Lesioni intestinali: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Il maggior numero di lesioni traumatiche all'intestino si è verificato in tempo di guerra: si trattava principalmente di ferite da arma da fuoco e lesioni chiuse dovute all'impatto di un'onda d'urto. Durante la Grande Guerra Patriottica, le lesioni al colon rappresentavano il 41,5% di tutte le ferite agli organi cavi. Di tutte le lesioni chiuse agli organi addominali, il 36% riguardava lesioni chiuse all'intestino; nell'80% dei casi, l'intestino tenue era danneggiato e nel 20% l'intestino crasso.

In tempo di pace, le lesioni intestinali sono molto meno comuni.

Sono stati fatti tentativi di classificare le lesioni traumatiche intestinali. Tuttavia, queste classificazioni non hanno trovato applicazione a causa della loro complessità. A nostro avviso, la più accettabile per la pratica clinica è la classificazione proposta da A.M. Aminev (1965), che si basa sul principio eziologico e sulla localizzazione anatomica delle lesioni del retto e del colon. Gli svantaggi di questa classificazione includono la mancanza di indicazioni di danno all'intestino tenue.

Danni intestinali dovuti a traumi addominali chiusi in tempo di pace si osservano in incidenti di trasporto, cadute dall'alto, forti compressioni, ad esempio tra i respingenti delle carrozze. Il grado di danno intestinale può variare: contusione della parete intestinale, rotture multiple e singole fino a una rottura trasversale completa dell'intestino.

Nei casi in cui la forza viene applicata in modo non perpendicolare all'addome (direzione obliqua): l'intestino può essere strappato via dal mesentere nei punti di fissazione (digiuno prossimale e ileo distale).

Poiché le lesioni nei traumi addominali chiusi sono solitamente combinate, la diagnosi può presentare notevoli difficoltà. I segni clinici di rottura intestinale includono dolore addominale acuto al momento della lesione, polso accelerato, dolorabilità e tensione dei muscoli della parete addominale durante la palpazione addominale. La percussione rivela una riduzione delle dimensioni del fegato e dell'ottusità dovuta all'accumulo di gas nello spazio sottodiaframmatico. Segni evidenti di peritonite compaiono qualche tempo dopo la lesione.

Le lesioni intestinali aperte si verificano a seguito di ferite addominali (colpi di arma da fuoco, coltello o qualsiasi oggetto appuntito).

Il quadro clinico delle lesioni acute è dominato da dolore addominale di intensità variabile, vomito, aumento della frequenza cardiaca (oltre 100 al minuto), tensione dei muscoli addominali e dolore acuto alla palpazione. La percussione dell'addome rivela ottusità nelle regioni iliache dovuta all'accumulo di liquidi (versamento di sangue, contenuto intestinale o versamento infiammatorio). Si nota ritenzione fecale. Non vi è evacuazione di gas. La distensione addominale e l'assenza di rumori peristaltici all'auscultazione indicano la presenza di paresi intestinale.

Un posto importante nella diagnosi delle lesioni intestinali aperte e chiuse è attribuito all'esame radiografico della cavità addominale, che permette di identificare la presenza di gas libero, l'accumulo di liquido nelle parti laterali dell'addome e l'ostruzione intestinale paralitica.

Il trattamento delle lesioni intestinali è chirurgico. Il metodo di intervento chirurgico viene scelto in base alla natura del danno.

Oltre alle lesioni intestinali sopra descritte, esistono lesioni classificate da AM Aminev (1965) e BL Kandelis (1980) come lesioni domestiche (danni intestinali durante procedure mediche, fratture delle ossa pelviche, interventi su altri organi, danni intestinali da corpi estranei, ustioni intestinali, ecc.).

AM Aminev suddivide i danni intestinali durante le procedure mediche in 3 gruppi:

1. lesioni minori (escoriazioni, ragadi, lacerazioni della piega transizionale dell'anello anale e della mucosa). Tali lesioni non richiedono trattamento e guariscono rapidamente;
2. lesioni moderate (dissezione extraperitoneale del retto, danno intestinale senza rottura dell'integrità del peritoneo);
3. lesioni gravi con rottura dell'integrità del peritoneo o degli organi circostanti, complicate da infezione della cavità addominale o degli spazi cellulari.

Danni meccanici al retto possono essere osservati durante la termometria rettale, l'esame con specchietti, la pulizia e i clisteri terapeutici. Spesso, durante l'esame rettoscopico, abbiamo dovuto constatare danni traumatici superficiali alla parete intestinale causati dalla punta di un clistere, quando la procedura non era stata eseguita in modo sufficientemente professionale. Di solito, si trattava di un difetto di forma triangolare della mucosa situato lungo la parete anteriore del retto a una distanza di 7-8 cm dall'ano.

Nonostante la rettoscopia sia considerata un esame di routine e ampiamente utilizzata nella pratica clinica e ambulatoriale, in alcuni casi può essere accompagnata da complicazioni, la più grave delle quali è la perforazione del retto e del colon sigmoideo.

La perforazione può essere causata da diversi motivi: violazione della tecnica d'esame, marcati cambiamenti patologici nella parete intestinale, comportamento irrequieto del paziente durante l'esame.

Le manifestazioni cliniche delle complicanze dipendono dalle dimensioni della perforazione, nonché dalla virulenza della microflora intestinale e dal grado di pulizia intestinale prima dell'esame.

Al momento del danno alla parete intestinale durante la rettoscopia, il paziente avverte un lieve dolore al basso ventre, a volte accompagnato da nausea. Questi sintomi scompaiono rapidamente. Solo dopo 2 ore compaiono i segni di una complicazione.

Nell'ultimo decennio, un metodo come la fibrocolonscopia è diventato ampiamente utilizzato nella pratica clinica. L'importanza di questo metodo per la diagnosi delle malattie del colon è difficile da sopravvalutare. Tuttavia, sono state segnalate complicanze durante la colonscopia, le più pericolose delle quali sono la perforazione e il sanguinamento.

La perforazione intestinale può verificarsi a causa di lesioni all'intestino causate da un endoscopio, distensione dell'intestino causata dall'aria pompata o alterazioni patologiche della parete intestinale (cancro, colite ulcerosa aspecifica, morbo di Crohn, malattia diverticolare).

Il sanguinamento si osserva durante la biopsia di formazioni vascolari (emangiomi), dopo biopsie multiple in pazienti con colite ulcerosa e morbo di Crohn e anche dopo elettrocoagulazione di polipi.

Secondo gli esperti, qualsiasi complicazione dopo una colonscopia è il risultato di una violazione della tecnica d'esame. La pratica clinica dimostra che la frequenza delle complicanze diminuisce con l'esperienza dell'endoscopista e il miglioramento della tecnica d'esame.

I danni alla zona anale e al retto causati da oggetti taglienti e contundenti sono un tipo di lesione piuttosto raro. Il termine "caduta su un palo" veniva utilizzato per descrivere questo tipo di lesione nella letteratura del XIX secolo. Sono descritti casi di caduta su un manico di scopa, un bastone da sci o un manico di ombrello. La lesione provoca un dolore acuto all'ano, fino allo shock da dolore, e sanguinamento. Si avverte lo stimolo a defecare e il passaggio di feci e gas attraverso la ferita. Lesioni di questo tipo provocano danni estesi e gravi, come la rottura delle pareti del retto e dello sfintere, la perforazione del peritoneo pelvico e danni agli organi circostanti.

Vengono descritti casi di lesioni al retto e al sigma durante interventi chirurgici ginecologici e urologici, aborti farmacologici e ostetrici. Le lesioni rettali causano infezioni, con conseguenti numerose complicazioni (cistite, pielite, flemmone, fistole rettovaginali e di altro tipo, peritonite).

Danni intestinali da corpi estranei. Come è noto, i corpi estranei entrano nell'intestino quando vengono ingeriti, introdotti attraverso l'ano, penetrati da organi adiacenti e formatisi nel lume intestinale (calcoli fecali).

I piccoli oggetti ingeriti di solito attraversano il tratto digerente senza ostacoli e vengono eliminati naturalmente. Una situazione di emergenza si verifica quando un corpo estraneo danneggia l'intestino o provoca un'ostruzione.

Corpi estranei taglienti possono causare la perforazione di qualsiasi parte dell'intestino con la formazione di un ascesso, che durante l'esame obiettivo e perfino durante l'intervento chirurgico può essere scambiato per un tumore maligno.

A volte, corpi estranei penetrano nel retto attraverso l'ano durante procedure mediche (il più delle volte attraverso la punta di un clistere), durante la masturbazione rettale e sono anche il risultato di atti criminali. I corpi estranei possono anche penetrare nell'intestino da organi e tessuti adiacenti, ad esempio attraverso ferite da arma da fuoco.

La casistica comprende casi in cui assorbenti e tamponi di garza lasciati nella cavità addominale durante un intervento chirurgico penetrarono nell'intestino attraverso la piaga da decubito risultante e fuoriuscirono naturalmente dall'ano.

Infine, è opportuno menzionare i corpi estranei che si formano nel lume intestinale: i calcoli fecali. Si ritiene che, con una normale funzione intestinale, la formazione di calcoli fecali sia improbabile. Sono necessarie determinate condizioni affinché un calcolo si formi e rimanga nel lume intestinale per lungo tempo. Una delle condizioni principali è la difficoltà nell'evacuazione del contenuto intestinale, che si verifica per diverse ragioni (stenosi cicatriziali dell'intestino, innervazione alterata, atonia intestinale).

Al centro del calcolo fecale si trovano particelle dense e indigeribili. Tra queste, noccioli di frutta, sospensioni di solfato di bario, calcoli biliari, ecc. Gradualmente, i calcoli vengono "avvolti" nelle feci, imbevuti di sali e acquisiscono una densità significativa. Alcuni tipi di farmaci a lungo termine (bicarbonato di sodio, nitrato di bismuto, sali di magnesio) possono contribuire alla compattazione dei calcoli. Questi calcoli densi e imbevuti di sali sono chiamati veri coproliti, a differenza dei falsi coproliti, che non hanno il tempo di assorbirli e rimangono più morbidi. I falsi coproliti possono fuoriuscire spontaneamente dall'ano dopo clisteri oleosi o possono essere rimossi attraverso l'ano con un dito (completamente o in parte). Un esempio di falsi coproliti sono i calcoli fecali che si formano in pazienti anziani affetti da atonia intestinale.

Per rimuovere veri coproliti di grandi dimensioni, è necessario ricorrere a interventi chirurgici (laparotomia, proctotomia). Calcoli fecali non riconosciuti possono causare perforazione intestinale o portare a ostruzione intestinale.

Rotture spontanee del retto. Includono rotture traumatiche del retto dovute a un aumento della pressione intra-addominale. La causa immediata di tale trauma è solitamente un significativo aumento isolato della pressione intra-addominale durante il sollevamento di pesi, la defecazione, la minzione, un colpo all'addome, un colpo di tosse, una caduta o durante il parto. Un retto patologicamente alterato è più suscettibile alla rottura. Pertanto, le rotture spontanee si osservano più spesso nelle persone affette da prolasso rettale, poiché con questa patologia la parete intestinale diventa più sottile e sclerotica.

I segni di una rottura intestinale includono dolore acuto al basso ventre e all'ano al momento della rottura, sanguinamento dall'ano. Spesso, anse dell'intestino tenue fuoriescono dall'ano.

Ustioni chimiche del retto e del colon. Le ustioni della mucosa del retto e del colon si verificano quando ammoniaca, acido solforico concentrato o alcune sostanze vengono accidentalmente introdotte nel retto a scopo terapeutico.

I sintomi clinici caratteristici delle ustioni chimiche del retto e del colon includono dolore localizzato al basso ventre e lungo il colon, frequenti stimoli uretrali e fuoriuscita di sangue e film ematici dall'ano. Nei casi gravi, si osservano vomito, brividi e febbre.

Secondo i dati di VI Oskretov et al. (1977), l'introduzione di 50-100 ml di ammoniaca nel retto in un esperimento ha causato un'ustione del retto e del colon sigmoideo distale, 400 ml - un'ustione dell'intero colon.

Il trattamento dei pazienti con lesioni chimiche della mucosa del colon inizia con il lavaggio intestinale con acqua tiepida (3-5 litri) o una soluzione neutralizzante (se la sostanza che ha causato l'ustione è nota). Inoltre, vengono somministrati analgesici, sedativi e farmaci cardiovascolari. Vengono quindi prescritti microclismi oleosi (olio di pesce, olio di olivello spinoso, rosa canina, tamponi con unguento di Vishnevsky). In caso di ustioni gravi (necrosi della parete intestinale), il trattamento è chirurgico.

Le rotture intestinali dovute all'azione dell'aria compressa sono note in letteratura fin dall'inizio del XX secolo. Questa lesione fu descritta per la prima volta da G. Stone nel 1904. Nella maggior parte dei casi, tale danno è il risultato di una manipolazione incauta di un tubo flessibile di una bombola contenente aria compressa. Un flusso d'aria penetra attraverso l'ano nell'intestino, lo rompe e riempie la cavità addominale. In questo caso, l'ampolla del retto, protetta durante l'insufflazione dalle pareti della pelvi tenue, di solito non subisce danni. Le rotture si verificano nella regione sopraampollare, situata sopra il diaframma pelvico, e in varie parti dell'intestino crasso.

Nella maggior parte dei casi, le rotture sono localizzate nell'area delle flessure (sezione retto-sigmoidea, curvatura del colon sigmoideo, flessura splenica). A seguito di una lesione, le feci vengono spruzzate nella cavità addominale sotto l'effetto di aria compressa. Se il peritoneo parietale si rompe contemporaneamente all'intestino, si verifica un enfisema intermuscolare e sottocutaneo. I fenomeni di sanguinamento extraperitoneale o intraperitoneale associati al danno vascolare aumentano. Il ritardo nell'intervento chirurgico contribuisce allo sviluppo di peritonite pelvica.

[ 1 ], [ 2 ]