Linfoma di Hodgkin (linfogranulomatosi) nei bambini

Il linfoma di Hodgkin infantile (HL, malattia di Hodgkin, linfogranulomatosi, linfoma di Hodgkin, HL) è un tumore maligno del tessuto linfoide con una specifica struttura istologica granulomatosa. È una rara neoplasia linfoide monoclonale caratterizzata dalle seguenti quattro caratteristiche: il HL si manifesta solitamente nei bambini, insorge solitamente nei linfonodi cervicali, comprende grandi cellule di Hodgkin mononucleate sparse e cellule di Reed-Sternberg multinucleate in uno sfondo di tumori non neoplastici. Le cellule infiammatorie e le cellule neoplastiche caratteristiche sono spesso circondate da linfociti T. Il linfoma di Hodgkin ha solitamente una prognosi favorevole, sebbene questa dipenda da diversi fattori. [ 1 ]

Epidemiologia

La malattia si manifesta in tutte le fasce d'età, ad eccezione dei bambini nel primo anno di vita; è rara nei bambini di età inferiore ai 5 anni. Il morbo di Hodgkin rappresenta circa il 40% di tutti i linfomi infantili. Nella fascia d'età inferiore ai 12 anni, i maschi sono più spesso colpiti; negli adolescenti, il rapporto tra maschi e femmine colpiti è pressoché uguale. Secondo i registri internazionali, l'incidenza della linfogranulomatosi nei bambini è di 0,7-0,9 casi ogni 100.000 bambini. Il rischio di sviluppare il linfoma di Hodgkin è maggiore nei bambini con immunodeficienza primaria (atassia-teleangectasia, agammaglobulinemia), artrite reumatoide e lupus eritematoso sistemico. Non esistono statistiche accurate sull'incidenza della linfogranulomatosi in Ucraina.

La malattia rappresenta l'11% di tutti i linfomi osservati negli Stati Uniti. Ha una distribuzione bimodale, con la maggior parte dei pazienti colpiti tra i 20 e i 40 anni di età e un altro picco a 55 anni e oltre. Colpisce più i ragazzi (85% dei casi) rispetto alle ragazze, soprattutto nella popolazione pediatrica. Il linfoma di Hodgkin a sclerosi nodulare è più comune nei giovani adulti, mentre il linfoma di Hodgkin a cellularità mista tende a colpire gli adulti più anziani. La prevalenza dei sottotipi di linfoma di Hodgkin classico è la seguente: sclerosi nodulare, linfoma di Hodgkin classico (70%), linfoma di Hodgkin classico a cellularità mista (25%), linfoma di Hodgkin classico ricco di linfociti (5%) e linfoma di Hodgkin classico a deplezione linfocitaria (meno dell'1%).

Le cause Linfoma di Hodgkin in un bambino

Le cause del linfoma di Hodgkin (linfogranulomatosi) sono sconosciute. Viene discusso il ruolo del virus di Epstein-Barr, rilevato nelle cellule tumorali della linfogranulomatosi (più spesso nella variante a cellule miste nei bambini di età inferiore). Viene proposta un'ipotesi sulla patogenesi del linfoma di Hodgkin, secondo cui la proliferazione incontrollata di cellule tumorali formatesi nel linfonodo a seguito di mutazioni dei linfociti B delle cellule germinali si basa su un blocco della morte programmata, l'apoptosi.

Il substrato tumorale del linfoma di Hodgkin sono le cellule giganti di Berezovsky-Reed-Sternberg, il cui numero nel tumore non supera l'1-10%. Nel 90% dei casi, queste cellule provengono da linfociti B relativamente maturi a lenta proliferazione dei centri germinativi dei linfonodi, in altri casi sono discendenti di linfociti T (probabilmente citotossici) o di cellule natural killer. Le cellule di Berezovsky-Sternberg sono in grado di produrre citochine, che determinano la formazione di una specifica struttura istologica granulomatosa del tumore e lo sviluppo delle manifestazioni cliniche caratteristiche della malattia.

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Fattori di rischio

Esiste un rischio aumentato di linfoma di Hodgkin in caso di infezione da malattia autoimmune e immunosoppressione. Esistono anche prove di una predisposizione familiare al linfoma di Hodgkin. L'infezione da virus di Epstein-Barr è risultata più comune nei sottotipi di linfoma di Hodgkin a cellularità mista e deplezione linfocitaria. La perdita della sorveglianza immunitaria è stata suggerita come possibile eziologia della malattia EBV-positiva. Nessun altro virus ha dimostrato di svolgere un ruolo importante nella patogenesi della malattia. L'immunosoppressione causata da trapianto di organi solidi o cellule emopoietiche, terapia immunosoppressiva e infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV) presenta un rischio maggiore di sviluppare linfoma di Hodgkin. I pazienti con HIV presentano solitamente uno stadio più avanzato, linfonodi anomali e una prognosi sfavorevole. Studi hanno dimostrato che si verifica un aumento di dieci volte dell'HL nei fratelli dello stesso sesso dei pazienti con linfoma di Hodgkin, suggerendo un ruolo delle interazioni gene-ambiente nella suscettibilità al linfoma di Hodgkin.[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patogenesi

Linfoma di Hodgkin presenta cellule neoplastiche uniche, sia di tipo classico che di tipo NLP-HL. La cellula di Reed-Sternberg (RS) è una grande cellula neoplastica multinucleata con due nuclei speculari (occhi di gufo) su uno sfondo cellulare reattivo. La cellula RS è patognomonica del linfoma di Hodgkin classico. Le cellule RS derivano da cellule B del centro germinativo con mutazioni del segmento della regione variabile delle IgH. Le RS secernono citochine per reclutare cellule reattive, tra cui IL-5 e fattore di crescita trasformante beta (TGF-beta). La cellula RS è solitamente aneuploide, senza anomalie citogenetiche costanti. Riarrangiamenti genici clonali delle Ig sono stati rilevati nella maggior parte delle cellule RS isolate. Le colorazioni immunoistochimiche per le cellule RS sono positive per CD30, CD15, ma solitamente negative per CD20 e CD45, che sono positivi solo nelle cellule neoplastiche di tipo NLP-HL. Oltre a CD15 e CD30, le cellule RS sono tipicamente positive per PAX5, CD25, HLA-DR, ICAM-1, Fascina, CD95 (apo-1/fas), TRAF1, CD40 e CD86. Esistono varianti di cellule RS che includono cellule di Hodgkin, cellule mummificate e cellule lacunari. Le cellule di Hodgkin sono varianti di cellule RS mononucleari.

Le cellule mummificate presentano citoplasma condensato e nuclei picnotici, rossastri, con cromatina indistinta. Le cellule lacunari presentano nuclei multilobati, nucleoli piccoli e abbondante citoplasma pallido che spesso si retrae durante la fissazione e la dissezione dei tessuti, lasciando il nucleo in quello che sembra essere uno spazio vuoto (spazio lacunare).

D'altra parte, la NLP-HL è priva delle tipiche cellule RS, ma presenta cellule linfocitarie e istiocitarie caratterizzate da cellule più grandi con nuclei multilobati arrotolati (note anche come "cellule popcorn" o cellule LP). Le cellule LP mostrano un nucleo con nucleoli multipli basofili e più piccoli di quelli osservati nelle cellule RS. Le cellule LP mostrano geni delle immunoglobuline riarrangiati clonalmente, presenti solo in singole cellule LP isolate. Le cellule LP sono tipicamente positive per C020, CD45, EMA, CD79a, CD75, BCL6, BOB.1, OCT2 e catena J.

Istopatologia

La morfologia viene utilizzata per distinguere le varianti di linfoma di Hodgkin e NLP-HL. Il linfoma di Hodgkin a sclerosi nodulare mostra un pattern di crescita nodulare parziale con bande fibrose e un background infiammatorio. Le cellule RS sono rare. Tuttavia, le cellule lacunari sono più comuni. Il linfoma di Hodgkin a cellularità mista mostra un pattern di crescita diffuso o vagamente nodulare senza bande sclerotiche in un background infiammatorio. Può essere presente una sottile fibrosi interstiziale e spesso si osservano le classiche cellule diagnostiche di Reed-Sternberg.

Il linfoma di Hodgkin ricco di linfociti mostra tipicamente un pattern di crescita nodulare su uno sfondo infiammatorio composto prevalentemente da linfociti, con eosinofili o neutrofili rari o assenti. Sono solitamente presenti cellule RS e cellule mononucleate di Hodgkin. Il linfoma di Hodgkin depleto di linfociti presenta un pattern di crescita ipocellulare diffuso con aree aumentate di fibrosi, necrosi e cellule infiammatorie insolite. Sono solitamente presenti cellule RS. Il linfoma di Hodgkin non-LPHL è caratterizzato da un'architettura nodulare complessiva con cellule LP in uno sfondo di piccoli linfociti B, cellule dendritiche follicolari e linfociti T follicolari. In conclusione, la morfologia e l'immunofenotipo sia delle cellule neoplastiche che dell'infiltrato di fondo sono fondamentali per la diagnosi di linfoma di Hodgkin e dei suoi vari sottotipi.

Sintomi Linfoma di Hodgkin in un bambino

Il sintomo principale del linfoma di Hodgkin nei bambini è l'ingrossamento dei linfonodi (linfoadenopatia).

Tra le localizzazioni extranodulari, è importante notare (fino a un quarto dei casi) danni alla milza, spesso anche a pleura e polmoni. Sono possibili danni a qualsiasi organo: ossa, pelle, fegato, midollo osseo. Molto raramente, si osservano crescita tumorale nel midollo spinale e infiltrazione specifica di reni e tiroide.

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Linfoadenopatia

I linfonodi sono indolori, densi e mobili, spesso disposti in conglomerati, senza segni di infiammazione. L'ingrossamento dei linfonodi avviene gradualmente e in modo asimmetrico. Nel 90% dei casi, inizialmente si ingrossano i gruppi linfonodali sopradiaframmatici, nel 60-80% quelli cervicali, nel 60% quelli mediastinici. Possono essere ingrossati anche i linfonodi sopra e succlavi, ascellari, così come quelli intraddominali e inguinali.

Le seguenti caratteristiche sono caratteristiche della localizzazione mediastinica:

• sono interessati i linfonodi del mediastino anteriore e medio, raramente il timo;
• il decorso della malattia può essere asintomatico per lungo tempo;
• con un aumento significativo, si sviluppano gradualmente i sintomi caratteristici: tosse ossessiva improduttiva, sindrome della vena cava superiore (dilatazione delle vene del collo, del viso), raucedine, disfagia, dispnea;
• possibile crescita nella pleura, nei polmoni, nella trachea, nell'esofago con sviluppo dei sintomi corrispondenti (più spesso si sviluppa la pleurite, occasionalmente la pericardite).

Splenomegalia

La milza spesso si ingrossa in presenza di linfogranulomatosi, ma non sempre a causa di danni tumorali (quando l'organo viene rimosso, le lesioni vengono rilevate solo nel 26% dei casi). Quasi sempre, si riscontra un danno ai linfonodi dell'ilo splenico e ai linfonodi paraaortici. I sintomi dell'ipersplenismo non si sviluppano nemmeno in presenza di splenomegalia marcata.

Danno polmonare nella linfogranulomatosi

Le seguenti caratteristiche sono caratteristiche del danno polmonare nella linfogranulomatosi:

• i linfonodi del mediastino e/o la radice del polmone non sono interessati;
• la localizzazione e il tipo di danno variano: peribronchiale, sotto forma di focolai diffusi, talvolta con carie;
• ispessimento della pleura con presenza di versamento.

Una diagnosi accurata è possibile solo con l'ausilio della risonanza magnetica.

Danni al sistema nervoso centrale

Nei casi avanzati di linfoma di Hodgkin può svilupparsi un coinvolgimento del sistema nervoso centrale, il più delle volte a causa della diffusione dai linfonodi paravertebrali lungo le vie nervose e i vasi nel canale spinale e intracranialmente, oppure a seguito di disseminazione.

I sintomi sono causati dalla compressione del tumore sul tessuto cerebrale, con conseguente sviluppo di paresi e paralisi, comparsa di dolore, convulsioni e aumento della pressione intracranica.

Danni alle ossa e al midollo osseo

Le ossa sono raramente colpite dalla linfogranulomatosi; più spesso il processo è localizzato nelle vertebre e nelle articolazioni dell'anca.

Il midollo osseo è coinvolto nel processo patologico nel 5-10% dei casi. La lesione viene diagnosticata quando vengono rilevati focolai di tessuto linfogranulomatoso con singole cellule di Hodgkin e di Berezovsky-Sternberg durante l'esame istologico del midollo osseo ottenuto mediante trepanobiopsia. Le cellule specifiche del linfoma di Hodgkin non vengono quasi mai rilevate nel materiale di aspirazione. La lesione del midollo osseo, insieme al frequente fenomeno dell'emofagocitosi, può essere la causa di citopenia.

Il linfoma di Hodgkin è spesso accompagnato da porpora trombocitopenica con un quadro clinico tipico. Si osserva anemia emolitica Coombs-positiva, che all'inizio della malattia può complicare la diagnosi.

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Sindrome da attività biologica

Un sintomo importante e patognomonico del linfoma di Hodgkin è il complesso di attività biologica causato dalla produzione di citochine:

• febbre intermittente (con aumento della temperatura corporea superiore a 38 °C), non associata a infezione, non alleviata da adeguata terapia anti-infettiva;
• sudorazioni notturne abbondanti;
• perdita di peso (nel determinare lo stadio si tiene conto di una perdita di peso superiore al 10% negli ultimi 6 mesi).

Possono esserci anche altri sintomi (prurito, debolezza, anoressia) che non vengono presi in considerazione durante la stadiazione.

Fasi

Un sistema di stadiazione è un modo per un oncologo di riassumere la diffusione del tumore. Il sistema di stadiazione del linfoma di Hodgkin è la classificazione di Lugano, basata sul vecchio sistema di Ann Arbor. Si compone di 4 stadi, denominati I, II, III e IV.

Il sistema di stadiazione del linfoma di Hodgkin si basa sulla localizzazione della linfoadenopatia, sul numero e sulle dimensioni dei linfonodi e sull'eventuale coinvolgimento sistemico dei linfonodi extranodali. Il sistema di stadiazione comunemente utilizzato suddivide la malattia in quattro stadi:

• Stadio I: danno a singole aree dei linfonodi o della struttura linfoide.
• Stadio II: coinvolgimento di 2 o più aree linfonodali su un lato del diaframma; il numero di aree anatomiche deve essere indicato nel suffisso (ad esempio, II2) + coinvolgimento di uno o più gruppi linfonodali sullo stesso lato del diaframma (II E). Il numero di gruppi linfonodali coinvolti può essere indicato nella definizione di stadiazione.
• Stadio III: coinvolgimento dei linfonodi o delle strutture su entrambi i lati del diaframma.
  • III1: con o senza linfonodi splenici, ilari, celiaci o portali
  • III2: con linfonodi para-aortici, iliaci o mesenterici
• Stadio IV: Coinvolgimento di sedi extranodali diverse da quelle designate con E (E: singola sede extranodale, o adiacente o prossimale a una sede nodale nota di malattia). Coinvolgimento diffuso o disseminato di uno o più organi o tessuti non linfoidi, con o senza coinvolgimento linfonodale. Il coinvolgimento di fegato e midollo osseo denota sempre lo stadio IV.

A ogni stadio può anche essere assegnata una lettera (A o B). La lettera B viene aggiunta (ad esempio stadio IIIB) se la persona presenta uno qualsiasi di questi sintomi B:

1. Perdita di oltre il 10% del peso corporeo negli ultimi 6 mesi (senza dieta).
2. Temperatura inspiegabile diversa da 38° C.
3. Sudorazioni notturne abbondanti.

Se una persona presenta sintomi di tipo B, di solito significa che il linfoma sta progredendo e spesso viene raccomandato un trattamento più intensivo. In assenza di sintomi di tipo B, allo stadio viene aggiunta la lettera A.

La stadiazione consiste nell'identificare lo stadio senza ricorrere a metodi invasivi. La stadiazione chirurgica consiste nell'identificare la diffusione del tumore mediante intervento chirurgico (laparotomia con splenectomia, biopsia epatica e dei linfonodi intra-addominali, biopsia con trapano) (in questo caso, lo stadio viene classificato come patologico). Grazie alle moderne capacità di visualizzazione, la stadiazione chirurgica viene utilizzata sempre meno, soprattutto perché esiste il rischio di complicanze della laparotomia con splenectomia, come lo sviluppo di sepsi fulminante (in qualsiasi momento dopo l'intervento chirurgico), occlusione intestinale e malattia adesiva. Per prevenire la sepsi prima della splenectomia, i pazienti devono essere vaccinati contro pneumococco ed Haemophilus influenzae.

Le indicazioni per l'utilizzo di un particolare metodo di stadiazione vengono determinate in base ai programmi terapeutici utilizzati in clinica. Se la base del trattamento è la radioterapia, è necessario determinare la localizzazione della lesione nel modo più accurato possibile utilizzando la stadiazione chirurgica. In situazioni diagnostiche complesse, potrebbe essere necessario un intervento chirurgico per ottenere materiale diagnostico.

Linfoma di Hodgkin resistente o recidivante

Il linfoma di Hodgkin resistente o recidivante non rientra nel sistema di stadiazione ufficiale, ma i medici possono utilizzare questi termini per descrivere ciò che accade al linfoma in alcuni casi.

I termini "resistente" o "malattia progressiva" vengono utilizzati quando il linfoma non scompare o progredisce (cresce) durante il trattamento. La malattia recidivante significa che il linfoma di Hodgkin è scomparso dopo il trattamento, ma si ripresenta dopo un po' di tempo. Quando il linfoma si ripresenta, può essere localizzato nella stessa sede di origine o in un'altra parte del corpo. Può verificarsi subito dopo il trattamento o anni dopo.

Forme

I diversi tipi di linfoma di Hodgkin possono svilupparsi, progredire e diffondersi in modo diverso e possono essere trattati in modo diverso.

Linfoma di Hodgkin classico

Il linfoma di Hodgkin classico (cHL) rappresenta più di 9 casi su 10 di linfoma di Hodgkin nei paesi sviluppati.

Le cellule tumorali nel linfoma di Hodgkin classico sono chiamate cellule di Reed-Sternberg. Queste cellule sono solitamente un tipo anomalo di linfociti B. I linfonodi ingrossati nelle persone con linfoma di Hodgkin classico presentano solitamente un numero limitato di cellule di Reed-Sternberg e molte cellule immunitarie normali attorno a loro. Queste cellule immunitarie anomale causano l'ingrossamento dei linfonodi.

Il linfoma di Hodgkin classico ha 4 sottotipi:

1. Sclerosi nodulare o NSCHL: è la forma più comune di linfoma di Hodgkin nei paesi sviluppati, rappresentando circa 7 casi su 10. È più comune negli adolescenti e nei giovani adulti, ma può verificarsi in persone di qualsiasi età. Di solito inizia nei linfonodi del collo o del torace.
2. Linfoma a cellule miste o MCCHL: è il secondo tipo più comune, riscontrato in circa 4 casi su 10. Si riscontra principalmente nelle persone con infezione da HIV. Si manifesta anche nei bambini e negli anziani. Può originare da qualsiasi linfonodo, ma più spesso si riscontra nella metà superiore del corpo.
3. Linfoma di Hodgkin a predominanza linfocitaria: questo sottotipo è raro. Di solito inizia nella metà superiore del corpo e raramente interessa più di pochi linfonodi.
4. Linfoma di Hodgkin linfocitario o deplezione linfocitaria: si tratta di una forma rara di linfoma di Hodgkin. Si riscontra principalmente negli anziani e nelle persone con infezione da HIV. È più aggressivo rispetto ad altri tipi di linfoma di Hodgkin. I linfonodi più comunemente colpiti sono quelli addominali (ventre), così come quelli della milza, del fegato e del midollo osseo.

Linfoma di Hodgkin nodulare a predominanza linfocitaria

Il linfoma di Hodgkin nodulare a predominanza linfocitaria (NLPHL) rappresenta circa il 5% dei casi. Le cellule tumorali del NLPHL sono grandi cellule chiamate cellule popcorn (per il loro aspetto), varianti delle cellule di Reed-Sternberg. Potreste anche sentire parlare di queste cellule come cellule linfocitiche e istiocitiche (L&H).

Il linfoma non-LPHL di solito inizia nei linfonodi del collo e delle ascelle. Può insorgere in persone di qualsiasi età ed è più comune negli uomini che nelle donne. Questo tipo di linfoma non-LPHL tende a progredire lentamente e viene trattato in modo diverso rispetto ai tipi classici.

Complicazioni e conseguenze

Malattie cardiovascolari (pericardite, difetti cardiaci e cardiopatia ischemica) dovute alla radioterapia.

Inoltre, farmaci come le antracicline possono causare cardiomiopatia.

Le malattie polmonari possono essere causate da farmaci come la bleomicina e dalla radioterapia.

Il cancro secondario è una causa comune di morbilità e mortalità. Il tumore secondario più comune dopo il trattamento nei pazienti con linfoma di Hodgkin è il cancro ai polmoni.

Anche la sindrome mielodisplastica/leucemia mieloide acuta rappresenta un problema importante dopo la terapia di alchilazione.

Altri tumori che potrebbero svilupparsi sono il sarcoma del seno, dei tessuti molli, del pancreas e della tiroide.

Possono verificarsi complicazioni infettive, che però possono essere trattate con una terapia antibiotica empirica.

Infine, i pazienti possono sviluppare depressione, neuropatia periferica, problemi familiari e disfunzioni sessuali.

Diagnostica Linfoma di Hodgkin in un bambino

La diagnosi definitiva di linfoma di Hodgkin si effettua mediante biopsia del linfonodo o dell'organo sospetto. È importante notare che l'agoaspirato o la biopsia con ago sottile spesso mostrano risultati aspecifici a causa di una bassa percentuale di cellule maligne e della perdita di informazioni architetturali. Pertanto, in caso di elevato sospetto di linfoma di Hodgkin, è necessario eseguire una biopsia escissionale. Per stabilire una diagnosi definitiva, il campione bioptico deve identificare la cellula RS o la cellula LP. Ulteriori esami sono necessari per determinare lo stadio in cui deve essere eseguito il trattamento e per fornire informazioni prognostiche.

Diagnostica di laboratorio del linfoma di Hodgkin

L'analisi clinica del sangue rivela neutrofilia e linfopenia moderate, e quasi tutti i pazienti presentano un aumento della VES. Sono possibili eosinofilia e trombocitosi moderate (queste alterazioni non hanno valore diagnostico diretto).

Non si osservano alterazioni specifiche negli esami del sangue biochimici. L'attività della lattato deidrogenasi non è aumentata o non è aumentata di oltre 2 volte rispetto ai valori normali (un aumento maggiore dell'attività è possibile in caso di emolisi). Un aumento della concentrazione di ferritina, ceruloplasmina e fibrinogeno non ha valore diagnostico, ma in alcune cliniche questi indicatori vengono considerati come fattori prognostici.

Modifiche specifiche dei parametri biochimici (aumento dei livelli di bilirubina diretta e indiretta) sono possibili in rare lesioni epatiche iniziali, nella colestasi dovuta alla compressione di un tumore e anche nell'anemia emolitica.

Studi immunologici rivelano alterazioni quantitative e qualitative del legame tra cellule T e immunità sia durante la progressione della malattia che in remissione. Queste alterazioni possono persistere per molti anni dopo la guarigione. Tipiche sono la linfopenia, una diminuzione del numero di cellule T helper circolanti e una riduzione della capacità dei linfociti di trasformarsi in cellule blastiche stimolate da mitogeni. Nei pazienti con linfoma di Hodgkin, la soppressione dei test cutanei per la tubercolina può complicare la diagnosi di tubercolosi. Questi indicatori non sono importanti per la diagnosi della malattia, ma lo stato di immunodeficienza deve essere tenuto in considerazione nel monitoraggio dei soggetti affetti da linfogranulomatosi.

Per valutare il danno midollare nel linfoma di Hodgkin, l'esecuzione di una biopsia con agoaspirato è quasi sempre poco informativa. Un elemento obbligatorio dell'esame è una biopsia con trapano da quattro punti (ad eccezione degli stadi IA e IIA della malattia).

Diagnostica strumentale del linfoma di Hodgkin

La laparotomia diagnostica è attualmente utilizzata estremamente raramente, solo in casi eccezionali, quando l'ottenimento del substrato tumorale è impossibile in qualsiasi altro modo. Durante la procedura, la cavità addominale viene ispezionata per rilevare eventuali danni. Sono necessarie una biopsia dei gruppi linfonodali accessibili con un ingrandimento superiore a 1,5 cm e una biopsia marginale di entrambi i lobi epatici. La splenectomia non è raccomandata.

La radiografia del torace, la TC di torace/addome/pelvi e la PET/TC possono essere utili per la diagnosi. La PET/TC è ormai diventata l'esame standard per valutare la risposta al trattamento nel linfoma di Hodgkin e nella maggior parte dei linfomi. In generale, è necessario un iter diagnostico completo sia per la diagnosi che per la stadiazione del linfoma di Hodgkin.

I metodi di esame radiografico sono necessari non tanto per confermare la diagnosi di linfogranulomatosi, quanto per chiarire la localizzazione delle lesioni, la loro prevalenza, cioè per determinare lo stadio della malattia e il volume della terapia antitumorale necessaria.

La radiografia del torace è il metodo di esame più accessibile, obbligatorio e altamente informativo in caso di sospetto linfoma. Le immagini vengono acquisite in due proiezioni (diretta e laterale), consentendo di rilevare l'aumento di volume dei linfonodi mediastinici, la presenza di infiltrati polmonari, le loro dimensioni e la loro sede, il grado di dislocazione degli organi toracici e la presenza di versamento nella cavità pleurica e nella cavità pericardica.

L'esame ecografico della cavità addominale e dei linfonodi fornisce informazioni sull'aumento di volume dei linfonodi e sulla presenza di infiltrati negli organi parenchimatosi. Il metodo viene utilizzato come esame diagnostico di prima linea e per il monitoraggio dinamico per valutare i risultati del trattamento o lo stato di remissione.

La TC del torace, della cavità addominale e della cavità pelvica è una metodica non invasiva altamente informativa che consente di verificare la presenza e la natura della lesione, soprattutto se eseguita con mezzo di contrasto. Tuttavia, quando si utilizza la TC, le porte spleniche e epatiche, i linfonodi mesenterici e iliaci non sono chiaramente visualizzati. Nei bambini di età inferiore ai 3 anni, la TC può essere difficile da eseguire per motivi tecnici (necessità di anestesia).

La risonanza magnetica viene utilizzata per rilevare lesioni alle ossa e al sistema nervoso centrale.

La diagnostica con radioisotopi è utile per confermare la presenza di lesioni ossee (studio con preparati di tecnezio) e monitorare lo stato di remissione mediante accumulo del radiofarmaco nei linfonodi mediastinici (studio con preparati di gallio).

Diagnosi differenziale

Nella forma cervicale di linfogranulomatosi, si escludono la linfoadenite volgare e tubercolare. In questi casi, focolai di infezione cronica si riscontrano spesso nel cavo orale (parodontite, tonsillite cronica, ecc.), nel rinofaringe (adenoidite, ecc.) e nei seni paranasali. Si possono palpare sintomi di intossicazione, alterazioni infiammatorie del sangue e rammollimento del linfonodo centrale. Inoltre, si considerano anche la malattia di Brill-Simmers, la mononucleosi infettiva e la leucemia. In caso di lesioni mediastiniche, è necessario differenziare da tubercolosi, sarcoidosi, tumori del timo, linfomi non-Hodgkin e cisti dermoidi. In caso di lesioni intra-addominali, la diagnosi differenziale viene fatta con mesadenite tubercolare, pseudotubercolosi, linfomi non-Hodgkin e, in caso di epatosplenomegalia, con malattie da accumulo, ipertensione portale, epatite cronica, cirrosi epatica, tumori.

Trattamento Linfoma di Hodgkin in un bambino

Il trattamento del linfoma di Hodgkin dipende in larga misura dalle caratteristiche istologiche, dallo stadio della malattia e dalla presenza o assenza di fattori prognostici. L'obiettivo del trattamento per i pazienti con linfoma di Hodgkin è curare la malattia controllando al contempo le complicanze a breve e lungo termine.

Il linfoma di Hodgkin è una malattia sistemica che, per ottenere i risultati migliori, deve essere trattata da un team interprofessionale.

Il trattamento del linfoma di Hodgkin è fornito principalmente da oncologi. Tuttavia, un paziente può prima consultare un medico di base o un infermiere specializzato con sintomi suggestivi di linfoma. La chiave è l'invio tempestivo a uno specialista affinché il trattamento possa iniziare.

Il trattamento del linfoma di Hodgkin dipende in larga misura dalle caratteristiche istologiche, dallo stadio della malattia e dalla presenza o assenza di fattori prognostici. L'obiettivo del trattamento per i pazienti con linfoma di Hodgkin è curare la malattia controllando al contempo le complicanze a breve e lungo termine.

Il farmacista dovrebbe istruire il paziente sui farmaci, sui loro benefici e sul profilo degli effetti collaterali. Inoltre, il farmacista dovrebbe assicurarsi che il paziente abbia completato i test preoperatori raccomandati prima di dispensare i farmaci. L'infermiere di oncologia dovrebbe monitorare il paziente per gli effetti collaterali acuti dei farmaci chemioterapici e istruirlo su come ridurre al minimo le complicanze. [ 16 ]

Poiché molti pazienti sviluppano ansia e depressione, è opportuno consultare uno psichiatra.

Un dietologo dovrebbe spiegare al paziente cosa mangiare e cosa evitare.

Numerosi programmi di trattamento per il linfoma di Hodgkin sono stati sviluppati in diversi paesi. I loro elementi principali sono la radioterapia e la polichemioterapia, che utilizzano una gamma relativamente ristretta di farmaci. È possibile utilizzare solo la radioterapia, solo la chemioterapia o una combinazione di entrambi i metodi. I programmi di radioterapia e chemioterapia per la linfogranulomatosi sono in continuo miglioramento: la loro efficacia aumenta, la tossicità immediata e tardiva diminuisce senza sviluppo di resistenza. Le strategie terapeutiche per il linfoma di Hodgkin sono determinate dallo stadio della malattia e dall'età del paziente. [ 17 ]

Il trattamento del linfoma di Hodgkin nei bambini è leggermente diverso da quello degli adulti. Per gli adulti, l'obiettivo principale del trattamento del linfoma di Hodgkin nei bambini è la guarigione del linfoma. I medici adattano il trattamento in base all'età del bambino, all'estensione del linfoma, alla risposta del linfoma al trattamento e ad altri fattori. [ 18 ]

Se un bambino ha già raggiunto la pubertà e muscoli e ossa sono completamente sviluppati, il trattamento è solitamente lo stesso degli adulti. Tuttavia, se il bambino non ha ancora raggiunto le dimensioni complete, la chemioterapia sarà probabilmente preferibile alla radioterapia. Questo perché le radiazioni possono influire sulla crescita di ossa e muscoli e impedire ai bambini di raggiungere le dimensioni normali.

L'organismo dei bambini di solito tollera la chemioterapia meglio a breve termine rispetto agli adulti. Tuttavia, alcuni effetti collaterali sono più comuni nei bambini. Poiché alcuni di questi effetti collaterali possono essere a lungo termine e a causa degli effetti tardivi, i sopravvissuti al cancro infantile necessitano di un'attenzione particolare per il resto della loro vita.

Negli Stati Uniti, la maggior parte dei bambini affetti da cancro viene curata presso un centro che fa parte di un Children's Oncology Group (COG). Tutti questi centri sono affiliati a un'università o a un ospedale pediatrico.

In questi centri, i medici che curano bambini con linfoma di Hodgkin utilizzano spesso piani di trattamento che fanno parte di studi clinici. L'obiettivo di questi studi è trovare i trattamenti migliori che causino il minor numero di effetti collaterali.

Trattamento del linfoma di Hodgkin classico nei bambini

Nel trattamento dei bambini con linfoma di Hodgkin classico, i medici spesso combinano la chemioterapia con la radioterapia a basso dosaggio. La chemioterapia spesso prevede la combinazione di molti farmaci, non solo il consueto regime ABVD per gli adulti, soprattutto per i tumori che presentano caratteristiche sfavorevoli o sono in uno stadio più avanzato. Questo approccio ha eccellenti percentuali di successo, anche nei bambini con malattia in stadio più avanzato.

• Stadi IA e IIA, favorevoli

Il trattamento di solito inizia con la sola chemioterapia, alla dose minima che può essere curativa. Una PET può essere utilizzata per verificare l'efficacia del trattamento e/o la presenza di un linfoma nell'organismo. Se il linfoma di Hodgkin non si risolve completamente, potrebbe essere necessaria la radioterapia o un'ulteriore chemioterapia.

La ricerca ha dimostrato che l'iperplasia prostatica benigna (HL) nei bambini può essere trattata senza l'uso di radiazioni. Questo evita i problemi a lungo termine che potrebbero insorgere. Tuttavia, quando si ricorre alla radioterapia, la dose e l'area trattata vengono ridotte al minimo possibile. Se le radiazioni vengono applicate alla parte inferiore del corpo di ragazze e giovani donne, le ovaie devono essere protette per preservare la fertilità.

• Stadi I e II, sfavorevoli

Il trattamento consisterà probabilmente in una chemioterapia più intensiva associata alla radioterapia, ma la dose e il campo di radiazione saranno comunque minimi.

• Stadi III e IV

Il trattamento prevede una chemioterapia più intensiva, da sola o associata a radioterapia a basso dosaggio, nelle aree con malattia estesa (aree con molto linfoma).

Trattamento del linfoma di Hodgkin recidivante o refrattario

Se il linfoma si ripresenta o non è più curabile, si possono provare diversi regimi chemioterapici. Altre opzioni possono includere un trapianto di cellule staminali o un trattamento con farmaci immunoterapici (talvolta in associazione alla chemioterapia).

Trattamento del linfoma di Hodgkin nodulare a predominanza linfocitaria nei bambini

Il linfoma di Hodgkin nodulare a predominanza linfocitaria (NLPHL) è molto raro nei bambini. Non esiste un singolo trattamento efficace e i trattamenti utilizzati sono spesso molto simili a quelli utilizzati per il trattamento del linfoma di Hodgkin classico e/o a quelli utilizzati per il trattamento del linfoma di Hodgkin non-Hodgkin negli adulti.

Esiste un'eccezione: nei bambini con linfoma non-polmonare a cellule squamose (NLPHL) in fase iniziale, l'intervento chirurgico per la rimozione del linfonodo interessato può essere l'unico trattamento necessario. Dopo l'intervento, questi bambini vengono attentamente monitorati per individuare eventuali segni di linfoma. In caso di recidiva, può essere utilizzata la chemioterapia.

I regimi di polichemioterapia MOPP (mustargen, vincristina, procarbazina e prednisolone) e ABVD (doxorubicina, bleomicina, vinblastina, dacarbazina), proposti negli anni '70, sono fondamentali in molti protocolli per il trattamento della linfogranulomatosi. Vengono utilizzati come prima linea di terapia in un regime alternato con frequenza variabile, a seconda dello stadio, con o senza radioterapia. Secondo lo Stanford University Children's Hospital (USA), la sopravvivenza libera da recidiva (RFS) a 5 anni con tali tattiche è del 95%. Lo stesso principio è utilizzato dal gruppo di lavoro francese sul trattamento del morbo di Hodgkin. A causa dell'elevata oncogenicità del mustargen, nei protocolli moderni viene sostituito dalla ciclofosfamide (decorso COPP); etoposide, ifosfamide, lomustina, citarabina e farmaci a base di platino sono inclusi nei cicli di polichemioterapia. Per il trattamento delle forme resistenti di linfogranulomatosi vengono sempre più utilizzati l'immunoterapia ed il trapianto di cellule staminali emopoietiche (principalmente autologhe). [ 19 ]

Il trapianto di cellule staminali emopoietiche viene eseguito nei pazienti refrattari o recidivi.

I risultati del trattamento del linfoma di Hodgkin nelle cliniche nazionali prima degli anni '90 non possono essere valutati correttamente a causa della mancanza di una definizione unificata di stadiazione e dei metodi terapeutici utilizzati. Nell'ultimo decennio, la maggior parte delle cliniche pediatriche specializzate ha utilizzato il protocollo di trattamento della linfogranulomatosi sviluppato da oncoematologi pediatrici tedeschi. Questo protocollo ha dimostrato un'elevata efficacia con una bassa tossicità dell'HD-DAL-90: la sopravvivenza libera da eventi a 10 anni è stata dell'81%, la sopravvivenza globale del 94%.

Tutti i pazienti affetti da linfoma di Hodgkin necessitano di un follow-up a lungo termine, che include:

• Visita medica annuale.
• Gestione dei fattori di rischio cardiaco.
• Vaccinazione dei pazienti sottoposti a splenectomia.
• Test da sforzo o ecocardiogramma.
• Ecografia carotidea.
• TSH, biochimica del sangue ed emocromo completo.
• Misurazione dei livelli di lipidi e glucosio.
• Mammografia nelle donne.
• TC toracica a bassa dose per rilevare lesioni polmonari.

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Prevenzione

Alcuni dei fattori di rischio noti per il linfoma di Hodgkin (HL) possono essere modificati (fumo o sovrappeso), pertanto la maggior parte dei casi di malattia non può attualmente essere prevenuta.

È noto che l'infezione da HIV, il virus che causa l'AIDS, aumenta il rischio, quindi un modo per limitarlo è evitare i fattori di rischio noti dell'HIV, come l'uso di droghe per via endovenosa o i rapporti sessuali non protetti con partner sessuali sconosciuti.

Un altro fattore di rischio per l'HL è l'infezione da virus di Epstein-Barr (causa della mononucleosi infettiva, o mono), ma non esiste un modo noto per prevenire questa infezione.

Previsione

Il morbo di Hodgkin nei bambini ha una prognosi diversa, che dipende principalmente dallo stadio di inizio del trattamento. Nelle forme localizzate di linfogranulomatosi (IA, IIA), la guarigione completa è possibile nel 70-80% dei bambini, sebbene la remissione completa si ottenga nel 90%. La guarigione può essere discussa solo 10 anni dopo il completamento di un ciclo di trattamento primario con successo. La maggior parte delle recidive si verifica nei primi 3-4 anni dopo la fine della terapia. Il tasso di sopravvivenza globale a 5 anni per la malattia in stadio 1 o 2a è di circa il 90%; d'altra parte, il tasso di sopravvivenza a 5 anni per la malattia in stadio 4 è di circa il 60%.

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