Insufficienza venosa cronica e gravidanza

L'insufficienza venosa cronica o malattie venose croniche includono le vene varicose, la malattia post-trombotica, le anomalie congenite e traumatiche dei vasi venosi

ICD-10

• I83 Vene varicose degli arti inferiori
  • I83.0 Vene varicose degli arti inferiori con ulcera
  • I83.1 Vene varicose degli arti inferiori con infiammazione
  • I83.2 Vene varicose degli arti inferiori con ulcera e infiammazione
  • I83.9 Vene varicose degli arti inferiori senza ulcera e infiammazione
• I86.3 Vene varicose della vulva
• I87 Altri disturbi venosi
  • I87.0 Sindrome post-tromboflebitica
  • I87.1 Compressione delle vene
  • I87.2 Insufficienza venosa (cronica) (periferica)
  • I87.8 Altri disturbi specificati delle vene
  • I87.9 Disturbi delle vene, non specificati
• O22 Complicanze venose durante la gravidanza
  • O22.0 Vene varicose degli arti inferiori in gravidanza.

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Epidemiologia

La frequenza dell'insufficienza venosa cronica è del 7-51,4%, con il 62,3% nelle donne e il 21,8% negli uomini. L'insufficienza venosa cronica moderata e grave si verifica nel 10,4% dei casi (12,1% nelle donne e 6,3% negli uomini), con ulcere trofiche che si sviluppano nello 0,48% della popolazione. Secondo diversi autori, l'insufficienza venosa cronica durante la gravidanza colpisce dal 7 al 35% delle donne, e nell'80% di esse l'insufficienza venosa cronica si sviluppa per la prima volta durante la gravidanza.

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Le cause insufficienza venosa cronica in gravidanza

I principali fattori eziologici per lo sviluppo dell'insufficienza venosa cronica al di fuori della gravidanza includono:

• debolezza della parete vascolare, compresi il tessuto connettivo e la muscolatura liscia;
• disfunzione e danno all'endotelio venoso;
• danni alle valvole venose;
• disturbo della microcircolazione.

Se questi fattori sono presenti, durante la gravidanza la situazione peggiora.

La compressione della vena cava inferiore e delle vene iliache da parte dell'utero gravido provoca ostruzione venosa, aumento della pressione venosa e aumento della capacità venosa accompagnata da stasi venosa. La stasi venosa contribuisce al danno delle cellule endoteliali e ostacola l'eliminazione dei fattori della coagulazione attivati dal fegato o la loro interazione con gli inibitori (a causa della bassa probabilità di miscelazione tra loro). Durante la gravidanza fisiologica, le pareti dei vasi rimangono solitamente intatte, ma i disturbi sopra menzionati costituiscono la base per lo sviluppo di ipertensione venosa sia nel sistema profondo che in quello superficiale. L'aumento della pressione nel sistema venoso determina uno squilibrio tra pressione idrostatica e colloido-osmotica e, di conseguenza, edema. La funzionalità compromessa delle cellule endoteliali di capillari e venule [probabilmente dovuta a stasi venosa, attivazione dei leucociti, alterazioni nella produzione di ossido nitrico (NO) durante la gravidanza] porta al loro danneggiamento. Ciò innesca un circolo vizioso di cambiamenti patologici a livello microcircolatorio e porta all'aumento dell'adesione dei leucociti alle pareti dei vasi sanguigni, al loro rilascio nello spazio extracellulare, al deposito di fibrina nello spazio intra e perivascolare e al rilascio di sostanze biologicamente attive.

L'adesione leucocitaria è il principale fattore eziologico delle lesioni trofiche nei pazienti con ipertensione venosa cronica, come confermato da numerosi studi clinici condotti su pazienti al di fuori della gravidanza. Tuttavia, tale meccanismo non può essere escluso durante la gravidanza. L'adesione e la migrazione leucocitaria causano una parziale ostruzione del lume capillare e ne riducono la portata. Questo meccanismo può anche contribuire allo sviluppo di ipoperfusione capillare che accompagna l'insufficienza venosa cronica. L'accumulo e l'attivazione dei leucociti nello spazio extravascolare sono accompagnati dal rilascio di metaboliti tossici dell'ossigeno ed enzimi proteolitici dai granuli citoplasmatici e possono portare a infiammazione cronica con conseguente sviluppo di disturbi trofici e trombi venosi.

La persistenza della disfunzione venosa per diverse settimane dopo il parto indica l'influenza non solo della compressione venosa da parte dell'utero gravido, ma anche di altri fattori. Durante la gravidanza, l'estensibilità delle vene aumenta e queste alterazioni persistono in alcune pazienti per 1 mese e persino un anno dopo il parto. Pertanto, la gravidanza ha un effetto negativo sulla funzionalità del sistema venoso.

La gravidanza e il periodo postpartum creano i prerequisiti per lo sviluppo di complicanze dell'insufficienza venosa cronica. La trombosi è una delle complicanze più gravi dell'insufficienza venosa cronica. I trombi venosi sono depositi intravascolari costituiti principalmente da fibrina ed eritrociti con quantità variabili di piastrine e leucociti. La formazione di un trombo riflette uno squilibrio tra meccanismi trombogenici e protettivi. Durante la gravidanza, la concentrazione di tutti i fattori della coagulazione nel sangue aumenta, ad eccezione di XI e XIII (il cui contenuto solitamente diminuisce). I meccanismi protettivi includono il legame dei fattori della coagulazione attivati agli inibitori circolanti nel sangue.

La formazione di fibrina, innescata dalla trombina, aumenta durante la gravidanza e porta a ipercoagulazione. Durante una gravidanza normale, le pareti dei vasi rimangono solitamente intatte. Tuttavia, durante la gravidanza e il parto vaginale o il taglio cesareo, può verificarsi un danno locale all'endotelio delle vene varicose, che innesca il processo di formazione di trombi. L'aumentata aggregazione dei globuli rossi nell'insufficienza venosa cronica, la disfunzione dell'endotelio delle vene colpite e altri fattori contribuiscono a comprendere perché l'insufficienza venosa cronica aumenti significativamente il rischio di complicanze trombotiche durante la gravidanza.

Fattori di rischio

Esistono molti fattori di rischio per lo sviluppo di insufficienza venosa cronica, sia durante la gravidanza che al di fuori di essa. Tradizionalmente, questi includono la residenza in paesi industrializzati (a causa dell'inattività fisica), il sesso femminile, la presenza di insufficienza venosa cronica in familiari, la stitichezza, l'obesità e le gravidanze ripetute.

Il rischio relativo di sviluppare vene varicose durante la gravidanza nelle donne di età compresa tra 30 e 34 anni e nelle donne di età superiore ai 35 anni è rispettivamente di 1,6 e 4,1, rispetto a quello delle donne di età inferiore ai 29 anni. Il rischio relativo di sviluppare insufficienza venosa cronica nelle donne con una storia di un parto e nelle donne con due o più parti è rispettivamente di 1,2 e 3,8, rispetto al rischio nelle primipare. La presenza di vene varicose in famiglia aumenta il rischio di insufficienza venosa cronica a 1,6. Allo stesso tempo, non è stata riscontrata alcuna relazione tra insufficienza venosa cronica e peso corporeo della paziente.

Sintomi insufficienza venosa cronica in gravidanza

Per poter valutare oggettivamente lo stato del sistema venoso di pazienti appartenenti a diversi gruppi, si utilizza la classificazione internazionale CEAP (Segni clinici, Classificazione eziologica, Distribuzione anatomica, Disfunzione patofisiologica), proposta da Partsh G. al 6° congresso annuale dell'American Venous Forum nel 1994.

Classificazione Internazionale CEAP

C	Per le manifestazioni cliniche (gradazione 0–6 punti) con l'aggiunta di A (per decorso asintomatico) e C (per decorso sintomatico)
E	Classificazione eziologica (congenita, primaria, secondaria)
UN	Distribuzione anatomica (vene superficiali, profonde o perforanti)
P	Base fisiopatologica (reflusso o ostruzione, da soli o in combinazione)

Classificazione clinica (C0–6)

La classificazione clinica si basa sui segni clinici oggettivi di insufficienza venosa cronica (C0–6) con l'aggiunta di: A per malattia asintomatica o C per malattia sintomatica. I sintomi includono: fastidio, dolore lancinante, pesantezza agli arti inferiori, disturbi trofici cutanei, spasmi convulsivi dei muscoli delle gambe e altri sintomi caratteristici della disfunzione venosa. La classificazione clinica è effettuata in ordine crescente di gravità della malattia. Gli arti con un punteggio più alto presentano manifestazioni significativamente più gravi di malattia venosa cronica e possono presentare alcuni o tutti i sintomi caratteristici di una categoria inferiore. La terapia e alcune condizioni (ad esempio, la gravidanza) possono modificare i sintomi clinici, e in tal caso le condizioni dell'arto devono essere rivalutate.

Classificazione clinica dell'insufficienza venosa cronica

• Classe 0 - Nessun segno di malattia venosa rilevato dall'esame esterno o dalla palpazione
• Classe 1 - Teleangectasie o vene reticolari
• Classe 2 - Vene varicose
• Classe 3 - Edema
• Classe 4 - Manifestazioni cutanee caratteristiche delle patologie venose (iperpigmentazione, eczema venoso, lipodermatosclerosi)
• Classe 5 - Lesioni cutanee come sopra descritte con ulcera trofica guarita
• Classe 6 - Lesioni cutanee come sopra descritte con ulcera trofica attiva

Classificazione eziologica (Ec, Ep, Es) dell'insufficienza venosa cronica

La classificazione eziologica descrive 3 categorie di disfunzione venosa: congenita, primaria e secondaria. Le anomalie congenite possono essere rilevate immediatamente alla nascita o successivamente. Le patologie primarie non sono considerate congenite e non hanno una causa chiaramente stabilita. Le patologie secondarie sono quelle che si sviluppano a seguito di una causa patogenetica nota, come la trombosi. Le ultime due categorie si escludono a vicenda.

• Congenita (Ec).
• Primario (Ep):
  • con una causa sconosciuta.
• Secondario (Es):
  • con una causa nota:
    • post-trombotico;
    • post-traumatico;
    • altro.

Classificazione anatomica (AS, AD, EP) dell'insufficienza venosa cronica

Questa classificazione si basa sulla localizzazione anatomica della malattia [nelle vene superficiali (AS), profonde (AD) o perforanti (EP)]. La malattia può interessare una, due o tutte e tre le parti del sistema venoso.

Per una descrizione più dettagliata della sede del danno alle vene superficiali, profonde e perforanti, si ricorre alla classificazione dei segmenti anatomici.

Classificazione anatomica dell'insufficienza venosa cronica

• 1 - Vene superficiali (SA) / Teleangectasie/reticolari / Grande safena
• 2 - Sopra il ginocchio
• 3 - Sotto il ginocchio
• 4 - Piccola vena safena
• 5 - Altri / Vene profonde (A)
• 6 - Vena cava inferiore/iliaca
• 7 - Generale
• 8 - Interno
• 9 - Esterno
• 10 - Pelvico / Femorale
• 11 - Generale
• 12 - Profondo
• 13 - Superficiale
• 14 - Popliteo
• 15 - Tibiale anteriore, tibiale posteriore
• 16 - Rami muscolari (tutti pari) / Vene perforanti (EP)
• 17 - Femori
• 18 - Tibie

Classificazione fisiopatologica (Pr, Po, Pr,o) dell'insufficienza venosa cronica

Le manifestazioni cliniche della disfunzione venosa possono essere dovute a reflusso (Pr), ostruzione (Po) o entrambi (Pr,o). Poiché la gravità della disfunzione venosa dipende dalla sede e dall'estensione del reflusso e/o dell'ostruzione, questi parametri vengono determinati mediante angioscopia duplex. Per semplificare e standardizzare le misurazioni, vengono utilizzati siti ben noti di occlusione venosa: vena cava inferiore, iliaca, femorale, poplitea e tibiale.

Valutazione quantitativa della disfunzione venosa

Sulla base del parere degli esperti che hanno sviluppato la scala CEAP, viene effettuata una valutazione quantitativa della disfunzione venosa per il confronto scientifico e la valutazione dei risultati del trattamento. Sebbene la gradazione dei sintomi sia soggettiva, i sintomi stessi sono oggettivi.

Valutazione della capacità fisica

• 0 - Decorso asintomatico
• 1 - Decorso sintomatico, può fare a meno di misure di supporto
• 2 - Non può fare a meno delle cure di supporto
• 3 - L'attività fisica è difficile anche con misure di supporto

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Diagnostica insufficienza venosa cronica in gravidanza

Tra i sintomi soggettivi e oggettivi predominano:

• pesantezza e dolore fastidioso alle gambe;
• rigonfiamento;
• pelle secca;
• sintomi che spesso precedono le complicanze tromboemboliche:
  • eritema della pelle sopra la vena;
  • dolore lungo le vene;
• la presenza di vene varicose degli arti inferiori e del perineo.

Con il progredire della gravidanza, la frequenza di questi sintomi aumenta, diminuendo solo tra il 5° e il 7° giorno del periodo postpartum. Con il progredire della gravidanza, aumenta anche il numero di aree venose interessate, raggiungendo il massimo al momento del parto.

L'incidenza delle complicanze tromboemboliche venose durante la gravidanza nelle donne incinte con insufficienza venosa cronica è del 10%, nel periodo postpartum del 6%.

Oltre alla visita ostetrica standard, tutte le pazienti vengono sottoposte a esame e palpazione delle vene varicose, profonde e sottocutanee principali degli arti inferiori, seguiti da una valutazione dello stato del sistema venoso degli arti inferiori utilizzando la scala CEAP.

Metodi di ricerca speciali

Dopplerografia ad ultrasuoni

Lo studio delle vene nelle donne in gravidanza con insufficienza venosa cronica viene effettuato utilizzando sensori con frequenze di 8 MHz (vena tibiale posteriore, grande e piccola safena) e 4 MHz (vene femorali e poplitee).

L'esame Doppler viene eseguito per determinare:

• pervietà del sistema venoso profondo;
• integrità della valvola;
• localizzazione delle aree di reflusso nelle vene perforanti e nelle anastomosi;
• determinare la presenza e la posizione dei coaguli di sangue.

I test di compressione vengono utilizzati per valutare non solo la pervietà delle vene profonde, ma anche la vitalità delle valvole delle vene profonde, sottocutanee e perforanti. Normalmente, durante la compressione prossimale e la decompressione distale, il flusso sanguigno nelle vene delle gambe si arresta.

Metodi ecografici di visualizzazione delle vene degli arti inferiori

L'ecografia viene eseguita su un dispositivo con sensori lineari da 5-10 MHz. L'angioscopia duplex a ultrasuoni determina:

• diametro del lume dei tronchi venosi principali;
• presenza o assenza di reflusso;
• pervietà venosa;
• la natura del flusso sanguigno venoso.

Emostasisografia

Si raccomanda a tutte le pazienti con insufficienza venosa cronica di sottoporsi a un'emostasiogramma una volta al mese e due volte nel periodo postpartum. Il sangue venoso viene raccolto in una provetta standard contenente 0,5 ml di citrato di sodio a stomaco vuoto a 16-18, 28-30 e 36-38 settimane di gravidanza, nonché nei giorni 2-3 e 5-7 del periodo postpartum. Lo studio dell'emostasi include:

• aggregazione piastrinica;
• tempo di tromboplastina parziale attivata;
• coagulogramma;
• indice di protrombina;
• complessi solubili di monomeri di fibrina e/o D-dimero;
• fibrinogeno.

Oltre allo studio emostasiologico standard, nelle donne in gravidanza affette da insufficienza venosa cronica vengono determinati i fattori responsabili della diminuzione delle proprietà coagulative del sangue: proteina C, antitrombina III, plasminogeno e tempo di batraxobina.

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Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale viene effettuata con le seguenti patologie:

• trombosi venosa profonda acuta;
• idropisia delle donne incinte;
• linfedema;
• insufficienza arteriosa cronica;
• insufficienza circolatoria (cardiopatia ischemica, difetti cardiaci, miocardite, cardiomiopatia, cardiopatia polmonare cronica);
• patologia renale (glomerulonefrite acuta e cronica, glomerulosclerosi diabetica, lupus eritematoso sistemico, nefropatia gravidica);
• patologia epatica (cirrosi, cancro);
• patologia osteoarticolare (osteoartrosi deformante, poliartrite reattiva);
• edema ortostatico idiopatico.

Trombosi venosa profonda acuta. L'edema in questa patologia si manifesta improvvisamente, spesso in assenza di patologie. I pazienti notano che in poche ore il volume dell'arto è aumentato significativamente rispetto a quello controlaterale.

Nei primi giorni, lo sviluppo dell'edema è progressivo, accompagnato da dolori lancinanti all'arto, aumento del flusso venoso sulla coscia e nella zona inguinale del lato interessato. Dopo diverse settimane, l'edema diventa permanente e, sebbene tenda a regredire (a causa della ricanalizzazione delle masse trombotiche e del parziale ripristino della pervietà delle vene profonde), non scompare quasi mai completamente. La trombosi venosa di solito colpisce un solo arto. Spesso, l'edema interessa sia la parte inferiore della gamba che la coscia: la cosiddetta trombosi venosa ilio-femorale.

Le alterazioni delle vene superficiali (vene varicose secondarie) si manifestano solo diversi anni dopo la trombosi acuta, insieme ad altri sintomi di insufficienza venosa cronica.

Un ulteriore criterio per la trombosi venosa acuta è l'assenza di disturbi trofici dei tessuti superficiali (iperpigmentazione, lipodermatosclerosi, ulcera trofica), che si riscontrano spesso nell'insufficienza venosa cronica.

L'edema causato dalla gravidanza (idropisia nelle donne incinte) si manifesta solitamente tra la fine del secondo e l'inizio del terzo trimestre di gravidanza. Non cambia durante il giorno, spesso si associa ad aumento della pressione e alla presenza di proteine nelle urine (con sviluppo di gestosi). L'insufficienza venosa cronica è caratterizzata dalla comparsa di edema nelle prime fasi della gravidanza, dalla presenza di vene varicose e dall'assenza di segni di gestosi.

Linfedema (linfostasi, elefantiasi). I disturbi del drenaggio linfatico possono essere congeniti (linfedema primario). I primi segni della malattia si riscontrano nell'infanzia, nell'adolescenza o in giovane età (fino a 35 anni). Inizialmente, si nota solitamente un edema transitorio, che si sviluppa nella seconda metà della giornata su piede e tibia. In alcuni casi, i sintomi della malattia scompaiono per diverse settimane o addirittura mesi. Successivamente, nelle fasi successive, l'edema diventa permanente e può interessare l'intero arto. Caratteristico è l'edema a cuscinetto del piede. Le vene varicose nel linfedema primario sono rare.

Il linfedema secondario è il più delle volte conseguenza di ripetuti episodi di erisipela. In questo caso, l'edema si sviluppa solitamente solo dopo il secondo o il terzo episodio acuto e poi persiste in modo permanente. L'erisipela si verifica spesso in pazienti con insufficienza venosa cronica. A questo proposito, nel linfedema secondario di origine post-infettiva, si possono rilevare segni di patologia del sistema venoso: vene varicose, disturbi trofici della cute e del tessuto sottocutaneo.

Patologia osteoarticolare. L'edema dovuto ad alterazioni infiammatorie o degenerativo-distrofiche delle articolazioni degli arti inferiori è piuttosto facile da distinguere. È quasi sempre localizzato, si manifesta nell'area dell'articolazione interessata nella fase acuta della malattia ed è associato a grave sindrome dolorosa e limitazione del movimento dell'articolazione interessata. La deformazione dei tessuti circostanti (pseudoedema) diventa permanente con un decorso prolungato e frequenti riacutizzazioni. I pazienti con edema di origine articolare sono caratterizzati da piedi piatti e deformità del piede in valgo. Di solito, questa patologia viene diagnosticata prima della gravidanza, il che facilita la diagnosi differenziale.

Malattie degli organi interni. Una grave patologia degli organi interni può portare allo sviluppo di edema nelle parti distali di entrambe le estremità (sempre!). La gravità dei segni clinici della patologia sottostante (dispnea, oliguria, ecc.) non lascia quasi mai dubbi sulla natura della sindrome edematosa.

L'insufficienza arteriosa cronica è una patologia rara in gravidanza. I disturbi dell'afflusso di sangue arterioso agli arti inferiori possono essere accompagnati da edema solo in caso di ischemia critica, ovvero nella fase terminale della malattia. L'edema si sviluppa sottofascialmente, interessando solo la massa muscolare della parte inferiore della gamba. Durante l'esame obiettivo, si presta attenzione al pallore e alla freddezza della pelle, alla diminuzione della peluria dell'arto interessato, all'assenza o al netto indebolimento della pulsazione delle arterie principali (tibiale, poplitea, femorale).

Lipedema. Questo termine si riferisce a un aumento simmetrico del volume del tessuto adiposo sottocutaneo esclusivamente a livello dello stinco. Ciò porta alla comparsa di contorni piuttosto caratteristici di questa parte dell'arto, pur mantenendo inalterati volume e forma di coscia e piede. Allo stesso tempo, questa condizione non può essere definita edema, sebbene sia così che i pazienti formulano il loro principale disturbo. La palpazione dello stinco in questi pazienti provoca spesso sensazioni dolorose.

L'eziologia di questa condizione è sconosciuta e molto probabilmente si tratta di un difetto ereditario del tessuto sottocutaneo, poiché il lipedema viene diagnosticato solo nelle donne. Un quadro simile può essere osservato anche nelle loro parenti di sesso femminile in linea discendente o ascendente.

L'ecografia doppler e l'angioscopia duplex consentono di determinare lo stato del sistema venoso con elevata accuratezza e di individuare lesioni trombotiche acute o patologie venose croniche. Inoltre, l'angioscopia può aiutare a valutare la causa dell'edema in base alla natura delle alterazioni del tessuto sottocutaneo. Il linfedema è caratterizzato dalla visualizzazione di dotti pieni di liquido interstiziale. Nell'insufficienza venosa cronica, l'immagine scanografica del tessuto adiposo sottocutaneo può essere paragonata a una "tempesta di neve". Questi dati integrano le informazioni precedentemente ottenute e aiutano a stabilire quale patologia del sistema (venoso o linfatico) svolga un ruolo chiave nella genesi della sindrome edematosa.

Trattamento insufficienza venosa cronica in gravidanza

L'obiettivo del trattamento dell'insufficienza venosa cronica è prevenire la progressione della malattia, ridurre la gravità dei sintomi clinici e prevenire lo sviluppo di complicanze tromboemboliche.

Indicazioni per il ricovero ospedaliero

Sviluppo di complicanze tromboemboliche (tromboflebite, varicotromboflebite, trombosi venosa profonda, embolia polmonare).

Trattamento non farmacologico dell'insufficienza venosa cronica

Il metodo più moderno di prevenzione e trattamento non specifico dell'insufficienza venosa cronica in gravidanza è l'uso di calze a compressione graduata di 1a-2a classe, comprese le calze ospedaliere. Gli studi condotti sull'efficacia delle calze terapeutiche di 1a-2a classe di compressione durante la gravidanza e nel periodo postpartum hanno dimostrato che il loro utilizzo durante la gravidanza, il parto e il periodo postpartum contribuisce all'accelerazione del flusso sanguigno venoso negli arti inferiori e migliora la sensazione soggettiva delle pazienti. Secondo i dati ecografici, le pazienti che hanno utilizzato prodotti realizzati con calze terapeutiche di 1a-2a classe di compressione hanno mostrato una riduzione più pronunciata del diametro dei tronchi venosi nel periodo postpartum.

Le pazienti devono utilizzare calze a compressione graduata quotidianamente durante la gravidanza e nel periodo post-partum, per almeno 4-6 mesi.

L'uso di mezzi compressivi non causa alterazioni affidabili nell'emostasi, il che ne consente l'utilizzo durante il parto (sia attraverso il canale del parto naturale che durante il taglio cesareo). L'effetto antitromboembolico delle calze compressive medicali è associato principalmente all'accelerazione del flusso venoso, riducendo la stasi ematica. L'uso della terapia compressiva previene il danno ai vasi sanguigni (con il loro eccessivo stiramento), eliminando una delle cause delle complicanze tromboemboliche.

L'uso di calze antitromboemboliche in ostetricia nelle donne in gravidanza affette da insufficienza venosa cronica riduce di 2,7 volte il rischio di complicanze tromboemboliche. Secondo alcuni ricercatori, le calze a compressione graduata migliorano il flusso sanguigno utero-placentare.

Trattamento farmacologico dell'insufficienza venosa cronica

Uno dei metodi più importanti per il trattamento dell'insufficienza venosa cronica è l'uso di formulazioni topiche locali. La facilità d'uso e la mancanza di azione sistemica le rendono indispensabili, soprattutto nelle prime fasi della gravidanza. I più comunemente utilizzati sono unguenti e gel contenenti eparina, la cui efficacia e il cui contenuto di eparina sodica variano (da 100 a 1000 UI). I gel sono leggermente più efficaci degli unguenti.

L'uso di agenti locali riduce la gravità dei sintomi dell'insufficienza venosa come gonfiore, affaticamento, pesantezza e crampi ai muscoli del polpaccio. A fronte di questa terapia, di solito non si verificano effetti collaterali. È importante notare che la terapia compressiva è spesso associata a eparina in gel e non è raccomandata in associazione a unguenti (a causa della componente grassa presente nell'unguento, che ne prolunga l'assorbimento e aumenta il rischio di infezioni cutanee).

Le forme locali di eparina hanno un effetto sintomatico piuttosto efficace nell'insufficienza venosa cronica, ma non hanno un effetto preventivo significativo sulle complicanze tromboemboliche venose. Pertanto, l'uso di un agente topico nel trattamento dell'insufficienza venosa cronica può essere solo un'aggiunta alla terapia principale.

I farmaci di scelta nella terapia farmacologica sono i flebotonici (dipiridamolo, ecc.). La terapia farmacologica viene prescritta in presenza di sintomi clinici pronunciati: dolore agli arti inferiori, edema, ecc. (classe clinica di insufficienza venosa cronica C3 e superiore).

Il più efficace è diosmina + esperidina, composto da bioflavonoidi micronizzati di origine vegetale: diosmina 450 mg (90%) ed esperidina 50 mg (10%). Secondo studi sperimentali e clinici, diosmina + esperidina non presenta proprietà tossiche, embriotossiche e mutagene, è ben tollerato dalle donne e ha un pronunciato effetto venotonico. Sotto l'influenza della noradrenalina, l'estensibilità delle vene varicose si avvicina alla normalità. Il farmaco ha anche un pronunciato effetto positivo sul drenaggio linfatico. Porta a un significativo aumento del deflusso linfatico dall'arto interessato grazie all'aumentata peristalsi dei vasi linfatici e all'aumento della pressione oncotica. Un effetto altrettanto importante del farmaco è la prevenzione della migrazione, dell'adesione e dell'attivazione dei leucociti, un anello importante nella patogenesi dei disturbi trofici nell'insufficienza venosa cronica.

Si raccomanda l'assunzione di 1 compressa 2 volte al giorno a partire dal secondo trimestre di gravidanza; la durata del trattamento è di 1 mese, ma, se necessario, la dose può essere aumentata. L'uso di flavonoidi micronizzati durante la gravidanza contribuisce ad accelerare il flusso sanguigno venoso negli arti inferiori, migliorando la sensibilità soggettiva delle pazienti. Tra le donne trattate, la frequenza delle complicanze tromboemboliche è significativamente ridotta (dati propri). L'uso del farmaco nelle donne in gravidanza porta a una significativa riduzione del rischio di complicanze tromboemboliche sia durante la gravidanza che nel periodo postpartum, a un miglioramento delle condizioni degli arti inferiori e a una riduzione dei sintomi soggettivi e oggettivi.

L'uso di un complesso di misure, tra cui terapia compressiva, agenti locali e farmaci flebotropici, garantisce l'effetto migliore.

Trattamento chirurgico dell'insufficienza venosa cronica

Il trattamento durante la gravidanza è limitato principalmente a misure terapeutiche, poiché la correzione chirurgica è associata a un elevato rischio di complicanze postoperatorie. Il trattamento chirurgico viene eseguito solo in caso di complicanze tromboemboliche (tromboflebite prossimale al terzo superiore della coscia, trombosi venosa profonda).

Indicazioni per la consultazione con altri specialisti

Nei casi gravi (IVC C3 e superiore) o in caso di complicanze, è indicato un consulto con un chirurgo vascolare o un flebologo. Dopo il consulto con un flebologo o un chirurgo vascolare, in alcuni casi è possibile un trattamento conservativo senza ricovero ospedaliero.

Ulteriore gestione del paziente

Dopo la fine della gravidanza, si osserva solitamente un miglioramento (sia in caso di lesioni agli arti che di vene varicose perineali), tuttavia, nel periodo postpartum, si raccomanda di continuare a utilizzare agenti locali e compressivi per 4-6 mesi (il periodo di massimo rischio di sviluppare complicanze tromboemboliche). In futuro, se i sintomi dell'IVC persistono, è necessario un consulto con un chirurgo vascolare o un flebologo per scegliere una strategia terapeutica.

Prevenzione

Le vene varicose rappresentano un terreno fertile per lo sviluppo di trombosi, poiché le alterazioni della parete vascolare e il rallentamento del flusso sanguigno sono le cause principali della formazione di trombi. A causa delle corrispondenti alterazioni delle proprietà di aggregazione adesiva delle cellule del sangue e del legame plasmatico dell'emostasi (favorito dalla congestione venosa e dal flusso sanguigno turbolento), si formano trombi in queste vene. Eliminare questi fattori aiuta a prevenire le complicanze tromboemboliche. È importante sottolineare che rappresentano una causa potenzialmente prevenibile di morbilità e mortalità materna.

È noto che il rischio di sviluppare complicanze tromboemboliche nelle giovani donne sane è di 1-3 casi su 10.000. La gravidanza aumenta questo rischio di 5 volte. Fortunatamente, il rischio assoluto di sviluppare una complicanza tromboembolica clinicamente significativa durante la gravidanza o dopo il parto è relativamente basso. Tuttavia, nonostante i bassi valori assoluti, l'embolia polmonare è la principale causa di mortalità materna dopo il parto: l'incidenza è di 1 caso su 1.000 nati, l'esito fatale è di 1 caso su 100.000 nati. Il rischio maggiore di sviluppare questa complicanza si verifica nel periodo postpartum. Molti ricercatori osservano che l'incidenza di trombosi venosa profonda aumenta drasticamente (20 volte) nel periodo postpartum rispetto alla corrispondente fascia d'età delle donne non in gravidanza. Il fumo, precedenti episodi di complicanze tromboemboliche e forme ereditarie di trombofilia aumentano il rischio di sviluppare questa complicanza nelle donne in gravidanza.

Nei pazienti affetti da insufficienza venosa cronica, l'incidenza delle complicanze tromboemboliche aumenta fino al 10%.

I metodi più moderni ed efficaci per prevenire le complicanze tromboemboliche nelle donne affette da insufficienza venosa cronica includono l'integrazione con eparine a basso peso molecolare (dalteparina sodica, enoxaparina sodica, nadroparina calcica, ecc.). Il dosaggio del farmaco e la durata del trattamento vengono scelti individualmente in base alla specifica situazione.

L'uso di eparine a basso peso molecolare normalizza rapidamente gli indici dell'emostasi. Le eparine a basso peso molecolare sono altamente efficaci nella prevenzione delle complicanze tromboemboliche. Il loro uso è generalmente privo di effetti collaterali e non aumenta il rischio di sanguinamento.

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Previsione

La prognosi per la vita è favorevole.