Febbre del Laos

La febbre del Laos è una malattia virale focale naturale, zoonotica acuta, appartenente al gruppo delle infezioni virali particolarmente pericolose in Africa. È caratterizzata da fenomeni di tossicosi capillare generalizzata, danni a fegato, reni e sistema nervoso centrale e elevata mortalità. Sintomi della febbre del Laos: febbre, sindrome emorragica, sviluppo di insufficienza renale.

I primi cinque casi della malattia furono registrati e descritti nella città di Lassa (Nigeria) nel 1969 da infermieri e ricercatori (tre casi furono fatali). Il patogeno fu isolato nel 1970. Attualmente, la febbre di Lassa è diffusa nei paesi dell'Africa occidentale e centrale (Sierra Leone, Nigeria, Liberia, Guinea, Senegal, Mali, Repubblica Centrafricana, Burkina Faso). Casi di infezione importati sono stati registrati negli Stati Uniti, in Europa, in Israele e in Giappone.

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Epidemiologia della febbre del Laos

Il serbatoio e la fonte dell'infezione sono i ratti africani del genere Mastomys (M. natalensis, M. huberti, M. erythroleucus), il cui tasso di infezione nei focolai epidemici può raggiungere il 15-17%. L'infezione nei roditori può essere permanente sotto forma di persistenza cronica asintomatica del virus, escreto con saliva, feci e urina. Fonti di infezione includono anche persone malate, la cui contagiosità permane per tutta la durata della malattia; in questo caso, tutti gli escrementi umani possono essere infettivi.

Il meccanismo di trasmissione della febbre del Laos è vario. Nei roditori, il virus si trasmette bevendo e mangiando cibo contaminato dall'urina di ratti portatori del virus, nonché per via verticale. L'infezione nelle persone, in focolai naturali e in casa, è possibile bevendo acqua e cibo contaminati dall'urina di ratto, per contatto domestico attraverso oggetti domestici, e scuoiando animali uccisi. La capacità del virus di penetrare nel corpo umano attraverso l'apparato respiratorio, la pelle lesa, le mucose e il tratto gastrointestinale determina la trasmissione dell'infezione in vari modi: per via aerea, alimentare, per contatto, sessuale e verticale.

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Suscettibilità naturale delle persone

La febbre di Lassa è una malattia con un livello di contagiosità moderato, ma un alto tasso di mortalità (dal 18 al 60%). Nella maggior parte delle aree endemiche dell'Africa, si registra tutto l'anno, con un certo aumento dell'incidenza tra gennaio e febbraio (il periodo di migrazione dei roditori verso le abitazioni umane). L'immunità è stata poco studiata, ma anticorpi specifici persistono nei pazienti guariti per 5-7 anni.

Principali caratteristiche epidemiologiche della febbre del Laos

L'incidenza più elevata si osserva tra la popolazione residente nell'Africa occidentale. La malattia è endemica sia nelle aree rurali che urbane, il che è spiegato dall'elevata densità di popolazione di roditori del genere Mastomys. Si osservano spesso casi secondari della malattia (infezione da un singolo paziente), ma è possibile anche un'ulteriore trasmissione a catena del virus. Casi di infezione importati sono stati registrati a New York, Amburgo, Giappone e Gran Bretagna.

Gli operatori sanitari rappresentano un gruppo a rischio specifico. L'infezione può avvenire attraverso varie secrezioni biologiche del paziente, strumenti medici contaminati da sangue e anche attraverso l'aria dei pazienti che rilasciano grandi quantità di virus tossendo. Epidemie intraospedaliere di febbre di Lassa sono note in Liberia, Nigeria e altri Paesi.

Cause della febbre del Laos

La febbre del Laos è causata dagli arenavirus, appartenenti alla famiglia dei virus a RNA senza involucro. La famiglia Arenaviridae prende il nome dal greco arenosa, che significa sabbioso (per la presenza di ribosomi nel virione, simili a granelli di sabbia). La famiglia comprende il virus della coriomeningite linfocitaria, così come i virus Lassa, Junin, Machupo e Guanarito, che causano gravi febbri emorragiche.

Caratteristiche delle febbri emorragiche della famiglia Arenaviridae

Nome del virus	Nome della malattia	Diffusione	Riserva naturale
Lassa	Febbre di Lassa	Africa occidentale (in particolare Sierra Leone, Guinea, Nigeria)	Mastomys huberti, Mastomys erythroleucus Mastomys, natalensis
Junin	GL argentino	Argentina	Calomys Musculinis
Machupo	GL boliviano	Bolivia	Calomys calloso
Guanarito	GL venezuelano	Venezuela	Zygodontomys brevicauda
Sabia	GL brasiliano	Brasile	Sconosciuto

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Struttura e riproduzione

Il virione ha una forma sferica o ovale e un diametro di circa 120 nm. È circondato da una membrana con glicoproteine a forma di clava, GP1 e GP2. Sotto la membrana si trovano 12-15 ribosomi cellulari, simili a granelli di sabbia. Il capside ha una forma a spirale. Il genoma è rappresentato da due segmenti (L, S) di RNA negativo a singolo filamento; codifica 5 proteine, in particolare le proteine L, Z, N e G. Il virione contiene una trascrittasi (proteina L, RNA polimerasi). La riproduzione avviene nel citoplasma; dopo l'assemblaggio e l'inclusione di particelle simili a ribosomi nel virione, gemma attraverso la membrana plasmatica della cellula.

Resistenza

Gli arenavirus sono sensibili all'azione dei detergenti, delle radiazioni UV e gamma e del riscaldamento, mentre sono insensibili al congelamento e alla liofilizzazione.

Coltivazione

Gli arenavirus vengono coltivati in embrioni di pollo, in roditori e in colture cellulari, come quelle di rene di cercopiteco verde.

Negli ultimi anni, diversi altri virus appartenenti a questa famiglia (Mopeia, Mobala, Ippy, Amapari, Flexal, Cupixni, Tamiami, Bear Canyon) sono stati identificati in Africa, Sud e Nord America, ma il loro ruolo nella patologia umana non è ancora stato stabilito. Secondo gli esperti, un nuovo virus di questa famiglia viene scoperto ogni tre anni.

Gli esseri umani hanno un'elevata suscettibilità naturale agli arenavirus e la loro immunità è forte e duratura.

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Patogenesi della febbre del Laos

La febbre del Laos non è stata studiata a sufficienza. Roditori e scimmie di varie specie vengono utilizzati come modelli per studiare i meccanismi di sviluppo dell'infezione.

I punti di ingresso del virus sono più spesso le mucose delle vie respiratorie e gastrointestinali. Durante il periodo di incubazione, il patogeno si moltiplica attivamente nei linfonodi regionali, dopodiché si sviluppa una viremia persistente e grave con disseminazione del virus in tutti gli organi del sistema mononucleato-fagocitario. È stato accertato un importante ruolo patogenetico dei monociti mononucleati (MPS) nello sviluppo della malattia. Quando i monociti sono colpiti dal virus, si verifica un significativo rilascio di citochine (TNF, IL-1.6, ecc.); queste ultime sono associate all'insorgenza di patologie multiorgano, compromissione della permeabilità vascolare (danno endoteliale), sviluppo di sindrome DIC, shock tossico infettivo e collasso. Le cellule degli organi vitali infettate dal virus diventano un bersaglio per i linfociti T citotossici. A seguito della formazione di immunocomplessi e della loro fissazione sulle membrane basali delle cellule, si sviluppano gravi processi necrotici a livello di fegato, milza, reni, ghiandole surrenali e miocardio. I fenomeni infiammatori sono debolmente espressi e non vengono rilevati cambiamenti nel cervello.

Il ritardo nella produzione di anticorpi neutralizzanti il virus e le alterazioni della risposta immunitaria cellulare nella fase febbrile acuta della malattia sono presumibilmente la causa dello sviluppo di un grave processo infettivo con esito precocemente fatale. Durante l'autopsia dei pazienti deceduti, si osserva un significativo riempimento ematico nella milza, nel fegato e nel midollo osseo rosso.

Sintomi della febbre del Laos

Il periodo di incubazione della febbre laotiana è solitamente di 7-12 giorni, con possibili variazioni da 3 a 16 giorni.

La maggior parte dei casi di febbre di Lassa si manifesta in forma latente o subclinica.

Nei casi moderati, la febbre del Laos inizia spesso gradualmente con febbre bassa, malessere, mialgia, mal di gola durante la deglutizione, congiuntivite. Dopo alcuni giorni, si notano i sintomi tipici della febbre del Laos: la temperatura corporea (con brividi) sale a 39-40 °C, mal di testa, aumento della debolezza, si sviluppa apatia. Il 60-75% dei pazienti lamenta dolore significativo nelle regioni retrosternale e lombare, alla schiena, al torace e, meno frequentemente, all'addome. Spesso si verificano tosse, nausea e vomito (nel 50-60% dei casi). Sono possibili diarrea (talvolta sotto forma di melena), disuria e convulsioni. Alcuni pazienti sviluppano deficit visivo. Durante l'esame dei pazienti, si richiama l'attenzione su iperemia della cute del viso, del collo e del torace, talvolta edema facciale, manifestazioni di sindrome emorragica di varia localizzazione, esantema di natura petecchiale, maculopapulare o eritematosa, linfoadenopatia periferica. Si sviluppa anche tonsillite (nel 60% dei casi), meno frequentemente faringite ulcerosa: compaiono macchie bianche sulla mucosa della faringe, del palato molle, degli archi nasali e delle tonsille, che successivamente si trasformano in ulcere con fondo giallo e orlo rosso, spesso localizzate sugli archi nasali. I toni cardiaci sono significativamente ovattati, si notano bradicardia e ipotensione arteriosa. Il periodo febbrile acuto può durare fino a 3 settimane, con conseguente calo della temperatura. La guarigione è molto lenta e sono possibili recidive della malattia.

Il decorso grave (35-50% dei casi) è caratterizzato da sintomi di danno multiorgano: fegato, polmoni (polmonite), cuore (miocardite), ecc. Il danno al sistema nervoso centrale può manifestarsi con lo sviluppo di encefalopatia, encefalite, meningite (sierosa). La malattia è particolarmente grave nei bambini di età inferiore ai 2 anni, con frequente sviluppo di sindrome emorragica e sanguinamento. I seguenti segni clinici sono prognosticamente sfavorevoli: ipotensione (shock, collasso), sindrome emorragica grave (sanguinamento), oligo- e anauria, edema facciale, sviluppo di edema polmonare, ascite, miocardite, aumento significativo delle ALT, elevato livello di viremia determinato mediante PCR. In caso di decorso sfavorevole della malattia, si osservano spesso esiti fatali all'inizio della seconda settimana di malattia.

Complicazioni della febbre del Laos

La febbre del Laos può essere complicata da shock tossico infettivo, polmonite, miocardite, insufficienza renale acuta e delirio. Nella seconda-terza settimana di malattia sono possibili pericardite, uveite, orchite, nonché complicazioni associate a danni ai nervi cranici (il più delle volte l'ottavo paio, ovvero la sordità). Nelle forme gravi della malattia, il tasso di mortalità è del 30-50%. Il tasso di mortalità dei pazienti ospedalizzati è del 15-25%.

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Diagnosi della febbre del Laos

La diagnosi differenziale della febbre del Laos è difficile, soprattutto nella fase iniziale dello sviluppo della febbre di Lassa. Nella diagnosi preliminare, viene attribuita grande importanza clinica alla combinazione di febbre, dolore retrosternale, faringite ulcerosa e proteinuria. Questa combinazione di sintomi è osservata nel 70% dei pazienti e consente il sospetto clinico della malattia.

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Diagnosi di laboratorio della febbre del Laos

Alterazioni caratteristiche dell'emocromo: leucopenia e, successivamente, leucocitosi e forte aumento della VES (fino a 40-80 mm all'ora), riduzione del tempo di coagulazione del sangue, aumento del tempo di protrombina. Alterazioni caratteristiche delle urine: proteinuria, cilindruria, aumento del numero di leucociti ed eritrociti.

Fin dai primi giorni della malattia, il virus può essere isolato da lavaggi faringei, sangue e urine. L'ELISA (rilevazione dell'antigene virale o determinazione degli anticorpi IgM) viene utilizzato come metodo diagnostico rapido. Successivamente, RNGA e RSK vengono utilizzati per determinare gli anticorpi antivirali. Secondo le raccomandazioni dell'OMS, una diagnosi preliminare di febbre di Lassa viene effettuata nei pazienti febbrili nelle aree endemiche in presenza di anticorpi IgG in titoli pari o superiori a 1:512 e con contemporanea rilevazione di IgM. È stato sviluppato anche un metodo diagnostico mediante PCR.

Trattamento della febbre del Laos

Il ricovero dei pazienti in reparti specializzati in malattie infettive, con rigoroso isolamento e riposo a letto, è obbligatorio. Il trattamento patogenetico della febbre del Laos è mirato a correggere i disturbi metabolici (acidosi metabolica), ripristinare il volume ematico circolante e arrestare la sindrome emorragica. Vengono prescritti farmaci sintomatici; antibiotici e glucocorticoidi possono essere utilizzati in caso di complicanze. L'efficacia del plasma convalescente è discutibile: un effetto positivo si osserva solo in alcuni casi se prescritto nella prima settimana di malattia, mentre una somministrazione successiva può causare un peggioramento delle condizioni del paziente. L'uso di ribavirina nella fase precoce (fino al 7° giorno di malattia) può ridurre la gravità della malattia e la mortalità al 5%. Il farmaco viene somministrato per via orale alla dose di 1000 mg/die per 10 giorni o per via endovenosa. Per la somministrazione endovenosa, la dose iniziale è di 30 mg/kg di peso corporeo, seguita da 15 mg/kg di peso corporeo di ribavirina ogni 6 ore per 4 giorni e, nei 6 giorni successivi, da 7,5 mg/kg di peso corporeo ogni 8 ore. Sono in fase di sviluppo agenti etiotropici e vaccini.

Come si previene la febbre del Laos?

La prevenzione della febbre di Laos si limita a impedire l'ingresso di ratti, fonti di infezione, nelle abitazioni e a proteggere alimenti e oggetti domestici dalla contaminazione da escrementi di roditori o polvere. Il personale medico deve essere formato sulle regole di lavoro con pazienti altamente contagiosi e sul rispetto di un rigoroso regime antiepidemico. La febbre di Laos si previene con l'assunzione di ribavirina 500 mg per via orale ogni 6 ore per 7 giorni. Non è stata sviluppata una prevenzione specifica.