Morte cardiaca improvvisa

La morte cardiaca improvvisa è un arresto cardiaco, una sindrome emodinamica acuta causata dalla cessazione completa della funzione di pompaggio del miocardio, ovvero una condizione in cui l'attività elettrica e meccanica continua del cuore non garantisce un'efficace circolazione sanguigna.

L'incidenza di morte cardiaca improvvisa varia da 0,36 a 1,28 casi ogni 1000 abitanti all'anno. Circa il 90% dei casi di morte cardiaca improvvisa si verifica in ambito extraospedaliero.

Occorre richiamare l'attenzione sul fatto che le conseguenze di un arresto circolatorio improvviso hanno una prognosi migliore grazie al riconoscimento precoce della patologia (in pochi secondi) e all'avvio immediato di misure di rianimazione competenti.

Solo i casi caratterizzati dai seguenti segni sono classificati come morte cardiaca improvvisa.

1. L'insorgenza del decesso si è verificata in presenza di testimoni entro 1 ora dalla comparsa dei primi sintomi minacciosi (in precedenza tale intervallo era di 6 ore).
2. Immediatamente prima del decesso, le condizioni del paziente erano state giudicate stabili e non destavano gravi preoccupazioni.
3. Sono completamente escluse altre cause (morte violenta e morte derivante da avvelenamento, asfissia, lesioni o qualsiasi altro incidente).

Secondo l'ICD-10 si distinguono:

• 146.1 - Morte cardiaca improvvisa.
• 144-145 - Morte cardiaca improvvisa dovuta a disturbi della conduzione.
• 121-122 - Morte cardiaca improvvisa nell'infarto del miocardio.
• 146.9 - Arresto cardiaco non specificato.

Alcune varianti dello sviluppo della morte cardiaca improvvisa, causate da diversi tipi di patologia miocardica, sono classificate in forme distinte:

• morte cardiaca improvvisa di natura coronarica - arresto circolatorio causato dall'esacerbazione o dalla progressione acuta della cardiopatia ischemica;
• Morte cardiaca improvvisa di natura aritmica: improvvisa cessazione della circolazione sanguigna causata da disturbi del ritmo cardiaco o della conduzione. L'insorgenza di tale morte avviene entro pochi minuti.

Il criterio principale per la diagnosi è un esito fatale che si verifica entro pochi minuti nei casi in cui l'autopsia non ha evidenziato alterazioni morfologiche incompatibili con la vita.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Quali sono le cause della morte cardiaca improvvisa?

Secondo i concetti moderni, la morte cardiaca improvvisa è un concetto di gruppo generalizzato che unisce varie forme di patologia cardiaca.

Nell'85-90% dei casi la morte cardiaca improvvisa è causata da una cardiopatia ischemica.

Il restante 10-15% dei casi di morte cardiaca improvvisa è causato da:

• cardiomiopatie (primarie e secondarie);
• miocardite;
• malformazioni del cuore e dei vasi sanguigni;
• malattie che causano ipertrofia miocardica;
• cardiopatia alcolica;
• prolasso della valvola mitrale.

Cause relativamente rare che provocano una condizione come la morte cardiaca improvvisa:

• sindromi da preeccitazione ventricolare e da QT prolungato;
• displasia miocardica aritmogena;
• Sindrome di Brugada, ecc.

Altre cause di morte cardiaca improvvisa includono:

• embolia polmonare;
• tamponamento cardiaco;
• fibrillazione ventricolare idiopatica;
• altre condizioni.

Fattori di rischio per l'arresto cardiaco improvviso

L'ischemia miocardica, l'instabilità elettrica e la disfunzione ventricolare sinistra costituiscono la triade principale di rischio di arresto cardiaco improvviso nei pazienti con cardiopatia coronarica.

L'instabilità elettrica del miocardio si manifesta con lo sviluppo di "aritmie minacciose": disturbi del ritmo cardiaco che precedono immediatamente e si trasformano in fibrillazione e asistolia ventricolare. Il monitoraggio elettrocardiografico a lungo termine ha dimostrato che la fibrillazione ventricolare è spesso preceduta da parossismi di tachicardia ventricolare con un graduale aumento del ritmo, che si trasforma in flutter ventricolare.

L'ischemia miocardica è un fattore di rischio significativo per la morte improvvisa. Il grado di danno coronarico è importante. Circa il 90% dei decessi improvvisi presentava un restringimento aterosclerotico delle arterie coronarie superiore al 50% del lume vascolare. In circa il 50% dei pazienti, la morte cardiaca improvvisa o l'infarto miocardico sono le prime manifestazioni cliniche della cardiopatia ischemica.

La probabilità di arresto circolatorio è massima nelle prime ore di infarto miocardico acuto. Quasi il 50% di tutti i decessi si verifica nella prima ora di malattia a causa di morte cardiaca improvvisa. È importante ricordare sempre: minore è il tempo trascorso dall'insorgenza dell'infarto miocardico, maggiore è la probabilità di sviluppare fibrillazione ventricolare.

La disfunzione ventricolare sinistra è uno dei principali fattori di rischio per la morte improvvisa. Lo scompenso cardiaco è un fattore aritmogeno significativo. A questo proposito, può essere considerato un marcatore significativo del rischio di morte aritmica improvvisa. Il più indicativo è una riduzione della frazione di eiezione al 40% o meno. La probabilità di sviluppare una prognosi sfavorevole aumenta nei pazienti con aneurisma cardiaco, cicatrici post-infartuali e manifestazioni cliniche di scompenso cardiaco.

Una regolazione autonomica alterata del cuore, con predominanza dell'attività simpatica, porta a instabilità elettrica del miocardio e a un aumento del rischio di morte cardiaca. I segni più significativi di questa condizione sono una ridotta variabilità del ritmo sinusale e un aumento della durata e della dispersione dell'intervallo QT.

Ipertrofia ventricolare sinistra. Uno dei fattori di rischio per la morte improvvisa è l'ipertrofia ventricolare sinistra grave nei pazienti con ipertensione arteriosa e cardiomiopatia ipertrofica.

Ripristino dell'attività cardiaca dopo fibrillazione ventricolare. Il gruppo ad alto rischio di morte aritmica improvvisa (Tabella 1.1) include i pazienti rianimati dopo fibrillazione ventricolare.

I principali fattori di rischio per la morte aritmica, le loro manifestazioni e i metodi di rilevazione nei pazienti con malattia coronarica

La fibrillazione ventricolare più pericolosa dal punto di vista prognostico è quella che si verifica al di fuori della fase acuta dell'infarto miocardico. Le opinioni sono contraddittorie riguardo al significato prognostico della fibrillazione ventricolare che si verifica durante l'infarto miocardico acuto.

Fattori di rischio generali

La morte cardiaca improvvisa è più frequente nelle persone di età compresa tra 45 e 75 anni, e si verifica 3 volte più frequentemente negli uomini che nelle donne. Tuttavia, la mortalità ospedaliera per infarto miocardico è più elevata nelle donne che negli uomini (4,89% contro 2,54%).

I fattori di rischio per la morte improvvisa includono il fumo, l'ipertensione arteriosa con ipertrofia miocardica, l'ipercolesterolemia e l'obesità. Anche il consumo prolungato di acqua potabile annacquata con carenza di magnesio (predispone a spasmi delle arterie coronarie) e selenio (compromette la stabilità delle membrane cellulari e delle membrane mitocondriali, compromette il metabolismo ossidativo e compromette le funzioni delle cellule bersaglio) ha un impatto.

I fattori di rischio per la morte coronarica improvvisa includono fattori meteorologici e stagionali. I dati di ricerca mostrano che la morte coronarica improvvisa aumenta in autunno e in primavera, in giorni diversi della settimana, con variazioni della pressione atmosferica e dell'attività geomagnetica. La combinazione di diversi fattori porta a un aumento di diverse volte del rischio di morte improvvisa.

In alcuni casi la morte cardiaca improvvisa può essere provocata da stress fisico o emotivo inadeguato, rapporti sessuali, consumo di alcol, pasti pesanti e agenti irritanti del raffreddore.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Fattori di rischio geneticamente determinati

Alcuni fattori di rischio sono geneticamente determinati, il che è di particolare importanza sia per il paziente che per i suoi figli e i parenti stretti. La sindrome del QT lungo, la sindrome di Brugada, la sindrome della morte improvvisa inspiegata, la displasia aritmogena del ventricolo destro, la fibrillazione ventricolare idiopatica, la sindrome della morte improvvisa del lattante e altre condizioni patologiche sono strettamente associate a un elevato rischio di morte improvvisa in giovane età.

Recentemente, è stato suscitato grande interesse per la sindrome di Brugada, una malattia caratterizzata dalla giovane età dei pazienti, dalla frequente comparsa di sincope in concomitanza con attacchi di tachicardia ventricolare, dalla morte improvvisa (principalmente durante il sonno) e dall'assenza di segni di danno miocardico organico all'autopsia. La sindrome di Brugada presenta un quadro elettrocardiografico specifico:

• blocco di branca destra;
• sopraslivellamento specifico del tratto ST nelle derivazioni V1-3;
• prolungamento intermittente dell'intervallo PR;
• attacchi di tachicardia ventricolare polimorfica durante la sincope.

Un tipico quadro elettrocardiografico viene solitamente registrato nei pazienti prima dello sviluppo di fibrillazione ventricolare. Durante un test con esercizio fisico e un test farmacologico con simpaticomimetici (isadrina), le manifestazioni elettrocardiografiche sopra descritte si attenuano. Durante un test con somministrazione endovenosa lenta di farmaci antiaritmici che bloccano la corrente del sodio (ajmalina alla dose di 1 mg/kg, novocainamide alla dose di 10 mg/kg o flecainide alla dose di 2 mg/kg), la gravità delle alterazioni elettrocardiografiche aumenta. L'introduzione di questi farmaci nei pazienti con sindrome di Brugada può portare allo sviluppo di tachiaritmie ventricolari (fino alla fibrillazione ventricolare).

Morfologia e fisiopatologia dell'arresto cardiaco improvviso

Manifestazioni morfologiche dell'arresto cardiaco improvviso nei pazienti con cardiopatia ischemica:

• aterosclerosi stenotica delle arterie coronarie del cuore;
• trombosi dell'arteria coronaria;
• ipertrofia cardiaca con dilatazione della cavità ventricolare sinistra;
• infarto miocardico;
• danno da contrattura ai cardiomiociti (la combinazione del danno da contrattura con la frammentazione delle fibre muscolari funge da criterio istologico per la fibrillazione ventricolare).

Le alterazioni morfologiche fungono da substrato per lo sviluppo della morte cardiaca improvvisa. Nella maggior parte dei pazienti con cardiopatia ischemica (90-96% dei casi) deceduti improvvisamente (inclusi i pazienti con decorso asintomatico), l'autopsia evidenzia significative alterazioni aterosclerotiche nelle arterie coronarie (restringimento del lume superiore al 75%) e lesioni multiple del letto coronarico (almeno due rami delle arterie coronarie).

Le placche aterosclerotiche, localizzate prevalentemente nei tratti prossimali delle arterie coronarie, sono spesso complicate, con segni di danno endoteliale e formazione di trombi parietali o (relativamente rari) completamente occludenti il lume vasale.

La trombosi è relativamente rara (5-24% dei casi). È naturale che più lungo è il periodo di tempo che intercorre tra l'insorgenza di un infarto e il momento del decesso, più frequente sia la formazione di trombi.

Nel 34-82% dei deceduti si determina cardiosclerosi con localizzazione più frequente del tessuto cicatriziale nella zona di localizzazione delle vie di conduzione cardiaca (regione settale posteriore).

Solo il 10-15% dei pazienti con cardiopatia ischemica deceduti improvvisamente presenta segni macroscopici e/o istologici di infarto miocardico acuto, poiché la formazione macroscopica di tali segni richiede almeno 18-24 ore.

La microscopia elettronica mostra l'insorgenza di alterazioni irreversibili nelle strutture cellulari del miocardio 20-30 minuti dopo la cessazione del flusso coronarico. Questo processo termina 2-3 ore dopo l'insorgenza della malattia, causando disturbi irreversibili del metabolismo miocardico, instabilità elettrica e aritmie fatali.

I momenti scatenanti (fattori scatenanti) sono l'ischemia miocardica, i disturbi dell'innervazione del cuore, i disturbi del metabolismo miocardico, ecc. La morte cardiaca improvvisa si verifica a seguito di disturbi elettrici o metabolici nel miocardio,

Di norma, nella maggior parte dei casi di morte improvvisa non si riscontrano alterazioni acute nei rami principali delle arterie coronarie.

I disturbi del ritmo cardiaco sono molto probabilmente causati dalla comparsa di focolai di ischemia relativamente piccoli dovuti all'embolizzazione di piccoli vasi o alla formazione di piccoli coaguli di sangue in essi.

L'insorgenza della morte cardiaca improvvisa è spesso accompagnata da grave ischemia regionale, disfunzione ventricolare sinistra e altre condizioni patogenetiche transitorie (acidosi, ipossiemia, disturbi metabolici, ecc.).

Come si sviluppa la morte cardiaca improvvisa?

Le cause immediate di morte cardiaca improvvisa sono la fibrillazione ventricolare (85% di tutti i casi), la tachicardia ventricolare senza polso, l'attività elettrica cardiaca senza polso e l'asistolia miocardica.

Il meccanismo scatenante della fibrillazione ventricolare nella morte coronarica improvvisa è considerato la ripresa della circolazione sanguigna nell'area ischemica del miocardio dopo un lungo periodo di ischemia (almeno 30-60 minuti). Questo fenomeno è chiamato fenomeno di riperfusione del miocardio ischemico.

Esiste uno schema attendibile: più lunga è l'ischemia miocardica, più frequentemente viene registrata la fibrillazione ventricolare.

L'effetto aritmogeno del ripristino della circolazione sanguigna è causato dal dilavamento di sostanze biologicamente attive (sostanze aritmogene) dalle aree ischemiche nel flusso sanguigno generale, con conseguente instabilità elettrica del miocardio. Tali sostanze includono lisofosfogliceridi, acidi grassi liberi, adenosina monofosfato ciclica, catecolamine, composti perossidi lipidici radicali liberi, ecc.

Di solito, nell'infarto miocardico, il fenomeno di riperfusione si osserva in periferia, nella zona peri-infartuale. Nella morte coronarica improvvisa, la zona di riperfusione interessa aree più estese di miocardio ischemico, e non solo la zona di confine dell'ischemia.

Segni di arresto cardiaco improvviso

In circa il 25% dei casi, la morte cardiaca improvvisa si verifica con una rapidità fulminea e senza alcun segno premonitore visibile. Nel restante 75% dei casi, un'accurata indagine dei familiari rivela la presenza di sintomi prodromici 1-2 settimane prima della morte improvvisa, indicativi di un'esacerbazione della malattia. Il più delle volte, si tratta di mancanza di respiro, debolezza generale, una significativa riduzione delle prestazioni e della tolleranza all'attività fisica, palpitazioni e interruzioni del lavoro cardiaco, aumento del dolore cardiaco o sindrome dolorosa di localizzazione atipica, ecc. Immediatamente prima dell'insorgenza della morte cardiaca improvvisa, circa la metà dei pazienti manifesta un doloroso attacco di angina, accompagnato dal timore di morte imminente. Se la morte cardiaca improvvisa si verifica al di fuori della zona di osservazione costante senza testimoni, è estremamente difficile per il medico stabilire l'ora esatta dell'arresto circolatorio e la durata della morte clinica.

Come si riconosce la morte cardiaca improvvisa?

Un'anamnesi dettagliata e un esame clinico sono di grande importanza per identificare gli individui a rischio di morte cardiaca improvvisa.

Anamnesi. La morte cardiaca improvvisa è altamente probabile nei pazienti con cardiopatia ischemica, in particolare in coloro che hanno avuto un infarto del miocardio, presentano angina post-infartuale o episodi di ischemia miocardica indolore, segni clinici di insufficienza ventricolare sinistra e aritmie ventricolari.

Metodi di esame strumentali. Il monitoraggio Holter e la registrazione a lungo termine dell'elettrocardiogramma consentono di individuare aritmie minacciose, episodi di ischemia miocardica, valutare la variabilità del ritmo sinusale e la dispersione dell'intervallo QT. L'individuazione di ischemia miocardica, aritmie minacciose e tolleranza all'attività fisica può essere effettuata mediante test da carico: cicloergometria, tapis roulant, ecc. La stimolazione elettrica degli atri mediante elettrodi esofagei o endocardici e la stimolazione programmata del ventricolo destro sono utilizzate con successo.

L'ecocardiografia consente di valutare la funzione contrattile del ventricolo sinistro, le dimensioni delle cavità cardiache, la gravità dell'ipertrofia ventricolare sinistra e di identificare la presenza di zone di ipocinesia miocardica. La scintigrafia miocardica radioisotopica e l'angiografia coronarica vengono utilizzate per identificare disturbi della circolazione coronarica.

Segni di un rischio molto elevato di sviluppare fibrillazione ventricolare:

• storia di episodi di arresto circolatorio o condizioni sincopali (associate a tachiaritmia);
• morte cardiaca improvvisa nella storia familiare;
• riduzione della frazione di eiezione del ventricolo sinistro (inferiore al 30-40%);
• tachicardia a riposo;
• bassa variabilità del ritmo sinusale nei soggetti che hanno avuto un infarto del miocardio;
• potenziali ventricolari tardivi in pazienti che hanno avuto un infarto del miocardio.

Come si previene la morte cardiaca improvvisa?

La prevenzione dell’arresto cardiaco improvviso nelle persone a rischio si basa sull’impatto sui principali fattori di rischio:

• aritmie minacciose;
• ischemia miocardica;
• riduzione della contrattilità del ventricolo sinistro.

Metodi medicinali di prevenzione

Il cordarone è considerato il farmaco di scelta per il trattamento e la prevenzione delle aritmie nei pazienti con scompenso cardiaco di varia eziologia. Poiché l'uso prolungato e continuo di questo farmaco può comportare numerosi effetti collaterali, è preferibile prescriverlo in presenza di chiare indicazioni, in particolare in caso di rischio di aritmie.

Beta-bloccanti

L'elevata efficacia profilattica di questi farmaci è associata alla loro azione antianginosa, antiaritmica e bradicardica. La terapia continua con beta-bloccanti è generalmente accettata per tutti i pazienti post-infarto che non presentano controindicazioni a questi farmaci. Si dà preferenza ai beta-bloccanti cardioselettivi privi di attività simpaticomimetica. L'uso di beta-bloccanti può ridurre il rischio di morte improvvisa non solo nei pazienti con cardiopatia ischemica, ma anche nell'ipertensione.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Antagonisti del calcio

Il trattamento profilattico con il calcioantagonista verapamil nei pazienti post-infartuati senza segni di scompenso cardiaco può anche contribuire a ridurre la mortalità, inclusa la morte aritmica improvvisa. Ciò è spiegato dagli effetti antianginosi, antiaritmici e bradicardici del farmaco, simili a quelli dei beta-bloccanti.

Gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina aiutano a correggere la disfunzione ventricolare sinistra, riducendo il rischio di morte improvvisa.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Metodi di trattamento chirurgico

In presenza di aritmie potenzialmente fatali che non rispondono alla terapia farmacologica profilattica, sono indicati metodi di trattamento chirurgico (impianto di pacemaker per le bradiaritmie, defibrillatori per le tachiaritmie e la fibrillazione ventricolare ricorrente, intersezione o ablazione transcatetere delle vie di conduzione anomale nelle sindromi da eccitazione ventricolare prematura, distruzione o rimozione di focolai aritmogeni nel miocardio, stent e bypass aortocoronarico per cardiopatia ischemica).

Nonostante i progressi della medicina moderna, non è possibile identificare tutte le potenziali vittime di morte improvvisa. E non è sempre possibile prevenire l'arresto circolatorio nei pazienti con un rischio elevato di arresto cardiaco improvviso. In questi casi, il metodo più importante per combattere le aritmie fatali e salvare la vita del paziente è la rianimazione tempestiva e competente in caso di morte cardiaca improvvisa.