Leucemia linfatica cronica (leucemia linfatica cronica)

Essendo il tipo più frequente di leucemia in Occidente, la leucemia linfatica cronica si manifesta con linfociti neoplastici anormali maturi con una durata di vita anormalmente lunga. Nel midollo osseo, nella milza e nei linfonodi vi è infiltrazione di leucemia.

I sintomi della malattia possono essere assenti o includere linfoadenopatia, splenomegalia, epatomegalia e sintomi aspecifici dovuti all'anemia (affaticamento, malessere). La diagnosi si basa sullo studio dello striscio di sangue periferico e aspirato di midollo osseo. Il trattamento non inizia finché non si sviluppano i sintomi della malattia e il suo scopo è quello di prolungare la vita e ridurre i sintomi della malattia. La terapia comprende clorambucile o fludarabina, prednisolone, ciclofosfamide e / o doxorubicina. Anticorpi monoclonali come alemtuzumab e rituximab sono sempre più utilizzati. La radioterapia palliativa viene utilizzata per i pazienti nei quali linfoadenopatia o splenomegalia interrompe la funzione di altri organi.

L'incidenza della leucemia linfatica cronica aumenta con l'età; Il 75% di tutti i casi viene diagnosticato in pazienti di età superiore a 60 anni. Questa malattia si verifica 2 volte più spesso negli uomini. Sebbene la causa della malattia sia sconosciuta, in alcuni casi esiste una storia familiare della malattia. La leucemia linfatica cronica è rara in Giappone e in Cina e l'incidenza non sembra aumentare negli espatriati negli Stati Uniti, suggerendo un fattore genetico. La leucemia linfatica cronica è diffusa tra gli ebrei dell'Europa orientale.

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Fisiopatologia della leucemia linfatica cronica

Circa il 98% di trasformazione maligna si verifica CD4 ⁺ cellule B con l'accumulo iniziale di linfociti nel midollo osseo e successiva proliferazione dei linfonodi, altri tessuti linfoidi, portando infine alla corona prodotto nomegalii e epatomegalia. Con la progressione della malattia emopoiesi anomala porta ad anemia, neutropenia, trombocitopenia e la riduzione della sintesi di immunoglobuline. Molti pazienti sviluppano ipogammaglobulinemia e produzione di anticorpi compromessa, che può essere dovuta ad un aumento dell'attività dei soppressori di T. I pazienti con aumento della suscettibilità alle malattie autoimmuni, come l'anemia emolitica autoimmune (di solito Coombs-positiva) o trombocitopenia, e leggero aumento del rischio di sviluppare altri tumori.

Nel 2-3% dei casi sviluppare tipo di cellule T di espansione clonale, e anche in questo gruppo sono diversi sottotipi (per esempio, grandi linfociti granulari citopenie). Inoltre, leucemia linfocitica cronica e altre malattie croniche comprende patologia leucemoide: leucemia prolinfocitica, fase leucemiche linfoma cutaneo a cellule T (sindrome di Sezary), leucemia a cellule capellute, leucemia e linfomatoide (variazioni leucemiche in advanced linfoma maligno). La differenziazione di questi sottotipi da linfoleucemia cronica tipica di solito non presenta difficoltà.

I sintomi della leucemia linfatica cronica

L'insorgenza della malattia è solitamente asintomatica; la leucemia linfatica cronica viene spesso diagnosticata accidentalmente durante l'esecuzione di un'analisi del sangue di routine o nell'esame della linfoadenopatia asintomatica. I sintomi specifici sono generalmente assenti, i pazienti lamentano debolezza, mancanza di appetito, perdita di peso, dispnea con l'esercizio fisico, sensazione di riempire lo stomaco (con milza ingrossata). Solitamente, linfoadenopatia generalizzata, epatomegalia lieve o moderata e splenomegalia si trovano all'esame. Con la progressione della malattia, pallore appare a causa dello sviluppo di anemia. Infiltrazione della pelle, maculopapulare o diffusa, si manifesta solitamente con leucemia linfocitica cronica a cellule T. L'ipogammaglobulinemia e la granulocitopenia negli ultimi stadi della leucemia linfatica cronica possono predisporsi allo sviluppo di infezioni batteriche, virali o fungine, in particolare polmonite. Spesso si sviluppa l' herpes zoster, la cui diffusione è solitamente dermatomica.

Stadiazione clinica della leucemia linfatica cronica

Classificazione e stage

Descrizione

Rai

Stage 0	Linfocitosi assoluta nel sangue> 10.000 / μL e 30% nel midollo osseo (necessaria per gli stadi I-IV)
Fase I	Inoltre linfonodi ingrossati
II stadio	Inoltre epatomegalia o splenomegalia
III stadio	Più anemia con emoglobina <110 g / l
IV stadio	Più trombocitopenia con una conta piastrinica <100.000 / μL

Binet

Fase A	Linfocitosi assoluta nel sangue> 10.000 / microlitro e 30% nel midollo osseo; emoglobina 100 g / l, piastrine> 100.000 / μL, <2 aree interessate
Stadio B	Per quanto riguarda la fase A, ma 3-5 lesioni affette
Passaggio C	Per quanto riguarda lo stadio A o B, ma le piastrine <100 000 / μL

Le aree colpite: cervicale, ascellare, inguinale, fegato, milza, linfonodi.

Diagnosi della leucemia linfatica cronica

La leucemia linfatica cronica è confermata nello studio dello striscio del sangue periferico e del midollo osseo; I criteri per la diagnosi sono la linfocitosi del sangue periferico assoluta a lungo termine (> 5000 / μL) e un aumento del numero di linfociti nel midollo osseo (> 30%). La diagnosi differenziale è fatta usando l'immunofenotipizzazione. Altri segni diagnostici sono ipogammaglobulinemia (<15% dei casi), vi è un minore aumento del livello di lattato deidrogenasi. Nel 10% dei casi si osserva anemia moderata (solitamente immuno-emolitica) e / o trombocitopenia. Nel 2-4% dei casi sulla superficie delle cellule di leucemia può essere presente il siero di immunoglobulina monoclonale.

La stadiazione clinica viene utilizzata per la prognosi e il trattamento. I sistemi di stadiazione più comuni sono i sistemi Rai e Binet, principalmente basati su cambiamenti ematologici e volume della lesione.

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Trattamento della leucemia linfatica cronica

La terapia specifica comprende chemioterapia, glucocorticoidi, anticorpi monoclonali e radioterapia. Questi rimedi possono alleviare i sintomi della malattia, ma l'aumento del tasso di sopravvivenza dei pazienti con il loro uso non è dimostrato. Un trattamento eccessivo è più pericoloso della terapia insufficiente.

Chemioterapia

La chemioterapia viene somministrato in risposta allo sviluppo dei sintomi della malattia, compresi i sintomi generali (febbre, sudorazioni notturne, marcata debolezza, perdita di peso), epatomegalia significativa, splenomegalia e / o linfoadenopatia; linfocitosi superiore a 100.000 / mkl; infezione, accompagnata da anemia, neutropenia e / o trombocitopenia. Agenti alchilanti, in particolare clorambucile come singolo agente o in combinazione con glucocorticoidi per lungo tempo costituito la base del trattamento delle cellule B leucemia linfatica cronica, fludarabina ma è farmaco più efficace. I periodi di remissione con il suo uso sono più lunghi rispetto al trattamento con altri farmaci, sebbene non sia stato rilevato alcun aumento del tempo di sopravvivenza dei pazienti. Con la leucemia a cellule capellute è stata dimostrata l'elevata efficacia dell'interferone a, deossiimmoformina e 2-clorodeoxyadenosina. I pazienti con leucemia prolinfocitica e leucemia linfomatosa di solito hanno bisogno di regimi di chemioterapia combinati e spesso hanno solo una risposta parziale alla terapia.

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Terapia con glucocorticoidi

L'anemia immuno-emolitica e la trombocitopenia sono indicazioni per la terapia con glucocorticoidi. L'uso di prednisolone 1 mg / kg per via orale una volta al giorno in pazienti con leucemia linfatica cronica avanzata talvolta porta a un sorprendente rapido miglioramento, sebbene la durata dell'effetto sia spesso ridotta. Le complicanze metaboliche e l'aumento della frequenza e della gravità delle infezioni richiedono precauzioni con l'uso prolungato di prednisolone. L'uso di prednisolone con fludarabina aumenta il rischio di infezioni causate da Pneumocystis jiroveci (precedentemente P. Carinii) e Listeria.

Terapia anticorpale monoclonale

Rituximab è il primo anticorpo monoclonale utilizzato con successo per il trattamento di tumori maligni linfoidi. La proporzione della risposta parziale a dosi standard nei pazienti con leucemia linfatica cronica è del 10-15%. In pazienti precedentemente non trattati, il tasso di risposta era del 75% con remissione completa nel 20% dei pazienti. Il tasso di risposta di alemtuzumab nei pazienti precedentemente trattati refrattari alla fludarabina è del 75% e nei pazienti precedentemente non trattati, 75-80%. I problemi associati con l'immunosoppressione sono più comuni con l'uso di alemtuzumab rispetto a rituximab. Rituximab è usato in combinazione con fludarabina o con fludarabina e ciclofosfamide; queste combinazioni aumentano significativamente la frequenza di raggiungimento delle remissioni complete in entrambi i pazienti precedentemente ricevuti e non trattati. Allo stato attuale, alemtuzumab in combinazione con rituximab e chemioterapia è usato per trattare una malattia minima residua, che porta alla rimozione efficace dell'infiltrazione del midollo osseo da parte delle cellule leucemiche. Quando si usa alemtuzumab, si verifica la riattivazione del citomegalovirus e altre infezioni opportunistiche.

Radioterapia

Per un sollievo a breve termine dei sintomi della malattia, la linfoadenopatia, il fegato e la milza possono essere trattati con radioterapia locale. A volte è efficace condurre l'irradiazione totale del corpo a piccole dosi.

Prognosi per la leucemia linfatica cronica

La durata media della vita dei pazienti con leucemia linfatica cronica a cellule B o le sue complicanze è di circa 7-10 anni. La sopravvivenza senza trattamento nei pazienti con stadio 0 e II al momento della diagnosi è da 5 a 20 anni. I pazienti con stadio III o IV muoiono entro 3-4 anni dal momento della diagnosi. La progressione con lo sviluppo del deficit del midollo osseo è solitamente accompagnata da una breve aspettativa di vita. Nei pazienti con leucemia linfatica cronica, esiste un'alta probabilità di sviluppare tumori secondari, in particolare il cancro della pelle.

Nonostante la progressione della leucemia linfatica cronica, in alcuni pazienti la sintomatologia clinica è assente per diversi anni; il trattamento non è indicato fino a quando la malattia progredisce oi suoi sintomi si sviluppano. La cura, di regola, è irraggiungibile e il trattamento provvede sollievo di sintomi e prolungamento della vita del paziente. La terapia di supporto comprende la trasfusione della massa di eritrociti o l'uso di eritropoietina nell'anemia; trasfusione di trombociti con sanguinamento dovuto a trombocitopenia; antimicrobici per infezioni batteriche, fungine o virali. Poiché la neutropenia e l'agammaglobulinemia riducono la difesa del corpo contro i batteri, la terapia antibiotica deve essere battericida. Nei pazienti con ipogammaglobulinemia e infezioni ricorrenti o refrattarie o con un obiettivo profilattico nello sviluppo di più di due infezioni gravi entro 6 mesi, deve essere presa in considerazione la necessità di infusioni terapeutiche di immunoglobuline.