Herpes genitale

Per molti anni, l'herpes genitale è rimasto al di fuori dell'attenzione dei medici specialisti, principalmente a causa delle insufficienti capacità diagnostiche di laboratorio per l'infezione da herpesvirus, della sottovalutazione del ruolo del virus herpes simplex (HSV) nella patologia infettiva umana e della mancanza di metodi di trattamento efficaci.

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Epidemiologia dell'herpes genitale

L'herpes è un'infezione virale comune negli esseri umani e rappresenta un grave problema medico e sociale. All'inizio degli anni '70, negli Stati Uniti e in Europa si è registrato un forte aumento dell'incidenza dell'herpes genitale, che negli anni '80 era aumentata di 10 volte, raggiungendo gli 80 casi ogni 100.000 persone in Inghilterra e Francia e i 178 casi ogni 100.000 negli Stati Uniti. Secondo l'OMS, le malattie trasmesse dal virus dell'herpes sono la seconda causa di morte più comune (15,8%) dopo l'influenza (35,8%).

È ormai accertato che circa il 90% della popolazione urbana in tutti i paesi del mondo è infetta da uno o più tipi di herpes virus. Manifestazioni cliniche dell'infezione sono presenti nel 20% di essi. Infezioni ricorrenti da herpes si osservano nel 9-12% dei residenti di diversi paesi. L'incidenza più elevata di herpes genitale si registra nelle fasce di età 20-29 anni e 35-40 anni.

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Cause dell'herpes genitale

L'agente eziologico dell'herpes genitale è costituito da due sierotipi del virus herpes simplex: il virus herpes simplex di tipo 1 (HSV-1) causa solitamente herpes oro-labiale, mentre il virus herpes simplex di tipo 2 (HSV-2) causa spesso lesioni genitali. Dotato di neurodermotropismo, l'HSV colpisce la cute e le mucose, il sistema nervoso centrale e gli occhi. L'HSV causa patologie della gravidanza e del parto, spesso causando aborti "spontanei" e morte fetale. Dopo l'infezione, il virus rimane latente in un ganglio sensoriale localizzato localmente e si riattiva periodicamente, causando lesioni sintomatiche o una diffusione asintomatica, ma non per questo meno contagiosa, del virus. L'infezione con uno qualsiasi di questi virus può causare un primo episodio di malattia identico. Tuttavia, la frequenza di recidive successive è maggiore con l'infezione da HSV-2 rispetto all'infezione da HSV-1.

L'infezione avviene per contatto, solitamente pelle a pelle. Il periodo di incubazione è compreso tra 2 e 12 giorni (in media 6 giorni).

Considerando che durante il periodo di incubazione e durante la recidiva della malattia la contagiosità è elevata, è necessario astenersi dai rapporti sessuali in questo periodo. Il rischio di trasmissione è maggiore da uomo a donna. L'infezione primaria con il virus HSV riduce il rischio di sieroconversione a HSV-2 nelle coppie sierodiscordanti. L'herpes genitale è più comune nelle donne e nei neri rispetto ai bianchi. L'infezione genitale causata da HSV-1 si ripresenta molto meno frequentemente rispetto alla localizzazione genitale del focolaio di infezione causato da HSV-2, che rappresenta il 95% del numero totale di pazienti con herpes genitale ricorrente (RGH). L'HSV è caratterizzato da neurotropismo (una tendenza a vivere nelle cellule nervose).

I principali collegamenti nella patogenesi dell'infezione da herpes sono:

• infezione dei gangli sensoriali del sistema nervoso autonomo e persistenza permanente dell'HSV;
• Tropismo dell'HSV sulle cellule epiteliali e nervose, che determina il polimorfismo delle manifestazioni cliniche dell'infezione da herpes.

In determinate condizioni, l'HSV si moltiplica nei linfociti T e B del paziente.

Negli ultimi anni, è stato accertato che l'HSV persiste anche negli epidermociti della pelle, delle mucose e delle secrezioni. Le diverse manifestazioni cliniche e la gravità dell'infezione sono spiegate dalle peculiarità dell'immunità locale e generale.

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Sintomi dell'herpes genitale

Il 50-70% dei pazienti infetti dal virus herpes simplex non lamenta alcun sintomo o lamenta solo dolore e bruciore. Nel decorso clinico dell'HSV, è consuetudine distinguere tra herpes primario e ricorrente.

L'herpes primario è una malattia acuta che si manifesta durante il primo contatto di un individuo con l'HSV, in assenza di anticorpi specifici contro di esso.

L'herpes genitale primario si manifesta principalmente nelle donne come vulvovaginite, ma può essere coinvolta anche la cervice. La vulvovaginite erpetica primaria è caratterizzata dalla comparsa di edema pronunciato e iperemia delle grandi e piccole labbra, della mucosa vaginale, della zona perineale e spesso della parte interna delle cosce. Si osservano dolore, prurito, disuria, perdite vaginali o uretrali.

Negli uomini, gli elementi primari sono spesso localizzati sulla testa, sul corpo del pene, sul collo della testa, sullo scroto, sulle cosce e sui glutei. Compaiono vescicole raggruppate, dapprima con contenuto trasparente e poi torbido. Dopo l'apertura delle vescicole, si formano estese erosioni umide di forma rotonda. Unendosi, formano ulcere estese con superficie umida. I difetti epiteliali guariscono in 2-4 settimane, lasciando macchie iperpigmentate. Di solito non lasciano cicatrici.

Quando la mucosa uretrale è interessata, si verifica minzione frequente e talvolta si sviluppa cistite. In casi atipici, le vescicole possono essere assenti e si sviluppa iperemia nella zona del prepuzio, con bruciore e prurito. Nei casi gravi, si verificano lesioni erosive e ulcerative, edema cutaneo, grave intossicazione e febbre. Le frequenti recidive portano a linfostasi ed elefantiasi dei genitali.

Fenomeni prodromici nell'herpes genitale ricorrente, come bruciore o formicolio, precedono la comparsa di eruzioni cutanee. Nell'herpes genitale ricorrente, gli elementi dell'eruzione cutanea sono gli stessi dell'herpes primario, ma meno pronunciati. Una placca iperemica di 2 cm di diametro è ricoperta di vescicole. Dopo l'apertura, si formano erosioni che guariscono in 1-2 settimane. In caso di recidiva, gli elementi della lesione si trovano negli uomini sul corpo e sulla testa del pene, nelle donne sulle grandi e piccole labbra, nel perineo e sulla superficie interna delle cosce. I linfonodi regionali nella seconda o terza settimana diventano ingrossati, densi e dolenti, non c'è fluttuazione e la lesione è solitamente monolaterale. Se sono interessati i linfonodi pelvici, compare dolore al basso ventre. La malattia è spesso accompagnata da mal di testa, febbre, malessere e mialgia. Nelle forme atipiche di herpes genitale predomina uno degli stadi di sviluppo del processo infiammatorio nella lesione (eritema, formazione di vesciche) o uno dei componenti dell'infiammazione (edema, emorragia, necrosi) o sintomi soggettivi (prurito), che danno il nome corrispondente alla forma atipica di herpes genitale (eritematosa, bollosa, emorragica, necrotica, pruriginosa, ecc.).

Le forme atipiche sono più comuni nelle donne che negli uomini. Nella maggior parte dei pazienti, l'herpes genitale è atipico e si accompagna a sintomi facilmente confondibili con altre infezioni o dermatosi genitali.

Il decorso dell'herpes genitale

A seconda del decorso dell'herpes genitale ricorrente, si distinguono 3 gradi di gravità:

• lieve - esacerbazioni 3-4 volte l'anno, remissioni di almeno 4 mesi;
• moderato-grave - esacerbazioni 4-6 volte l'anno, remissioni - 2-3 mesi;
• grave - esacerbazioni mensili.

La riattivazione del virus dopo l'infezione primaria entro un anno si verifica nel 50-80% dei pazienti. I farmaci antivirali riducono solo il titolo del virus rilasciato nell'ambiente dal paziente e riducono il rischio di trasmissione dell'infezione di 100-1000 volte.

Istopatologia

Le alterazioni patologiche sono le stesse del semplice lichene vescicolare.

Trattamento dell'herpes genitale

La terapia antivirale dovrebbe essere utilizzata in tutti i casi di diagnosi di herpes genitale. I suoi obiettivi sono alleviare la gravità dei sintomi della malattia e prevenire complicazioni e ricadute.

I partner sessuali dei pazienti con infezione erpetica del tratto urogenitale sono soggetti a identificazione attiva. Il trattamento deve essere effettuato in presenza di manifestazioni cliniche dell'herpes. Si raccomanda di astenersi dall'attività sessuale o di usare il preservativo durante le riacutizzazioni.

Il trattamento dell'episodio iniziale di herpes genitale prevede aciclovir, valaciclovir o famciclovir.

Per l'episodio primario di herpes genitale, l'aciclovir (Ulkaril, Herpsevir, ecc.) viene utilizzato alla dose di 400 mg 3 volte al giorno o di 200 mg per via orale 5 volte al giorno per 7-10 giorni (negli Stati Uniti) o 5 giorni (in Europa). Questo riduce la durata della diffusione del virus e le manifestazioni cliniche. Inoltre, l'aciclovir può influenzare il decorso di complicanze neurologiche come la meningite asettica e la ritenzione urinaria.

Proteflazit è ampiamente utilizzato nella pratica clinica, grazie al suo effetto antivirale e immunocorrettivo. Il farmaco viene prescritto in dosi di 15-20 gocce 2 volte al giorno. L'efficacia della terapia aumenta quando Proteflazit viene applicato sulle zone interessate.

Nei casi gravi accompagnati da complicazioni neurologiche, l'aciclovir viene somministrato per via endovenosa alla dose di 5-10 mg/kg 3 volte al giorno. Uno studio comparativo sull'uso di una dose orale elevata di aciclovir (4 g/die) e di una dose standard (1 g/die) per il trattamento dell'infezione da herpes genitale non ha evidenziato alcun vantaggio clinico della dose più elevata.

Negli Stati Uniti, il valaciclovir è approvato per il trattamento di un episodio primario di herpes genitale alla dose di 1000 mg due volte al giorno per 7-10 giorni.

Famciclovir 250 mg 3 volte al giorno per 5-10 giorni è efficace quanto l'aciclovir nell'episodio iniziale di herpes genitale.

Durante le ricadute della malattia, l'aciclovir viene somministrato per via orale alla dose di 400 mg 3 volte al giorno o di 200 mg 5 volte al giorno per 5 giorni. Sebbene questo trattamento comporti una riduzione della durata della diffusione virale e della manifestazione dei sintomi dei singoli episodi, non elimina l'intervallo tra le ricadute.

Il valaciclovir è raccomandato per il trattamento episodico dell'herpes genitale ricorrente alla dose di 500 mg per via orale due volte al giorno per 5 giorni.

Il famciclovir è utilizzato come trattamento episodico per l'herpes genitale ricorrente alla dose di 125 mg per via orale due volte al giorno per 5 giorni.

Trattamento preventivo dell'herpes genitale

Il trattamento preventivo (preventivo, soppressivo) dell'herpes genitale consiste nell'uso di aciclovir, valaciclovir o famciclovir in un regime continuativo a lungo termine. Tale trattamento è indicato per i pazienti con una frequenza di riacutizzazioni di 6 episodi all'anno.

L'assunzione giornaliera di 400 mg di aciclovir per via orale 2 volte al giorno previene lo sviluppo di recidive di herpes genitale. Con tale assunzione, la frequenza delle riacutizzazioni si riduce dell'80% e nel 25-30% dei pazienti non si verificano affatto durante l'intero periodo di assunzione di aciclovir.

Il valaciclovir è raccomandato per la terapia soppressiva alla dose di 500 mg per via orale una volta al giorno (per i pazienti con non più di 10 ricadute all'anno) o una volta al giorno (per i pazienti con più di una ricadute all'anno).

Il famiclovir è efficace anche nel sopprimere l'herpes genitale ricorrente alla dose di 250 mg per via orale due volte al giorno.

Il trattamento esterno è lo stesso del semplice lichene vescicolare.