Meningite

La meningite è un'infiammazione delle membrane del cervello o del midollo spinale. Spesso la malattia è di natura infettiva ed è una delle più comuni malattie infettive del sistema nervoso centrale.

Insieme alle buste, anche la sostanza cerebrale (meningoencefalite) può essere coinvolta nel processo. Un quadro clinico completo della meningite può svilupparsi alla velocità della luce - per diverse ore o giorni (meningite acuta) o per un periodo più lungo (meningite subacuta o cronica).

La sindrome acuta da meningite asettica è un'infezione virale moderatamente grave, soggetta all'autoguarigione, che causa l'infiammazione delle membrane cerebrali. L'encefalite è un'infiammazione del tessuto cerebrale, solitamente accompagnata da compromissione della coscienza, deterioramento cognitivo o sintomi neurologici focali.

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Epidemiologia della meningite

I virus sono i patogeni più frequenti di meningite asettica acuta. Nei grandi paesi (USA) annualmente registrano 8-12 mila casi. L'introduzione di moderni sistemi diagnostici basati su metodi di tipizzazione molecolare ha permesso di identificare il patogeno nel 50-86% dei casi di malattie.

Gli enterovirus considerano la causa dell'80-85% dei casi di tutte le meningiti dell'eziologia virale. I neonati e i bambini più spesso malati a causa della mancanza di anticorpi specifici. In Europa (Finlandia), l'incidenza dei bambini del primo anno di vita raggiunge 219 ogni 100 mila persone. Della popolazione per anno, mentre per i bambini oltre l'anno - 19 per 100 mila.

Gli arbovirus sono la causa della meningite trasmessa dagli insetti, rappresentano circa il 15% di tutti i casi della malattia. È questo gruppo di agenti patogeni che è responsabile del verificarsi di casi di encefalite trasmessa da zecche.

Herpes come causa di 0,5-3,0% di meningite asettica, che si verificano più spesso complicazioni di herpes genitale primaria (HSV 1 - herpes simplex virus di tipo 2), e molto raramente - a ricorrenti. Nei pazienti con disturbi immunitari, la meningite può essere causata da citomegalovirus, virus Epstein-Barr, HSV tipo 1 e tipo 6. Il corso più grave di meningoencefalite virale in pazienti senza disturbi immunologici associati alle infezioni da HSV è di tipo 2, in pazienti con disturbi del sistema immunitario qualsiasi neuroinfection virale acquista il carattere di un pericolo di vita.

I batteri sono un problema urgente a causa dell'alta mortalità della meningite causata dai batteri. L'incidenza nel mondo varia ampiamente 3-46 per 100 mila persone popolazione tasso di mortalità varia in modo significativo a seconda del patogeno 3-6% (Haemophilus influenzae) al 19-26% (Streptococcus pneumoniae) e il 22-29% (Listeria monocytogenes). Batteri aerobici gram-negativi (Klebsiella spp, Escherichia coli, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa) e stafilococchi (S. Aureus, S. Epidermidis) stanno diventando sempre più importanti patogeni della meningite nei pazienti con TBI, operazioni neurochirurgiche, in pazienti immunodepressi. La letalità con meningite causata da stafilococchi è tra il 14 e il 77%.

Funghi. I più comuni sono la meningite causata da candidosi: circa il 15% dei pazienti con febbre disseminata ha una infezione del sistema nervoso centrale, fattori di rischio per cancro, neutropenia, malattie granulomatose croniche, diabete, obesità. Anche la meningite causata da criptococchi (Cryptococcu neoformans) si sviluppa sullo sfondo di disordini immunologici. Circa il 6-13% dei pazienti con AIDS sviluppa meningite causata da questa microflora.

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Che cosa causa la meningite?

Gli agenti causali della meningite possono essere virus, batteri, spirochete, funghi, alcuni protozoi ed elminti.

Virus

Enterovirus, arbovirus, virus della parotite, virus della coriomeningite linfocitica, virus dell'herpes.

Batteri

Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes, Streptococcus agalactiae, aerobici gram-negativi -. Klebsiella spp, E. Coli, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp, stafilococchi - S. Aureus, S. Epidermidis, altri batteri - Nocardia meningite, Enterococcus spp., anaerobi difteroidi, Mycobacterium tuberculosis.

Spirochete

Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi.

Funghi

Cryptococcus neoformans, Candida spp, Coccidioides immitis.

Patogenesi della meningite

La penetrazione di agenti patogeni nello spazio subaracnoideo può avvenire in vari modi, ognuno dei quali ha le sue caratteristiche patogenetiche. Nella maggior parte dei casi, non è possibile stabilire con precisione il meccanismo di penetrazione batterica nel sistema nervoso centrale. Rispetto alla meningite batterica condizionata accettata loro divisione in primaria (batteri entrano nello spazio subaracnoideo con le mucose) e secondaria (contatto estendentesi da infezioni ravvicinate loci, ad esempio otorinolaringoiatria o hematogenous, ad esempio i polmoni o altri siti distanti di infezione). Dopo la penetrazione di agenti patogeni nello strato sottomucosa che scuotono linfa o sangue entra nello spazio subaracnoideo, che è un mezzo ideale per il loro sviluppo di temperatura stabile, umidità, nutrienti, assenza di sistemi umorali e cellulari a causa della presenza di anticorpi anti protezione BBB. La riproduzione dei batteri nello spazio subaracnoideo non limita fino alla loro fagocitosi da parte delle cellule microgliali, che svolgono un ruolo nei macrofagi tessuto del sistema nervoso centrale e innescando una risposta infiammatoria. Come risultato di infiammazione aumenta bruscamente cns permeabilità capillare, si verifica essudazione e proteine cellulari la cui presenza nel CSF, unitamente ai segni clinici, conferma la presenza di meningite.

I principali meccanismi di invasione dei patogeni nel sistema nervoso centrale

• Colonizzazione da parte di una flora patogena o condizionatamente patogena delle mucose del tratto respiratorio superiore. La scelta del momento di invasione è associata a condizioni sfavorevoli per il microrganismo (supercooling, overstrain, disadaptation), quando i patogeni utilizzano un meccanismo sconosciuto per entrare nello strato sottomucoso. Con il flusso di linfa e sangue, i patogeni cadono nello spazio subaracnoideo.
• Difetti dell'integrità dei tessuti e della liquorrea a seguito di disordini congeniti (fistola della dura madre) o acquisiti (frattura della base del cranio) (principalmente Streptococcus pneumoniae). Di norma, la malattia è preceduta da un aumento della liquorrea nasale o dell'orecchio.
• Diffusione ematogena Di solito si verifica dopo la formazione di un obiettivo primario di infezione in vari organi e tessuti. Il più delle volte si verifica sullo sfondo della polmonite causata da pneumococchi, che hanno un'affinità genetica per le strutture delle membrane del cervello. Quando massiccia diffusione ematogena in aggiunta, si può verificare nelle lesioni ischemiche da microascessi embolia per formare nelle parti terminali delle arteriole e capillari che portano il pericolo di coinvolgimento nel processo infiammatorio e formazione di tessuto cerebrale encephalitic foci.
• Divulgazione dei contatti Di solito si verifica a causa della diffusione di infezioni degli organi ENT, dopo aver eseguito operazioni neurochirurgiche, a seguito di infezione di tessuti con TBI aperto.
• Diffusione neuronale. È caratteristico per alcuni virus HSV (herpes simplex virus) del 1 ° e 6 ° tipo, VZV (virus di ciottoli).

Meccanismo del danno al SNC nelle infezioni virali

La penetrazione dei virus nel sistema nervoso centrale si manifesta ematogenicamente (viremia) e neuronalmente. Il virus deve attraversare l'epitelio per entrare nel sangue, anche il virus entra nei morsi di insetti succhiatori di sangue. Dal sangue, entra nei linfonodi regionali e in altri organi, incluso il sistema nervoso centrale. Nella maggior parte dei casi, il virus è attivamente replicando nel fegato e nella milza, ponendo le basi per viremia secondaria di massa che di solito porta a infezioni del sistema nervoso centrale. CNS disfunzione accompagna strutture corticali e del tronco cerebrale come risultato di una combinazione di effetto citopatico diretto del virus e la risposta immunitaria. Tuttavia, l'invasione virale è considerata il più importante punto di partenza della malattia. Nel parenchima cerebrale, la neuronofagia, è possibile rilevare la presenza di antigeni virali e acidi nucleici. Dopo l'encefalite, alcuni sintomi possono rimanere per sempre, sebbene non vi sia alcuna invasione virale. L'esame al microscopio rivela demielinizzazione perivascolare e l'aggregazione delle cellule del sistema immunitario, il virus e gli antigeni virali sono assenti. La meningite e l'encefalite sono diverse malattie infettive, ma a volte sono molto difficili da separare. Tutti i virus neurotropi, ad eccezione del virus della rabbia può causare meningite, encefalite, e la loro combinazione - Variazione meningoencefalite quadro clinico riflette il coinvolgimento di un processo infettivo diverse parti del cervello. Questo è il motivo per cui in molti casi è inizialmente molto difficile determinare la forma, il decorso, il volume della lesione al SNC e assumere il risultato della malattia.

Meccanismo del danno al SNC nelle infezioni batteriche

Quando i batteri entrano nello spazio subaracnoideo, si verifica la loro rapida moltiplicazione, che causa l'infiammazione. La diffusione linfogena di solito porta all'infiammazione, che è prevalentemente coinvolgente nello spazio subaracnoideo e nel sistema ventricolare. Quando disseminazione ematogena di batteri rientri anche nel cavità cerebrale, ma, in aggiunta, sono in grado di formare fini diffusamente trova focolai infiammatori nel cervello, e talvolta come lesioni di grandi dimensioni, che appaiono appena encephalitic. In quasi tutti i casi di meningite batterica nota di gravità variabile ipertensione intracranica associato sovrapproduzione di CSF e la violazione delle sue proprietà reologiche (aumento di viscosità), edema interstiziale della sostanza cerebrale e la congestione vascolare. L'elevato grado di ipertensione e cervello materiale di tenuta intracranica creare le condizioni per la distribuzione e ernia del cervello in forma di anteroposteriore, spostamento laterale ed elicoidale, essenzialmente violando sua circolazione. Pertanto, i microrganismi diventano un fattore scatenante per lo sviluppo dell'infiammazione, che complica l'ipertensione intracranica e i disturbi vascolari che determinano l'esito della malattia.

Sintomi di meningite

Nella maggior parte dei casi, la meningite infettiva inizia con precursori sfocati in forma di manifestazione di un'infezione virale. La triade classica di meningite - febbre, mal di testa e rigidità del collo - si sviluppa nell'arco di poche ore o giorni. Flessione passiva del collo è limitato e doloroso, e la rotazione ed estensione - no. In caso di malattia grave flessione rapidamente il collo del paziente sdraiato sulla schiena porta a involontaria flessione gamba in dell'anca e del ginocchio (Brudzinskogo sintomo), e tentativo di rendere l'estensione del ginocchio quando piegato le gambe fianchi possono incontrare una forte resistenza (Kernig sintomo). La rigidità dei muscoli del collo, i sintomi Brudzinskogo Kernig chiamato sintomi meningei; Essi sorgono perché la tensione provoca irritazione delle radici dei nervi motori che passano attraverso le membrane meningee infiammate.

Sebbene nelle fasi iniziali della malattia la sostanza del cervello non sia coinvolta nel processo infiammatorio, il paziente può sviluppare ritardo, confusione, convulsioni e deficit neurologico focale, specialmente in assenza di trattamento.

Meningite virale: sintomi

L'età e lo stato immunitario del paziente in combinazione con le caratteristiche del virus determinano le manifestazioni cliniche dell'infezione. Con la meningite enterovirale, la malattia inizia acutamente, febbre (38-40 ° C) per 3-5 giorni, debolezza e mal di testa. La metà dei pazienti nota nausea e vomito. I principali segni della malattia sono i muscoli del collo rigidi e la fotofobia. I bambini possono sperimentare convulsioni e disturbi elettrolitici. Meningite causata da HSV tipo 2, fatta eccezione per i sintomi di meningite (tensione muscolare del collo, cefalea, fotofobia), nota la ritenzione dei disturbi urina, motorie e sensoriali, debolezza muscolare, tonico-cloniche ripetute. Con l'infezione causata dal virus Epstein-Barr, possono verificarsi anche faringite, linfoadenopatia, splenomegalia.

Meningite batterica: sintomi

Caratteristiche caratteriali - esordio acuto, febbre, mal di testa, sindrome meningea, segni di compromissione della funzionalità cerebrale (diminuzione del livello di coscienza). Va notato che la sindrome meningea (muscoli del collo rigido, sintomi positivi di Kernig e Brudzinsky) non può verificarsi in tutti i pazienti con meningite. La paresi dei nervi cranici (III, IV, VI e VII) è osservata nel 10-20% dei pazienti, convulsioni - oltre il 30%. L'edema del disco ottico nell'insorgenza della malattia è notato solo nell'1% dei pazienti, questo indica ipertensione intracranica cronica e non è importante per la diagnosi di meningite. Un alto grado di ipertensione endocranica è indicato da coma, ipertensione, bradicardia e paresi della terza coppia di nervi cranici.

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Meningite fungina: sintomi

La sintomatologia clinica più acuta si sviluppa con meningite, causata da candidosi, con meningite di un'altra eziologia (criptococchi, coccidi) - gradualmente. Di regola, i pazienti sviluppano febbre, mal di testa, sindrome meningea, peggiorano la possibilità di contatto con il paziente, talvolta paresi di nervi cranici e sintomi neurologici focali. Quando si osserva la meningite criptococcica, l'invasione del nervo ottico con un quadro caratteristico sul fondo. Per la meningite causata da coccidi, un decorso subacuto o cronico è tipico, la sindrome meningea di solito è assente.

Classificazione della meningite

Ci sono i seguenti tipi:

• Infezioni virali del sistema nervoso centrale
• Sindrome acuta da meningite asettica
• encefalite
  • acuto (permesso per un breve periodo di tempo - diversi giorni),
  • cronica (la malattia dura diverse settimane o mesi)
• meningoencefalite
• Infezioni batteriche e fungine del sistema nervoso centrale

Le forme più comuni di meningite sono batteriche e asettiche. La meningite batterica acuta è una malattia grave caratterizzata dalla presenza di pus nel liquido cerebrospinale. La meningite batterica progredisce molto rapidamente e senza trattamento termina in un risultato letale. La meningite asettica è caratterizzata da un flusso più lieve, la malattia di solito si risolve da sola; di solito gli agenti causali della meningite asettica sono i virus, ma possono esserci batteri, funghi, parassiti, nonché un numero di fattori non infettivi.

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Diagnosi di meningite

La meningite acuta è una malattia grave che richiede diagnosi e trattamento di emergenza. Prima spremitura attività diagnostiche sono colture di sangue per la sterilità, nonché puntura lombare seguite da ricerca batteriologica del liquido cerebrospinale (colorazione di Gram di striscio e inoculazione), analisi biochimica, comprendente la determinazione delle proteine e glucosio, e l'esame citologico con un conteggio delle cellule differenziate. In presenza di sintomi di processi volume intracranico (focale deficit neurologici, stagnazione del nervo ottico, deterioramento della coscienza, convulsioni) del paziente per eseguire una puntura lombare è necessario fare CT per escludere la possibilità di ernia in presenza di un ascesso o altra formazione surround.

I risultati dell'analisi del liquido cerebrospinale possono aiutare nella diagnosi della meningite. La presenza di batteri nello striscio macchiato o la crescita di batteri nel seme è la base per la formulazione della diagnosi di meningite batterica. Nello striscio color Gram del liquido cerebrospinale, circa l'80% dei casi viene rilevato da batteri, che sono spesso identificati già in questa fase dello studio. La linfocitosi e l'assenza di agenti patogeni nel CSF testimoniano l'uso della meningite asettica, sebbene possano verificarsi anche nel trattamento della meningite batterica.

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Analisi del liquido cerebrospinale con meningite

Per la diagnosi di meningite di qualsiasi eziologia, una puntura lombare con microscopia a striscio CMC, lo studio della concentrazione di proteine e zucchero, la semina e altri metodi diagnostici sono obbligatori.

Meningite virale

La pressione CSF di solito non supera i 400 mm di colonna d'acqua. La meningite virale è caratterizzata da pleocitosi linfocitica entro 10-500 cellule, in alcuni casi il numero di cellule può raggiungere diverse migliaia. I neutrofili all'esordio della malattia (6-48 ore) possono essere più del 50% delle cellule, in questo caso, alcuni esperti raccomandano di ripetere la puntura lombare dopo 5-8 ore per vedere se la natura della citosi cambia. La concentrazione proteica è moderatamente elevata (inferiore a 100 mmol / l). Il livello di glucosio è di solito circa il 40% del livello del sangue.

Meningite batterica

La pressione CSF di solito supera i 400-600 mm di colonna d'acqua. Caratterizzata dalla prevalenza di neutrofili citosi 1000-5000 cellule di 1 mm, a volte superiore a 10 000. Circa il 10% dei pazienti all'inizio della malattia può essere vantaggiosamente citosi linfocitica, si verifica spesso nei neonati con meningite L monocytogenes (fino al 30% dei casi), con bassa citosi e un gran numero di batteri nel liquido cerebrospinale. Circa il 4% dei pazienti con conta delle cellule meningite batterica nel CSF può essere assente, di solito sono i neonati (fino al 15% dei casi) o bambini di età inferiore a 4 settimane (17%). Pertanto, tutti i campioni di CSF devono essere necessariamente colorati con Gram, anche in assenza di citosi. Circa il 60% dei pazienti rivela una diminuzione della concentrazione di glucosio nel CSF (<2,2 mmol / l), e il rapporto di glucosio nel sangue e nel liquor inferiore a 31 (70% dei pazienti). La concentrazione proteica nel liquor in quasi tutti i pazienti aumentata (> 0,33 mmol / l), è considerata una funzione differenziale-diagnostico con meningite batterica non in pazienti che non hanno precedentemente ricevuto antibiotici.

Colorazione strisci CSF Gram trovare un metodo rapido e preciso per rilevare patogeni in 60-90% dei casi di meningite batterica, la specificità del metodo raggiunge il 100%, correlata con la concentrazione di specifici antigeni batterici e batteri. Ad una concentrazione di 103 cfu di batteri / ml, la probabilità di rilevare batteri con colorazione di Gram del 25% ad una concentrazione di 105 e sopra - 97%. La concentrazione dei batteri può essere diminuita in pazienti che hanno ricevuto antibiotici (fino al 40-60% del rilevamento utilizzando colore e inferiore al 50% - utilizzando una seminatrice). Si dimostra che nei neonati e bambini con meningite batterica e l'isolamento di batteri dal campione CSF ottenuto durante una puntura lombare diagnostica, CSF recupero sterilità verificato 90-100% a 24-36 ore dopo l'inizio della terapia antibiotica adeguata.

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Meningite fungina

Quando meningite da Candida pleocitosi è una media di 600 cellule per 1 l di carattere può essere pleocitosi e linfocitaria e neutrofila. In microscopia, le cellule fungine si trovano in circa il 50% dei casi. Nella maggior parte dei casi, è possibile ottenere una crescita fungina dal liquido cerebrospinale. Quando meningite causata da Cryptococcus, solitamente CSF pleocytosis bassa (20-500 cellule) al 50% punto pleiocitosi neutrofila, la concentrazione proteica è aumentata fino a 1000 mg% o più, che potrebbe indicare il blocco spazio subaracnoideo. Per la rilevazione di funghi viene utilizzata una colorazione speciale, che consente di ottenere risultati positivi nel 50-75%. Con la meningite causata da coccidi, nota pleiocitosi eosinofila, l'agente eziologico è isolato nel 25-50% dei casi.

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Diagnosi eziologica della meningite

Meningite virale

Con lo sviluppo di metodi di diagnostica molecolare (PCR), l'efficacia della diagnostica delle infezioni virali del sistema nervoso centrale è notevolmente aumentata. Questo metodo rivela aree del DNA o RNA conservate (caratteristiche per questo virus), ha un'elevata sensibilità e specificità nello studio di terreni normalmente sterili. Questo metodo ha quasi soppiantato metodi diagnostici virologici e sierologici a causa dell'elevata efficienza e rapidità (lo studio continua <24 h).

Meningite batterica

Esistono diversi metodi per confermare l'eziologia della meningite:

• Contatore immunoforez (durata dello studio circa 24 ore) consente di rilevare antigeni N. Meningitidis, H. Influenzae, S. Pneumoniae, streptococchi del gruppo B, E coli. La sensibilità del metodo è del 50-95%, la specificità è superiore al 75% - consente di identificare gli antigeni di N. Meningitidis, H. Influenzae, S. Pneumoniae, streptococchi di gruppo B, E. Coli.
• L'agglutinazione al lattice (durata del test inferiore a 15 minuti) consente di rilevare antigeni di N. Meningitidis, H. Influenzae, S. Pneumoniae, streptococco di gruppo B, E. Coli.
• La diagnosi di PCR (durata dello studio inferiore a 24 ore) consente di rilevare il DNA di N. Meningitidis e L. Monocytogenes, la sensibilità del metodo è del 97%, la specificità è del 100% circa.

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Diagnosi di radiazioni di meningite

L'esame del cranio utilizzando un computer e la risonanza magnetica non viene utilizzato per diagnosticare la meningite. Tuttavia, questi metodi sono ampiamente utilizzati per diagnosticare le complicanze di questa malattia. Indicazioni per l'applicazione considerato insolitamente lungo periodo di febbre, segni clinici di ricezione ad alta ICP comparsa locale dei sintomi neurologici o convulsioni, aumentando la dimensione della testa (neonati), la presenza di disturbi neurologici, insolito processo di riadattamento durata CSF. Questi studi sono molto efficaci per diagnosticare la liquorrea nei pazienti con meningite a causa della frattura della base del cranio, del rilevamento dell'accumulo di liquidi nel cranio e dei seni accessori del naso.

Trattamento della meningite

In presenza di sintomi di meningite, il trattamento antibiotico della meningite inizia immediatamente dopo la semina del sangue. Quando si dubita della diagnosi e del decorso lieve della malattia, la nomina degli antibiotici può essere posticipata fino a quando non si ottengono i risultati della coltura del liquido cerebrospinale.

Il livello di proteina CSF <100 mg / dl per la prima puntura lombare è rilevato in circa il 14% dei pazienti.

ATTENZIONE: i livelli di pressione, citosi e proteine sono valori approssimativi; ci sono spesso eccezioni. La PML può anche predominare in malattie caratterizzate da linfocitosi, specialmente nelle prime fasi di infezioni virali o meningite tubercolare. Le variazioni nel contenuto di glucosio sono meno variabili.