire l'operazione abbastanza spesso per la salute (emorragie interne et al.).

A questo proposito, il metodo diagnostico principale nel periodo della Grande Guerra Patriottica - cateterizzazione vescicale eseguita in 30,5% di feriti con intraperitoneale e 43,9% - le lesioni alla vescica extraperitoneali. Un po 'più spesso (nel 55% delle vittime) questo metodo è usato nelle guerre locali moderne. La cateterizzazione è informativa nel 75% delle osservazioni del suo uso.

Se il catetere non è possibile ricevere l'urina (a penetrazione del catetere nella cavità addominale del becco), non dovrebbe tentare di lavare il catetere e la vescica: il liquido di lavaggio aumenta con obsemenonnost addominale danni combinazione intestinale senza introdurre sostanziale chiarezza nella diagnostica.

La localizzazione della ferita, il decorso del canale della ferita, la natura della ferita staccabile e la macroembruria rendono possibile, in un primo esame, sospettare il danno alla vescica. L'introduzione endovenosa di carminio indaco, colorando l'urina in blu, consente di confermare l'escrezione di urina dalla ferita.

I metodi diagnostici utilizzati nei casi di danno alla vescica aperto non differiscono fondamentalmente dai metodi utilizzati per diagnosticare le loro lesioni chiuse.

Il ruolo principale appartiene ai metodi di diagnosi delle radiazioni, che consentono di verificare il danno della vescica e determinarne il carattere. Il metodo principale per confermare il danno alla vescica è la cistografia ascendente (retrograda). Indicazioni per la sua condotta e metodologia per l'attuazione sono descritte nella sezione sulle lesioni della vescica chiusa.

Un altro metodo conveniente e altamente affidabile per diagnosticare lesioni della cavità addominale, tra cui lesioni intraperitoneale vescica, - ultrasuoni e paracentesi con lo studio del liquido evacuato sulla mescolanza di sangue, urine, bile e contenuto intestinale. Facilita la diagnosi di vescica introduzione lesioni nella sua cavità una soluzione di metilene carminio blu o indaco e colorazione con laparocentesis evacuato liquido.

Laparocentesi in un numero significativo di osservazioni consente di evitare laparotomia errata, nel 12% che porta a deflusso di sangue letale in condizioni di campo militare durante la Grande Guerra Patriottica. La cistografia retrograda, se eseguita correttamente, consente nella maggior parte dei casi di identificare la ferita della vescica, di valutarne la localizzazione e le dimensioni, per determinare il rapporto tra la ferita e la cavità addominale e le correnti urinarie dirette. Tuttavia, la cistografia per le lesioni della vescica viene utilizzata solo nel 10-16% delle vittime. Ancora più raramente si usa l'urografia escretoria a causa della sua bassa informazione sotto shock. Questo metodo, come la cistoscopia, viene utilizzato principalmente nella fase di cura urologica specializzata per diagnosticare complicazioni, mentre nella fase di assistenza chirurgica qualificata più del 50% delle ferite della vescica viene diagnosticato con laparotomia.

Il riconoscimento tempestivo dell'infiltrazione urinaria della fibra pelvica presenta notevoli difficoltà dovute al fatto. Che la reazione locale non è sempre possibile da rilevare e la reazione generale è assente o debolmente espressa.

È particolarmente difficile diagnosticare i tamponi urinari nei soggetti con shock e perdita di sangue, in relazione ai quali i flemmoni pelvici si sviluppano più spesso e sono più gravi.

Tipico dei sintomi da shock: abbassamento della temperatura corporea, frequente pressione sanguigna bassa del polso, indifferenza alle proprie condizioni e altri - sono associati a sintomi di infiltrazione urinaria. I pazienti sono irrequieti, a volte euforici lamentano dolore e una sensazione di pesantezza nella profondità del bacino, la sete. L'ulteriore deterioramento della condizione, che si verifica 3-5 giorni dopo la lesione, si manifesta come segni di una condizione settica ed è dovuto allo sviluppo di flemmone urinario, una grave complicanza del danno extraperitoneale alla vescica. Le coperture della pelle sono pallide, cineree o itteriche; l'appetito è assente; lingua asciutta, rivestita con un rivestimento marrone, con crepe.

Appare la pastosità dei tessuti nella regione inguinale, perineo, sulla superficie interna della coscia; la pelle di queste aree acquista successivamente un colore blu-viola o giallastro. Con uno studio mirato, si trovano infiltrati o feci purulente. I bordi della ferita sono asciutti, le granulazioni sono lente, il fondo della ferita è coperto da un rivestimento grigio. Il polso è frequente, riempimento debole. La temperatura corporea è alta, con brividi e sudorazioni gonfi, in futuro con lo sviluppo della sepsi, diminuisce a causa della non reattività dell'organismo. L'insorgenza di complicazioni suppurative è accompagnata da alta leucocitosi neutrofila con spostamento verso sinistra e granulosità tossica, alta ESR, aumento di anemia ipocromica e ipoproteinemia.

Ascessi pelvici e bacino osteomielite caratterizzano progressivo peggioramento delle condizioni generali, debolezza, febbre ricorrente, segni di tossicità, una progressiva riduzione del peso corporeo e atrofia dei muscoli scheletrici e cambiamenti degenerativi degli organi interni.

La diagnosi di danno della vescica aperta è spesso completata con la sua revisione intraoperatoria.

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Trattamento di lesioni aperte e lesioni della vescica

Trattamento delle ferite della vescica in atto. La quantità di assistenza dipende dal tipo e dalla posizione del danno, dalle complicazioni e dalle opportunità per la fase di assistenza medica.

L'approccio standard per il trattamento delle lesioni della vescica aperta è un'operazione di emergenza - revisione e ripristino dell'integrità della vescica. Cistostomia, drenaggio del tessuto peri-bolla e spazi cellulari del bacino. Indicazioni e controindicazioni all'operazione, i suoi principi di base non differiscono da quelli con lesioni della vescica penetrante chiusa.

Se si verifica il sospetto di perforazione della vescica durante l'intervento chirurgico, viene eseguita la cistografia intraoperatoria. Piccole contusioni di materiale di contrasto non hanno un grande significato clinico: i pazienti vengono curati solo inserendo un catetere nella vescica attraverso l'uretra. Perforazioni extraperitoneali significative possono richiedere l'installazione di scarichi. Le perforazioni intraperitoneali sono più adatte per il trattamento e il ripristino dell'integrità della vescica, specialmente se sono significative.

La particolarità delle tattiche terapeutiche nella maggior parte delle lesioni della vescica aperta è quella. Che queste lesioni sono raramente isolate. A questo proposito, se vi è una sospetta combinazione di danni agli organi addominali, l'accesso operativo principale è la laparotomia inferiore-mediana.

Dopo la revisione degli organi addominali e l'implementazione della fase addominale, le operazioni iniziano a rivedere la vescica. Quest'ultimo viene aperto attraverso l'incisione mediana della parete addominale anteriore, viene valutata la condizione delle sue pareti e delle divisioni ureterali distali. La valutazione dell'integrità dell'uretere distale è una parte importante dell'operazione con trauma penetrante alla vescica. A questo scopo, è possibile utilizzare carminio indaco per via endovenosa o blu di metilene, cateterizzazione retrograda dell'uretere o pielofafia retrograda intraoperatoria.

Inoltre, viene eseguito un trattamento delicato della parete muscolare non vitale nel sito di lesione e una cucitura multistrato usando filamenti assorbibili. Se sono interessati gli estere ureterali o le sezioni intramurali degli ureteri, considerano la possibilità del loro reimpianto.

Nelle gravi lesioni traumatiche, è possibile utilizzare il concetto di traumatologia generale, il cosiddetto controllo del danno, che consente di posticipare un'operazione di recupero per un danno che non rappresenta una minaccia per la vita di un paziente le cui condizioni sono instabili.

Il compito principale dell'operazione iniziale è l'arresto di sanguinamento, escrezione di urina e la prevenzione di complicazioni infettive e infiammatorie.

Quando il paziente è in una condizione grave, viene eseguita una temporanea tamponizzazione della pelvi per arrestare il sanguinamento e imporre un'epicystostomy. Dopo il ripristino delle funzioni vitali, viene eseguita l'operazione ricostruttiva finale sulla vescica.

I moderni metodi di endoscopia offrono la possibilità di un ripristino laparoscopico immediato dell'integrità della vescica nel trauma iatrogeno.

Le principali disposizioni del trattamento operativo dei feriti in questa categoria, elaborate durante la Grande Guerra Patriottica, non hanno perso il loro significato anche adesso.

Le principali disposizioni del trattamento chirurgico di lesioni aperte e lesioni della vescica.

• Dissezione del canale della ferita per creare un buon deflusso del contenuto della ferita, dell'urina e del pus; asportazione di tessuto necrotico, rimozione di corpi estranei e frammenti ossei. La rimozione obbligatoria è soggetta a corpi estranei situati vicino alla vescica a causa del fatto che supportano la sua infiammazione cronica e spesso migrano all'interno della vescica per formare pietre.
• L'accesso alla vescica è inferiore, indipendentemente dalla posizione del canale della ferita. Esame obbligatorio della cavità della vescica e rimozione di gusci feriti, frammenti ossei, altri corpi estranei.
• ferita suturata intraperitoneale con budello riassorbibili o altro materiale nelle due file dalla cavità addominale, che è drenato e suturato ermeticamente lasciando un tubo in PVC sottile per la somministrazione di antibiotici. Quando i cambiamenti lordi dialisi peritoneale di frazionare il trattamento della peritonite nella cavità pelvica è inoltre introdotto tubo in PVC con un gran numero di fori con un diametro di 1-2 mm. Quando combinato ferita addominale su di loro in primo luogo eseguire interferenze adeguato sugli stessi principi come in assenza di lesioni alla vescica.
• Le ferite extraperitoneali disponibili della vescica vengono suturate dall'esterno con un filo riassorbibile a doppia sutura. Le ferite localizzate nella regione del fondo, la vescica urinaria o il collo della vescica, sono suturate dal lato mucoso mediante materiale assorbibile. Se è impossibile coprire la ferita con una tale localizzazione, i suoi bordi sono riuniti e gli scarichi vengono portati dall'esterno.
• L'urina della vescica viene rimossa attraverso un epistostoma, che viene posizionato vicino alla sommità e suturato per i muscoli e l'aponeurosi con fili di catgut. Con grandi ferite e difficoltà nella loro epicistostomia di sutura viene integrata con l'aspirazione attiva delle urine.
• Drenaggio del tessuto pelvico, data la sua infezione dopo lesioni e una maggiore incidenza di lesioni associate dell'intestino, nella maggioranza dei casi effettuate utilizzando un canale ferita, metodo di accesso sovrapubica Buyalsky-McWhorter o Kupriyanov. Quando combinato con retto danneggiato per impedire ascessi pelvici mochekalovyh impongono più efficace ano innaturale sigma.
• Quando colpi di pistola combinati della vescica grande importanza per eseguire una sequenza di alcuni interventi operativi (sanguinamento fermata, interventi chirurgici nella cavità addominale, pelvica riaggiustamento cavità, e la sutura del trattamento chirurgico delle ferite del cistostomia vescica urinaria). Il mancato rispetto di questo principio complica il trattamento chirurgico ed è uno dei principali fattori di rischio per l'infezione della ferita.

Il trattamento delle vittime con lesioni della vescica sul campo di battaglia e le fasi di evacuazione medica è organizzato come segue. Prima assistenza pre-medica:

• applicazione di una medicazione asettica;
• immobilizzazione nelle fratture delle ossa pelviche e danni estesi ai tessuti molli;
• somministrazione di anestetici da un tubo di siringa;
• uso di un antibiotico ad ampio spettro;
• evacuazione primaria in posizione sdraiata.

Primo soccorso medico:

• controllo e correzione delle medicazioni;
• arresto temporaneo dell'emorragia con tamponamento o sovrapposizione della ferita
• serraggio su una nave sanguinante: o somministrazione di antibiotici nei tessuti attorno alla ferita e intramuscolo;
• somministrazione di tossoide tetanico e tossoide tetanico;
• effettuare terapie anti-shock e infusione-trasfusionale per prepararsi all'evacuazione.

Nei moderni conflitti militari, tutti i feriti con lesioni combinate della vescica e delle ossa pelviche sono obbligati a fare un blocco di Novocain intraoculare secondo Shkolnikov e Selivanov.

Le cure chirurgiche qualificate includono il trattamento chirurgico della ferita, l'arresto finale del sanguinamento, l'intervento sulla vescica e su altri organi, tenendo conto dei principi sopra elencati.

La moderna anestesia generale multicomponente consente di eseguire operazioni per i segni vitali (sanguinamento continuato, danni agli organi interni, tra cui lesioni della vescica, ecc.) Ai feriti in stato di shock durante l'esecuzione della terapia anti-shock.

Nella fase di cura specializzata, i feriti vengono per il trattamento e la correzione delle complicanze: fistola non cicatrizzante a lunga durata, perdita urinaria, flemmone acuto e cronico del grasso pelvico e osteomielite delle ossa pelviche.

Il trattamento delle complicanze di danni alla vescica richiede la selezione di accesso individuale per il trattamento chirurgico delle ferite purulente e ulcere drenaggio: un'attenta escissione del tessuto cicatriziale e la mobilitazione della parete della colecisti, un certo numero di osservazioni - l'uso di lembi muscolari sul peduncolo vascolare per la chiusura della non-guarigione fistola.

Nel trattamento delle complicanze purulento-settiche, gli antibiotici, immunostimolanti sono ampiamente utilizzati. Trasfusione di soluzioni proteiche. Componenti di sangue, vari metodi di fisioterapia.

I risultati delle lesioni della vescica sono determinati dalla tempestività dell'intervento chirurgico. L'escrezione precoce delle urine, il drenaggio drenante, il trattamento corretto e tempestivo del tessuto osseo e delle ferite del retto possono ridurre significativamente la letalità in questa categoria severa di feriti.