Ipogonadismo

L'ipogonadismo, o insufficienza testicolare, è una condizione patologica il cui quadro clinico è causato da una diminuzione del livello di androgeni nell'organismo, caratterizzata da un sottosviluppo dei genitali, dei caratteri sessuali secondari e, di norma, da infertilità. L'ipogonadismo negli uomini è causato da una carenza di testosterone o da una resistenza dei tessuti bersaglio agli androgeni.

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Epidemiologia

La prevalenza dell'ipogonadismo nella popolazione maschile è superiore all'1,2%, ma molti casi rimangono non diagnosticati. Ciò comporta la mancanza di un trattamento tempestivo e la disabilità dei pazienti, poiché l'ipogonadismo contribuisce non solo alla comparsa di disturbi sessuali e a una riduzione della qualità della vita, ma anche all'insorgenza di osteoporosi e malattie cardiovascolari.

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Le cause ipogonadismo

Le cause dell'ipogonadismo sono polimorfiche. Tra le forme congenite di ipogonadismo, il ruolo principale è attribuito ad anomalie cromosomiche e genetiche, mentre tra le forme acquisite, a traumi ed effetti tossici, nonché a tumori cerebrali.

L'ipogonadismo secondario si verifica a causa della ridotta secrezione di ormoni gonadotropi e della loro insufficiente stimolazione delle ghiandole sessuali. L'ipogonadismo secondario può svilupparsi anche in caso di malattia di Itsenko-Cushing, mixedema, tumori della corteccia surrenale e altre malattie endocrine. Segni di ipogonadismo possono manifestarsi anche in presenza di alcune malattie non endocrine, come la cirrosi epatica. L'ipogonadismo può verificarsi anche in presenza di un difetto dello sviluppo dell'apparato riproduttivo maschile: il criptorchidismo.

L'ipogonadismo primario è accompagnato da ipersecrezione di ormoni gonadotropi ed è chiamato ipogonadismo ipergonadotropo. Nell'ipogonadismo secondario, si verifica una diminuzione della secrezione di ormoni gonadotropi: si parla di ipogonadismo ipogonadotropo. Determinare la forma di ipogonadismo è importante per il medico, poiché da essa dipende la scelta del trattamento più adeguato. Meno comune è l'ipogonadismo normogonadotropo, caratterizzato da una bassa produzione di testosterone con livelli normali di gonadotropine. Si presume che sia dovuto a disturbi misti dell'apparato riproduttivo, che si manifestano non solo nella lesione primaria dei testicoli, ma anche nell'insufficienza latente della regolazione ipotalamo-ipofisaria.

Sintomi ipogonadismo

I sintomi dell'ipogonadismo dipendono non solo dal grado di carenza di ormoni sessuali nell'organismo, ma anche dall'età (incluso il periodo intrauterino) in cui si è manifestata la malattia. Si distinguono forme di ipogonadismo embrionale, prepuberale e postpuberale.

Le forme embrionali di deficit di androgeni si manifestano con l'anorchismo. Il deficit di androgeni che si verifica nel periodo embrionale precoce (prima della 20a settimana) porta a una grave patologia: l'ermafroditismo.

Le forme prepuberiali, così come quelle embrionali, di ipogonadismo sono accompagnate dall'assenza (o dalla scarsa espressione) dei caratteri sessuali secondari e dalla formazione della sindrome eunucoide. Il termine "eunucoidismo" fu proposto da Griffith e Duckworth e introdotto nella terminologia clinica nel 1913 da Tandler e Gross. I pazienti con questa sindrome, di norma, si distinguono per l'alta statura e la corporatura sproporzionata (arti lunghi, tronco relativamente accorciato). I muscoli scheletrici sono scarsamente sviluppati e spesso si riscontra un accumulo di grasso sottocutaneo tipico del tipo femminile, una vera e propria ginecomastia.

La pelle è pallida, la crescita dei peli secondari non compare durante la pubertà o è molto rada. La voce non muta, rimane di tono acuto. I genitali sono sottosviluppati: il pene è piccolo, i testicoli sono ridotti o assenti, lo scroto è insufficientemente pigmentato, atonico, privo delle pieghe caratteristiche degli uomini adulti.

Sintomi principali dell'ipogonadismo

• Diminuzione della libido.
• Disfunzione erettile.
• Diminuendo l'intensità dell'orgasmo.
• Peggioramento dei parametri dello spermiogramma.
• Maggiore irritabilità.
• Diminuzione della capacità di concentrazione.
• Diminuzione delle funzioni cognitive, compromissione della memoria.
• Depressione.
• Insonnia.
• Diminuzione della massa e della forza muscolare
• Diminuzione dell'energia vitale.
• Dolore osseo dovuto all'osteoporosi.
• Riduzione dei peli pubici.
• Riduzione delle dimensioni e della densità dei testicoli.
• Ginecomastia.
• Aumento della quantità di tessuto adiposo.
• Disturbi vasomotori (iperemia improvvisa del viso, del collo, della parte superiore del corpo, sensazione di calore ("vampate di calore"), fluttuazioni della pressione sanguigna, cardialgia, vertigini, sensazione di mancanza di respiro).
• Diminuzione del tono e dello spessore della pelle.

Le forme postpuberali di ipogonadismo sono caratterizzate dalla scomparsa dei caratteri sessuali secondari in uomini inizialmente sani e sessualmente maturi: diminuzione della peluria sul viso e sul corpo, diradamento dei capelli, ipoplasia testicolare e compromissione della funzione sessuale (diminuzione del desiderio sessuale; erezioni ridotte e indebolite; alterazioni della durata del rapporto sessuale, indebolimento e talvolta scomparsa dell'orgasmo). Alcuni pazienti manifestano disturbi vegetativi e vascolari e aumento dell'affaticamento.

Per individuare deviazioni nel fenotipo maschile, è necessaria un'attenta analisi dell'anamnesi. Una presentazione fetale non corretta, la prematurità o un parto difficoltoso dovrebbero allertare il medico sulla possibilità di una futura carenza di androgeni. È necessario prestare attenzione alle caratteristiche costituzionali del paziente. Il criptorchidismo rilevato nei maschi indica la possibilità di una carenza testicolare.

Una formazione scorretta dei genitali esterni indica spesso una patologia genetica e richiede non solo un esame clinico, ma anche genetico del paziente. Tuttavia, alcuni difetti nello sviluppo dei genitali esterni possono essere rilevati anche in uomini senza sintomi di insufficienza testicolare. Ad esempio, l'ipospadia è possibile anche in assenza di sintomi di insufficienza testicolare.

L'ipogonadismo può essere accompagnato da ginecomastia, che si verifica anche in altre condizioni patologiche non associate a patologie delle gonadi maschili, come la cirrosi epatica. Il danno testicolare può essere associato a disfunzione degli organi olfattivi.

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Forme

Sono state pubblicate diverse classificazioni dell'ipogonadismo negli uomini: LM Skorodok et al., B. Clayton et al., E. Teter.

Ipogonadismo primario (ipergonadotropo) - causato da danni alle cellule di Leydig

• Congenito:
  • anarchismo;
  • sindrome di Klinefelter;
  • sindrome XX negli uomini;
  • Sindrome di Shereshevsky-Turner negli uomini;
  • sindrome del Castillo (sindrome delle cellule di Sertoli);
  • sindrome da mascolinizzazione incompleta.
• Acquisito:
  • lesione infettiva e infiammatoria dei testicoli;
  • ipogonadismo causato dall'esposizione a fattori esterni sfavorevoli;
  • tumori testicolari;
  • infortunio.

L'ipogonadismo secondario è causato da disturbi del sistema ipotalamo-ipofisario, che portano a una diminuzione della secrezione dell'ormone LH, che stimola la produzione di testosterone nelle cellule di Leydig

• Congenito:
  • sindrome di Kallman;
  • deficit isolato dell'ormone luteinizzante;
  • nanismo ipofisario;
  • craniofaringioma;
  • Sindrome di Maddock.
• Acquisito:
  • lesione infettiva e infiammatoria della regione ipotalamo-ipofisaria;
  • distrofia adiposogenitale;
  • tumori della regione ipotalamo-ipofisaria;
  • perdita delle funzioni trofiche a seguito di danni traumatici o chirurgici alla regione ipotalamo-ipofisaria;
  • sindrome iperprolattinemica.

In base alla durata della malattia:

• Ipogonadismo permanente. Nella maggior parte dei casi, l'ipogonadismo è una malattia cronica che dura tutta la vita;
• Ipogonadismo transitorio (sintomatico). In alcuni casi, in presenza di diverse patologie endocrine (ipotiroidismo, iperprolattinemia, scompenso del diabete mellito, obesità), nonché disfunzione epatica o renale o sotto l'effetto di farmaci (ipogonadismo iatrogeno), l'ipogonadismo è temporaneo e non richiede un trattamento autonomo, poiché la secrezione di androgeni viene ripristinata dopo il trattamento della patologia di base e l'eliminazione dei fattori che inibiscono la sintesi di testosterone.

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Diagnostica ipogonadismo

Poiché la carenza di testosterone può essere una manifestazione di numerose malattie endocrine (prolattinoma, ipotiroidismo, ecc.), l'esame e il trattamento devono essere eseguiti da un endocrinologo.

Il compito fondamentale quando si esamina un paziente affetto da ipogonadismo è determinare il possibile livello del danno: centrale (ipotalamo-ipofisi) o periferico (testicolare).

L'ipofunzione delle gonadi maschili viene diagnosticata, oltre che con i dati anamnestici, con l'esame biotopologico basato sull'esame radiografico del cranio e delle mani, comprese le articolazioni del polso, la determinazione della cromatina sessuale e del cariotipo, l'analisi morfologica e chimica dell'eiaculato e, se necessario, la biopsia testicolare. Il test più informativo è la determinazione diretta dei livelli plasmatici di gonadotropine (LH e FSH), testosterone (T) e, se indicato, prolattina (PRL).

Meno informativi sono gli indicatori dell'escrezione urinaria di 17-chetosteroidi (17-KS). La determinazione dei livelli ormonali plasmatici consente di stabilire la diagnosi di ipogonadismo primario o secondario. Un elevato contenuto di gonadotropine indica ipogonadismo primario (ipergonadotropo), un basso ipogonadismo secondario (ipogonadotropo). Possono esserci forme di ipogonadismo con deficit isolato di LH e FSH. La determinazione del livello di prolattina plasmatica è di grande importanza, poiché consente di classificare alcune forme di ipogonadismo nel gruppo degli ipogonadismi iperprolattinemici.

L'esame dell'eiaculato caratterizza lo stato della funzione riproduttiva dei testicoli. Un eiaculato normale indica un livello sufficiente di ormoni sessuali nell'organismo del paziente. Questo è il metodo più semplice e accessibile che permette di valutare indirettamente lo stato ormonale dell'apparato riproduttivo maschile. La biopsia testicolare rivela lo stato della spermatogenesi e ha un grande valore diagnostico in caso di ostruzione dei vasi deferenti.

Si sta diffondendo sempre di più il metodo dell'ecografia degli organi pelvici, che consente di valutare la posizione dei testicoli in caso di criptorchidismo, nonché le loro dimensioni.

L'esame dovrebbe includere i seguenti metodi diagnostici

• esame ormonale;
• determinazione del cariotipo;
• Risonanza magnetica del cervello.

L'esame ormonale è finalizzato a valutare lo stato funzionale del sistema ipotalamo-ipofisi-testicoli, in base ai cui risultati è possibile distinguere l'ipogonadismo ipogonadotropo dalla patologia testicolare primaria. L'esame ormonale include la determinazione dei livelli ematici dei seguenti ormoni:

• LH e FSH;
• testosterone;
• GSPG;
• estradiolo,
• prolattina;
• TSH

Il metodo indiretto più semplice e accessibile per diagnosticare l'ipogonadismo è la determinazione della cosiddetta età ossea mediante radiografia. Gli androgeni influenzano la struttura del tessuto osseo e determinano la differenziazione sessuale dello scheletro. Durante la pubertà, sotto l'influenza diretta degli androgeni, si completa il processo di ossificazione delle zone metaepifisarie. La carenza di androgeni, che si verifica nell'ipogonadismo, porta all'inibizione dell'ossificazione della cartilagine e all'osteoporosi. Pertanto, quasi tutti questi pazienti presentano alterazioni a carico del sistema osseo e articolare. Poiché la maturazione scheletrica dipende dalla saturazione dell'organismo con ormoni sessuali, l'età ossea riflette direttamente il grado di maturità sessuale dell'organismo.

Esistono diversi metodi radiografici per determinare l'età ossea, che tengono conto del grado di maturità dello scheletro, del suo grado di differenziazione e della sinostosi. Questi processi sono più evidenti nelle ossa del polso e della mano. L'età ossea consente una determinazione piuttosto accurata dell'inizio della pubertà.

Pertanto, l'aumento del volume testicolare (il primo segno della pubertà) corrisponde a un'età ossea di 13,5-14 anni, mentre lo scatto di crescita puberale si verifica a un'età ossea di 14 anni. Dopo l'attivazione puberale della funzione gonadica, si verifica la sinostosi dell'epifisi con la metafisi nel primo osso metacarpale. La completa maturità sessuale è radiologicamente caratterizzata dalla scomparsa delle striature trasversali nelle ossa lunghe tubulari dell'avambraccio in corrispondenza delle linee epifisarie chiuse. Ciò consente di distinguere immediatamente l'età biologica prepuberale dall'età puberale, poiché la presenza di ossa sesamoidi nella prima articolazione metacarpofalangea (l'età ossea corrisponde a 13,5 anni) in assenza di sinostosi nella prima articolazione metacarpofalangea indica il mantenimento di uno stato infantile. La presenza di sinostosi nella prima articolazione metacarpofalangea indica l'inclusione attiva della funzione delle ghiandole sessuali. In questo caso è necessario tenere conto dello stato delle altre ghiandole endocrine che influenzano anch'esse la differenziazione scheletrica (ghiandole surrenali, tiroide, ecc.).

L'età ossea del paziente viene determinata confrontando i risultati dell'esame delle radiografie delle mani (identificazione di fasi e stadi dell'osteogenesi) con i corrispondenti standard. Nel determinare l'età ossea, è necessario tenere conto di altri segni di alterazioni dell'osteogenesi (asimmetria dell'ossificazione, distorsione dell'ordine dell'osteogenesi, ecc.) e prestare attenzione alle sue varianti estreme (il momento più precoce e quello più tardivo di comparsa dei punti di ossificazione e lo sviluppo di sinostosi), che possono essere causati da vari fattori, in particolare ereditari.

È importante ricordare che esistono differenze nell'età ossea tra i residenti di diverse latitudini. È noto che la pubertà tra i residenti delle latitudini meridionali si verifica prima rispetto ai loro coetanei delle latitudini settentrionali. Allo stesso tempo, in diverse regioni etnografiche del mondo si possono trovare dati pressoché identici sulla maturazione dello scheletro osseo. Ciò è dovuto a una serie di caratteristiche, principalmente fattori climatici. Quando si utilizza la tabella dell'età ossea presentata, è necessario prestare attenzione alle varianti estreme dei periodi di ossificazione più precoce e più tardiva, tenendo conto del luogo di residenza del paziente.

Tempo di ossificazione della mano e dell'avambraccio distale nei maschi (anni)

Punti di ossificazione e sinostosi	Scadenze
	Il più antico	L'ultimo	Media
Epifisi distale dell'ulna	6	10	7-7,1/2
Processo stiloideo dell'ulna	7	12	9,1/2-10
Osso pisiforme	10	13	11-12
Ossa sesamoidi nella prima articolazione metacarpofalangea	11	15	13,1/2-14
Sinostosi:
Nel primo osso metacarpale	14	17	15,1/2-16
Nelle ossa metacarpali II-V	14	19	1b,1/2-17
Nelle falangi terminali	14	18	16-1b,1/2
Nel principale »	14	19	1b,1/2-17
Nel mezzo »	14	19	1b,1/2-17
Epifisi distale dell'ulna	16	19	17-18
Epifisi distale del radio	16	20	18-19

Prima della pubertà, i test ormonali di routine, tra cui la determinazione dei livelli di LH, FSH e testosterone, non sono informativi, poiché il livello di questi ormoni nel sangue è piuttosto basso e pertanto è necessario eseguire test di stimolazione per valutare funzionalmente lo stato del sistema ipotalamo-ipofisi-testicoli.

Determinazione del cariotipo. L'analisi cromosomica di routine deve essere eseguita in tutti i pazienti con ipogonadismo congenito primario per escludere la sindrome di Klinefelter e altre possibili anomalie cromosomiche.

La risonanza magnetica dell'encefalo viene eseguita su tutti i pazienti affetti da ipogonadismo secondario per valutare lo stato anatomico delle strutture ipotalamiche e della ghiandola pituitaria anteriore.

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Diagnosi differenziale

L'ipogonadismo permanente deve essere differenziato dal cosiddetto ipogonadismo sintomatico, che può manifestarsi in caso di ipotiroidismo, tireotossicosi, iperprolattinemia, malattia di Itsenko-Cushing e ipogonadismo iatrogeno (dovuto agli effetti tossici di fattori ambientali o farmaci).

Trattamento ipogonadismo

La diagnosi di ipogonadismo non è sufficiente per prescrivere una terapia patogenetica. È necessario determinare caso per caso la natura e l'entità del danno alle ghiandole sessuali: se l'insufficienza testicolare è associata a un danno diretto alle stesse o è causata da una riduzione dell'attività gonadotropa del sistema ipotalamo-ipofisario. L'ipogonadismo causato da una patologia delle ghiandole sessuali stesse è detto primario, mentre quello derivante da una ridotta secrezione di gonadotropine è detto secondario.

Se l'ipogonadismo è una manifestazione di un'altra patologia endocrina, è necessario trattare la patologia sottostante (prolattinoma, ipotiroidismo, tireotossicosi, malattia di Itsenko-Cushing, ecc.). Tali pazienti non necessitano di ulteriore somministrazione di farmaci androgeni.

Se l'ipogonadismo è una malattia indipendente o un sintomo di una patologia (panipopituitarismo, ecc.), i pazienti necessitano di una terapia sostitutiva continuativa con preparati androgeni (ipogonadismo primario, secondario) o preparati gonadotropinici (ipogonadismo secondario), ovvero la prescrizione dei farmaci è a vita. L'obiettivo della farmacoterapia dell'ipogonadismo è la completa normalizzazione delle condizioni del paziente: scomparsa dei sintomi clinici della malattia e ripristino dei caratteri sessuali secondari. Il dosaggio del farmaco viene selezionato individualmente tenendo conto del livello di testosterone nel sangue, che nel contesto della terapia deve essere sempre compreso nell'intervallo di normalità (13-33 nmol/l).

Oggigiorno, sul mercato farmaceutico è disponibile un gran numero di farmaci per la terapia sostitutiva degli androgeni. In molti paesi, i più popolari sono ancora le forme iniettabili di estere di testosterone, tra cui:

• propionato e fenilpropionato.
• caproato (decanoato) e isocaproato;
• anantat;
• cipionato;
• undecanoato;
• buciclat,
• miscela di esteri di testosterone;
• microsfere di testosterone.

Il propionato di testosterone ha una breve emivita (T1/2), deve essere somministrato ogni 2-3 giorni, quindi non viene solitamente utilizzato come monofarmaco. Esteri come il cipionato e l'enantato hanno una durata d'azione media e vengono solitamente utilizzati ogni 7-14 giorni.

Nel nostro Paese, i farmaci combinati più comuni per iniezione intramuscolare contengono una miscela di esteri di testosterone capronato, isocaproato, propionato e fenilpropionato. Il propionato di testosterone inizia ad agire rapidamente, ma entro la fine del primo giorno il suo effetto praticamente cessa; il fenilpropionato e l'isocaproato iniziano ad agire dopo circa un giorno, con un effetto che dura fino a due settimane; l'estere ad azione più prolungata è il capronato, il cui effetto può durare fino a 3-4 settimane.

Recentemente, sono stati sintetizzati esteri del testosterone come il buciclato e l'undecanoato, la cui durata d'azione raggiunge i tre mesi. La durata d'azione è approssimativamente la stessa, ma esiste una forma speciale del farmaco, quella microincapsulata, da cui il testosterone viene rilasciato gradualmente dopo l'iniezione. Tuttavia, tutte le forme iniettabili presentano una serie di svantaggi: la necessità di iniezioni e, soprattutto, fluttuazioni nella concentrazione di testosterone nel sangue da sopra- a subfisiologiche, avvertite dal paziente. Recentemente, è stata sintetizzata una nuova forma di testosterone undecanoato per iniezione intramuscolare, che ha una durata d'azione fino a 12 settimane e non presenta un picco di aumento della concentrazione. Tuttavia, questa forma non è registrata in Ucraina.

Trattamento dell'ipogonadismo primario

Viene utilizzata una miscela di esteri del testosterone:

Propionato di testosterone / fenilpropionato / capronato / isocaproato / per via intramuscolare / 30 / 60 / 100 / 60 mg (1,0) 1 volta al giorno per tutta la vita.

Il livello di testosterone nel sangue viene monitorato dopo 3 settimane e dopo l'iniezione. Se il livello di testosterone nel sangue è insufficiente, la frequenza delle iniezioni viene aumentata a 1 ml ogni 2 settimane.

Trattamento dell'ipogonadismo secondario

Terapia nei pazienti con dimensioni testicolari normali

Se il ripristino della fertilità non è necessario:

Testosterone propionato / fenilpropionato / capronato / isocaproato per via intramuscolare 30 / 60 / 100 / 60 mg (1,0) una volta ogni 3 settimane per tutta la vita.

Nella scelta del dosaggio del farmaco, il livello di testosterone nel sangue viene monitorato 3 settimane dopo l'ultima iniezione. Se il livello di testosterone è inferiore ai livelli normali, la frequenza delle iniezioni viene aumentata a 1 ml ogni 2 settimane.

Se è necessario ripristinare la fertilità, la terapia inizia con la somministrazione di hCG. La dose viene selezionata in modo strettamente individuale, tenendo conto dei livelli di testosterone nel sangue, che devono essere sempre entro i limiti della norma (13-33 nmol/l) durante la terapia. Per stimolare la spermatogenesi, la gonadotropina menopausale (menotropine) viene aggiunta non prima di 3 mesi dalla somministrazione di hCG.

Gonadotropina corionica umana per via intramuscolare 1000-3000 U una volta ogni 5 giorni, 2 anni.

+

(dopo 3 mesi dall'inizio della terapia)

Menotropine intramuscolari 75-150 ME 3 volte a settimana, 2 anni

La valutazione dell'efficacia del trattamento in relazione alla spermatogenesi viene effettuata non prima di 6 mesi dall'inizio della terapia combinata con gonadotropine. Se questa terapia risulta inefficace dopo 2 anni, si passa alla terapia con androgeni e il problema dell'infertilità viene risolto con la fecondazione in vitro.

Terapia nei pazienti con restringimento testicolare

Indipendentemente dall'opportunità di ripristinare la spermatogenesi per aumentare le dimensioni dei testicoli, la terapia inizia con l'uso di gonadotropine:

Gonadotropina corionica umana 1000-3000 UI una volta ogni 5 giorni, a lungo termine

La dose di gonadotropina corionica umana viene selezionata in modo strettamente individuale, tenendo sotto controllo il livello di testosterone nel sangue, che deve essere sempre compreso nell'intervallo di normalità (13-33 nmol/l) durante la terapia. Il livello di testosterone viene valutato alla fine del primo mese di trattamento, il 3°-4° giorno dopo l'ultima iniezione di gonadotropina corionica umana. Se il livello di testosterone è inferiore al normale (13-33 nmol/l), la dose del farmaco viene aumentata a 2000 UI e la valutazione dell'efficacia della terapia viene ripetuta dopo 1 mese. Se la dose di 2000 UI è inefficace, deve essere aumentata a 3000 UI. Un aumento della dose superiore a 3000 UI è inappropriato.

Se la monoterapia con hCG non è efficace, si può ricorrere alla terapia combinata.

Gonadotropina corionica umana per via intramuscolare 1000-3000 UI una volta ogni 5 giorni, a lungo termine

Propionato di testosterone / fenilpropionato / capronato / isocaproato per via intramuscolare 30 / 60 / 100 / 60 (1,0) una volta ogni 4 settimane, per tutta la vita

L'adeguatezza della dose selezionata viene valutata 4 settimane dopo l'iniezione della miscela di esteri di testosterone, 3-4 giorni dopo la successiva iniezione di hCG.

Valutazione dell'efficacia del trattamento

La valutazione dell'efficacia del trattamento, indipendentemente dalla normalizzazione dei sintomi clinici, deve essere effettuata sotto il controllo dei parametri ormonali. Il livello di testosterone nel sangue deve essere compreso nell'intervallo di normalità (13-33 nmol/l). Nell'ipogonadismo secondario, è sufficiente determinare il livello di testosterone. Nell'ipogonadismo primario, è consigliabile determinare anche il livello di LH, che, con una dose adeguatamente selezionata, dovrebbe anch'esso rientrare nell'intervallo di normalità (2,5-10 UI/l).

L'adeguatezza della dose selezionata viene valutata alla fine del primo mese di trattamento: il 3°-4° giorno dopo l'ultima iniezione di hCG o 3 settimane dopo l'iniezione di una miscela di esteri di testosterone. Se gli indicatori sono normali, si consiglia di ripetere il controllo dopo 6 mesi. Successivamente, gli esami di laboratorio vengono eseguiti una volta ogni 6-12 mesi.

La valutazione della spermatogenesi (che può essere ripristinata nell'ipogonadismo secondario) deve essere effettuata non prima di 2 anni dall'inizio della terapia combinata con gonadotropine.

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Complicanze ed effetti collaterali del trattamento

Gli effetti collaterali dell'uso di androgeni si verificano quando si assumono dosi inadeguatamente elevate. Il sovradosaggio di androgeni porta alla comparsa di:

• acne volgare;
• livello dell'ematocrito.

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Errori e nomine ingiustificate

Gli errori più comuni sono legati alla scelta errata del dosaggio del farmaco.

Dosaggio insufficiente di androgeni o hCG provoca:

• sviluppo e progressione dell'osteoporosi;
• disfunzione sessuale, che si manifesta con diminuzione della libido, erezione insufficiente e piccolo volume di eiaculato;
• debolezza muscolare;
• depressione;
• prestazioni ridotte

Spesso si verificano errori dovuti alla scelta sbagliata del farmaco per la terapia sostitutiva dell'ipogonadismo:

• testosterone undecanoato (per somministrazione orale) - data la bassa efficacia del farmaco, è indicato solo per la carenza di androgeni legata all'età;
• gonadotropina corionica umana - il suo utilizzo nell'ipogonadismo primario è ingiustificato;
• mesterolone - tenendo conto della mancanza di uno spettro completo di azione degli androgeni, non è indicato per la terapia continua;
• Fluoximesterone e metiltestosterone causano danni al fegato, dall'aumento dei livelli di enzimi nel sangue e colestasi allo sviluppo di peliosi (cisti piene di sangue) e neoplasie, influenzando negativamente il metabolismo lipidico. Il loro uso in molti paesi e nell'Europa occidentale è stato completamente interrotto.

In rari casi, si verificano errori associati alla prescrizione ingiustificata di farmaci androgeni per l'ipogonadismo sintomatico, che si verifica in concomitanza con ipotiroidismo, tireotossicosi, iperprolattinemia e malattia di Itsenko-Cushing. Anche la prescrizione ingiustificata di farmaci androgeni agli atleti per aumentare la massa muscolare e l'attività fisica è piuttosto frequente. In caso di ipogonadismo sistemico, è necessario trattare la patologia di base, che porta al ripristino autonomo della secrezione di testosterone. Non è necessaria un'ulteriore prescrizione di farmaci androgeni.

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Previsione

Un'adeguata terapia sostitutiva porta solitamente a un miglioramento del benessere e a una riduzione dei sintomi. La crescita dei peli sul tronco e sugli arti inizia entro 6-8 mesi dall'inizio del trattamento. La crescita del pene nei pazienti non trattati in precedenza si osserva a qualsiasi età durante i primi 6-10 mesi di trattamento. La funzione sessuale viene ripristinata entro 1-2 mesi dall'inizio del trattamento. L'eiaculazione, assente all'inizio del trattamento, viene ripristinata dopo 2-3 mesi. La normalizzazione della densità ossea si osserva non prima di 6-8 mesi dall'inizio della terapia.

Con l'inizio tempestivo del trattamento per l'ipogonadismo secondario, la spermatogenesi può essere ripristinata in alcuni casi. Nei pazienti con ipogonadismo primario, la spermatogenesi non può essere ripristinata.

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