Frattura nasale

Una frattura nasale è una lesione nasale in cui l'integrità della piramide ossea nasale viene compromessa, con o senza dislocazione di frammenti ossei. Le fratture ossee nasali o il danno alla cartilagine possono causare gonfiore, dolore, mobilità anomala, crepitio, epistassi e contusioni nella regione periorbitale. La diagnosi viene solitamente formulata in base al quadro clinico. Il trattamento include il riposizionamento e la stabilizzazione con tamponamento interno o steccatura.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologia

Secondo diversi autori, il 43-53% delle lesioni ORL riguardano il naso e i seni paranasali e si osservano più spesso negli uomini di età compresa tra 15 e 40 anni.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Le cause frattura nasale

Un naso rotto può essere causato da diversi tipi di lesioni:

• domestico (criminale, caduta dalla propria altezza, caduta a seguito di un attacco epilettico o in stato di ebbrezza);
• sport (principalmente quando si pratica la boxe, vari tipi di arti marziali, ecc.):
• trasporto (a seguito di un incidente stradale);
• industriali (principalmente a causa del mancato rispetto delle norme di sicurezza);
• ferite militari.

[ 11 ], [ 12 ]

Patogenesi

Tra le ossa dello scheletro facciale, le ossa nasali sono le più soggette a fratture a causa della loro posizione centrale e della loro sporgenza rispetto alla superficie del viso. A seconda del meccanismo della lesione, sono possibili fratture della mascella, delle orbite, della lamina cribrosa e danni al dotto nasolacrimale.

Un forte colpo al naso esterno provoca la frattura delle ossa nasali, dei processi frontali della mascella, delle cartilagini laterali del naso e, nella maggior parte dei casi, del setto nasale, sia nella parte cartilaginea che in quella ossea. Il tipo più comune di dislocazione laterale del naso esterno è accompagnato dalla separazione della sutura tra le ossa nasali e i processi frontali della mascella o da una frattura delle ossa nasali. Anche in assenza di dislocazione della piramide nasale, si osserva quasi sempre un certo spostamento dei frammenti ossei l'uno rispetto all'altro. In tutti i casi, si riscontra anche un certo grado di gonfiore, ecchimosi e abrasioni dei tessuti molli del naso. In caso di frattura del setto nasale, si osservano ecchimosi nella mucosa con possibile rottura di quest'ultima. Lungo la linea di frattura del setto nasale si formano microematomi, che possono causare un esteso ematoma del setto nasale con formazione di ascessi.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Sintomi frattura nasale

A seguito di un trauma, i pazienti riferiscono sempre dolore nella zona nasale, che si intensifica con la palpazione del naso; nella maggior parte dei casi si riscontra crepitio di frammenti ossei. In caso di frattura combinata delle ossa nasali e del labirinto etmoidale, si forma un enfisema sottocutaneo nella regione periorbitaria, confermato dalla presenza di crepitio d'aria alla palpazione. A causa della rottura della mucosa nasale durante il trauma, si verificano sempre epistassi, che di solito si arrestano spontaneamente. Tuttavia, in caso di lesioni gravi, possono essere epistassi profuse, persistenti e ricorrenti.

La deformazione traumatica del naso può essere rappresentata da uno spostamento del dorso del naso verso destra o sinistra (solitamente a destra), un abbassamento della curvatura del naso verso destra o sinistra (solitamente a sinistra), un abbassamento della parte ossea e/o cartilaginea del dorso del naso con la formazione di un naso a sella (frattura a "libro aperto"). Con un colpo diretto estremamente forte, è possibile una calcificazione completa del dorso del naso, il cosiddetto naso rincagnato.

In caso di frattura della lamina cribrosa con rottura della dura madre, si verifica liquorrea nasale, che si evidenzia inclinando la testa in avanti. Un'emorragia nasale concomitante può complicare la diagnosi di perdita di liquido cerebrospinale. Nel primo giorno, è caratteristico il sintomo della "doppia macchia", che si manifesta con la comparsa di un anello chiaro esterno attorno alla macchia di sangue. Dopo la cessazione dell'epistassi, la secrezione nasale associata a liquorrea nasale diventa lieve.

Spesso i traumi facciali provocano emorragia nella camera anteriore dell'occhio (ifema), spostamento del bulbo oculare (enoftalmo), compressione dei muscoli oculomotori ( diplopia ), accompagnati da una riduzione della vista fino alla sua completa perdita (amaurosi).

Forme

A seconda dell'intensità dell'azione e delle caratteristiche del fattore traumatico, della sua direzione e della profondità di penetrazione, le lesioni nasali possono essere aperte (con danni alla pelle) o chiuse (senza danni alla pelle).

Classificazione delle deformità esterne del naso:

• rinoscoliosi - spostamento laterale del naso;
• rinocifosi - deformazione del naso con formazione di una gobba;
• rinolordosi - depressione del ponte del naso (naso a sella);
• platyrinin - naso largo e relativamente corto;
• brachirinia: naso eccessivamente largo.
• leptorinite: naso eccessivamente stretto (sottile).

Complicazioni e conseguenze

Le complicazioni includono deformità estetiche e ostruzione funzionale della cavità nasale. L'ematoma del setto può portare a necrosi asettica della cartilagine con conseguente deformità. Le fratture della lamina cribrosa possono causare meningite e ascesso cerebrale.

[ 18 ], [ 19 ]

Diagnostica frattura nasale

Durante la raccolta dell'anamnesi, si accerta da quanto tempo è avvenuta la lesione, chi l'ha causata e con quale oggetto (mano, piede, bastone, ecc.), la natura della lesione (sportiva, domestica, di trasporto, ecc.), la gravità e la durata dell'epistassi, la presenza di perdita di coscienza, nausea e vomito. Inoltre, si accertano eventuali patologie concomitanti e la presenza di lesioni nasali pregresse.

[ 20 ]

Esame fisico

La palpazione delle ossa nasali rivela dolore, crepitio di frammenti ossei, presenza di aria e mobilità del naso esterno nella sezione ossea. Vengono determinati il grado di tumefazione dei tessuti molli del naso e il tipo di deformazione della piramide nasale. La rinoscopia anteriore rivela il grado di tumefazione della mucosa nasale, la posizione della rottura della mucosa nelle parti anteriori del naso e l'origine delle epistassi, nonché un'eventuale curvatura del setto nasale.

[ 21 ]

Ricerca di laboratorio

Vengono condotti studi clinici generali, che includono un esame del sangue generale, un esame delle urine, un esame biochimico del sangue, un ECG e altri metodi. Questi studi mostrano il grado di perdita di sangue e le alterazioni di altri organi e apparati, il che può richiedere aggiustamenti nelle strategie di gestione del paziente.

Il riscontro di glucosio nelle secrezioni nasali durante l'esame indica la presenza di liquido cerebrospinale, caratteristico di una frattura della lamina cribrosa con rottura della dura madre. In questo caso, il paziente deve essere trattato in neurochirurgia.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Ricerca strumentale

I metodi di esame radiologico, come la radiografia e in particolare la TC, sono altamente informativi nei traumi nasali. La radiografia delle ossa nasali o del cranio in proiezione laterale rivela sempre la presenza di una frattura dell'osso nasale: sono visibili le linee di frattura e lo spostamento dei frammenti ossei l'uno rispetto all'altro sul piano sagittale. La TC in proiezione coronale e assiale mostra con maggiore accuratezza le linee di frattura, lo spostamento dei frammenti ossei su piani diversi e rivela anche la posizione della frattura del setto nasale e la direzione dello spostamento. Inoltre, viene rivelato un danno combinato alle pareti dei seni paranasali, delle orbite oculari, delle ossa craniche, dell'ematoseno, ecc.

In alcuni casi, l'ecografia aiuta a chiarire l'entità della lesione traumatica.

L'esame endoscopico della cavità nasale consente l'esame delle sezioni posteriori della cavità nasale e del setto nasale. In questo caso, si osservano linee di microematoma corrispondenti alle linee di frattura del setto nasale, nonché rotture della mucosa con esposizione di cartilagine o osso.

Un trauma alla parte facciale del cranio è spesso accompagnato da emorragia nelle palpebre e intorno all'orbita oculare (il "sintomo degli occhiali"), ma questo sintomo può anche essere il segno di una frattura della base cranica o di una lesione del seno cavernoso. In questo caso, è necessaria una puntura lombare per chiarire la diagnosi. Una frattura della base cranica è caratterizzata dalla presenza di sangue nel liquido cerebrospinale (emorragia subaracnoidea). Si sospetta una frattura della base cranica quando il paziente è incosciente, stupefatto, convulso, ecc. Ciò richiede che il medico stabilizzi la testa del paziente rispetto al corpo (esistono corsetti speciali) e lo trasporti su una barella rigida. Anche una radiografia non può essere eseguita immediatamente, poiché richiede la rotazione della testa.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Indicazioni per la consultazione con altri specialisti

Qualsiasi trauma nasale richiede una visita neurochirurgica per escludere o confermare un trauma cerebrale. Ciò è particolarmente necessario in caso di condizioni gravi del paziente, con perdita di coscienza e altri sintomi neurologici.

In caso di danno combinato all'orbita e all'osso zigomatico è necessaria la consulenza di un oculista e di un chirurgo maxillo-facciale.

In caso di lesione nasale derivante da una caduta durante una crisi epilettica o da perdita di coscienza, è indicata una consulenza con un neurologo.

In presenza di patologie concomitanti del sistema cardiovascolare, dell'arteria polmonare e di altri sistemi, è necessaria la consulenza di un terapista, cardiologo, ecc.

[ 28 ], [ 29 ]

Screening

L'identificazione dei soggetti con lesioni traumatiche al naso viene effettuata tenendo conto dei reclami di dolore, delle deformazioni nella zona nasale, dei dati dell'anamnesi (trauma nasale) e dei dati dell'esame (gonfiore dei tessuti molli del naso, deformazione del naso esterno, dolore, crepitio di frammenti ossei alla palpazione).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Diagnosi differenziale

È necessario distinguere tra fratture acute e consolidate delle ossa nasali, in cui si ha una deformazione della piramide nasale, ma non si riscontrano rigonfiamenti dei tessuti molli e della mucosa della cavità nasale, dolore e crepitio dei frammenti ossei alla palpazione.

[ 33 ], [ 34 ]

Trattamento frattura nasale

Il trattamento d'urgenza consiste in un trattamento sintomatico con freddo e antidolorifici. Il riposizionamento è indicato solo per fratture con deformazione visibile del naso o con ostruzione delle vie nasali. La base per l'interruzione delle misure di riposizionamento è il ripristino della forma del naso o il miglioramento della respirazione. Per questo motivo, in alcuni casi, il riposizionamento viene posticipato di 3-5 giorni, il che consente di ridurre il gonfiore. Le fratture nasali negli adulti vengono solitamente ridotte in anestesia locale; nei bambini è indicata l'anestesia generale. Un elevatore smusso viene inserito nelle vie nasali e posizionato sotto l'osso nasale depresso, sollevandolo in avanti e lateralmente, premendo sul lato opposto del naso e conferendo al dorso del naso una posizione lungo la linea mediana. Il naso può essere stabilizzato posizionando tamponi nelle vie nasali (cerotti di garza imbevuti di antibiotici), posizionandoli in alto nel vestibolo nasale, oppure mediante steccatura esterna. Il tamponamento interno continua per 4-7 giorni, mentre la steccatura esterna fino a 7-14 giorni.

Se la cartilagine è danneggiata, spesso non è necessario riposizionarla. Se la deformità persiste dopo la scomparsa del gonfiore, il riposizionamento e l'applicazione di una stecca vengono eseguiti in anestesia locale. Un ematoma del setto nasale deve essere drenato immediatamente per prevenire infezioni e necrosi cartilaginea. Un setto rotto è difficile da riposizionare correttamente e spesso richiede un intervento chirurgico successivo.

Gli obiettivi del trattamento di una frattura nasale sono ripristinare la forma del naso esterno e la funzionalità del naso interno.

[ 35 ]

Indicazioni per il ricovero ospedaliero

1. Frattura delle ossa nasali con deformazione esterna pronunciata.
2. Frattura delle ossa nasali, associata a danni ai seni paranasali, alle orbite oculari e al cervello.
3. Frattura delle ossa nasali, accompagnata da epistassi traumatiche gravi o ricorrenti.

[ 36 ]

Trattamento non farmacologico per il naso rotto

Nelle prime 5-6 ore successive alla lesione si applica del ghiaccio sulla zona interessata; in caso di epistassi si può ricorrere al tamponamento nasale anteriore o posteriore.

[ 37 ]

Trattamento farmacologico del naso rotto

L'introduzione del siero antitetanico secondo lo schema è obbligatoria. Vengono prescritti analgesici (metamizolo sodico, tramadolo, ketorolac, ecc.) e sedativi (oxazepam, fenobarbital, ecc.). Per combattere l'infezione della ferita e prevenire le complicanze secondarie, si utilizzano terapia antibatterica generale e locale, terapia emostatica e agenti sintomatici.

[ 38 ]

Trattamento chirurgico del naso rotto

Le strategie terapeutiche dipendono dalla natura e dalla profondità della lesione, nonché dalla gravità dei sintomi generali e neurologici. In presenza di contusioni e ferite dei tessuti molli, abrasioni senza danni alle strutture ossee del viso, si esegue un intervento chirurgico primario e si arresta l'emorragia. In questo caso, è necessario preservare al massimo i tessuti e rimuovere solo quelli non vitali. Grazie all'abbondante irrorazione sanguigna del viso, la guarigione della ferita avviene bene. La sutura primaria sul naso (solitamente estetica) viene applicata entro 24 ore dalla lesione.

In presenza di frattura delle ossa nasali con dislocazione dei frammenti ossei senza danni al setto nasale e difetti estetici esterni, il principale metodo di trattamento è il riposizionamento delle ossa nasali seguito da fissazione interna e, meno frequentemente, esterna dei frammenti ossei. Il metodo ottimale è considerato il riposizionamento in prima giornata, ma può essere eseguito anche entro tre settimane dalla lesione. Se, in base all'anamnesi e all'esame obiettivo, viene diagnosticata una commozione cerebrale di grado elevato (cefalea, nausea, vomito, debolezza, sintomi neurologici), il riposizionamento delle ossa nasali viene rinviato a una data successiva (dopo 5-6 giorni).

La riduzione dei frammenti ossei nasali avviene con il paziente seduto o sdraiato, mediante anestesia topica (lubrificazione della mucosa con una soluzione di lidocaina al 10%, soluzione di tetracaina al 2%, ecc.) o anestesia per infiltrazione mediante iniezione di una soluzione di procaina all'1% (soluzione di lidocaina al 2%) in una dose di 2-3 ml nella zona della frattura.

Il riposizionamento dello spostamento laterale del naso esterno viene eseguito con il cosiddetto metodo di riposizionamento delle dita, ovvero premendo il pollice della mano destra quando la curvatura è a sinistra e, di conseguenza, la mano sinistra quando la curvatura è a destra. La forza della pressione delle dita può essere significativa. Al momento dello spostamento dei frammenti nella posizione normale, si avverte solitamente un caratteristico scricchiolio.

In caso di fratture depresse delle ossa nasali, si utilizzano elevatori nasali secondo Yu.N. Volkov per il riposizionamento. Dopo un'adeguata anestesia, l'elevatore nasale destro o sinistro viene inserito nella cavità nasale fino a una profondità predeterminata e la normale posizione anatomica del dorso nasale viene ripristinata mediante trazione in avanti e verso l'alto.

In caso di diagnosi di spostamento simultaneo di frammenti ossei all'indietro e lateralmente, la riduzione con strumento digitale viene eseguita mediante trazione in avanti con l'apposito elevatore e contemporaneamente lo spostamento laterale viene ridotto con il pollice. In assenza di elevatori, la riduzione delle ossa nasali viene eseguita con pinzette dritte o pinze, le cui estremità vengono avvolte in garza o inserite in un tubo di gomma.

Dopo il riposizionamento delle ossa nasali, a volte è necessaria la fissazione dei frammenti ossei con un tamponamento nasale. L'indicazione è la mobilità dei frammenti ossei, determinata tramite palpazione. In caso di fratture multiple delle ossa nasali, è necessaria una fissazione più solida e duratura, che può essere fornita da un tamponamento di turunda imbevuto di paraffina fusa (punto di fusione 50-54 °C) immediatamente prima dell'inserimento nel naso. Dopo l'applicazione dell'anestesia, le sezioni superiore e media della cavità nasale vengono tamponate; la paraffina si indurisce rapidamente e fissa bene le ossa nasali, mentre la respirazione nasale può essere mantenuta attraverso le sezioni inferiori del naso. Il tampone di paraffina viene rimosso dopo 7 giorni, ma può rimanere nel naso fino a 12 giorni, il che è importante per la corretta fusione dei frammenti.

Nella maggior parte dei casi, la frattura dell'osso nasale è associata a una frattura del setto nasale. Gli attuali metodi di trattamento delle fratture acute dell'osso nasale, che non tengono conto della frattura del setto nasale, causano un'elevata percentuale di deformazione post-traumatica del naso (14-50%) e difficoltà respiratorie nasali, costringendo i pazienti a rivolgersi nuovamente al medico in un secondo momento.

Questa circostanza spiega l'insufficiente efficacia della riposizionamento chiuso delle ossa nasali utilizzata nei pazienti con frattura combinata delle ossa nasali e del setto nasale e dimostra la necessità di sviluppare un algoritmo adeguato per il trattamento dei pazienti con frattura acuta delle ossa nasali.

In caso di trauma nasale accompagnato da deformazione del naso esterno e frattura con curvatura del setto nasale, che interferisce con la respirazione nasale, si raccomanda di ricorrere alla tattica della correzione in un'unica fase delle strutture intranasali e dell'eliminazione del difetto estetico del naso esterno: la rinosettoplastica acuta. Gli interventi vengono solitamente eseguiti in anestesia endotracheale. Nella prima fase, vengono eseguiti interventi endonasali per ripristinare la respirazione nasale (vari tipi di settoplastica). Nella seconda fase, vengono eliminati i difetti estetici del naso esterno. L'accesso per la chirurgia sul naso esterno può essere sia aperto che chiuso: per eliminare i difetti, è ampiamente utilizzato l'impianto di vari materiali (autocartilagine, cartilagine conservata, materiali polimerici, silicone, ecc.). I traumi nasali accompagnati da difetti e deformazioni persistenti richiedono una correzione chirurgica (estetica, plastica, estetica), che viene attualmente eseguita in molte cliniche otorinolaringoiatriche.

[ 39 ], [ 40 ]

Ulteriore gestione

I pazienti sottoposti a intervento chirurgico devono rimanere in ospedale per 7-10 giorni. Se, dopo la rimozione dei tamponi e/o dei cerotti, non si verificano epistassi entro 24 ore e il risultato dell'intervento è soddisfacente, il paziente può essere dimesso.

[ 41 ], [ 42 ]

Informazioni per il paziente

Il paziente deve seguire un regime di cura delicato per un mese dopo l'infortunio. Sono escluse attività fisica, bagni pubblici o saune. Indossare occhiali per tre settimane dopo l'infortunio è sconsigliato. In alcuni casi, è consigliabile utilizzare gocce nasali vasocostrittrici per 7-10 giorni dopo l'infortunio. Si raccomanda di assumere Sinupret secondo lo schema terapeutico per un mese dopo l'infortunio per prevenire alterazioni traumatiche della mucosa nasale.

[ 43 ]

Previsione

Una frattura nasale ha una prognosi favorevole. In caso di trauma combinato grave, la prognosi dipende dal grado di danno cerebrale. Il periodo di invalidità stimato per una frattura nasale è di 14-28 giorni dal momento della lesione.

[ 44 ], [ 45 ]