Infertilità maschile

L'infertilità maschile è l'assenza di gravidanza con rapporti sessuali regolari non protetti per 1 anno; una malattia causata da patologie dell'apparato riproduttivo maschile, che porta a un'interruzione delle funzioni generative e copulative ed è classificata come condizione sterile.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologia

Circa il 25% delle coppie non riesce a concepire entro un anno; tra queste, il 15% delle coppie sposate si sottopone a trattamenti per l'infertilità, ma meno del 5% delle coppie rimane senza figli. Circa il 40% dei casi è dovuto a infertilità maschile, il 40% a infertilità femminile e un altro 20% a infertilità mista.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Le cause infertilità maschile

• ipogonadismo;
• malattie infiammatorie dell'apparato riproduttivo;
• malattie sistemiche croniche;
• effetti tossici (medicinali, radiazioni, tossine, ecc.);
• ostruzione dei dotti dell'epididimo o dei vasi deferenti;
• eiaculazione anterograda;
• agenesia gonadica, sindrome delle cellule falciformi
• varicocele
• malattie genetiche.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogenesi

La patogenesi è causata dalla diminuzione della quantità, della mobilità e dai cambiamenti nella morfologia degli spermatozoi, che portano a un'interruzione del processo di penetrazione nell'ovulo.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Forme

Si distingue tra infertilità maschile primaria e secondaria. Nell'infertilità primaria, l'uomo non è mai rimasto incinto, mentre nell'infertilità secondaria, l'uomo è già rimasto incinto almeno una volta. Gli uomini con infertilità secondaria hanno generalmente maggiori prospettive di ripristino della fertilità. La classificazione elaborata dall'OMS (1992) è attualmente riconosciuta.

A seconda della natura della variazione del livello di gonadotropine nel sangue, si distingue tra:

• ipogonadotropo;
• ipergonadotropico;
• normoginadotropo.

Inoltre si distinguono:

• escretori (in caso di interruzione del passaggio dell'eiaculato attraverso il tratto genitale):
• ostruttivo;
• causato dall'eiaculazione retrograda
• immunologico (con aumento del livello di anticorpi antisperma),
• idiopatica (con diminuzione dei parametri dell'eiaculato di genesi non chiara).

Categorie diagnostiche secondo l'Organizzazione Mondiale della Sanità

Codice	Malattia	Codice	Malattia
01	Disturbi psicosessuali	09	Infezione genitale
02	Le cause dell'infertilità non sono state identificate.	10	Fattore immunologico
03	Alterazioni patologiche isolate nel plasma seminale	11	Cause endocrine
04	Cause iatrogene	12	Oligozoospermia idiopatica
05	Malattie sistemiche	13	Astenozoospermia idiopatica
06	Anomalie congenite dell'apparato riproduttivo	14	Teratozoospermia idiopatica
07	Disturbi testicolari acquisiti	15	Azoospermia ostruttiva
08	Varicocele	16	Azoospermia idiopatica

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostica infertilità maschile

La diagnosi della malattia si basa sulla valutazione della spermatogenesi, esaminando l'eiaculato ottenuto dopo 3-5 giorni di astinenza sessuale. Un singolo esame non è sufficiente per formulare una diagnosi. L'analisi dell'eiaculato valuta il numero di spermatozoi, la loro motilità ed è inoltre obbligatoria la valutazione della morfologia degli spermatozoi.

In tutti i casi è opportuno effettuare un esame ormonale per determinare i livelli di LH, FSH, prolattina, testosterone ed estradiolo nel sangue.

I pazienti con livelli elevati di FSH non sono candidati al trattamento farmacologico.

[ 25 ], [ 26 ]

Trattamento infertilità maschile

L'infertilità maschile deve essere trattata rigorosamente con metodi patogenetici.

Infertilità maschile dovuta a ipogonadismo ipogonadotropo

Le gonadotropine vengono prescritte:

Gonadotropina corionica intramuscolare 1000-3000 UI una volta ogni 5 giorni, 2 anni

+

(dopo 3 mesi dall'inizio della terapia)

Menotropine per via intramuscolare 75-150 ME 3 volte a settimana.

La dose di hCG viene selezionata in modo strettamente individuale, tenendo conto dei livelli di testosterone nel sangue, che, nel contesto della terapia, devono essere sempre compresi nell'intervallo di normalità (13-33 nmol/l). Per stimolare la spermatogenesi, le menotropine (gonadotropine menopausali) vengono aggiunte non prima di 3 mesi dalla somministrazione di hCG. La terapia combinata con gonadotropine viene effettuata per almeno due anni.

La valutazione dell'efficacia in relazione alla spermatogenesi viene effettuata entro e non oltre 6 mesi dall'inizio della terapia combinata con gonadotropine.

Infertilità maschile dovuta ad altre cause

Nei casi in cui l'ipogonadismo è causato dal prolattinoma, vengono prescritti agonisti della dopamina.

In caso di lesioni infettive degli organi genitali è indicata una terapia antibiotica, prescritta tenendo conto della sensibilità della microflora.

Nel caso di una forma immunologica della patologia è possibile effettuare una terapia immunosoppressiva con GCS.

In caso di varicocele e nella forma ostruttiva della malattia è necessario l'intervento chirurgico.

Valutazione dell'efficacia del trattamento

L'efficacia del trattamento viene valutata non prima di 3 mesi dall'inizio del trattamento sulla base di uno spermiogramma. La durata massima del trattamento non deve superare i tre anni; se l'infertilità persiste per tre anni, è necessario ricorrere all'inseminazione artificiale.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Complicanze ed effetti collaterali del trattamento

In rari casi possono verificarsi ingrossamento del seno, ritenzione di liquidi ed elettroliti e acne vulgaris, che scompaiono dopo il trattamento.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Errori e nomine ingiustificate

Nella maggior parte dei casi, gli errori nel trattamento di questa patologia sono causati dalla scelta sbagliata del farmaco.

Nella terapia, soprattutto quella idiopatica, si continuano ad utilizzare (spesso per un periodo piuttosto lungo, contemporaneamente o in sequenza) molti metodi di terapia farmacologica che non hanno prerequisiti patofisiologici razionali: la cosiddetta "terapia empirica".

Nella valutazione dell'appropriatezza degli approcci terapeutici è necessario attenersi ai principi della medicina basata sulle prove, che richiede studi controllati.

Le nomine irragionevoli includono:

• terapia con gonadotropine per la forma normogonadotropa della patologia;
• Terapia androgenica in assenza di deficit androgenico. Il testosterone e i suoi derivati sopprimono la secrezione ipofisaria di gonadotropine, con conseguente soppressione della spermatogenesi. L'azoospermia è stata osservata in un'ampia percentuale di pazienti trattati con androgeni;
• l'uso di modulatori selettivi dei recettori degli estrogeni (clomifene, tamoxifene), che sono farmaci con un potenziale effetto cancerogeno nella forma idiopatica della patologia;
• l'uso di inibitori dell'aromatasi (testolattone), callicreina, pentassifillina, che sono inefficaci in questa patologia;
• l'uso di agonisti del recettore della dopamina (bromocriptina) nella forma idiopatica della patologia (efficace solo nell'infertilità causata da iperprolattinemia);
• l'uso della somatotropina, che porta ad un aumento del volume dell'eiaculato, provoca ipertrofia della prostata, ma non influisce sul numero e sulla motilità degli spermatozoi;
• l'uso di preparati a base di erbe, la cui efficacia per questa patologia non è stata dimostrata.

[ 36 ]

Previsione

L'efficacia del trattamento è bassa e inferiore al 50%.

[ 37 ], [ 38 ]