Insufficienza ovarica (amenorrea ipergonadotropa)

L'insufficienza ovarica è una forma di infertilità endocrina caratterizzata da un danno primario alle ovaie, consistente nell'assenza dell'apparato follicolare o nella compromissione della sua capacità di rispondere adeguatamente alla stimolazione con gonadotropine.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiologia

La sindrome da insufficienza ovarica prematura e la sindrome da resistenza ovarica si verificano nel 10% delle donne con amenorrea. La disgenesia gonadica si verifica in 1 caso ogni 10-12.000 neonati.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Sintomi dell'amenorrea ipergonadotropa

I pazienti affetti da disgenesia gonadica sono caratterizzati da bassa statura, presenza di stigmate (palato arcuato), pieghe pterigoidee sul collo e torace ampio.

Sono tipici i disturbi legati a vampate di calore e disfunzioni mestruali come oligomenorrea e amenorrea. L'amenorrea può essere primaria (con disgenesia gonadica) o secondaria.

Classificazione

Si distinguono le seguenti forme di insufficienza ovarica:

• sindrome da insufficienza ovarica;
• sindrome dell'ovaio resistente;
• disgenesia gonadica.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnosi di amenorrea ipergonadotropa

La diagnosi di insufficienza ovarica si basa sui risultati dei test ormonali. È caratterizzata da elevati livelli di ormoni gonadotropi, in particolare FSH (> 20 UI/L), e ipoestrogenismo (< 100 pmol/L).

In caso di insufficienza ovarica il test con i gestageni è negativo, quello ormonale ciclico è positivo.

Test del progesterone: il didrogesterone viene somministrato per via orale alla dose di 20 mg/die per 14 giorni. Il test è considerato positivo se si verificano sanguinamenti simili a quelli mestruali dopo l'interruzione del farmaco.

Test con estrogeni-gestageni in modalità ciclica: estradiolo valerato viene prescritto per via orale 2 mg 2 volte al giorno (fino a quando lo spessore endometriale, secondo i dati ecografici, non raggiunge 8-10 mm), quindi si aggiunge didrogesterone per via orale 20 mg/die per 14 giorni. Se il test è positivo, si verifica un sanguinamento simile a quello mestruale dopo l'interruzione del farmaco.

• Ecografia degli organi pelvici (ipoplasia dell'utero, endometrio sottile, in caso di disgenesia gonadica le ovaie sono a forma di cordone, in caso di deplezione ovarica - ipoplasia delle ovaie, assenza dell'apparato follicolare, in caso di ovaie resistenti l'apparato follicolare è conservato).
• Esame citogenetico (se si sospetta una disgenesia gonadica).
• Lipidogramma.
• Test della densità minerale ossea (per la prevenzione tempestiva di disturbi sistemici associati alla carenza di estrogeni).

[ 19 ]

Trattamento dell'insufficienza ovarica

Se nel cariotipo è presente il cromosoma Y, è necessaria la rimozione laparoscopica delle gonadi.

La stimolazione dell'ovulazione per il trattamento dell'infertilità non è indicata. L'unico metodo per ottenere una gravidanza è il trasferimento di un ovulo fecondato nella cavità uterina (donazione).

La donazione si compone di 2 fasi:

• fase preparatoria, il cui scopo è aumentare le dimensioni dell'utero, far crescere l'endometrio e formare l'apparato recettoriale nell'utero;
• ciclo di donazione.

Nella fase preparatoria è indicata la terapia ormonale sostitutiva ciclica:

• estradiolo per via orale 2 mg 1-2 volte al giorno, ciclo di 15 giorni, oppure
• valerato di estradiolo per via orale 2 mg 1-2 volte al giorno, ciclo di 15 giorni, oppure
• EE per via orale 50 mcg 1-2 volte al giorno, ciclo 15 giorni, poi
• didrogesterone per via orale 10 mg 1-2 volte al giorno, ciclo di 10 giorni, oppure
• progesterone per via orale 100 mg 2-3 volte al giorno, o per via vaginale 100 mg 2-3 volte al giorno, o per via intramuscolare 250 mg 1 volta al giorno, ciclo di 10 giorni, oppure
• noretisterone per via orale 5 mg 1-2 volte al giorno, ciclo di 10 giorni.

L'assunzione di estrogeni inizia dal 3° al 5° giorno della reazione simil-mestruale.

È preferibile utilizzare estrogeni naturali (estradiolo, valerato di estradiolo) e gestageni (didrogesterone, progesterone). La durata della terapia preparatoria dipende dalla gravità dell'ipogonadismo ed è di 3-6 mesi.

Ciclo di donazione:

• estradiolo per via orale 2 mg una volta al giorno dal 1° al 5° giorno del ciclo mestruale o
• valerato di estradiolo per via orale 2 mg 1 volta al giorno dal 1° al 5° giorno del ciclo mestruale, quindi
• estradiolo per via orale 2 mg 2 volte al giorno dal 6° al 10° giorno del ciclo mestruale o
• valerato di estradiolo per via orale 2 mg 2 volte al giorno dal 6° al 10° giorno del ciclo mestruale, poi
• estradiolo per via orale 2 mg 3 volte al giorno dall'11° al 15° giorno del ciclo mestruale (sotto controllo ecografico) oppure
• valerato di estradiolo per via orale 2 mg 3 volte al giorno dall'11° al 15° giorno del ciclo mestruale (sotto controllo ecografico).

Con uno spessore endometriale di 10–12 mm dal giorno della somministrazione di menotropine alla donatrice:

• estradiolo per via orale 2 mg 3 volte al giorno;
• valerato di estradiolo per via orale 2 mg 3 volte al giorno +
• progesterone per via orale 100 mg una volta al giorno.

Dal giorno del ricevimento degli ovociti della donatrice:

• estradiolo per via orale 2 mg 3-4 volte al giorno;
• estradiolo per via orale 2 mg 3-4 volte al giorno +
• progesterone per via orale 100 mg 2 volte al giorno.

Dal giorno del trasferimento dell'embrione nell'utero:

• estradiolo per via orale 2 mg 3-4 volte al giorno, ciclo di 12-14 giorni;
• valerato di estradiolo per via orale 2 mg 3-4 volte al giorno, ciclo 12-14 giorni +
• progesterone per via orale 200 mg 2-3 volte al giorno e 250-500 mg per via intramuscolare, ciclo di 12-14 giorni.

Gli schemi di stimolazione della superovulazione con donatore sono simili a quelli utilizzati nei cicli di induzione dell'ovulazione per la sindrome dell'ovaio policistico: schemi puri con gonadotropine menopausali e ricombinanti, schemi con analoghi dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (GHR). Gli schemi di trattamento vengono selezionati individualmente. Se il test di gravidanza è positivo, la terapia sostitutiva con estrogeni e gestageni viene continuata fino alla 12a-15a settimana di gravidanza. Le dosi di estrogeni e gestageni sono simili a quelle utilizzate dopo il trasferimento dell'embrione, sotto controllo dei livelli ematici di estradiolo e progesterone.

Previsione

L'efficacia del trasferimento di embrioni da donatrice raggiunge il 25-30% per tentativo. L'efficacia non dipende dalla causa dell'insufficienza ovarica, ma è determinata dall'età della donna, dalla qualità degli ovociti donati e dall'adeguatezza della preparazione endometriale per l'impianto.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]