Ascessi interintestinali e sottodiaframmatici

In sostanza, le forme limitate di peritonite purulenta sono quelle che interessano focolai extragenitali di infiammazione purulenta.

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Cause degli ascessi interintestinali

Nei pazienti con formazioni purulente degli annessi uterini, soprattutto con decorso recidivante a lungo termine, possono verificarsi microperforazioni con la successiva attivazione (esacerbazione) del processo. In rari casi, si sviluppa una peritonite diffusa (secondo i nostri dati, non più dell'1,9% di tutte le perforazioni). Più spesso, il processo purulento è limitato, il che è dovuto a una serie di ragioni: in primo luogo, alle enormi proprietà assorbenti, essudative e plastiche del peritoneo, in grado di neutralizzare alcuni microrganismi; in secondo luogo, a causa della perdita di fibrina e dello sviluppo di aderenze e, in terzo luogo, al ruolo "sanitario" dell'omento, che svolge, oltre a funzioni battericide e fagocitarie, anche funzioni "limitanti".

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Sintomi degli ascessi interintestinali

1. I pazienti presentano anamnesi e tutti i segni clinici di infiammazione purulenta degli organi pelvici, ma è necessario ricordare che durante la remissione del processo purulento-infiltrativo e soprattutto quando si utilizzano interventi di drenaggio palliativo, i dati della palpazione durante una visita ginecologica possono essere scarsi, il che non significa affatto che la natura ginecologica dell'ascesso interintestinale sia esclusa. In tali casi, un'accurata raccolta anamnestica è fondamentale per stabilire la genesi della patologia.
2. Nella fase di remissione, gli ascessi interintestinali sono caratterizzati da debolezza, tendenza alla stitichezza e sintomi di intossicazione cronica purulenta prolungata.
3. Nella fase acuta, i pazienti sono disturbati da dolore localizzato principalmente nelle parti mesogastriche della cavità addominale e accompagnato da paresi intestinale transitoria o ostruzione intestinale parziale, nonché da un aumento della temperatura e altri fenomeni di intossicazione purulenta.

Durante una visita ginecologica, le pazienti presentano solitamente un singolo conglomerato che occupa la piccola pelvi e parte della cavità addominale. Le dimensioni del conglomerato possono raggiungere i 25-30 cm di diametro. Durante l'esame, si riscontrano mobilità limitata o, più spesso, completa immobilità della formazione, assenza di contorni netti, consistenza irregolare (da densa a duro-elastica) e sensibilità. Durante una riacutizzazione, le dimensioni dell'infiltrato aumentano e compare un dolore locale acuto.

Sintomi di un ascesso subfrenico

1. I pazienti presentano un'anamnesi e tutti i segni clinici di un processo infiammatorio purulento complicato nella cavità pelvica.
2. Nei pazienti con formazioni tubo-ovariche purulente monolaterali degli annessi, si forma sempre un ascesso sottodiaframmatico sul lato interessato.
3. In questo caso, compaiono dolori al petto, causati da pleurite reattiva. L'intensità del dolore varia, il più delle volte ha un carattere tirante, si irradia al collo, alla scapola e alla zona delle spalle e aumenta con l'inspirazione e il movimento.
4. In caso di ascesso sottodiaframmatico, il paziente è costretto ad assumere una posizione supina o laterale (sul lato interessato) con la parte superiore del corpo sollevata.
5. Una caratteristica tipica è il segno di Duchenne, o sindrome respiratoria paradossa, in cui la parete addominale nella regione epigastrica si contrae durante l'inspirazione e sporge durante l'espirazione.
6. Durante un respiro profondo, i pazienti avvertono dolore nella zona dell'arco costale (IX, X, XI costole) e retrazione degli spazi intercostali in queste zone (sintomo di Litten).
7. In alcuni casi il dolore si manifesta nel collo, nella zona della proiezione del nervo frenico (sintomo di Mussi).

Diagnosi degli ascessi interintestinali

Gli infiltrati addominali senza formazione di ascessi presentano, all'ecografia, le seguenti caratteristiche ecografiche: formazioni ecopositive di forma irregolare, senza capsula chiara, con ridotta ecogenicità rispetto ai tessuti circostanti a causa dell'aumentata idrofilia; negli infiltrati si possono identificare anse intestinali, strutture purulente patologiche di varia localizzazione e corpi estranei.

Durante l'abscissione, la struttura degli infiltrati stessi diventa eterogenea (sullo sfondo delle principali strutture ecopositive, si determinano una o più formazioni cistiche con una capsula trasparente e un contenuto fluido eterogeneo, che riflette l'accumulo di essudato purulento).

I segni ecografici degli ascessi interintestinali sono la presenza nella proiezione corrispondente (area delle anse intestinali) di formazioni incapsulate econegative con capsula ecopositiva e contenuto liquido eterogeneo.

La CG e la RNM sono metodi diagnostici altamente informativi, da utilizzare nei casi complessi. L'informatività della TC per un singolo ascesso interintestinale è del 94,4%, per gli ascessi multipli del 94,7%.

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Diagnosi di ascesso subfrenico

Il criterio ecografico di un ascesso sottodiaframmatico è la presenza di una formazione incapsulata econegativa con capsula ecopositiva e contenuto liquido eterogeneo, localizzata nella proiezione corrispondente (regione sottodiaframmatica). Si osserva un esteso processo adesivo nella cavità addominale; l'ulteriore identificazione di formazioni annessiali purulente facilita la diagnosi differenziale.

L'esame radiografico è di fondamentale importanza per stabilire una diagnosi corretta. In presenza di un ascesso sottodiaframmatico, si evidenzia una posizione elevata del diaframma e si nota la completa immobilità della cupola diaframmatica sul lato interessato. In alcuni casi, si osserva un movimento paradosso del diaframma: si solleva durante un'inspirazione profonda e si abbassa durante l'espirazione. Talvolta, quando la paziente è in posizione eretta, si può rilevare una bolla di gas di dimensioni variabili sotto il diaframma, situata al di sopra del livello orizzontale del liquido. Quando la donna cambia posizione o si piega di lato, il livello orizzontale del liquido viene mantenuto. In caso di localizzazione a sinistra, la diagnosi radiografica di un ascesso sottodiaframmatico è più difficile a causa della presenza di una bolla di gas nello stomaco. In questi casi, è consigliabile eseguire un esame con una grande quantità di solfato di bario somministrato per via orale.

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Caratteristiche dell'esecuzione degli interventi per gli ascessi interintestinali

1. È consigliabile estendere l’incisione della parete addominale anteriore.
2. Le aderenze tra le anse dell'intestino tenue devono essere separate solo con mezzi affilati, nel qual caso gli ascessi vengono svuotati. È necessaria un'accurata revisione delle pareti della cavità ascessuale, ovvero la determinazione del grado di alterazioni distruttive nella parete intestinale e nel suo mesentere.
3. I piccoli difetti degli strati sieroso e muscolare dell'intestino vengono eliminati applicando suture convergenti sieroso-sieroso o sieroso-muscolare in direzione trasversale con Vicryl n. 000 su un ago intestinale atraumatico. In presenza di un difetto esteso o di una completa distruzione della parete intestinale, inclusa la mucosa, è indicata la resezione dell'intestino entro le aree sane con l'applicazione di un'anastomosi latero-laterale o termino-laterale.
4. Per prevenire l'occlusione intestinale, migliorare le condizioni di evacuazione e riparazione, e in caso di aderenze estese tra le anse dell'intestino tenue, al termine dell'intervento è necessario eseguire l'intubazione transnasale dell'intestino tenue con una sonda. In caso di resezione intestinale, questa procedura con l'introduzione della sonda oltre l'anastomosi è obbligatoria.
5. Oltre al drenaggio transvaginale, per eseguire l'APD vengono inseriti ulteriori drenaggi da 8 mm di diametro per via transaddominale attraverso controaperture nelle regioni mesogastrica.
6. Per regolare la funzionalità motoria dell'intestino nel periodo postoperatorio si ricorre all'anestesia epidurale a lungo termine.

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Caratteristiche dell'esecuzione di interventi chirurgici in pazienti con ascessi sottodiaframmatici

1. È consigliabile estendere ulteriormente l'incisione della parete addominale anteriore.
2. Per la completa rimozione dell'ascesso è necessario eseguire non solo la palpazione, ma anche un'accurata revisione visiva dello spazio sottodiaframmatico.
3. Oltre al drenaggio transvaginale, per eseguire l'APD viene inserito un drenaggio transaddominale sul lato interessato attraverso controaperture nelle regioni meso- ed epigastrica.

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