Glucagonoma del pancreas

Il glucagonoma è un tumore pancreatico a cellule A che produce glucagone e si manifesta clinicamente con una combinazione di alterazioni cutanee caratteristiche e disturbi metabolici. La sindrome del glucagonoma è stata descritta nel 1974 da C.N. Mallinson et al. Nel 95% dei casi, il tumore è localizzato intrapancreaticamente, nel 5% extrapancreaticamente. Sono stati osservati solo casi di tumori solitari.

In oltre il 60% dei pazienti è maligno. Talvolta il glucagonoma produce altri peptidi: insulina e PP. La diagnosi si basa sull'aumento dei livelli di glucagone e su esami strumentali. Il tumore viene identificato mediante TC ed ecografia endoscopica. Il trattamento del glucagonoma consiste nella resezione chirurgica.

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Sintomi del glucagonoma

Poiché i glucagonomi secernono glucagone, i sintomi del glucagonoma sono simili a quelli del diabete mellito. Perdita di peso, anemia normocromica, ipoaminoacidemia e ipolipidemia sono comuni, ma la principale caratteristica clinica distintiva è un'eruzione cutanea cronica che colpisce le estremità, spesso associata a una lingua liscia, lucida e di colore rosso vivo e cheilite. Le lesioni desquamanti, iperpigmentate ed eritematose con necrolisi superficiale sono chiamate eritema necrolitico migratorio.

Nella maggior parte dei casi, i pazienti presentano un caratteristico eritema necrolitico migratorio. Inizia come eritema maculopapulare, per poi evolvere in dermatosi bulbosa. Inoltre, gli strati superiori dell'epidermide, simili a vesciche, vengono distrutti. Nuovi elementi compaiono accanto a quelli vecchi. La guarigione avviene attraverso iperpigmentazione. Le eruzioni cutanee compaiono più spesso su addome, cosce e stinchi. La patogenesi delle alterazioni cutanee non è chiara. Non si esclude la loro correlazione con l'iperglicemia e l'ipoacidemia osservate nei pazienti con glucagonoma. Sia l'iperglicemia che l'ipoacidemia sono una conseguenza dell'aumentata gluconeogenesi epatica causata da un aumento dei livelli di glucagone, e anche gli amminoacidi plasmatici vengono convertiti in glucosio.

La tolleranza patologica al glucosio è causata dall'effetto iperglicemico del glucagone dovuto sia alla formazione di glucosio sia all'aumento della glicogenolisi.

I pazienti sviluppano spesso glossite e stomatite molto dolorose. La loro patogenesi non è chiara. Si osserva anche una pronunciata stasi intestinale nell'intestino tenue e crasso, associata all'inibizione della motilità intestinale da parte del peptide.

Diagnosi del glucagonoma

La prova decisiva del glucagonoma (in presenza di manifestazioni cliniche appropriate) è il rilevamento di elevate concentrazioni di glucagone nel plasma (il valore normale è inferiore a 30 pmol/l). Tuttavia, aumenti moderati dell'ormone possono essere osservati in caso di insufficienza renale, pancreatite acuta, stress grave e digiuno. È necessaria la correlazione con i sintomi. I pazienti devono essere sottoposti a TC addominale edecografia endoscopica; se la TC non è informativa, può essere utilizzata la RM.

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Trattamento del glucagonoma

L'asportazione radicale del glucanoma è possibile solo in un paziente su tre con glucagonoma. La resezione del tumore determina la regressione dei sintomi. Il trattamento del glucagonoma con streptozotocina e/o 5-fluorouracile senza previo intervento chirurgico produce risultati deludenti.

I tumori inoperabili, la presenza di metastasi o i tumori ricorrenti sono soggetti a trattamento combinato con streptozocina e doxorubicina, che riducono i livelli di glucagone immunoreattivo circolante, portano alla regressione dei sintomi e migliorano la condizione (50%), ma è improbabile che influiscano sulla sopravvivenza. Le iniezioni di octreotide sopprimono parzialmente la secrezione di glucagone e riducono l'eritema, ma la tolleranza al glucosio può anche diminuire a causa della ridotta secrezione di insulina. L'octreotide porta abbastanza rapidamente alla scomparsa dell'anoressia e alla perdita di peso causate dall'effetto catabolico dell'eccesso di glucagone. Se il farmaco è efficace, i pazienti possono essere trasferiti a octreotide prolungato a 20-30 mg per via intramuscolare una volta al mese. I pazienti che assumono octreotide devono assumere anche enzimi pancreatici a causa dell'effetto soppressivo dell'octreotide sulla secrezione di enzimi pancreatici.

Sono stati segnalati casi di riduzione efficace delle metastasi epatiche mediante embolizzazione delle arterie epatiche con schiuma di gelatina iniettata direttamente durante la cateterizzazione.

I preparati a base di zinco sono prescritti per trattare le alterazioni cutanee. Lo zinco per via topica, orale o parenterale causa la regressione dell'eritema, che può però risolversi con la semplice idratazione o la somministrazione endovenosa di aminoacidi o acidi grassi, il che suggerisce che l'eritema non sia certamente causato da carenza di zinco.

Qual è la prognosi del glucagonoma?

Il glucagonoma è raro, ma come altri tumori delle cellule insulari, il tumore primario e le lesioni metastatiche sono a lenta crescita: la sopravvivenza è solitamente di circa 15 anni. L'80% dei glucagonomi è maligno. L'età media all'esordio dei sintomi è di 50 anni; l'80% è di sesso femminile. Alcuni pazienti presentano neoplasia endocrina multipla di tipo I.