Meningite purulenta

I principali agenti causali della meningite purulenta nei neonati e nei bambini sono gli streptococchi del gruppo B o D, l'Escherichia coli, la Listeria monocitogenes, l'Haemophilus influenzae, gli pneumococchi, gli stafilococchi, ecc. I fattori di rischio includono stati di immunodeficienza, traumi cranici e interventi chirurgici alla testa e al collo.

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Sintomi di meningite purulenta

Il periodo di incubazione della meningite purulenta va dai 2 ai 12 giorni. Entro 1-3 giorni, si sviluppa una rinofaringite acuta con febbre alta (fino a 39-40,5 °C), brividi, cefalea intensa, che aumenta gradualmente ed è accompagnata da nausea e vomito. I segni patognomonici della meningite compaiono dopo 12-24 ore. Si manifestano dolore e rigidità dei muscoli del collo. I sintomi secondo Kernig e Brudzinsky sono fotofobia e iperestesia generalizzata. Talvolta si notano strabismo, ptosi, pupille irregolari e alterazioni mentali. In alcuni casi, il paziente è eccitabile, irrequieto, rifiuta di mangiare e bere; il sonno è disturbato. Talvolta i disturbi mentali sono più gravi (confusione, allucinazioni e iperattività grave) o si sviluppano stupore e coma.

In caso di setticemia e coinvolgimento non solo delle membrane cerebrali, ma anche della sostanza del sistema nervoso centrale e delle sue radici, si manifestano disturbi della funzionalità dei nervi cranici, idrocefalo, paresi degli arti, afasia, agnosia visiva, ecc. Tali sintomi possono manifestarsi in qualsiasi fase della malattia, anche dopo una guarigione visibile.

Trattamento della meningite purulenta

Il trattamento della meningite purulenta deve essere tempestivo e mirato. Il paziente viene ricoverato in ospedale. Viene prescritta una terapia specifica e sintomatica. La cura del paziente è la stessa di altre infezioni acute. La terapia antibiotica viene iniziata immediatamente dopo la puntura lombare e il prelievo di materiale per l'esame batteriologico e la determinazione della sensibilità alla microflora. Gli antibiotici utilizzati per la terapia empirica dipendono dall'età del paziente e dal patogeno. Dopo l'identificazione del patogeno, vengono utilizzati antibiotici di prima o seconda linea.

Antibiotici utilizzati nella terapia empirica dei pazienti con meningite a seconda dell'età e del patogeno (Saez-Liorens X., McCracken G., 1999)

Gruppo di pazienti	Microrganismi	Antibiotici empirici
Neonati:
Via verticale di infezione	S. agalactiae, E. coli, K. pneumoniae, K. enterococcus, I. monocytocgenes	Ampicillina + cefotaxima
Infezione nosocomiale	Stafilococchi, batteri Gram-negativi, P. aeruginosa	Vancomicina + ceftazidima
Condizioni immunosoppressive	L monocytogenes, batteri Gram-negativi, P. aeruginosa	Ampicillina + ceftazidima
Interventi neurochirurgici, shunt	Stafilococchi, batteri gram-negativi	Vancomicina + ceftazidima
Con la prevalenza di S. pneumoniae resistente alla penicillina	Pneumococco multiresistente ai farmaci	Cefotaxime o ceftriaxone + vancomicina

La terapia iniziale per la meningite purulenta a eziologia sconosciuta prevede la somministrazione intramuscolare di antibiotici aminoglicosidici (kanamicina, gentamicina) alla dose di 2-4 mg/kg al giorno o di ampicillina in combinazione con kanamicina. È indicato l'uso di benzilpenicillina in associazione ad antibiotici sinergici ad azione battericida (gentamicina e kanamicina).

La terapia della disidratazione viene utilizzata per ridurre la pressione intracranica. La testa del letto viene sollevata di 30° e la testa del paziente viene posizionata in posizione mediana: questo riduce la pressione intracranica di 5-10 mmHg. La pressione intracranica può essere ridotta nei primi giorni di malattia limitando il volume di liquidi somministrati al 75% del fabbisogno fisiologico, fino a quando non viene esclusa la sindrome da secrezione inappropriata di ormone antidiuretico (che può verificarsi entro 48-72 ore dall'esordio della malattia). Le restrizioni vengono gradualmente allentate con il miglioramento delle condizioni e la diminuzione della pressione intracranica. Si preferisce la soluzione isotonica di cloruro di sodio, che viene utilizzata anche per la somministrazione di tutti i farmaci. È possibile ricorrere alla diuresi forzata di tipo disidratante. La soluzione iniziale è il mannitolo (soluzione al 20%) alla dose di 0,25-1,0 g/kg, somministrato per via endovenosa per 10-30 minuti, quindi dopo 60-90 minuti si raccomanda la somministrazione di furosemide alla dose di 1-2 mg/kg di peso corporeo. Esistono diversi schemi di disidratazione in caso di aumento della pressione intracranica.

La terapia patogenetica iniziale per qualsiasi meningite purulenta batterica prevede la somministrazione di desametasone. Negli stadi II e III dell'ipertensione intracranica, i glucocorticoidi vengono somministrati a una dose iniziale fino a 1-2 mg/kg di peso corporeo e, dal secondo giorno, a 0,5-0,6 mg/kg al giorno in 4 dosi per 2-3 giorni, a seconda della velocità di regressione dell'edema cerebrale.

Nella scelta dell'antibiotico da utilizzare per il trattamento della meningite purulenta, si tiene conto del grado di penetrazione del farmaco attraverso la barriera ematoencefalica. La somministrazione parenterale di antibiotici viene combinata, se necessario, con la somministrazione endolinfatica e intratecale.

Se il paziente è irrequieto o soffre di insonnia, è opportuno prescrivere tranquillanti. Per il mal di testa, si utilizzano analgesici. Il diazepam è utilizzato per prevenire le convulsioni.

Il desametasone è indicato per le forme gravi di meningite alla dose di 0,5-1 mg/kg. È importante monitorare il corretto bilancio idrico, la funzionalità intestinale e vescicale e prevenire la formazione di piaghe da decubito. L'iponatriemia può predisporre sia a convulsioni che a una ridotta risposta al trattamento.

In caso di ipovolemia, è necessaria la somministrazione endovenosa a goccia di soluzioni isotoniche [cloruro di sodio, soluzione complessa di cloruro di sodio (cloruro di potassio + cloruro di calcio + cloruro di sodio)]. Per correggere l'equilibrio acido-base e contrastare l'acidosi, si somministra per via endovenosa una soluzione di bicarbonato di sodio al 4-5% (fino a 800 ml). Per la disintossicazione, si somministrano per via endovenosa a goccia soluzioni plasmatiche sostitutive, che legano le tossine circolanti nel sangue.

Per bloccare le convulsioni e l'agitazione psicomotoria si ricorre alla somministrazione endovenosa di diazepam (4-6 ml di soluzione allo 0,5%), alla somministrazione intramuscolare di miscele litiche (2 ml di soluzione di clorpromazina al 2,5%, 1 ml di soluzione di trimeperidina all'1%, 1 ml di soluzione di difenidramina all'1%) fino a 3-4 volte al giorno e all'acido valproico per via endovenosa alla dose di 20-60 mg/kg al giorno.

Nello shock tossico infettivo con insufficienza surrenalica acuta si procede anche all'infusione endovenosa di liquidi. Alla prima porzione di liquido (500-1000 ml) si aggiungono 125-500 mg di idrocortisone o 30-50 mg di prednisolone, nonché 500-1000 mg di acido ascorbico.

Dopo aver superato la fase acuta della meningite, sono indicati multivitaminici, nootropi, farmaci neuroprotettivi, tra cui piracetam, polipeptidi della corteccia cerebrale bovina, colina alfoscerato, ecc. Tale trattamento è prescritto anche per la sindrome astenica.

Previsione

La mortalità per meningite è diminuita significativamente negli ultimi decenni, attestandosi intorno al 14%. Molti pazienti rimangono invalidi, poiché la diagnosi e il trattamento sono ritardati. Un esito fatale si verifica più spesso in caso di infezione pneumococcica, pertanto è necessaria una diagnosi tempestiva con puntura lombare d'urgenza e terapia intensiva. I seguenti fattori sono importanti nel determinare la prognosi: eziologia, età, durata del ricovero ospedaliero, gravità della malattia, stagione, presenza di patologie predisponenti e concomitanti.

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