Ictus emorragico

L'ictus emorragico è un tipo di ictus che si verifica quando un'arteria cerebrale si rompe, causando un'emorragia nel tessuto cerebrale. Tuttavia, il termine "ictus emorragico" è generalmente utilizzato nella pratica clinica per riferirsi all'emorragia intracerebrale causata dalle più comuni malattie cerebrovascolari: ipertensione, aterosclerosi e angiopatia amiloide.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologia

L'ictus emorragico rappresenta l'8-15% di tutti gli ictus.

La polieziologia dell'ictus emorragico determina la possibilità del suo sviluppo a qualsiasi età, compresa l'infanzia; tuttavia, se prendiamo in considerazione i fattori eziologici più comuni, l'emorragia cerebrale si verifica più spesso tra i 50 e i 70 anni.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Le cause ictus emorragico

La causa di un ictus emorragico è il rilascio di sangue oltre il letto vascolare nella sostanza cerebrale, nei ventricoli o sotto le membrane cerebrali. Gli ictus emorragici rappresentano fino al 15% di tutti gli incidenti cerebrovascolari.

Le cause possono essere varie malattie e condizioni patologiche: ipertensione arteriosa di varia genesi, angiopatia amiloide, aneurismi e malformazioni vascolari del sistema nervoso centrale, malattie del sangue (eritremia, trombofilia), vasculite, malattie sistemiche del tessuto connettivo. Le emorragie possono verificarsi durante il trattamento con anticoagulanti e agenti fibrinolitici, nonché in caso di abuso di altre droghe (ad esempio, anfetamine, cocaina).

Le cause più comuni sono l'ipertensione e l'angiopatia amiloide.

Le cause dell'ictus emorragico sono le seguenti:

• Nel 60-70% dei pazienti la causa è l'ipertensione arteriosa.
• Nel 20% dei casi - aneurisma arterioso o malformazione arterovenosa.
• Circa l'8-10% sono lesioni vascolari di varia natura dovute all'aterosclerosi.
• L'emorragia spontanea nello spazio subaracnoideo è causata nel 70-80% dei casi dalla rottura di aneurismi arteriosi (AA), nel 5-10% da malformazioni artero-venose (AVM).
• Le patologie del sistema di coagulazione del sangue e l'uso di anticoagulanti sono cause molto rare di emorragia subaracnoidea (ESA).
• Nel 15% dei casi, la fonte dell'emorragia rimane sconosciuta.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Patogenesi

La patogenesi dell'ictus emorragico è associata alla rottura di un'arteria cerebrale e al sanguinamento nel tessuto cerebrale. Ciò può verificarsi a causa di diversi meccanismi principali:

1. Aneurismi: gli aneurismi sono dilatazioni a forma di nodo delle arterie cerebrali. Man mano che l'aneurisma si espande, le pareti arteriose diventano più sottili e meno stabili. Quando l'aneurisma si rompe, provoca la fuoriuscita di sangue nel tessuto cerebrale.
2. Malformazioni artero-venose (MAV): le MAV sono connessioni anomale tra arterie e vene nel cervello. Le MAV hanno una struttura insolita che può essere più debole rispetto alle arterie e alle vene normali. Quando una MAV si rompe, causa un'emorragia cerebrale.
3. Ipertensione (pressione alta): la pressione alta può indebolire le pareti delle arterie nel cervello, rendendole più suscettibili alla rottura.
4. Trauma: un trauma cranico può danneggiare le arterie o le vene del cervello, causando emorragie.

Sintomi ictus emorragico

Il quadro clinico dell'emorragia intracerebrale è piuttosto tipico. L'ictus emorragico ha un esordio acuto e improvviso, spesso in concomitanza con ipertensione arteriosa. Caratteristici sono forte mal di testa, vertigini, nausea e vomito, rapido sviluppo di sintomi focali, seguito da una progressiva riduzione del livello di veglia, da uno stato di torpore moderato a uno stato comatoso. La depressione della coscienza può essere preceduta da un breve periodo di agitazione psicomotoria. Le emorragie sottocorticali possono iniziare con una crisi epilettica.

I sintomi neurologici focali dell'ictus emorragico dipendono dalla sede dell'ematoma. I sintomi focali tipici, tenendo conto della localizzazione più comune degli ematomi intracerebrali, sono emiparesi, disturbi del linguaggio e della sensibilità, sintomi frontali come deficit di memoria, senso di critica e comportamento.

La gravità delle condizioni del paziente immediatamente dopo l'emorragia e nei giorni successivi dipende principalmente dalla gravità dei sintomi cerebrali generali e della lussazione, che a loro volta sono determinati dal volume dell'ematoma intracerebrale e dalla sua localizzazione. In caso di emorragie estese e di emorragie a localizzazione profonda, i sintomi secondari a carico del tronco encefalico causati dalla lussazione cerebrale compaiono rapidamente nel quadro clinico. Le emorragie a carico del tronco encefalico e gli ematomi cerebellari estesi sono caratterizzati da una rapida compromissione della coscienza e delle funzioni vitali. Le emorragie con penetrazione nel sistema ventricolare sono le più gravi. Sono caratterizzate dalla comparsa di convulsioni ormetiche, ipertermia, sintomi meningei, rapida perdita di coscienza e sviluppo di sintomi a carico del tronco encefalico.

La gravità dei sintomi focali nelle emorragie parenchimatose dipende principalmente dalla localizzazione dell'ematoma. Piccoli ematomi nell'area della capsula interna possono portare a una sindrome focale molto più grave rispetto a ematomi più grandi localizzati in aree funzionalmente meno significative del cervello.

Decorso dell'ictus emorragico

Il periodo più grave di emorragia, soprattutto in caso di ematomi estesi, è rappresentato dalle prime 2-3 settimane di malattia. La gravità delle condizioni del paziente in questa fase è dovuta sia all'ematoma stesso che al crescente edema cerebrale nei primi giorni di malattia, che si manifesta con lo sviluppo e la progressione di sintomi cerebrali generali e di lussazione. L'edema e la lussazione cerebrale diventano la principale causa di morte dei pazienti nella fase acuta della malattia. Anche l'aggiunta o lo scompenso di complicanze somatiche preesistenti (polmonite, disfunzione epatica e renale, diabete mellito, ecc.) sono tipici di questo periodo. A causa dell'immobilità del paziente, l'embolia polmonare rappresenta un grave rischio in questa fase della malattia. Entro la fine della 2-3a settimana di malattia, i sintomi cerebrali generali iniziano a regredire nei pazienti sopravvissuti e le conseguenze del danno cerebrale focale emergono, determinando successivamente il grado di disabilità del paziente.

Forme

Le emorragie intracraniche, a seconda della sede del versamento ematico, si distinguono in intracerebrali (parenchimatose), subaracnoidee, ventricolari e miste (parenchimatose-ventricolari, subaracnoidee-parenchimatose, subaracnoidee-parenchimatose-ventricolari, ecc.). Il tipo di emorragia dipende in larga misura dal fattore eziologico.

Ematomi intracerebrali

Codici ICD-10

I61.0-I61.9. Emorragia intracerebrale.

Oltre all'eziologia, gli ematomi intracerebrali sono suddivisi in base alla sede e al volume. Nella stragrande maggioranza dei casi (fino al 90%), gli ematomi sono localizzati nelle regioni sopratentoriali dell'encefalo. Si distinguono ematomi intracerebrali lobari, laterali, mediali e misti.

• Le emorragie lobari sono quelle in cui il sangue non supera la corteccia e la sostanza bianca del lobo o dei lobi cerebrali corrispondenti.
• Le emorragie nei nuclei sottocorticali (all'esterno della capsula interna) sono solitamente chiamate ictus laterali, mentre le emorragie nel talamo sono chiamate ictus mediali (all'interno della capsula interna).
• Nella pratica, gli ematomi intracerebrali misti sono quelli che si riscontrano più frequentemente, quando il sangue si diffonde all'interno di più strutture anatomiche.

Gli ematomi della fossa cranica posteriore rappresentano circa il 10% di tutti gli ematomi intracerebrali. Il più delle volte si localizzano nel cervelletto, meno frequentemente nel tronco encefalico, dove la loro localizzazione "preferita" è il ponte.

Le emorragie nelle parti mediali degli emisferi cerebrali, così come gli ematomi della fossa cranica posteriore, sono accompagnati in circa il 30% dei casi da un'afflusso di sangue nel sistema ventricolare.

Il volume degli ematomi intracerebrali nell'ictus emorragico può variare notevolmente, da pochi millilitri a 100 ml o più. Esistono diversi modi per determinare il volume di un ematoma. Il più semplice è calcolare il volume sulla base dei dati TC utilizzando la seguente formula: altezza massima x lunghezza massima x larghezza massima: 2. La distribuzione degli ematomi in volume è molto arbitraria. È consuetudine suddividere gli ematomi in piccoli (fino a 20 ml), medi (20-50 ml) e grandi (>50 ml). Ematomi piccoli, medi e grandi si verificano approssimativamente con la stessa frequenza.

L'ictus emorragico può assumere diverse forme, tra cui le seguenti:

1. Emorragia intracerebrale (ICH): questa è la forma più comune di ictus emorragico. L'ICH si verifica quando un'arteria cerebrale si rompe, causando la fuoriuscita di sangue nel tessuto cerebrale circostante. Ciò può causare danni al tessuto cerebrale nella zona dell'emorragia.
2. Emorragia subaracnoidea (ESA): l'ESA si verifica quando il sangue fuoriesce nello spazio tra la superficie del cervello e il suo rivestimento interno, chiamato membrana aracnoidea. È causata più spesso dalla rottura di un aneurisma, ma può essere dovuta anche ad altre cause. L'ESA è solitamente accompagnata da forte mal di testa e può causare convulsioni.
3. Emorragia subdurale: questa forma di ictus emorragico è caratterizzata da un sanguinamento sotto la dura madre, la membrana che separa il cervello dalla parte interna del cranio. È spesso associata a un trauma cranico e può avere un esordio lento dei sintomi.
4. Emorragia epidurale: un'emorragia epidurale si verifica quando il sangue si accumula tra il cranio e la dura madre. È anche associata a traumi e può portare alla compressione delle strutture cerebrali, richiedendo un intervento chirurgico d'urgenza.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Complicazioni e conseguenze

L'ictus emorragico può avere gravi complicazioni e conseguenze. Tra queste, ricordiamo:

1. Compromissione della funzione cerebrale: un ictus emorragico causa danni al tessuto cerebrale nella zona dell'emorragia. Ciò può causare compromissione della funzione motoria, sensoriale, della coordinazione e delle capacità linguistiche.
2. Convulsioni: in alcuni casi, l'ictus emorragico può causare convulsioni (crisi epilettiche), che peggiorano ulteriormente le condizioni del paziente.
3. Paralisi: un'emorragia cerebrale può causare la paralisi di metà del corpo (emiparesi) o di un lato del corpo (emiplegia), a seconda della parte del cervello danneggiata.
4. Perdita di coscienza: l'ictus emorragico può causare perdita di coscienza e coma, che possono richiedere supporto ventilatorio e cure intensive.
5. Infezioni: dopo un ictus, soprattutto se il paziente è ricoverato in ospedale o sottoposto a riabilitazione a lungo termine, possono svilupparsi infezioni come la polmonite o le infezioni del tratto urinario.
6. Complicanze cardiache: l'ictus emorragico può colpire il cuore e provocare aritmie cardiache, ipotensione e altre complicazioni cardiache.
7. Conseguenze invalidanti a lungo termine: molti pazienti che sopravvivono a un ictus emorragico subiscono conseguenze a lungo termine, come la perdita della capacità di prendersi cura di sé stessi, disabilità e una riduzione della qualità della vita.
8. Recidive: le persone che hanno avuto un ictus emorragico potrebbero essere a rischio di avere altri ictus, soprattutto se non prendono misure per controllare i fattori di rischio quali ipertensione o aterosclerosi.

Diagnostica ictus emorragico

La diagnosi di ictus emorragico prevede una serie di metodi e procedure volte a determinare la presenza di un ictus, determinarne il tipo e valutarne l'entità del danno. È importante sottolineare che una diagnosi rapida e accurata di ictus emorragico è fondamentale per la scelta del trattamento appropriato. I principali metodi per la diagnosi di ictus emorragico sono elencati di seguito:

1. Esame clinico: il medico inizia esaminando il paziente e valutandone i sintomi. I segni caratteristici di un ictus emorragico possono includere forte mal di testa, vomito, convulsioni, riduzione del livello di coscienza e sintomi associati a ipertensione e problemi cardiaci.
2. Studi educativi: i seguenti studi educativi possono essere eseguiti per visualizzare il cervello e rilevare emorragie:

• Tomografia computerizzata (TC) della testa: consente di rilevare la presenza di emorragia e di determinarne la posizione.
• Risonanza magnetica (RM) della testa: fornisce immagini più dettagliate del cervello e dell'emorragia.

Il principale metodo diagnostico per l'ictus acuto è la TC o la RM. Queste metodiche consentono di differenziare il tipo di ictus, determinare la sede e il volume dell'ematoma intracerebrale, il grado di edema e dislocazione cerebrale concomitanti, la presenza e la prevalenza di emorragia ventricolare. L'esame deve essere eseguito il più precocemente possibile, poiché i suoi risultati determinano in larga misura la strategia di gestione e trattamento del paziente. Sono inoltre necessarie ripetute indagini TC per monitorare l'evoluzione dell'ematoma e lo stato dinamico del tessuto cerebrale. Quest'ultimo è particolarmente importante per la correzione tempestiva della terapia farmacologica. La valutazione dei dati TC, di norma, non presenta difficoltà, indipendentemente dal tempo trascorso dall'insorgenza della malattia. L'interpretazione dei dati RM appare più complessa, a causa della variazione del segnale MP in base all'evoluzione dell'ematoma. La diagnosi errata più comune è quella di "tumore intracerebrale con emorragia".

• Angiografia digitale: esame che utilizza una sostanza radiopaca per visualizzare i vasi sanguigni nel cervello e identificare l'origine del sanguinamento.

3. Esame del sangue: serve a misurare i livelli delle piastrine, lo stato della coagulazione e altri parametri che possono essere associati all'ictus emorragico.
4. Puntura lombare (rachicentesi): in alcuni casi può essere necessaria per escludere altre possibili cause dei sintomi.
5. Elettrocardiografia (ECG): esame dell'attività cardiaca per valutare la funzionalità cardiaca e rilevare aritmie.
6. Esami aggiuntivi: altri esami aggiuntivi possono includere l'ecocardiografia (ecografia del cuore), che può essere utile per identificare le fonti di emboli (coaguli di sangue) che causano l'ictus emorragico.

[ 23 ]

Diagnosi differenziale

L'ictus emorragico deve essere differenziato principalmente dall'ictus ischemico, che rappresenta fino all'80-85% di tutti gli ictus. È necessario stabilire una diagnosi accurata per iniziare una terapia appropriata il più presto possibile. La diagnosi differenziale basata sui dati clinici non è sempre possibile, quindi è preferibile ricoverare i pazienti con diagnosi di ictus in ospedali dotati di apparecchiature per TC o RM.

L'ictus ischemico è caratterizzato da un peggioramento più lento dei sintomi cerebrali generali, dall'assenza di sintomi meningei e, in alcuni casi, dalla presenza di precursori sotto forma di accidenti cerebrovascolari transitori e da una storia di aritmia cardiaca. Il liquido cerebrospinale prelevato tramite puntura lombare ha una composizione normale nell'ictus ischemico, ma può contenere sangue nell'ictus emorragico. È opportuno sottolineare che se il paziente è in condizioni generali gravi, è preferibile non eseguire una puntura lombare o eseguirla con grande cautela, poiché il prelievo di liquido cerebrospinale può causare dislocazione cerebrale.

Gli ematomi intracerebrali di origine ipertensiva devono essere differenziati anche dagli ematomi di altre eziologie, nonché dalle emorragie nel focolaio ischemico o nel tumore. La storia della malattia, l'età del paziente e la localizzazione dell'ematoma nella materia cerebrale sono di grande importanza.

In caso di emorragia da aneurisma, gli ematomi hanno una localizzazione tipica: le porzioni mediobasali del lobo frontale in caso di aneurismi dell'arteria cerebrale anteriore/comunicante anteriore e le porzioni basali dei lobi frontale e temporale adiacenti alla scissura di Silvio in caso di aneurismi della carotide interna o dell'arteria cerebrale media. La RM può anche mostrare l'aneurisma stesso o i vasi patologici della malformazione artero-venosa.

Se si sospetta la rottura di un aneurisma o una malformazione arterovenosa, indizio che può essere dovuto principalmente alla giovane età del paziente, è necessario un esame angiografico.

[ 24 ], [ 25 ]

Trattamento ictus emorragico

Il trattamento dei pazienti con ematoma intracerebrale può essere conservativo e chirurgico.

La questione della tattica terapeutica deve essere decisa sulla base dei risultati di una valutazione clinica e strumentale completa del paziente e di una consulenza obbligatoria con un neurochirurgo.

Trattamento farmacologico dell'ictus emorragico

I principi del trattamento conservativo dei pazienti con ematomi intracerebrali corrispondono ai principi generali del trattamento dei pazienti con qualsiasi tipo di ictus. Le misure per il trattamento di un paziente con sospetto ematoma intracerebrale devono essere avviate nella fase preospedaliera, dove si deve innanzitutto valutare l'adeguatezza della respirazione esterna e dell'attività cardiovascolare. L'intubazione con collegamento alla ventilazione artificiale è necessaria in presenza di segni di insufficienza respiratoria. La normalizzazione della pressione arteriosa è di fondamentale importanza per la correzione dello stato del sistema cardiovascolare: di norma, è nettamente aumentata nei pazienti con ictus emorragico.

In ospedale, è necessario continuare a seguire le misure per garantire un'adeguata respirazione esterna e un'adeguata ossigenazione del sangue, normalizzare le funzioni del sistema cardiovascolare e mantenere l'equilibrio idroelettrolitico. La misura più importante è la terapia volta a ridurre l'edema cerebrale. Si raccomanda l'uso di farmaci emostatici e di farmaci che riducono la permeabilità della parete vascolare. È necessaria la prevenzione del tromboembolismo. Un'attenta cura del paziente è di fondamentale importanza.

Nella correzione della pressione arteriosa, è necessario evitarne un calo brusco e significativo, poiché ciò può portare a una diminuzione della pressione di perfusione, soprattutto in caso di ipertensione intracranica. Si raccomanda di mantenere la pressione arteriosa media a un livello di 130 mm Hg. Per ridurre la pressione intracranica, si utilizzano osmodiuretici in combinazione con saluretici, a condizione che gli elettroliti nel sangue siano monitorati almeno 2 volte al giorno, barbiturici e soluzioni colloidali per via endovenosa. L'uso di glucocorticoidi è inefficace. La terapia farmacologica deve essere effettuata monitorando i principali indicatori che caratterizzano lo stato del sistema cerebrovascolare e le funzioni vitali. L'entità del monitoraggio dipende dalla gravità della condizione del paziente.

Nel trattamento di un paziente con ematoma intracerebrale, è necessario tenere presente che l'ipertensione porta a danni non solo al sistema vascolare cerebrale, ma anche ad altri organi e apparati. I pazienti con ipertensione presentano spesso diverse patologie concomitanti (diabete mellito, aterosclerosi, obesità), pertanto i pazienti con ematoma intracerebrale sono caratterizzati dalla rapida comparsa di diverse complicanze somatiche.

Trattamento chirurgico dell'ictus emorragico

La decisione sulle indicazioni all'intervento chirurgico per l'ematoma intracerebrale dipende da molti fattori, i più importanti dei quali sono il volume, la localizzazione del sangue versato e le condizioni del paziente. Nonostante numerosi studi sull'opportunità del trattamento chirurgico degli ematomi intracerebrali, non esiste un consenso unanime su questo tema. Gli studi randomizzati non sono riusciti a dimostrare i vantaggi di un metodo o dell'altro. Gli studi non randomizzati indicano l'efficacia dell'intervento chirurgico in determinate condizioni e in determinati gruppi di pazienti.

Quando si giustifica un intervento chirurgico, l'obiettivo principale è salvare la vita del paziente, quindi la maggior parte degli interventi viene eseguita immediatamente dopo l'emorragia. In alcuni casi, gli ematomi possono essere rimossi per eliminare più efficacemente i disturbi neurologici focali. Tali interventi possono essere rinviati.

Un'analisi comparativa dei risultati del trattamento conservativo e chirurgico ha mostrato che in caso di ematomi sopratentoriali fino a 30 ml di volume, il trattamento chirurgico è inappropriato indipendentemente dalla sede dell'ematoma, poiché gli ematomi di piccole dimensioni raramente causano disturbi vitali. In caso di ematomi di volume superiore a 60 ml, l'esito è generalmente peggiore con il trattamento conservativo. Nei pazienti con ematomi di volume medio (30-60 ml), è più difficile determinare le indicazioni all'intervento chirurgico e scegliere la tecnica chirurgica. In questi casi, il grado di compromissione della coscienza, la gravità dei sintomi di lussazione, la localizzazione dell'ematoma, la gravità dell'edema cerebrale perifocale e la presenza di emorragia ventricolare concomitante sono prognosticamente significativi. Lo stato comatoso, soprattutto con una marcata compromissione delle funzioni staminali, è considerato una controindicazione all'intervento chirurgico, poiché il tasso di mortalità raggiunge il 100% quando si tenta di operare su tali pazienti. La localizzazione degli ematomi nelle strutture profonde è sfavorevole.

Nel caso degli ematomi cerebellari, le indicazioni all'intervento chirurgico sono più ampie, poiché gli ematomi in questa sede possono portare alla rapida interruzione delle funzioni vitali.

Pertanto, gli interventi chirurgici volti a rimuovere l'ematoma intracerebrale sono indicati principalmente nei pazienti con ematomi lobari o laterali di volume superiore a 50 ml, nonché nei pazienti con ematomi cerebellari.

La scelta del metodo chirurgico dipende principalmente dalla sede e dalle dimensioni dell'ematoma. Gli ematomi lobari e laterali sono preferibili per la rimozione diretta. Negli ultimi anni, anche il metodo di puntura-aspirazione con fibrinolisi locale è stato ampiamente utilizzato. Negli ictus mediali e misti, la rimozione stereotassica degli ematomi è considerata più delicata. Tuttavia, con la rimozione stereotassica, le recidive emorragiche si verificano più spesso, poiché non è possibile eseguire un'emostasi accurata durante l'intervento.

Oltre alla rimozione dell'ematoma, può essere necessario il drenaggio ventricolare in caso di ictus emorragico. Il drenaggio ventricolare esterno è indicato in caso di emorragia ventricolare massiva, idrope occlusiva in pazienti con ematomi cerebellari e per il controllo della pressione intracranica.

Prevenzione

Gli esiti sfavorevoli dell'ictus emorragico sottolineano ancora una volta l'importanza della prevenzione della malattia. Le principali misure in questa direzione consistono nell'identificare il più precocemente possibile e nell'implementare sistematicamente un trattamento farmacologico adeguato dei pazienti affetti da ipertensione, che consente di ridurre il rischio di ictus del 40-50%, nonché nell'eliminare i fattori di rischio per ipertensione e ictus: fumo, consumo eccessivo di alcol, diabete e ipercolesterolemia.

Previsione

La prognosi per l'ictus emorragico è generalmente sfavorevole. Il tasso di mortalità complessivo raggiunge il 60-70%, dopo la rimozione degli ematomi intracerebrali - circa il 50%. Le principali cause di morte nei pazienti, sia operati che non operati, sono l'edema crescente e la dislocazione cerebrale (30-40%). La seconda causa più comune è l'emorragia ricorrente (10-20%). Circa 2/3 dei pazienti che hanno subito un ictus rimangono invalidi. I principali fattori che determinano l'esito della malattia sono considerati il volume dell'ematoma, la concomitante penetrazione di sangue nei ventricoli, la localizzazione dell'ematoma nel tronco encefalico, il precedente utilizzo di anticoagulanti, la pregressa cardiopatia e l'età avanzata.

Elenco di noti libri di testo di neurologia che potrebbero essere utili:

1. "Principi di neurologia di Adams e Victor" di Morton S. Dight, Martin Samuel, Allan H. Roper.
2. "La neurologia di Bradley e Daroff nella pratica clinica" di Robert B. Daroff, Joseph J. Fencheau, Joseph B. Jang, Richard B. Rosenblum.
3. "Harrison's Principles of Internal Medicine" di Dennis L. Kasper, Anthony S. Fauci, Joseph Loscalzo e altri (un ampio libro di testo di medicina interna, che include sezioni sulla neurologia).
4. "Neurologia: serie medica nazionale per studi indipendenti" di Morton D. Dight.
5. "Neurologia per non neurologi" di Walter R. Billings.
6. "Principi di neurologia" di Raymond D. Adams, Maurice V. Victor.
7. "Neurologia: un manuale di Queen Square" di Garrett Fitzgerald, Michael P. Bleasdale, Rob Phillips e altri.

Riferimenti

Gusev, EI Neurologia: leadership nazionale: in 2 volumi / a cura di EI Guseva, AN Konovalova, VI Skvortsova. - 2a ed., rivista e aggiunta - Mosca: GEOTAR-Media, 2021