Ferite aperte e traumi allo scroto e al testicolo

Le lesioni aperte e i traumi allo scroto e ai testicoli sono più comuni nei pazienti di età compresa tra 15 e 40 anni, ma circa il 5% dei pazienti ha meno di 10 anni. Le lesioni chiuse (contusive) rappresentano l'80% delle lesioni ai genitali esterni, mentre le lesioni aperte (penetranti) il 20%. I termini "lesioni contusive" e "lesioni penetranti" sono tipici della letteratura professionale americana ed europea. Le lesioni contusive si verificano a causa di colpi esterni contusivi. Le ferite penetranti sono ferite di qualsiasi profondità inflitte da un oggetto appuntito esattamente nella zona d'impatto e non è necessario che la ferita penetri in alcuna cavità del corpo.

Danni ai genitali esterni vengono osservati nel 2,2-10,3% delle vittime ricoverate in ospedale con vari tipi di lesioni, il più delle volte dovute a impatto, compressione, stiramento, ecc. I danni termici, da radiazioni, chimici e i traumi elettrici sono rari.

Esistono prove che il personale medico che cura pazienti con lesioni ai genitali esterni abbia maggiori probabilità di contrarre l'epatite B e/o C. È stato dimostrato che nel 38% dei casi il contingente con ferite penetranti ai genitali esterni è portatore dei virus dell'epatite B e/o C.

I danni ai genitali esterni rappresentano il 30-50% di tutti i danni all'apparato genitourinario, di cui il 50% è costituito da danni allo scroto e ai suoi organi. Nelle lesioni contusive, il danno bilaterale agli organi dello scroto si verifica nell'1,4-1,5% dei casi, nelle lesioni penetranti nel 29-31%. Le lesioni contusive allo scroto sono accompagnate da rottura nel 50% dei casi. Nelle lesioni chiuse, il danno bilaterale agli organi dello scroto si verifica nell'1,4-1,5% dei casi, nelle lesioni penetranti nel 29-31%.

Codici ICD-10

• S31.3 Ferita aperta dello scroto e dei testicoli.
• S37.3. Lesione dell'ovaio.

Cause di lesioni allo scroto e ai testicoli

Fattori di rischio per danni ai genitali esterni, inclusi scroto e testicoli:

• sport aggressivi (hockey, rugby, sport di contatto);
• sport motoristici;
• malattia mentale, transessualismo e

Tra queste, le più comuni sono le ferite causate da mine ed esplosivi (43%). Le ferite da proiettile e schegge, che costituivano la maggior parte delle precedenti guerre del XX secolo, sono ora riscontrate rispettivamente nel 36,6 e nel 20,4% dei casi.

Le lesioni isolate e aperte allo scroto e ai suoi organi sono piuttosto rare in tempo di guerra e vengono rilevate nel 4,1% dei casi. La posizione anatomica dello scroto predetermina le sue lesioni combinate più frequenti, che interessano gli arti inferiori, il piccolo bacino e l'addome. Nelle ferite da mine, un'ampia area di danno porta a lesioni combinate a organi e parti del corpo più distanti dallo scroto.

Danni di questo tipo sono spesso associati a danni ad altri organi. In caso di ferite da arma da fuoco, l'entità del danno dipende dal calibro dell'arma utilizzata e dalla velocità del proiettile. Maggiore è il valore di questi parametri, maggiore è l'energia trasferita ai tessuti e più grave è la lesione.

Secondo le statistiche delle guerre più recenti, le lesioni ai genitali esterni rappresentano l'1,5% di tutte le lesioni.

I danni derivanti da morsi di animali sono soggetti a gravi infezioni. In tali osservazioni, i fattori infettivi più comuni sono Pasteurella multocida (50%), Escherichia coli, Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, Bacteroides, Fusobacterium spp. Il farmaco di scelta è costituito da penicilline semisintetiche, comprese quelle protette, seguite da cefalosporine o macrolidi (eritromicina). L'infezione da rabbia deve essere sempre temuta, pertanto, in caso di tali sospetti, è indicata la vaccinazione (immunoglobuline antirabbiche secondo lo schema standard).

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Patogenesi delle lesioni aperte e dei traumi dello scroto e del testicolo

A seconda del meccanismo di inflizione, della natura dell'oggetto lesivo e del danno tissutale, si distinguono ferite da taglio, da arma da taglio, da taglio, da lacerazione, da contusione, da schiacciamento e altre ferite dello scroto. La loro principale caratteristica distintiva è il diverso volume di distruzione tissutale al momento della lesione. Le ferite più gravi dello scroto e dei suoi organi sono quelle da arma da fuoco. Secondo i materiali della Grande Guerra Patriottica, le ferite combinate dello scroto erano molto più comuni di quelle isolate e rappresentavano fino al 62%.

Nelle guerre moderne, le lesioni combinate si osservano con una frequenza ancora maggiore. La posizione dello scroto predetermina le lesioni combinate più frequenti con gli arti inferiori, ma un'ampia area di danno nelle ferite da mine porta a lesioni combinate di organi e parti del corpo distanti dallo scroto. L'uretra, il pene, la vescica, il bacino e gli arti possono essere danneggiati contemporaneamente allo scroto. Le ferite da arma da fuoco allo scroto sono quasi sempre accompagnate da danni al testicolo e, nel 50% dei feriti, questo risulta schiacciato. Nel 20% dei feriti, entrambi i testicoli sono danneggiati dalle ferite da arma da fuoco.

Le ferite da arma da fuoco al funicolo spermatico sono solitamente accompagnate da distruzione vascolare, che costituisce un'indicazione per l'orchiectomia e la legatura vascolare.

La percentuale di lesioni aperte allo scroto e ai testicoli in tempo di pace non supera l'1% di tutte le lesioni all'apparato genitourinario. Di norma, le lesioni aperte allo scroto e ai testicoli sono spesso causate da coltelli (pugnalate) o proiettili (da arma da fuoco). Anche le cadute su oggetti appuntiti possono causare danni ai testicoli, sebbene siano molto meno comuni.

Sintomi di lesioni aperte e traumi allo scroto e al testicolo

Le peculiarità della struttura della cute dello scroto e della sua vascolarizzazione portano a una pronunciata divergenza e a un ripiegamento dei margini della ferita, a sanguinamento e alla formazione di estese emorragie che si diffondono alla parete addominale anteriore, al pene, al perineo e agli spazi intercellulari pelvici. Sanguinamenti ed emorragie sono particolarmente significativi nelle ferite alla radice dello scroto con danno al funicolo spermatico. Il sanguinamento dall'arteria testicolare porta solitamente a una significativa perdita di sangue e può mettere a repentaglio la vita della persona ferita. Nelle ferite allo scroto, si verificano spesso orchite traumatica ed epididimite a causa della contusione degli organi da parte del proiettile.

Le ferite da arma da fuoco allo scroto causano la caduta di uno o entrambi i testicoli nella ferita. Le ferite al testicolo stesso possono essere accompagnate da shock, perdita del parenchima testicolare, la cui successiva necrosi porta alla sua atrofia. Le ferite allo scroto e ai suoi organi hanno un impatto emotivo e mentale negativo sulla vittima, pertanto, a partire dal ricovero preospedaliero fino alle cure mediche specialistiche, è necessario osservare il principio della massima conservazione anatomica e del ripristino funzionale degli organi danneggiati.

In caso di lesioni testicolari, lo shock è osservato in tutti i casi. Lo stadio dello shock è determinato dalla gravità delle lesioni combinate. In caso di ferite superficiali della cute dello scroto, nel 36% dei casi, l'applicazione di un bendaggio asettico è stata limitata, mentre nei restanti casi è stato eseguito un trattamento chirurgico primario delle ferite.

Durante le fasi di assistenza medica, il 30,8% dei feriti è stato sottoposto a rimozione dei tessuti non vitali dei testicoli danneggiati con sutura della loro membrana proteica. L'orchiectomia è stata eseguita nel 20% dei feriti (bilaterale nel 3,3% dei feriti).

Classificazione delle lesioni dello scroto e dei testicoli

La classificazione delle lesioni testicolari e scrotali dell'Associazione urologica europea (2007) si basa sulla classificazione del Comitato per la classificazione delle lesioni d'organo dell'Associazione americana per la chirurgia del trauma e consente di distinguere tra pazienti con lesioni gravi che sono indicati per un trattamento chirurgico e pazienti la cui lesione può essere trattata in modo conservativo.

Gradi di lesione scrotale (protocollo dell'Associazione Urologica Europea 2006)

Gruppo	Descrizione
IO	Scuotere
II	Rottura <25% del diametro scrotale
III	Rottura >25% del diametro scrotale
IV	Avulsione (lacerazione) della pelle scrotale <50%
V	Avulsione (lacerazione) della pelle scrotale >50%

Gravità della lesione testicolare (protocollo dell'Associazione Urologica Europea, 2006)

Gruppo	Descrizione
IO	Commozione cerebrale o ematoma
II	Rottura subclinica della tunica albuginea
III	Rottura della tunica albuginea con perdita di parenchima <50%
IV	Rottura parenchimale con perdita parenchimale >50%
V	Distruzione completa del testicolo o avulsione (strappo)

In base alla tipologia, le lesioni traumatiche del testicolo e dello scroto si dividono in chiuse o contusive (contusione, rottura e strangolamento) e aperte o penetranti (lacerazione-contusione, taglio-pugnalata, colpo d'arma da fuoco), così come i congelamenti e le lesioni termiche dello scroto e dei suoi organi. Entrambe possono essere isolate e combinate, singole o multiple, unilaterali o bilaterali. In base alle condizioni in cui si sono verificate, le lesioni si dividono in lesioni da tempo di pace e da tempo di guerra.

Le ferite aperte o ferite dello scroto e dei suoi organi predominano in tempo di guerra. Nelle condizioni quotidiane e industriali in tempo di pace, le lesioni accidentali si verificano piuttosto raramente. Durante la Grande Guerra Patriottica, le ferite dello scroto e dei suoi organi rappresentavano il 20-25% delle ferite degli organi genitourinari. L'aumento del numero di ferite aperte dello scroto nelle guerre locali moderne, rispetto ai dati della Grande Guerra Patriottica e della guerra in Vietnam, è spiegato dalla prevalenza di ferite da mine esplosive, il cui numero relativo è aumentato significativamente (90%). Le ferite aperte dello scroto durante le azioni militari nel territorio della Repubblica di Afghanistan e Cecenia si sono verificate nel 29,4% del numero totale di feriti con danni agli organi genitourinari. Le lesioni isolate dello scroto e dei suoi organi sono piuttosto rare (nel 4,1% dei casi).

I dati moderni provenienti da guerre locali mostrano che non vi è alcuna differenza significativa nel lato della lesione dello scroto: le lesioni si sono verificate a sinistra nel 36,6% dei casi, a destra nel 35,8%; il 27,6% delle lesioni era bilaterale. Lesioni al funicolo spermatico sono state osservate nel 9,1% dei feriti, spesso associate a schiacciamento dei testicoli. Lo schiacciamento bilaterale dei testicoli si è verificato nel 3,3% dei feriti.

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Complicanze di lesioni aperte e traumi allo scroto e al testicolo

Altre complicazioni delle ferite dello scroto e dei suoi organi sono l'infezione purulenta delle ferite, l'orchite necrotica e la cancrena dello scroto. La loro prevenzione consiste in un'attenta emostasi, nel drenaggio delle ferite e nell'uso di farmaci antibatterici. Il trattamento delle complicazioni delle ferite da arma da fuoco e di altre ferite viene effettuato in ambito di cure mediche specialistiche.

Pertanto, quando si fornisce assistenza medica per le ferite dello scroto e dei suoi organi, nella maggior parte dei casi è giustificata la tattica del trattamento chirurgico più delicato per le ferite aperte dello scroto e dei suoi organi. Allo stesso tempo, è necessario osservare la massima cautela quando è necessaria la cateterizzazione della vescica di pazienti feriti con un solo testicolo sopravvissuto. Pertanto, nell'1,6% dei feriti, la causa dell'epididimite di un singolo testicolo è stata un catetere permanente installato per un lungo periodo (più di 3-5 giorni). Un drenaggio insufficiente della ferita dello scroto, una sutura stretta della membrana testicolare corretta (senza interventi di Bergmann o Winkelmann) e l'uso di fili di seta durante la sutura delle ferite testicolari possono portare a suppurazione, epididimite e idropisia nel periodo postoperatorio, richiedendo ripetuti interventi chirurgici.

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Diagnosi di lesioni aperte e traumi allo scroto e al testicolo

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Diagnosi clinica delle lesioni aperte e dei traumi dello scroto e del testicolo

La diagnosi di ferite aperte (ferite da arma da fuoco) dello scroto non presenta alcuna difficoltà diagnostica. Di norma, è sufficiente un esame esterno. I fori di ingresso delle ferite si trovano quasi sempre sulla pelle dello scroto, ma le loro dimensioni non determinano la gravità del danno. La presenza di una rete vascolare ben sviluppata e di tessuto connettivo lasso nello scroto causa, oltre a emorragie esterne, anche emorragie interne, e queste ultime portano alla formazione di ematomi di dimensioni significative. Gli ematomi nelle ferite scrotali si verificano nel 66,6% dei feriti nelle moderne condizioni di combattimento. Nel 29,1% dei casi, un testicolo cade nella ferita scrotale, anche in piccole ferite a causa della contrazione della sua pelle.

È necessaria maggiore attenzione per il riconoscimento tempestivo di lesioni combinate agli organi adiacenti: uretra, vescica, ecc. Un'estesa infiltrazione emorragica di solito rende difficile o impossibile la palpazione dei testicoli situati nello scroto. In questi casi, la lesione agli organi dello scroto viene rilevata durante il trattamento chirurgico primario delle ferite.

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Diagnostica strumentale delle lesioni aperte e dei traumi dello scroto e del testicolo

In caso di ferite da arma da fuoco, in particolare ferite da schegge allo scroto, è indicato un esame radiografico per identificare la posizione dei corpi estranei.

In caso di ferite penetranti, sono sempre indicate l'ecografia e l'esame delle urine. Inoltre, è consigliabile eseguire una TC della cavità addominale con o senza cistografia.

Trattamento delle lesioni aperte e dei traumi allo scroto e al testicolo

Principi generali di trattamento delle lesioni aperte e dei traumi dello scroto e del testicolo

Il primo soccorso in caso di lesioni allo scroto e ai suoi organi consiste nell'applicare una benda asettica a pressione, eseguire semplici misure antishock e utilizzare agenti antibatterici.

Nella fase di primo soccorso, se necessario, la benda viene sostituita e l'emorragia viene fermata legando i vasi. Vengono somministrati antidolorifici, antibiotici e anatossina tetanica.

L'assistenza medica qualificata consiste nel trattamento tempestivo delle persone ferite con emorragia in corso.

Trattamento chirurgico delle lesioni aperte e dei traumi allo scroto e al testicolo

A seconda della gravità della lesione e della presenza di lesioni associate, gli interventi chirurgici vengono eseguiti in anestesia locale o generale. Durante il trattamento chirurgico primario delle ferite scrotali, i tessuti palesemente non vitali e i corpi estranei vengono rimossi mediante un'asportazione economica dei margini della ferita. L'emorragia viene infine arrestata e il sangue versato e i relativi coaguli vengono rimossi. Gli organi scrotali vengono ispezionati. Il testicolo intatto caduto nella ferita viene ripulito da eventuali contaminazioni mediante lavaggio con una soluzione isotonica calda di cloruro di sodio, perossido di idrogeno o nitrofurale (furacilina). Dopo la medicazione della ferita, il testicolo viene immerso nello scroto.

La ferita scrotale viene drenata e suturata. Se per qualche motivo il testicolo caduto nella ferita non è stato immerso prontamente nello scroto, dopo averlo liberato dalle cicatrici, averne determinato l'eccesso di granulazione e la vitalità, viene immerso in un letto smussato nello scroto. Dopo il trattamento chirurgico iniziale di una ferita da arma da fuoco dello scroto, non vengono applicate suture alla ferita. Se i margini della ferita sono significativamente separati, vengono suturati con rare suture guida. Tutti gli interventi vengono completati con un accurato drenaggio delle ferite scrotali. In caso di ferite laceranti estese, quando i testicoli pendono sui funicoli spermatici esposti, i lembi rimanenti di pelle scrotale devono essere "mobilizzati" e suturati sopra i testicoli.

In caso di distacco completo dello scroto, vengono eseguiti interventi di formazione dello scroto in una o due fasi. La prima fase dell'intervento in due fasi viene eseguita in regime di assistenza medica qualificata e consiste nell'immersione di ciascun testicolo in tasche sottocutanee praticate sul lato della ferita, sulla superficie antero-interna delle cosce, e nel trattamento chirurgico primario della ferita con il suo drenaggio obbligatorio. La seconda fase di formazione dello scroto viene eseguita dopo 1-2 mesi. Dalla pelle delle cosce, al di sopra delle tasche sottocutanee contenenti i testicoli, vengono ritagliati dei lembi a forma di lingua con un peduncolo nutritivo. Da questi lembi viene creato lo scroto.

La formazione in un'unica fase è possibile mediante due lembi di pelle e grasso a forma di lingua, incisi sulla superficie postero-interna delle cosce. Ulteriori incisioni alla base e alla sommità dei lembi consentono una migliore aderenza dei funicoli spermatici e dei testicoli e una migliore chiusura delle lesioni sulle cosce. Gli interventi di formazione dello scroto vengono eseguiti in fase di cure mediche specialistiche.

La gravità della lesione aumenta significativamente se, contemporaneamente alla lesione dello scroto, vengono lesionati uno o più testicoli o altri organi dello scroto. In caso di lesioni penetranti al testicolo, si esegue quasi sempre un intervento chirurgico, durante il quale piccole ferite della membrana proteica senza prolasso del tessuto testicolare vengono suturate con suture di catgut interrotte e, in caso di lesioni più gravi, si rimuove il tessuto non vitale, si drenano gli ematomi esistenti e si arresta l'emorragia attiva. Nella maggior parte dei casi, è possibile ripristinare lo scroto e i testicoli, tuttavia, sia in condizioni militari che pacifiche, il numero di orchiectomie può raggiungere il 40-65%.

Il difetto della tunica albuginea del testicolo può essere sostituito con un lembo prelevato dalla membrana vaginale. In caso di danno significativo alla tunica albuginea e al parenchima testicolare, i tessuti chiaramente non vitali vengono escissi, dopodiché l'integrità della tunica albuginea viene ripristinata sul tessuto testicolare rimanente mediante suture in catgut. In caso di danno significativo al testicolo, si raccomanda il trattamento chirurgico più delicato. Se il testicolo è frantumato in più frammenti, questi vengono avvolti in una soluzione calda di procaina (novocaina) con biotici, dopodiché il testicolo viene ripristinato suturando la tunica albuginea con rare suture in catgut.

Il testicolo viene rimosso quando è completamente schiacciato o completamente strappato dal funicolo spermatico. La perdita di un testicolo non porta a disturbi endocrini. Per motivi estetici e psicoterapeutici, e dopo la rimozione del testicolo, è possibile inserire una protesi nello scroto che ne imiti la forma. Se entrambi i testicoli sono strappati o schiacciati, è necessaria la rimozione. Nel tempo (3-5 anni), la persona lesa sperimenta una diminuzione della funzione sessuale, compaiono e peggiorano depressione mentale, segni di femminilizzazione, per il cui trattamento è necessaria la somministrazione di ormoni sessuali maschili, preferibilmente ad azione prolungata.

È stato dimostrato che, anche in caso di lesioni testicolari bilaterali da arma da fuoco, un intervento chirurgico precoce può contribuire a preservare la fertilità nel 75% dei casi. Se è necessaria l'asportazione bilaterale dei testicoli, la conservazione dello sperma è sempre indicata. Il materiale necessario a questo scopo si ottiene mediante estrazione testicolare o microchirurgica dello sperma.

Secondo alcuni studi, negli individui in età post-puberale, il metodo di riparazione testicolare è irrilevante, gli indici dello spermiogramma diminuiscono in misura variabile e nel testicolo riparato o trattato conservativamente si sviluppano un processo infiammatorio aspecifico, atrofia tubulare e soppressione della spermatogenesi. La biopsia del testicolo controlaterale non rivela alterazioni patologiche, comprese quelle di natura autoimmune.

Nelle prime ore successive alla lesione, è impossibile determinare con precisione l'estensione e i limiti della distruzione dell'organo. In questi casi, la resezione testicolare è inappropriata. È necessario asportare con estrema parsimonia i tessuti evidentemente schiacciati, legare i vasi sanguinanti e suturare la membrana proteica con rare suture in catgut per garantire il rigetto libero delle aree necrotiche del parenchima. Una fistola non chiusa a lungo termine associata al decorso dell'orchite necrotica può richiedere la successiva rimozione del testicolo.

In caso di lesioni del funicolo spermatico, è necessario esporlo e ispezionarlo per tutta la sua lunghezza, dissezionando la ferita dello scroto. Il sangue versato viene rimosso, i vasi sanguinanti vengono individuati e legati separatamente. La questione della legatura o sutura dei dotti deferenti viene valutata caso per caso. In caso di lesioni minori, è possibile ripararlo applicando un'anastomosi termino-terminale, sebbene in caso di danno completo (lacerazione) del funicolo spermatico, il suo ripristino sia possibile senza vasovasostomia.

L'autocastrazione, piuttosto rara e solitamente praticata da persone con problemi mentali o transessuali, rappresenta un compito arduo anche per i chirurghi andrologi. Vengono prese in considerazione tre opzioni tattiche, a seconda del tipo di lesione e della predisposizione mentale e sessuale del paziente:

• Se il reimpianto testicolare viene eseguito in modo tempestivo, può portare a un risultato brillante;
• nomina della terapia sostitutiva degli androgeni;
• passaggio all'uso di farmaci estrogeni - transessuale.