Morte cardiaca improvvisa

La morte cardiaca improvvisa è un arresto cardiaco, una sindrome emodinamica acuta causata da una completa cessazione della funzione di pompa del miocardio, o uno stato in cui l'attività elettrica e meccanica residua del cuore non fornisce un'efficace circolazione del sangue.

La prevalenza di morte cardiaca improvvisa varia da 0,36 a 1,28 casi ogni 1000 abitanti all'anno. Circa il 90% della morte cardiaca improvvisa si verifica in contesti fuori dall'ospedale.

La nostra attenzione dovrebbe essere prestata per assicurare che gli effetti di un arresto cardiaco improvviso abbiano una prognosi migliore grazie al riconoscimento precoce di questa patologia (in pochi secondi) e abbiano immediatamente avviato misure di rianimazione competenti.

Ad una morte cardiaca improvvisa è attribuito solo a casi caratterizzati dai seguenti sintomi.

1. La morte è avvenuta in presenza di testimoni entro 1 ora dopo la comparsa dei primi sintomi minacciosi (in precedenza questo periodo era di 6 ore).
2. Immediatamente prima dell'inizio della morte, le condizioni del paziente sono state valutate come stabili e non hanno destato serie preoccupazioni.
3. Altre cause (morte forzata e morte causate da avvelenamento, asfissia, trauma o altro incidente) sono completamente escluse.

Secondo ICD-10, ci sono:

• 146.1 - Morte cardiaca improvvisa.
• 144-145 - Morte cardiaca improvvisa in disturbi di conduzione.
• 121-122 - Morte cardiaca improvvisa con infarto miocardico.
• 146.9 - Arresto cardiaco, non specificato.

Alcune varianti dello sviluppo della morte cardiaca improvvisa causate da diversi tipi di patologia miocardica sono isolate in forme separate:

• morte cardiaca improvvisa di natura coronarica - l'arresto della circolazione sanguigna è causato da esacerbazione o progressione acuta della cardiopatia ischemica;
• morte aritmica cardiaca improvvisa - arresto cardiaco improvviso causato da alterazione del ritmo cardiaco o della conduzione. L'inizio di tale morte avviene in pochi minuti.

Il criterio principale per la diagnosi è l'esito letale, che si è verificato in pochi minuti nei casi in cui non sono state rilevate alterazioni morfologiche autologhe all'autopsia.

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Cosa causa la morte cardiaca improvvisa?

Secondo le idee moderne, la morte cardiaca improvvisa è un concetto di gruppo generalizzato che unisce varie forme di patologia cardiaca.

Nell'85-90% dei casi, la morte cardiaca improvvisa si sviluppa a causa della malattia coronarica.

Il restante 10-15% dei casi di morte cardiaca improvvisa è causato da:

• cardiomiopatie (primarie e secondarie);
• miocardite;
• malformazioni cardiache e vascolari;
• malattie che causano ipertrofia miocardica;
• cardiopatia alcolica;
• prolasso della valvola mitrale.

Cause relativamente rare che provocano una condizione come la morte cardiaca improvvisa:

• sindromi di pre-eccitazione ventricolare e un intervallo QT esteso;
• displasia aritmogena del miocardio;
• Sindrome di Brugada, ecc.

Altre cause di morte cardiaca improvvisa includono:

• tromboembolismo dell'arteria polmonare;
• tamponamento cardiaco;
• fibrillazione ventricolare idiopatica;
• alcuni altri stati.

Fattori di rischio per arresto cardiaco improvviso

Ischemia miocardica, instabilità elettrica e disfunzione ventricolare sinistra sono la principale triade del rischio di arresto cardiaco improvviso in pazienti con cardiopatia ischemica.

L'instabilità elettrica del miocardio si manifesta con lo sviluppo di "aritmie minacciose": aritmie cardiache immediatamente precedenti e trasformanti in fibrillazione ventricolare e asistolia. Il monitoraggio elettrocardiografico a lungo termine ha mostrato che la fibrillazione ventricolare è più spesso preceduta da parossismi di tachicardia ventricolare con un aumento graduale del ritmo, che si traduce in un battito dei ventricoli.

L'ischemia miocardica è un fattore di rischio significativo per la morte improvvisa. Il grado di malattia coronarica è importante. Circa il 90% di coloro che morivano improvvisamente aveva una costrizione aterosclerotica delle arterie coronarie oltre il 50% del lume della nave. In circa il 50% dei pazienti, la morte cardiaca improvvisa o l'infarto del miocardio è la prima manifestazione clinica di cardiopatia ischemica.

La più alta probabilità di arresto circolatorio nelle prime ore di infarto miocardico acuto. Quasi il 50% di tutti i decessi muore nella prima ora della malattia dalla morte cardiaca improvvisa. Va sempre ricordato: meno tempo è passato dall'insorgenza dell'infarto miocardico, più è probabile lo sviluppo della fibrillazione ventricolare.

La disfunzione ventricolare sinistra è uno dei fattori di rischio più importanti per la morte improvvisa. L'insufficienza cardiaca è un fattore arrhythmogenic significativo. A questo proposito, può essere considerato un indicatore significativo del rischio di morte aritmica improvvisa. La riduzione più significativa della frazione di eiezione è fino al 40% o meno. La probabilità di sviluppare un esito sfavorevole aumenta nei pazienti con aneurisma del cuore, cicatrici post-infarto e manifestazioni cliniche di insufficienza cardiaca.

La violazione della regolazione autonoma del cuore con una predominanza di attività simpatica porta all'instabilità elettrica del miocardio e ad un aumentato rischio di morte cardiaca. I segni più significativi di questa condizione sono una diminuzione della variabilità del ritmo sinusale, un aumento della durata e della dispersione dell'intervallo QT.

Ipertrofia del ventricolo sinistro. Uno dei fattori di rischio per lo sviluppo di morte improvvisa è l'ipertrofia ventricolare sinistra grave in pazienti con ipertensione arteriosa e cardiomiopatia ipertrofica.

Ripristino dell'attività cardiaca dopo fibrillazione ventricolare. Nel gruppo ad alto rischio, la possibilità di morte aritmica improvvisa (Tabella 1.1) include pazienti rianimati dopo fibrillazione ventricolare.

I principali fattori di rischio per la morte aritmica, le loro manifestazioni e metodi di rilevazione nei pazienti con cardiopatia ischemica

Il più prognosticamente pericoloso è la fibrillazione, che si verifica al di fuori del periodo acuto di infarto del miocardio. Per quanto riguarda il significato prognostico della fibrillazione ventricolare, che è sorto nell'infarto miocardico acuto, le opinioni sono contraddittorie.

Fattori di rischio comuni

La morte cardiaca improvvisa è più comune nelle persone di età compresa tra 45 e 75 anni e gli uomini subiscono una morte cardiaca improvvisa 3 volte più spesso rispetto alle donne. Ma la mortalità nosocomiale con infarto del miocardio è più alta nelle donne rispetto agli uomini (4,89 vs 2,54%).

I fattori di rischio per morte improvvisa sono fumo, ipertensione con ipertrofia miocardica, ipercolesterolemia e obesità. Influenze e l'uso prolungato di acqua potabile morbido con basso contenuto di magnesio (predispone a spasmo coronarico) e selenio (è una violazione della stabilità delle membrane cellulari, membrane mitocondriali, alterato metabolismo ossidativo e disfunzioni delle cellule bersaglio).

I fattori di rischio per la morte improvvisa delle coronarie includono fattori meteorologici e stagionali. I dati della ricerca mostrano che un aumento del tasso di morte improvvisa coronarica si verifica nei periodi autunnali e primaverili, in diversi giorni della settimana, con variazioni della pressione atmosferica e dell'attività geomagnetica. La combinazione di diversi fattori porta ad un aumento del rischio di morte improvvisa di diverse volte.

In alcuni casi, la morte cardiaca improvvisa può essere scatenata da uno stress fisico o emotivo inadeguato, da rapporti sessuali, dal consumo di alcol, da un'abbondante assunzione di cibo e da uno stimolo freddo.

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Fattori di rischio geneticamente determinati

Alcuni fattori di rischio sono determinate geneticamente, che è di particolare importanza sia per il paziente e per i suoi figli e parenti stretti. Con un alto rischio di morte improvvisa in giovane età sono strettamente correlati fessura allungata sindrome del QT, sindrome di Brugada, morte improvvisa inspiegabile (sindrome della morte improvvisa inspiegabile), displasia aritmogena del ventricolo destro, fibrillazione ventricolare idiopatica, la sindrome di morte improvvisa del lattante (sindrome della morte improvvisa infantile) e altri condizioni patologiche.

Negli ultimi anni, grande interesse è mostrato alla sindrome di Brugada - una malattia caratterizzata dalla giovane età dei pazienti, il frequente verificarsi di sincope nei precedenti episodi di tachicardia ventricolare, morte improvvisa (soprattutto durante il sonno) e l'assenza di segni di lesione organica del miocardio all'autopsia. La sindrome Brugada ha un quadro elettrocardiografico specifico:

• blocco della gamba destra del fascio;
• elevazione del segmento ST specifico nei conduttori V1 -3;
• allungamento periodico dell'intervallo PR;
• attacchi di tachicardia ventricolare polimorfa durante sincope.

Un tipico pattern elettrocardiografico viene solitamente registrato nei pazienti prima dello sviluppo della fibrillazione ventricolare. Quando si esegue un campione con attività fisica e una sperimentazione di farmaci con simpaticomimetici (isadrina), le manifestazioni elettrocardiografiche descritte sopra diminuiscono. Durante le prove con lenta somministrazione endovenosa di farmaci antiaritmici bloccano la corrente di sodio (ajmalina 1 mg / kg, procainamide cloridrato, 10 mg / kg o flecainide 2 mg / kg), ha aumentato la gravità delle alterazioni elettrocardiografiche. L'introduzione di questi farmaci in pazienti con sindrome di Brugada può portare allo sviluppo di tachiaritmie ventricolari (fino alla fibrillazione ventricolare).

Morfologia e fisiopatologia dell'arresto cardiaco improvviso

Manifestazioni morfologiche di arresto cardiaco improvviso in pazienti con cardiopatia ischemica:

• stenosante aterosclerosi delle arterie coronarie;
• trombosi delle arterie coronarie;
• ipertrofia del cuore con dilatazione della cavità del ventricolo sinistro;
• infarto miocardico;
• danno contrattorio ai cardiomiociti (una combinazione di lesioni contrattacolari con frammentazione delle fibre muscolari funge da criterio istologico di fibrillazione ventricolare).

I cambiamenti morfologici servono da substrato, in base al quale si sviluppa la morte cardiaca improvvisa. La maggior parte dei pazienti con malattia coronarica (90-96% dei casi), è morto improvvisamente (inclusi i pazienti con asintomatici), in apertura mostra significativi cambiamenti aterosclerotiche nelle arterie coronarie (restringimento del lume di oltre il 75%) e lesioni multiple delle arterie coronarie ( almeno due rami delle arterie coronarie).

Le placche aterosclerotiche localizzate prevalentemente nelle aree prossimali delle arterie coronarie sono spesso complicate, con evidenza di danno endoteliale e formazione di parete vicina o (relativamente raramente) occlusione completa del lume del coagulo di sangue.

La trombosi è relativamente rara (nel 5-24% dei casi). È naturale che più lungo è l'intervallo dall'inizio dell'attacco cardiaco al momento della morte, più frequenti sono i trombi.

Nel 34-82% dei deceduti, la cardiosclerosi viene determinata con la localizzazione più frequente del tessuto cicatriziale nella zona di localizzazione delle vie di conduzione del cuore (regione posteriore-settale).

Solo il 10-15% dei pazienti con cardiopatia ischemica deceduti improvvisamente presenta segni macroscopici e / o istologici di infarto miocardico acuto, poiché la formazione macroscopica di tali segni richiede almeno 18-24 ore.

La microscopia elettronica mostra l'inizio di cambiamenti irreversibili nelle strutture cellulari del miocardio 20-30 minuti dopo la cessazione del flusso sanguigno coronarico. Questo processo termina 2-3 ore dopo l'inizio della malattia, causando disturbi irreversibili nel metabolismo miocardico, instabilità elettrica e aritmie fatali.

I fattori scatenanti (fattori scatenanti) sono ischemia miocardica, disturbi di innervazione cardiaca, disturbi del metabolismo miocardico e simili. La morte cardiaca improvvisa si verifica a seguito di disturbi elettrici o metabolici nel miocardio,

Di regola, i cambiamenti acuti nei rami principali delle arterie coronarie nella maggior parte dei casi di morte improvvisa sono assenti.

I disturbi della frequenza cardiaca sono molto probabilmente dovuti alla comparsa di focolai ischemici relativamente piccoli dovuti all'embolizzazione di piccoli vasi o alla formazione di piccoli coaguli di sangue in essi.

L'insorgenza di morte cardiaca improvvisa è più spesso accompagnata da grave ischemia regionale, disfunzione ventricolare sinistra e altre condizioni patogenetiche transitorie (acidosi, ipossiemia, disturbi metabolici, ecc.).

Come si sviluppa la morte cardiaca improvvisa?

Le cause immediate della morte cardiaca improvvisa sono la fibrillazione ventricolare (85% di tutti i casi), la tachicardia ventricolare senza polso, l'attività elettrica del cuore senza polso e l'asistolia miocardica.

Il meccanismo di innesco della fibrillazione ventricolare con morte coronarica improvvisa è la ripresa della circolazione sanguigna nell'area ischemica del miocardio dopo un periodo ischemico prolungato (non inferiore a 30-60 minuti). Questo fenomeno è stato chiamato il fenomeno della riperfusione del miocardio ischemico.

La regolarità è certa: più a lungo è l'ischemia miocardica, più spesso si registra la fibrillazione ventricolare.

L'effetto aritmogenico della ripresa della circolazione sanguigna è causato dal lavaggio delle aree ischemiche nel flusso sanguigno totale di sostanze biologicamente attive (sostanze aritmogeniche), che portano all'instabilità elettrica del miocardio. Tali sostanze sono lisofosfogliceridi, acidi grassi liberi, adenosina monofosfato ciclico, catecolamine, composti di perossido di radicali liberi di lipidi e simili.

Di solito, con l'infarto del miocardio, il fenomeno della riperfusione si osserva intorno alla periferia nella zona peri-infartuale. Nell'improvvisa morte coronarica, la zona di riperfusione colpisce aree più ampie del miocardio ischemico e non solo la zona di confine dell'ischemia.

Araldo di arresto cardiaco improvviso

Circa il 25% dei casi di morte cardiaca improvvisa si verifica immediatamente e senza precursori visibili. Nel restante 75% dei casi, un attento interrogatorio dei parenti rivela la presenza di sintomi prodromici 1-2 settimane prima dell'inizio della morte improvvisa, che indica una esacerbazione della malattia. Molto spesso si tratta di mancanza di respiro, debolezza generale, diminuzione significativa della capacità lavorativa e tolleranza all'esercizio fisico, palpitazioni e irregolarità nel lavoro cardiaco, aumento del dolore nel cuore o sindrome del dolore di localizzazione atipica, ecc. Immediatamente prima dell'inizio della morte cardiaca improvvisa, circa la metà dei pazienti ha un doloroso attacco anginoso accompagnato dalla paura di una morte prossima. Se la morte cardiaca improvvisa si è verificata al di fuori della zona di monitoraggio costante senza testimoni, è estremamente difficile per il medico stabilire il momento esatto dell'arresto cardiaco e la durata della morte clinica.

Come viene riconosciuta la morte cardiaca improvvisa?

Grande importanza nell'identificare le persone minacciate di morte cardiaca improvvisa, ha una storia dettagliata e un esame clinico.

Anamnesi. Con alta probabilità di morte cardiaca improvvisa minacciato i pazienti con cardiopatia ischemica, in particolare infarto del miocardio, angina o avendo postinfartuale episodi di ischemia miocardica silente, segni clinici di disfunzione ventricolare sinistra e aritmia ventricolare.

Metodi strumentali di ricerca. Il monitoraggio Holter e la registrazione a lungo termine dell'elettrocardiogramma possono rivelare minacciose aritmie, episodi di ischemia miocardica, valutare la variabilità del ritmo sinusale e la variazione dell'intervallo QT. La rilevazione dell'ischemia miocardica, le minacciose aritmie e la tolleranza all'esercizio possono essere eseguite mediante prove di stress: veloergometria, tapis roulant, ecc. Elettrostimolazione con successo dell'atrio con l'aiuto di elettrodi esofagei o endocardici e stimolazione programmata del ventricolo destro.

L'ecocardiografia consente di valutare la funzione contrattile del ventricolo sinistro, le dimensioni delle cavità cardiache, la gravità dell'ipertrofia ventricolare sinistra e di identificare la presenza di zone di ipocinesi miocardiche. Per rilevare i disturbi della circolazione coronarica, vengono utilizzate la scintigrafia radioisotopica del miocardio e l'angiografia coronarica.

Segni di un rischio molto elevato di sviluppare fibrillazione ventricolare:

• episodi di arresto circolatorio o sincopali (associati a tachiaritmie) condizioni nell'anamnesi;
• morte cardiaca improvvisa in una storia familiare;
• riduzione della frazione di eiezione ventricolare sinistra (meno del 30-40%);
• tachicardia a riposo;
• bassa variabilità del ritmo sinusale in pazienti sottoposti a infarto miocardico;
• potenziali ventricolari tardivi nelle persone che hanno avuto un infarto miocardico.

Come viene prevenuta la morte cardiaca improvvisa?

La prevenzione di arresto cardiaco improvviso in persone di categorie minacciose si basa sull'impatto sui principali fattori di rischio:

• aritmia minacciosa;
• ischemia miocardica;
• diminuzione della contrattilità ventricolare sinistra.

Metodi farmacologici di prevenzione

Il cordarone è considerato un farmaco di scelta per il trattamento e la prevenzione delle aritmie nei pazienti con insufficienza cardiaca di varie eziologie. Dato che ci sono una serie di effetti collaterali con la somministrazione continua prolungata di questo farmaco, è preferibile prescriverlo con indicazioni ovvie, in particolare, minacciando le aritmie.

I beta-bloccanti

L'elevata efficacia profilattica di questi farmaci è associata ai loro effetti antianginosi, antiaritmici e bradicardici. La terapia costante con beta-bloccanti di tutti i pazienti postinfartuali senza controindicazioni a questi farmaci è comune. La preferenza è data ai beta-bloccanti cardioselettivi che non hanno attività simpaticomimetica. L'uso di beta-bloccanti può ridurre il rischio di morte improvvisa, non solo nei pazienti con malattia coronarica, ma anche con ipertensione.

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Antagonisti del calcio

Il trattamento preventivo con i pazienti con antagonisti del calcio verapamil postinfarto senza segni di insufficienza cardiaca può anche contribuire a una riduzione della mortalità, inclusa la morte aritmica improvvisa. Ciò è dovuto all'effetto antianginoso, antiaritmico e bradicardico del farmaco, simile all'effetto dei beta-bloccanti.

Gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina possono correggere la disfunzione ventricolare sinistra, che porta a una riduzione del rischio di morte improvvisa.

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Metodi chirurgici di trattamento

Se c'è aritmie, non suscettibili di terapia profilattica pericolo di vita è indicata trattamento chirurgico (impianto di pacemaker con bradiaritmie, defibrillatori quando tachiaritmia e fibrillazione ventricolare ricorrente, l'incrocio o catetere di ablazione di vie di conduzione anomali nelle sindromi di prematura ventricolare, la distruzione o la rimozione dei fuochi aritmogena del miocardio , stenting e bypass con arteria coronaria nella cardiopatia ischemica).

Non è possibile identificare tutte le potenziali vittime di morte improvvisa, nonostante i risultati della medicina moderna. E non è sempre possibile prevenire l'arresto della circolazione sanguigna in pazienti con un noto alto rischio di arresto cardiaco improvviso. In questi casi, il metodo più importante per combattere le aritmie fatali per salvare la vita del paziente è la rianimazione tempestiva e competente, quando si è verificata una morte cardiaca improvvisa.