Labirintite tossico-degenerativa da streptomicina: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

La patogenesi della labirintite tossico-degenerativa da streptomicina si basa sulla proprietà antibatterica di questo farmaco, che consiste nella sua penetrazione nel microbio e nella cellula recettrice e nel legame a specifiche proteine recettrici dei loro ribosomi. Di conseguenza, la formazione della cosiddetta sostanza iniziatrice tra RNA e ribosoma viene interrotta, con conseguente sintesi di proteine difettose nella cellula, che porta all'interruzione del suo trofismo, alla degenerazione e alla morte. L'intensità dell'effetto della streptomicina sulla cellula microbica o recettrice dipende dalla concentrazione del farmaco e dalla durata del suo utilizzo.

I fattori che potenziano l'effetto della streptomicina sulle cellule recettrici dell'orecchio interno includono:

• la dose utilizzata; di norma, i disturbi vestibolari e uditivi compaiono dopo l'introduzione di 30-40 g di streptomicina nell'organismo e più spesso - quando viene superata questa quantità del farmaco; tuttavia, ci sono casi in cui si verificano disturbi cocleovestibolari transitori con dosi più piccole, ad esempio 3-4 g; anche la dose giornaliera è importante: con 1 g / giorno, i disturbi cocleovestibolari si verificano raramente, con 2 g / giorno - più spesso, con 3 g / giorno - ancora più spesso con un quadro clinico più pronunciato;
• vie di somministrazione; il maggiore effetto tossico si verifica con la somministrazione suboccipitale o intralombare del farmaco, e più spesso, più rapidamente e con sintomi labirintici più pronunciati e persistenti di danno ai recettori degli organi esterni si verifica con il primo metodo; in alcuni casi, la conseguente perdita dell'udito, quando la dose del farmaco viene ridotta o il metodo di somministrazione viene interrotto o modificato, acquisisce uno sviluppo inverso, in altri casi si verifica una sordità completa irreversibile;
• durata dell'uso; la frequenza e la profondità dell'effetto ototossico della streptomicina dipendono direttamente dalla durata del suo utilizzo e dal numero di cicli ripetuti, la cui necessità è dettata dalla malattia di base;
• intolleranza individuale; le osservazioni dimostrano che questo fattore è di grande importanza; negli individui sensibili alla streptomicina, possono verificarsi disturbi labirintici dopo l'uso di 2-3 g del farmaco, mentre in altri la somministrazione di 100 g o più non causa alcun disturbo labirintico;
• dipendenza da malattie concomitanti; più frequentemente e malignamente la labirintisi tossica-degenerativa da streptomicina si manifesta con infezione tubercolare concomitante, infiammazione purulenta acuta o cronica dell'orecchio medio, nonché con meningite tubercolare;
• dipendenza dall'età; secondo alcune osservazioni, l'uso di streptomicina nell'infanzia provoca meno frequentemente labirintisi tossico-degenerativa da streptomicina rispetto al suo uso negli adulti.

Anatomia patologica. Esperimenti su animali e dati autoptici indicano che la labirintite tossica-degenerativa da streptomicina è accompagnata da alterazioni morfologiche a livello recettoriale periferico, radicale e centrale nel sistema nervoso degli analizzatori uditivi e vestibolari. Queste alterazioni interessano le cellule ciliate dell'SpO, la macula dei sacchi vestibolari e le creste ampollari, le fibre nervose del nervo vestibolococleare, il tronco encefalico e i centri sottocorticali e le zone corticali degli analizzatori uditivi e vestibolari. Le alterazioni patomorfologiche interessano anche le strutture non recettoriali della membrana basilare, gli elementi dell'apparato otolitico e ampollare e la fascia vascolare della coclea. Queste alterazioni causano disturbi trofici dell'orecchio interno, nonché alterazioni dell'attività del sistema APUD locale, che in ultima analisi portano ad alterazioni morfologiche irreversibili a livello del recettore e delle strutture ausiliarie del VNU.

Sintomi della labirintosi tossica-degenerativa da streptomicina. Nella maggior parte dei casi, la labirintosi tossica-degenerativa da streptomicina inizia con il graduale sviluppo di disturbi vestibolari, che possono durare per molti mesi. In caso di danno totale a uno dei labirinti, si manifesta una marcata sindrome di Ménière, caratterizzata da vertigini, nistagmo spontaneo, disturbi dell'equilibrio e dell'andatura, nausea, vomito, rumore in uno o entrambi gli orecchi e perdita dell'udito.

I disturbi vestibolari scompaiono gradualmente grazie alla compensazione centrale, mentre i disturbi uditivi persistono. Di norma, la labirintisi degenerativa tossica da streptomicina è un processo bilaterale, quindi i disturbi vestibolari non sono così accentuati dal paziente come i disturbi uditivi. Di solito, i disturbi più gravi di questi ultimi si verificano alle alte frequenze della SZ, raggruppate intorno alla frequenza di 4000 Hz. Oltre ai sintomi vestibolari e uditivi, si verificano anche disturbi visivi.

I disturbi vestibolari sono caratterizzati da una natura non sistemica, come evidenziato da anomalie poco chiare nei test di puntamento e di marcia; il nistagmo spontaneo è solitamente assente o si verifica solo nei primi giorni di intossicazione. Quando le reazioni vestibolari spontanee scompaiono, si riscontra o una completa disattivazione bilaterale dell'apparato vestibolare oppure, in caso di successo dei test provocativi, si riscontra il sintomo di "stanchezza" di Aubry: scomparsa del nistagmo rotazionale o calorico dopo ripetuti test provocativi.

I deficit uditivi si manifestano in momenti diversi, il più delle volte 1-2 mesi dopo l'inizio del trattamento, ma possono manifestarsi anche molto prima o 2-3 mesi dopo la fine del trattamento. Di norma, i deficit cocleari sono bilaterali e simmetrici. La FUNG è costantemente presente, mentre l'acufene, secondo diversi autori, si osserva nel 10-20% dei casi.

La prognosi per la funzionalità dell'orecchio interno è determinata dai fattori di rischio sopra descritti. La funzione vestibolare si normalizza gradualmente grazie ai recettori preservati e al compenso centrale. Il deficit uditivo è solitamente irreversibile. Solo in rari casi può essere ripristinato alla normalità interrompendo il trattamento con streptomicina allo stadio più precoce della labirintisi tossico-degenerativa da streptomicina e con un'adeguata terapia farmacologica. Nei gradi più gravi di ipoacusia, è possibile arrestare la progressione del disturbo solo interrompendo immediatamente il trattamento con streptomicina e la terapia farmacologica intensiva, altrimenti la progressione può verificarsi anche dopo l'interruzione del farmaco.

Trattamento della labirintisi tossica-degenerativa da streptomicina. Durante il trattamento con streptomicina, è necessario monitorare le funzioni uditive e vestibolari. La comparsa di tinnito, perdita dell'udito e vertigini è un'indicazione per l'interruzione del trattamento e la prescrizione di un trattamento più complesso (pantocrina, pantogam, altri farmaci neurotropi, antiipoxanti, glucosio, acido ascorbico, vitamine del gruppo B). Con la progressione della perdita dell'udito, è possibile utilizzare metodi di terapia extracorporea (plasmaferesi) e ossigenoterapia iperbarica (HBO). Se è necessario riprendere il trattamento con streptomicina, la dose viene ridotta a quella terapeuticamente efficace e la streptomicina viene utilizzata in associazione al pantotenato di sodio, riducendo così il rischio di labirintisi tossica-degenerativa da streptomicina.

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