Ictus emorragico

Ictus emorragico: qualsiasi emorragia spontanea (non traumatica) nella cavità del cranio. Tuttavia, il termine "emorragico" nella pratica clinica è generalmente utilizzato per riferirsi a emorragia intracerebrale causato dalle malattie cerebrovascolari più comuni: ipertensione, aterosclerosi e angiopatia amiloide.

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Epidemiologia

Epidemiologia dell'ictus emorragico

L'ictus emorragico è dell'8-15% di tutti gli ictus.

La natura polietologica dell'ictus emorragico causa la possibilità del suo sviluppo a qualsiasi età, compresi i bambini, tuttavia, se prendiamo in considerazione i più comuni fattori eziologici, l'emorragia più frequente nel cervello viene trasferita all'età di 50-70 anni.

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Le cause ictus emorragico

Cause di ictus emorragico

La causa dell'ictus emorragico è il rilascio di sangue oltre il letto vascolare nella sostanza cerebrale, nei ventricoli o sotto le membrane del cervello. Gli ictus emorragici rappresentano fino al 15% del numero di tutti i disturbi della circolazione cerebrale.

Causa ictus emorragico può essere varie malattie e condizioni patologiche: ipertensione di varia genesi, angiopatia amiloide, malformazioni vascolari e aneurismi del SNC, malattie del sangue (erythremia, trombofilia), vasculite, malattie del tessuto connettivo sistemiche. Emorragie possono verificarsi durante il trattamento con anticoagulanti e agenti fibrinolitici, nonché l'abuso di altri farmaci (ad esempio, anfetamina, cocaina).

Le cause più comuni di ictus emorragico sono l'ipertensione e l'angiopatia amiloide. La patogenesi dell'emorragia in queste malattie è associata a cambiamenti patologici nelle arterie e nelle arteriole del parenchima del cervello, pertanto le emorragie intracerebrali con la formazione di ematomi intracerebrali sono per loro la più tipica.

Le cause dell'ictus emorragico sono le seguenti:

• Nel 60-70% dei pazienti la causa è l'ipertensione arteriosa.
• Nel 20% dei casi - aneurisma arterioso o malformazione artero-venosa.
• Approssimativamente nell'8-10% - varie lesioni vascolari sullo sfondo dell'aterosclerosi.
• L'emorragia spontanea nello spazio subaracnoideo nel 70-80% dei casi è causata da rotture di aneurismi arteriosi (AA), nel 5-10% - malformazioni artero-venose (LVM).
• La rottura del sistema di coagulazione del sangue e l'assunzione di anticoagulanti sono molto raramente la causa dell'emorragia subaracnoidea (SAH).
• Nel 15% dei casi la fonte di sanguinamento rimane non determinata.

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Sintomi ictus emorragico

Sintomi di ictus emorragico

Il quadro clinico di un'emorragia intracerebrale è piuttosto tipico. L'ictus emorragico ha una brusca improvvisa insorgenza, spesso in uno stato di ipertensione. Caratteristico di forte mal di testa, vertigini, nausea e vomito, il rapido sviluppo dei sintomi focali, seguito da una progressiva diminuzione del livello di veglia - da stordimento moderato a coma. L'oppressione della coscienza può essere preceduta da un breve periodo di agitazione psicomotoria. Le emorragie sottocorticali possono iniziare con un attacco epilettiforme.

I sintomi neurologici focali dell'ictus emorragico dipendono dalla localizzazione dell'ematoma. Tipici sintomi focali, tenendo conto della localizzazione più frequente degli ematomi intracerebrali sono emiparesi, disturbi della parola e della sensibilità, sintomi frontali sotto forma di disturbi della memoria, critiche, comportamento.

La gravità delle condizioni del paziente immediatamente dopo l'emorragia e nei giorni successivi dipende principalmente dalla gravità dei sintomi cerebrali e di dislocazione, a sua volta a causa del volume dell'ematoma intracerebrale e della sua localizzazione. Con ampie emorragie ed emorragie di localizzazione profonda, un sintomo clinico secondario appare piuttosto rapidamente nel quadro clinico, a causa della dislocazione del cervello. Per le emorragie nel tronco cerebrale e gli ampi ematomi del cervelletto, è caratteristico un rapido disturbo della coscienza e delle funzioni vitali. Il sanguinamento più grave si verifica con una svolta nel sistema ventricolare. Sono caratterizzati dalla comparsa di convulsioni ormonali, ipertermia, sintomi meningei, rapida soppressione della coscienza, sviluppo dei sintomi dello stelo.

La gravità dei sintomi focali nelle emorragie parenchimali dipende principalmente dalla localizzazione dell'ematoma. I piccoli ematomi nell'area della capsula interna possono portare ad una sindrome focale molto più grossolana rispetto agli ematomi più grandi situati in parti del cervello funzionalmente meno significative.

Il corso dell'ictus emorragico

Il periodo più grave di emorragia, soprattutto con ampi ematomi, è la prima 2-3 settimane di malattia. La gravità delle condizioni del paziente in questa fase è determinata sia dall'ematoma stesso che dall'edema del cervello che si sviluppa nei primi giorni della malattia, che si manifesta nello sviluppo e nella progressione dei sintomi cerebrali e di dislocazione. L'edema e la dislocazione del cervello diventano la principale causa di morte dei pazienti nel periodo acuto della malattia. Per questo periodo, anche l'aggiunta o il decompensation di complicanze somatiche precedentemente esistenti (polmonite, disfunzione del fegato e dei reni, diabete mellito, ecc.) Sono tipici. In connessione con l'immobilità del paziente, l'embolia polmonare è un grande pericolo in questa fase della malattia. Entro la fine della settimana 2-3 della malattia, la ricorrenza dei sintomi cerebrali inizia nei pazienti sopravvissuti, le conseguenze delle lesioni cerebrali focali vengono alla ribalta, che successivamente determinano il grado di disabilità del paziente.

Forme

Classificazione dell'ictus emorragico

Emorragia intracranica seconda della localizzazione del sangue stravasato è diviso in intracerebrale (parenchimale), subaracnoidea, ventricolare e misto (parenchimatosa-ventricolare, subaracnoidea-parenchimale, subaracnoidea parenchimali-ventricolare et al.). Il tipo di emorragia dipende in gran parte dal fattore eziologico.

Ematomi intracerebrali

Codici ICD-10:

I61.0-I61.9. Emorragia intracerebrale

Gli ematomi intracerebrali, oltre all'eziologia, sono suddivisi in base alla localizzazione e al volume. Nella maggior parte dei casi (fino al 90%), gli ematomi sono localizzati nelle regioni sopratentoriali del cervello. Ci sono ematomi intracerebrali lobari, laterali, mediali e misti.

• Le emorragie del lobar sono emorragie in cui il sangue non va oltre la corteccia e la sostanza bianca del lobo corrispondente, o lobi, del cervello.
• Le emorragie nel nucleo subcorticale (al di fuori della capsula interna) sono solitamente indicate come un ictus laterale ed emorragie nel talamo - come un ictus mediale (all'interno della capsula interna).
• In pratica, gli ematomi intracerebrali misti si riscontrano più comunemente quando il sangue si sta diffondendo in diverse strutture anatomiche.

Gli ematomi della fossa cranica posteriore rappresentano circa il 10% di tutti gli ematomi intracerebrali. Molto spesso si trovano nel cervelletto, meno spesso - nel tronco cerebrale, dove la loro localizzazione "preferita" è il ponte.

Le emorragie nelle parti mediali degli emisferi cerebrali, così come le contusioni della fossa cranica posteriore, sono circa il 30% dei casi accompagnate da una penetrazione di sangue nel sistema ventricolare.

Il volume degli ematomi intracerebrali con ictus emorragico può variare entro limiti molto ampi - da alcuni millilitri a 100 ml o più. Esistono diversi modi per determinare il volume dell'ematoma. Il più semplice di questi è il metodo per calcolare il volume dai dati CT usando la seguente formula: altezza massima x lunghezza massima x larghezza massima: 2. La distribuzione degli ematomi per volume è molto condizionale. È accettato dividersi in ematomi piccoli (fino a 20 ml), medi (20-50 ml) e grandi (> 50 ml). Ematomi piccoli, medi e grandi si verificano all'incirca alla stessa frequenza.

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Diagnostica ictus emorragico

Diagnosi di ictus emorragico

Il principale metodo diagnostico per la compromissione acuta della circolazione cerebrale è la TC o la risonanza magnetica. Questi metodi consentono di differenziare il tipo di ictus, determinare la localizzazione e il volume di ematoma intracerebrale, il grado di edema concomitante e la dislocazione del cervello, la presenza e la prevalenza di emorragia ventricolare. La ricerca dovrebbe essere eseguita il più presto possibile, poiché i suoi risultati determinano in gran parte le tattiche di gestione e trattamento del paziente. Sono necessari anche ripetuti studi CT per tracciare l'evoluzione dell'ematoma e dello stato del tessuto cerebrale in dinamica. Quest'ultimo è particolarmente importante per la correzione tempestiva della terapia farmacologica. La valutazione dei dati CT, di norma, non presenta difficoltà, indipendentemente dal periodo trascorso dall'esordio della malattia. L'interpretazione dei dati MRI sembra più complicata, a causa del cambiamento nel segnale MP a seconda dell'evoluzione dell'ematoma. La diagnosi errata più frequente è "gonfiore intracerebrale con emorragia".

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Diagnosi differenziale dell'ictus emorragico

Ictus emorragico dovrebbe essere differenziato principalmente ischemico, costituendo 80-85% di tutti gli ictus. Diagnosi accurata è necessario che quanto prima di iniziare la terapia appropriata. La diagnosi differenziale dei dati clinici non è sempre possibile, quindi è preferibile ricoverare pazienti con una diagnosi di "colpo" in ospedali, dotato di CT o apparecchiature MRI. Per l'ictus ischemico è caratterizzato da un rallentamento della crescita dei sintomi cerebrali, assenza di sintomi meningei, in alcuni casi - la presenza di precursori in forma di attacchi ischemici transitori, disturbi del ritmo cardiaco nella storia. Liquore taken tramite puntura lombare, ictus ischemico ha una composizione normale in emorragica - può contenere una miscela di sangue. Va sottolineato che la tomba condizioni generali del paziente, puntura lombare è meglio non fare o svolgere con grande cura, come CSF l'escrezione può causare la dislocazione del cervello. Intracerebrale ematomi origine ipertensiva deve essere differenziata dalla ematomi di diversa eziologia, nonché da emorragia nel cuore da ischemia o tumore. Di grande importanza in questo caso hanno una storia di malattia, l'età del paziente, la localizzazione di ematoma nella materia del cervello. Emorragia da un aneurisma ematomi hanno tipicamente localizzazioni - sezioni mediobasale del lobo frontale degli aneurismi cerebrali anteriore / comunicante anteriore e parti basali del lobi frontali e temporali, adiacenti fessura Sylvian, aneurismi della carotide interna o arteria cerebrale media. RM può essere visto anche molto aneurisma o vasi sanguigni anomali malformazioni arterovenose. Se si sospetta una rottura dell'aneurisma o malformazione arterovenosa, il che prima di tutto può indicare un giovane età del paziente è necessario condurre l'esame angiografico.

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Trattamento ictus emorragico

Trattamento dell'ictus emorragico

Il trattamento di pazienti con ematoma intracerebrale può essere conservativo e chirurgico.

La questione della tattica del trattamento dovrebbe essere risolta sulla base dei risultati di una valutazione clinica e strumentale completa del paziente e della consultazione obbligatoria di un neurochirurgo.

Farmaco per ictus emorragico

I principi di trattamento conservativo di pazienti con ematomi intracerebrali corrispondono ai principi generali di trattamento dei pazienti con qualsiasi tipo di ictus. Le disposizioni per il trattamento di un paziente con sospetto ematoma intracerebrale dovrebbero essere iniziate nella fase preospedaliera, dove l'adeguatezza della respirazione esterna e dell'attività cardiovascolare dovrebbe essere valutata per prima. Con segni di insufficienza respiratoria, è necessaria l'intubazione con la connessione della ventilazione. Nella correzione dello stato del sistema cardiovascolare, la più importante è la normalizzazione della pressione arteriosa: di norma, nei pazienti con ictus emorragico è bruscamente aumentato.

In ospedale dovrebbe continuare a garantire un'adeguata respirazione esterna e l'ossigenazione del sangue, la normalizzazione delle funzioni del sistema cardiovascolare, mantenendo il bilancio idrico-elettrolitico. L'evento più importante è la fornitura di terapie volte a ridurre l'edema cerebrale. Uso raccomandato di farmaci emostatici e farmaci che riducono la permeabilità della parete vascolare. È necessario prevenire il tromboembolismo. La cura attenta del paziente è molto importante.

Quando si corregge la pressione del sangue, dovrebbe evitare la sua diminuzione acuta e significativa, in quanto ciò può portare ad una diminuzione della pressione di perfusione, specialmente in condizioni di ipertensione endocranica. Si raccomanda di mantenere una pressione arteriosa media a un livello di 130 mm Hg. Per ridurre la pressione intracranica, vengono usati osmo-diuretici in combinazione con saluretici, a condizione che gli elettroliti del sangue siano monitorati almeno 2 volte al giorno, barbiturici e soluzioni colloidali per via endovenosa. L'uso di glucocorticoidi è inefficace. La terapia medica deve essere eseguita in condizioni di monitoraggio dei principali indicatori che caratterizzano lo stato del sistema cerebrovascolare e delle funzioni vitali. La quantità di monitoraggio dipende dalla gravità del paziente.

Quando si tratta un paziente con un ematoma intracerebrale, si deve tenere conto che l'ipertensione porta alla sconfitta non solo del sistema vascolare cerebrale, ma anche di altri organi e sistemi. I pazienti con ipertensione hanno spesso varie malattie concomitanti (diabete, aterosclerosi, obesità), pertanto, i pazienti con ematoma intracerebrale sono caratterizzati da un rapido attacco di varie complicanze somatiche.

Trattamento chirurgico dell'ictus emorragico

La decisione della domanda di indizi per intervento chirurgico riguardo a un ematoma intracerebrale dipende da molti fattori, il più importante di loro - il volume, la posizione del deflusso di sangue e lo stato del paziente. Nonostante numerosi studi sull'opportunità del trattamento chirurgico degli ematomi intracerebrali, non vi è consenso su questo argomento. Gli studi randomizzati non sono riusciti a dimostrare i vantaggi di un particolare metodo. Studi non randomizzati indicano l'efficacia dell'operazione in determinate condizioni e in alcuni gruppi di pazienti.

Nel sostenere l'operazione, l'obiettivo principale è salvare la vita del paziente, quindi la maggior parte degli interventi viene eseguita il prima possibile dopo l'emorragia. In alcuni casi, gli ematomi possono essere rimossi per eliminare in modo più efficace i disturbi neurologici focali. Tali operazioni possono essere ritardate.

Analisi comparativa dei risultati conservativi e chirurgici ha dimostrato che quando il volume ematomi sopratentoriale fino a 30 ml chirurgia impraticabile a prescindere dalla localizzazione di ematoma, ematoma dal piccolo volume raramente causare disturbi vitali. Con un ematoma superiore a 60 ml, il risultato è generalmente peggiore con un trattamento conservativo. Nei pazienti con ematomi di volume medio (30-60 ml), è più difficile determinare le indicazioni per la chirurgia e scegliere il metodo di intervento chirurgico. In questi casi, il significato prognostico del grado di compromissione della coscienza sono, la gravità dei sintomi della dislocazione, la localizzazione del ematoma, la gravità di edema cerebrale perifocale, la presenza di emorragia ventricolare concomitante. La controindicazione all'operazione è considerata un coma, specialmente con una marcata violazione delle funzioni dello stelo, poiché quando si cerca di far funzionare questi pazienti, la letalità raggiunge il 100%. La localizzazione degli ematomi nelle strutture profonde è sfavorevole.

Con gli ematomi del cervelletto, l'indicazione per la chirurgia è più ampia, dal momento che gli ematomi di questa localizzazione possono portare a una rapida interruzione delle funzioni vitali.

Pertanto, gli interventi chirurgici finalizzati alla rimozione dell'ematoma intracerebrale sono indicati principalmente in pazienti con ematoma lobare o laterale con un volume superiore a 50 ml, nonché pazienti con ematomi cerebellari.

La scelta del metodo di funzionamento dipende principalmente dalla posizione e dalla dimensione dell'ematoma. È meglio rimuovere direttamente lividi lobari e laterali. Negli ultimi anni, è stato ampiamente utilizzato un metodo di aspirazione della puntura con fibrinolisi locale. Con ictus mediale e misto, è considerato più parsimonioso rimuovere stereotassicamente gli ematomi. Tuttavia, con la rimozione stereotassica, le recidive di sanguinamento si verificano più spesso, poiché durante l'operazione è impossibile condurre un'emostasi completa.

Oltre alla rimozione degli ematomi con ictus emorragico, potrebbe essere necessario il drenaggio ventricolare. L'applicazione del drenaggio ventricolare esterno è indicata nei casi di emorragia ventricolare massiva, edema occlusale in pazienti con ematomi cerebellari, nonché per il monitoraggio della pressione intracranica.

Prevenzione

Come prevenire l'ictus emorragico?

Esiti avversi di ictus emorragico sottolineano ancora una volta l'importanza cruciale della prevenzione delle malattie. Attività chiave in quest'area risiedono nel fatto che il più presto possibile individuare e realizzare un adeguato trattamento medico sistematico di pazienti affetti da ipertensione, che riduce il rischio di ictus del 40-50%, così da eliminare i fattori di rischio di ipertensione e ictus: fumare, reception grandi dosi di alcol, diabete, ipercolesterolemia.

Previsione

Che prognosi ha l'ictus emorragico?

La prognosi per l'ictus emorragico è generalmente sfavorevole. La mortalità complessiva raggiunge il 60-70%, dopo la rimozione di ematomi intracerebrali - circa il 50%. Le principali cause di morte di entrambi i pazienti operati e non operati sono un edema e una dislocazione del cervello in aumento (30-40%). La seconda causa più frequente è una recidiva di emorragia (10-20%). Circa i 2/3 dei pazienti che hanno subito un ictus rimangono disabili. I principali fattori che determinano l'esito della malattia, secondo il volume del sangue ematoma breakout accompagnamento nei ventricoli, la localizzazione di ematoma nel tronco cerebrale, prima anticoagulanti riceventi, cardiopatici, vecchiaia.