Emotorace

L'emorragia nella cavità pleurica è una complicanza comune di traumi toracici chiusi o aperti. Il più delle volte, l'emotorace si verifica a causa della rottura dei vasi della parete toracica o del polmone. Il volume dell'emorragia può raggiungere i due litri o più.

In caso di emotorace esteso, l'integrità delle arterie intercostali è spesso compromessa, meno frequentemente dell'aorta o di altri grandi vasi del torace. Questa condizione è considerata pericolosa, innanzitutto a causa della progressiva compressione del polmone e dello sviluppo di insufficienza respiratoria, nonché a causa della massiccia perdita di sangue.

Codice ICD 10

• J00-J99 Malattie dell'apparato respiratorio;
• J90-J94 Altre malattie pleuriche;
• J94 Altri disturbi pleurici;
• J94.2 Emotorace.
• S27.1 Emotorace traumatico.

Cause dell'emotorace

Dal punto di vista eziologico, l'emotorace si divide nei seguenti tipi:

• traumatico (si verifica a seguito di ferite penetranti o dopo una lesione chiusa al torace);
• patologico (si sviluppa a seguito di varie patologie interne);
• iatrogena (si verifica come conseguenza di un intervento chirurgico, di una puntura pleurica, dell'inserimento di un catetere nei vasi venosi centrali, ecc.).

Esiste un'intera lista di malattie e situazioni che nella maggior parte dei casi possono causare sanguinamento nella cavità pleurica. Tra queste:

• ferite al torace (da arma da fuoco o da coltello);
• lesioni toraciche;
• frattura delle costole;
• fratture da compressione;
• aneurisma aortico;
• tubercolosi polmonare;
• oncologia del polmone, della pleura, degli organi mediastinici o della regione toracica;
• ascesso polmonare;
• alterazione della coagulazione del sangue (coagulopatia, diatesi emorragica);
• conseguenze dell'intervento chirurgico polmonare;
• toracentesi;
• drenaggio della cavità pleurica;
• posizionamento di un catetere nei vasi venosi centrali.

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Sintomi dell'emotorace

Un emotorace minore potrebbe non essere accompagnato da particolari disturbi nei pazienti. La percussione rivela un suono accorciato sulla linea di Damoiseau. L'ascolto rivela debolezza dei movimenti respiratori nelle porzioni posteriori inferiori del polmone.

In caso di emotorace grave si manifestano segni di emorragia interna acuta:

• pelle pallida;
• la comparsa di sudorazione fredda;
• aumento della frequenza cardiaca;
• abbassando la pressione sanguigna.

I sintomi dell'insufficienza respiratoria acuta aumentano gradualmente. L'esame percussivo rivela un suono sordo nelle regioni polmonari medie e inferiori. L'ascolto rivela una cessazione o un'improvvisa debolezza dei suoni respiratori. I pazienti lamentano una sensazione di pesantezza toracica, mancanza d'aria e l'incapacità di inspirare completamente.

Emotorace nei bambini

Nell'infanzia, i danni ai vasi di grosso calibro sono estremamente rari, poiché le lesioni penetranti nei bambini sono un evento raro. Tuttavia, l'emotorace in un bambino può anche manifestarsi a seguito di una frattura costale con compromissione dell'integrità delle arterie intercostali.

La modellazione sperimentale dell'emotorace ha dimostrato che un sanguinamento massivo nella cavità pleurica causa una diminuzione della pressione sanguigna. A questo proposito, i genitori dovrebbero prestare particolare attenzione a non trascurare sintomi importanti e fornire assistenza tempestiva al proprio bambino. I primi segni di emorragia interna possono essere: difficoltà respiratorie, pelle pallida o bluastra, respiro sibilante durante l'inspirazione. Cosa possono fare i familiari in questa situazione? Applicare ghiaccio sulla zona del torace e chiamare immediatamente un'ambulanza.

Quando si presta assistenza ai bambini, è importante fornire rapidamente un accesso venoso, poiché il pompaggio rapido del sangue dalla cavità pleurica porta spesso a una diminuzione del volume del sangue circolante e persino all'arresto cardiaco.

Se un bambino ha subito una lesione al torace, contemporaneamente alla diminuzione della pressione, e non si presentano sintomi di emorragia visibile, si deve sospettare un emotorace e devono essere adottate le opportune misure di rianimazione.

Classificazione

L'emotorace ha diverse opzioni di classificazione. Ad esempio, i gradi si distinguono in base alla gravità dell'emorragia nella cavità pleurica:

• sanguinamento minore (o emotorace minore) – la quantità di sangue persa non raggiunge 0,5 l, c'è un accumulo di sangue nel seno;
• emorragia moderata – perdita di sangue fino a un litro e mezzo, il livello del sangue viene determinato sotto la quarta costola;
• grado subtotale – la perdita di sangue può raggiungere i 2 litri, il livello del sangue può essere determinato fino al bordo inferiore della seconda costola;
• grado totale di emorragia: la quantità di sangue persa è superiore a 2 litri, la radiografia mostra un oscuramento totale della cavità sul lato interessato.

È nota anche la classificazione della malattia in base al suo decorso.

• Coagulato - si osserva dopo interventi chirurgici, quando il paziente viene sottoposto a terapia coagulante. Come risultato di questa terapia, la coagulabilità del sangue del paziente aumenta, motivo per cui il sangue che entra nella cavità pleurica coagula.
• Spontanea – si osserva estremamente raramente. Caratterizzata da emorragia spontanea e inaspettata nella cavità pleurica. Le cause di tale patologia non sono ancora state stabilite.
• Lo pneumoemotorace è una patologia combinata in cui non solo il sangue, ma anche l'aria si accumula nella cavità pleurica. Questa condizione si verifica spesso in caso di rottura polmonare o di fusione di una lesione tubercolare.
• Traumatico – si sviluppa a seguito di un trauma, dopo ferite penetranti o traumi toracici chiusi. Si osserva più spesso in caso di fratture costali.
• A sinistra: si tratta di un'emorragia nella cavità pleurica del lobo sinistro del polmone.
• Emotorace destro: si tratta del versamento di sangue nella cavità pleurica dal polmone destro. A proposito, l'emotorace monolaterale, indipendentemente dal lato, porta a insufficienza respiratoria acuta, che rappresenta una minaccia diretta per la vita del paziente.
• Bilaterale: implica danni a entrambi i polmoni, destro e sinistro. Questa condizione è estremamente sfavorevole ed è considerata assolutamente fatale entro uno o due minuti dalla sua comparsa.

A seconda della complessità della patologia si distingue tra emotorace non infetto e emotorace infetto, a seconda della presenza di infezione nella cavità pleurica.

Inoltre, dal punto di vista dinamico, la malattia si divide in due tipologie: decorso progressivo e decorso stabile dell'emotorace.

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Diagnostica

Gli esami diagnostici utilizzati in caso di sospetto pneumotorace possono essere di laboratorio o strumentali. I più comuni sono i seguenti:

• Esame radiografico;
• tecnica di scansione ecografica della cavità pleurica;
• tecniche di imaging computerizzato e di risonanza magnetica;
• esame broncoscopico con biopsia simultanea;
• citologia dell'espettorato;
• esecuzione di toracentesi con test di Petrov o di Rivilois-Gregoire.

La puntura pleurica può essere utilizzata come misura diagnostica e terapeutica. La puntura per emotorace consiste in una puntura della parete toracica e della membrana che ricopre i polmoni. Si tratta di uno degli interventi più semplici e accessibili, che in molte situazioni contribuisce a salvare la vita della vittima.

Durante la radiografia, è possibile rilevare i sintomi di una forma di patologia distinta, tipica nella maggior parte dei casi dei pazienti con alterazioni adesive nella cavità pleurica. L'emotorace isolato si presenta come un oscuramento delineato con una struttura uniforme nelle regioni media e inferiore del polmone.

Una procedura più informativa è la toracentesi, con il prelievo del contenuto pleurico. Questo esame viene eseguito per accertare un'emorragia in corso o sintomi di infezione pleurica. Contemporaneamente, viene eseguito un test per l'emotorace:

• Il test di Petrov aiuta a rilevare un deterioramento della trasparenza del sangue prelevato, che può indicare la presenza di un'infezione;
• Il test di Rivilois-Gregoire consente di rilevare segni di coagulazione del sangue estratto.

Tuttavia, il metodo più informativo è considerato la toracoscopia, che viene eseguita solo in presenza di gravi indicazioni. Si tratta di una procedura endoscopica che consente di esaminare la superficie interna della cavità pleurica.

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Primo soccorso

Il primo soccorso per l'emotorace dovrebbe includere le seguenti azioni:

• chiamare una squadra di emergenza;
• posizionare la vittima in posizione elevata con la testata del letto sollevata;
• applicare freddo sulla zona interessata del torace.

Se possibile, si può somministrare per via intramuscolare una soluzione al 50% di Analgin nella quantità di 2 ml, nonché farmaci cardiovascolari (cordiamina o sulfocamfocaina, 2 ml per via sottocutanea).

Il primo soccorso all'arrivo dei medici consiste nell'ossigenoterapia e nella terapia del dolore. Possono essere adottate misure antishock:

• applicare una benda stretta;
• blocco vagosimpatico della novocaina;
• somministrazione endovenosa di soluzione di glucosio (40%), acido ascorbico (5%);
• somministrazione intramuscolare di idrocortisone in una quantità fino a 50 mg;
• somministrazione endovenosa di cloruro di calcio al 10%.

In caso di sintomi di ipovolemia, la reopoliglucina viene somministrata d'urgenza in una dose di 400 ml per via endovenosa per flebo. Se il trasporto del paziente in ospedale viene ritardato, viene eseguita una puntura pleurica nel settimo spazio intercostale lungo il margine scapolare e il sangue fuoriuscito viene aspirato.

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Trattamento dell'emotorace

Il trattamento della vittima può essere effettuato da specialisti di diverse specialità: chirurghi, specialisti della riabilitazione, pneumologi, ecc.

L'efficacia del trattamento dipende direttamente dalla tempestività del riconoscimento della patologia e dalla competenza del pronto soccorso. Naturalmente, il trattamento deve essere iniziato il prima possibile, poiché, oltre allo sviluppo di insufficienza respiratoria, può verificarsi un'infezione del sangue versato, considerata un fattore estremamente sfavorevole.

Il trattamento conservativo con farmaci antimicrobici e antinfiammatori è prescritto solo per emotorace di lieve entità, in assenza di disfunzioni significative di organi e apparati del paziente. Il trattamento viene eseguito esclusivamente sotto la supervisione di uno specialista con radiografie di controllo costanti. Il periodo più accettabile, sufficiente per il riassorbimento del sangue versato, è considerato compreso tra 14 giorni e un mese. Per accelerare il riassorbimento, consiglio ai pazienti di sottoporsi a iniezioni di enzimi proteolitici (ad esempio, chimotripsina 2,5 mg per via intramuscolare al giorno per 15 giorni), nonché al trattamento diretto della cavità pleurica con soluzioni di urochinasi e streptochinasi.

I pazienti con altri gradi di emotorace devono essere trasportati d'urgenza in una struttura medica dove verranno sottoposti a puntura pleurica. Questa manipolazione viene eseguita nella zona del sesto-settimo spazio intercostale, osservando tutti i principi dell'asepsi. Il sangue fuoriuscito viene aspirato e al suo posto vengono iniettate soluzioni antimicrobiche.

Se la puntura pleurica non migliora le condizioni del paziente, è indicata una toracoscopia d'urgenza o una toracotomia.

La toracotomia per emotorace è un'incisione chirurgica con penetrazione nella cavità dell'empiema. Questa operazione può essere semplice (con un'incisione nello spazio intercostale) o resezione (con rimozione di parte della costa). La toracotomia semplice viene eseguita nel settimo o ottavo spazio intercostale a livello della linea ascellare posteriore. Il drenaggio per emotorace viene eseguito dopo la resezione di una piccola area costale (circa tre centimetri), praticando un'apertura specifica nella pleura in base al diametro del drenaggio installato.

Un tubo di drenaggio sufficientemente grande viene inserito con cautela nella cavità, la cui parte inferiore (l'estremità libera) viene immersa in un contenitore contenente liquido. Questo viene fatto per creare un sistema a sifone chiuso, che garantirà il deflusso di sangue o altri liquidi. Nella prima infanzia, la toracotomia può essere eseguita senza drenaggio.

Prognosi e prevenzione

Le misure preventive includono la prevenzione delle lesioni toraciche e la consultazione obbligatoria delle vittime con ferite toraco-addominali da parte di chirurghi polmonari. È necessario controllare l'emostasi durante gli interventi chirurgici ai polmoni e agli organi mediastinici, nonché eseguire le procedure invasive con competenza e attenzione.

La prognosi dell'emotorace dipende dalla gravità della lesione del torace e degli organi adiacenti, nonché dal volume di sangue perso e dall'adeguatezza delle misure di pronto soccorso. Inoltre, l'efficacia del trattamento può dipendere dalla natura della lesione (emorragia monolaterale o bilaterale). Una prognosi più ottimistica si determina in caso di emotorace di grado lieve o moderato. La forma coagulata aumenta il rischio di empiema pleurico. Le conseguenze dell'emotorace, accompagnate da emorragia prolungata o sporadica, sono le più pessimistiche, fino al decesso del paziente.

Se il trattamento è stato somministrato in modo tempestivo e competente, la prognosi è generalmente favorevole. Durante il periodo di riabilitazione, si raccomanda ai pazienti di iniziare a praticare nuoto, marcia e di eseguire specifici esercizi di respirazione per prevenire la formazione di aderenze pleuriche, che possono compromettere significativamente la funzionalità della cupola diaframmatica. È importante comprendere che l'emotorace è una condizione molto grave e il periodo di recupero può essere piuttosto lungo.