Nefroptosi (prolasso del rene)

La nefroptosi (prolasso renale) è una condizione di mobilità patologica del rene, in cui si sposta dalla sua sede e la sua mobilità, assumendo una posizione verticale, supera i limiti fisiologici. L'intervallo di normale mobilità del rene in posizione eretta varia da 1 a 2 cm, e al livello di un respiro profondo da 3 a 5 cm. Il superamento di questi parametri ha determinato un altro nome per la malattia: mobilità patologica del rene (rene mobile). Nei pazienti con nefroptosi, il rene assume facilmente sia una posizione normale che una insolita.

Più di quattrocento anni fa, Mesus (1561) e Fr. de Pedemontium (1589) gettarono le basi per lo studio della nefroptosi, ma l'interesse per essa continua ancora oggi.

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Epidemiologia

L'incidenza della nefroptosi è in gran parte correlata alle caratteristiche costituzionali del corpo, alle condizioni di vita, alla natura del lavoro svolto, ecc. La prevalenza di questa patologia urologica tra le donne (1,54%) è dieci o più volte superiore a quella tra gli uomini (0,12%). Ciò può essere spiegato dalle peculiarità della struttura e del funzionamento del corpo femminile: una pelvi più larga, indebolimento del tono della parete addominale dopo la gravidanza e il parto. In media, la nefroptosi viene rilevata nell'1,5% delle donne e nello 0,1% degli uomini di età compresa tra 25 e 40 anni, e nei bambini di età compresa tra 8 e 15 anni. La mobilità patologica del rene destro è osservata molto più spesso, il che è associato alla sua posizione più bassa e alla debolezza dell'apparato legamentoso rispetto al rene sinistro. A metà del secolo, è stato suggerito che lo spostamento patologico del rene possa essere una conseguenza di uno sviluppo improprio della circolazione sanguigna dell'organo, a seguito del quale il peduncolo vascolare si forma più lungo. Inoltre, in questi pazienti il tessuto perirenale è meno sviluppato, il che contribuisce a un ulteriore spostamento del rene.

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Le cause nefroptosi

Diversi fattori patogenetici contribuiscono alle alterazioni dell'apparato legamentoso renale e predispongono allo sviluppo di nefroptosi. Le cause principali di nefroptosi (prolasso renale) sono malattie infettive che riducono l'attività del mesenchima, nonché un'improvvisa perdita di peso e una riduzione del tono muscolare della parete addominale. In quest'ultimo caso, la nefroptosi può essere parte di una splancnoptosi.

I legamenti addominali, il letto renale formato dalla fascia, dal diaframma e dai muscoli della parete addominale, e l'apparato fasciale e adiposo propriamente detto svolgono un ruolo nel mantenimento del rene nella sua posizione normale. Il rene destro è fissato dalle pieghe peritoneali che lo ricoprono anteriormente e formano una serie di legamenti: il legamento epatorenale e il legamento duodenorenale. Il rene sinistro è fissato dal legamento pancreaticorenale e dal legamento lienorenale. La capsula fibrosa, strettamente fusa con la pelvi renale e che si fonde con la sua membrana passando al peduncolo renale, svolge un ruolo fondamentale nel fissaggio dell'organo. Alcune delle fibre fibrose della capsula renale propriamente detta fanno parte della fascia che ricopre le crura diaframmatiche. Questa sezione della capsula, il legamento sospensoriale, svolge il principale ruolo di fissaggio.

La capsula adiposa del rene, o capsula adiposa renis, svolge un ruolo significativo nel mantenimento della corretta posizione dell'organo. Una diminuzione del suo volume contribuisce allo sviluppo della nefroptosi e alla rotazione del rene attorno ai vasi del peduncolo renale. Inoltre, la corretta posizione dell'organo è mantenuta dalla fascia renale e dalle bande fibrose nella zona del polo superiore del rene, nonché dal tessuto adiposo denso tra quest'ultimo e la ghiandola surrenale. Negli ultimi anni, diversi autori hanno espresso l'opinione che la causa della nefroptosi sia una lesione generalizzata del tessuto connettivo associata a disturbi dell'emostasi.

Nonostante secoli di studio sulla nefroptosi, non esiste ancora un consenso sull'importanza delle singole strutture anatomiche per fissare il rene nel letto mantenendone la mobilità fisiologica, necessaria per il normale funzionamento.

Un posto speciale nell'insorgenza e nello sviluppo della nefroptosi è occupato dai traumi, nei quali, a causa di una rottura dei legamenti o di un ematoma nella zona del segmento superiore del rene, quest'ultimo viene spostato dalla sua sede.

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Sintomi nefroptosi

Per il normale funzionamento del rene, sono necessarie la stabilità della pressione nello spazio retroperitoneale e la mobilità dell'organo all'interno della prima vertebra lombare. Quando queste condizioni sono soddisfatte, viene mantenuta una corretta circolazione sanguigna nel rene e si verifica un completo deflusso di urina. Un leggero aumento dell'ampiezza dei movimenti renali, sia ortostatici che respiratori, modifica in una certa misura l'emodinamica dell'organo e crea le condizioni per il deflusso di urina dalla pelvi sotto pressione aumentata. Queste alterazioni sono solitamente debolmente evidenti e spesso non causano sintomi di nefroptosi.

Per questo motivo è stata riscontrata una grande discrepanza tra il numero di persone affette da nefroptosi e il numero di persone affette da questa malattia.

Questo fatto indica l'ampia capacità compensatoria dei reni, permettendoci di parlare di un decorso asintomatico della nefroptosi. Spesso, il medico scopre un aumento della mobilità renale per caso durante la visita di un paziente per un'altra patologia. Talvolta, questo riscontro casuale diventa l'inizio cronologico della nefroptosi, poiché i pazienti, e spesso i medici, iniziano a spiegare tutti i sintomi della nefroptosi che il paziente presenta o sviluppa solo in base alla nefroptosi riscontrata e, in questo delirio, decidono di sottoporsi a un intervento chirurgico ingiustificato.

I sintomi di un rene mobile in assenza di alterazioni emodinamiche e urodinamiche sono scarsi e appena percettibili. Di solito, i sintomi della nefroptosi si limitano a un dolore sordo moderato nella regione lombare, che si intensifica con lo sforzo fisico e scompare a riposo o quando il corpo è in posizione orizzontale. Il dolore è di natura riflessa ed è causato dalla tensione dei rami nervosi dell'ilo renale e del suo letto. Contemporaneamente, si verificano debolezza generale, perdita di appetito, disturbi intestinali, perdita di peso, depressione e nevrastenia.

La progressione della nefroptosi porta inoltre alla comparsa di nuovi sintomi o a un significativo aumento di quelli preesistenti. Il dolore può assumere le caratteristiche di una colica renale. A questo punto, si sviluppano solitamente complicanze della nefroptosi: pielonefrite, ipertensione venosa renale, ipertensione arteriosa e trasformazione idronefrotica. In numerose osservazioni, i primi sintomi di nefroptosi sono un attacco di pielonefrite, macroematuria totale e ipertensione arteriosa.

Fasi

• Stadio I: durante l'inspirazione, si può percepire chiaramente attraverso la parete addominale anteriore il segmento inferiore del rene, che durante l'espirazione si riversa nuovamente nell'ipocondrio;
• Stadio II: quando la persona è in posizione verticale, l'intero rene fuoriesce dall'ipocondrio, ma in posizione orizzontale ritorna nella sua posizione abituale o la mano che palpa ve lo inserisce facilmente e senza dolore;
• Stadio III: il rene non solo esce completamente dall'ipocondrio, ma si sposta facilmente nella pelvi grande o piccola.

A causa delle peculiarità dello spazio retroperitoneale, della diversa forza e lunghezza dell'apparato legamentoso, il rene non scende in direzione rigorosamente verticale. L'organo, nel processo di scivolamento verso il basso nello spazio retroperitoneale, ruota attorno all'asse trasversale (vasi-cancello-corpo del rene), per cui il suo polo inferiore si avvicina all'asse mediano del corpo e quello superiore si sposta lateralmente, ovvero il rene viene retratto. Se nello stadio I della nefroptosi questi cambiamenti sono poco evidenti, nello stadio II la rotazione del rene attorno all'asse raggiunge un grado significativo. In questo caso, i vasi renali si allungano notevolmente e il loro diametro diminuisce. Il retratto e la rotazione del rene portano alla torsione dei vasi, mentre il diametro dell'arteria renale diminuisce di 1,5-2 volte (corrispondente all'aumento della sua lunghezza). Il deflusso venoso dal rene retratto è ancora più accentuato, il che è associato alla torsione della vena principale attorno all'arteria. Con l'aumentare dello spostamento patologico dell'organo aumenta anche il grado di curvatura dell'uretere, normalmente lungo, tanto che nello stadio III della nefroptosi questa curvatura può fissarsi e portare alla formazione di una dilatazione persistente della pelvi renale e dei calici a causa dell'ostruzione cronica del deflusso di urina dalla pelvi, cioè alla formazione di pielectasia.

La nefroptosi di stadio II-III può causare significative alterazioni dell'emodinamica renale, dell'urodinamica e del deflusso linfatico. Il restringimento dell'arteria renale, dovuto alla sua tensione e rotazione, causa ischemia renale, e l'alterazione del deflusso attraverso la vena renale, per le stesse ragioni, porta a ipertensione venosa. Questa, in combinazione con l'alterazione del deflusso linfatico, contribuisce allo sviluppo di un processo infiammatorio, la pielonefrite, che ne determina in gran parte il decorso cronico. La pielonefrite può portare allo sviluppo di aderenze attorno al rene (paranefrite), fissando l'organo in una posizione patologica (nefroptosi fissa)! Le continue alterazioni dell'intervallo patologico dei movimenti renali influenzano i plessi nervosi (paraaortici) della porta d'organo e la sua innervazione.

Le alterazioni emodinamiche e urodinamiche sono i principali fattori che creano i prerequisiti per lo sviluppo di pielonefrite o ipertensione vasorenale, che a sua volta costituisce l'intero quadro clinico della malattia. Inoltre, i disturbi emodinamici nella nefroptosi sono più tipici dei disturbi urodinamici delle vie urinarie superiori. È importante notare che l'ipertensione venosa e l'ischemia che si verificano nella nefroptosi possono portare a una vera ipertensione nefrogenica. Quest'ultima è spesso transitoria e dipende dalla posizione del corpo. Spesso non viene diagnosticata o viene diagnosticata erroneamente (ipertensione vegetativa-vascolare, ecc.). Allo stesso tempo, l'ipertensione arteriosa in questi pazienti è resistente al trattamento farmacologico.

In precedenza, si riteneva che le alterazioni morfologiche e funzionali del rene in caso di nefroptosi fossero debolmente evidenti. Tuttavia, l'esame del materiale bioptico di un rene patologicamente mobile non ha confermato tale ipotesi. Le alterazioni morfologiche più comuni nella nefroptosi sono considerate la tiroidizzazione dei tubuli e l'atrofia del loro epitelio, l'infiltrazione con cellule linfo-istiocitarie e neutrofili. Meno comuni sono la sclerosi interstiziale, periglomerulare e perivasale e la glomerulosclerosi. In caso di combinazione di nefroptosi e pielonefrite cronica, si osservano più frequentemente alterazioni stroma-cellulari e tubulo-stromali, mentre sono meno comuni le alterazioni stroma-vascolari. Queste alterazioni vengono rilevate anche allo stadio I della malattia e dopo un breve periodo di manifestazioni cliniche e sono considerate un'indicazione al trattamento chirurgico della nefroptosi.

Fattori che determinano la massima mobilità del rene e le alterazioni della sua emodinamica intraorgano:

• variabilità anatomica e topografica dell'origine del peduncolo vascolare e della sua direzione (ascendente, orizzontale, discendente);
• distensibilità strutturale e fisiologica limitata dei vasi sanguigni (av renalis).

Per questo motivo, il rene raramente si sposta nella pelvi, ma quando lo fa, ruota attorno al peduncolo vascolare, fattore determinante nell'insorgenza di disturbi emodinamici. Questi ultimi dipendono dall'angolo di rotazione su tutti i piani, che può raggiungere i 70° o più. I disturbi emodinamici che si verificano durante la rotazione del rene sono più pronunciati rispetto a quelli che si verificano quando il rene scende.

Gli stadi I e II della nefroptosi vengono diagnosticati più spesso nei bambini di età compresa tra 8 e 10 anni, mentre lo stadio III viene diagnosticato in età più avanzata.

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Complicazioni e conseguenze

La pielonefrite è la complicanza più comune della nefroptosi.

La pielonefrite cronica complica il decorso di quest'ultima nel 45% dei casi, la pielonefrite purulenta acuta nel 3% e la pielonefrite acuta non ostruttiva nell'8,7% dei casi. L'ostruzione del deflusso venoso e la difficoltà di passaggio dell'urina attraverso le vie urinarie superiori creano condizioni favorevoli per lo sviluppo di infezioni nel tessuto interstiziale del rene. La pielonefrite peggiora notevolmente il decorso della malattia. Si verificano mal di testa, aumento della stanchezza, dolore addominale, febbre e ipertensione transitoria.

La trasformazione idronefrosica non sempre accompagna la nefroptosi, poiché l'ostruzione del deflusso urinario in questa patologia è temporanea. Questa complicanza è più tipica della nefroptosi fissa con torsione fissa dell'uretere. Lo sviluppo di idronefrosi è possibile in presenza di un vaso aggiuntivo, di una stenosi ureterale, ma la trasformazione idronefrosica o il megauretere si verificano raramente.

Macro- e microematuria nella nefroptosi sono solitamente conseguenza dell'ipertensione venosa renale. Sono provocate dallo sforzo fisico, si verificano più spesso entro la fine della giornata lavorativa e possono scomparire completamente dopo che il paziente è a riposo o in posizione supina. L'ipertensione venosa renale, caratteristica della nefroptosi, crea le condizioni necessarie per la dilatazione delle vene delle zone fornicali e la formazione di un canale venoso fornicale.

L'ipertensione arteriosa come sintomo di nefroptosi è di natura vasorenale, ovvero causata dal restringimento dell'arteria renale in risposta alla sua tensione e torsione. L'ipertensione arteriosa ortostatica si verifica per prima. Con la persistenza prolungata della nefroptosi, si sviluppa una stenosi fibromuscolare dell'arteria renale a causa di microtraumi della sua parete con tensione e torsione regolari.

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Diagnostica nefroptosi

La diagnosi di nefroptosi (prolasso renale) consiste nell'interrogare il paziente. Durante l'interrogatorio, si può stabilire che la comparsa di un dolore sordo nella metà corrispondente dell'addome o nella regione lombare è chiaramente correlata allo sforzo fisico, si intensifica in posizione verticale (di solito nella seconda metà della giornata) e si attenua in posizione orizzontale e a riposo. In caso di ematuria associata a nefroptosi, si può anche riscontrare un quadro simile. È necessario chiarire quali patologie abbia sofferto il paziente, se ci siano stati recenti infortuni o perdita di peso.

Durante l'esame, si presta attenzione alla tipologia corporea astenica, allo scarso sviluppo del tessuto adiposo e al ridotto tono muscolare della parete addominale anteriore. Durante l'esame del paziente e il colloquio con lui, si presta particolare attenzione al suo stato neuropsichiatrico, alla natura del mal di testa e alla presenza di alterazioni della funzionalità intestinale. Di solito, nel paziente, soprattutto in posizione eretta, è possibile palpare un rene sceso! In ogni paziente con sospetta nefroptosi, la pressione arteriosa viene misurata in due posizioni: seduta e sdraiata. Ad esempio, al mattino (a riposo), la pressione arteriosa viene misurata in posizione orizzontale del paziente, poi in posizione eretta dopo un esercizio fisico moderato (camminata, salti leggeri). Il metodo più accurato per diagnosticare l'ipertensione arteriosa nella nefroptosi è considerato il monitoraggio quotidiano della pressione arteriosa.

La cromocistoscopia nella nefroptosi consente relativamente raramente di rilevare un ritardo nell'escrezione di indaco carminio. Solo i pazienti con macroematuria, in cui è possibile determinare con precisione da quale uretere il sangue viene escreto nella vescica, necessitano di una cistoscopia d'urgenza.

Attualmente, la diagnosi di nefroptosi si avvale principalmente di tecniche non invasive e mini-invasive: ecografia, ecocolordoppler dei vasi renali (per rilevare disturbi emodinamici), TC, RM e angiografia digitale sottrattiva. Nella maggior parte dei casi, queste metodiche consentono una diagnosi accurata. L'urografia escretoria, eseguita con il paziente in posizione orizzontale e verticale, rimane importante. La dislocazione del rene viene determinata in relazione alle vertebre confrontandone la posizione sulle radiografie eseguite nelle posizioni specificate. La mobilità renale normale è pari a un'altezza compresa tra una e una vertebra e mezza. Una mobilità renale più pronunciata suggerisce la nefroptosi, che può essere confermata dall'ecografia.

La diagnostica radioisotopica della nefroptosi è essenziale per determinare la funzionalità renale e le sue alterazioni in posizione eretta, dove è possibile registrare e misurare il grado di riduzione della secrezione e di evacuazione più lenta dell'urina. In questo caso, la compromissione della funzione secretoria renale, che aumenta durante l'osservazione dinamica, è considerata un'ulteriore indicazione al trattamento chirurgico della nefroptosi.

La pielografia retrograda per la nefroptosi viene eseguita estremamente raramente e con grande cautela.

Nella diagnosi di nefroptosi (prolasso renale), in particolare se complicata da ipertensione arteriosa o emorragia fornica, l'arteriografia e la venografia dei reni in posizione verticale del paziente non hanno perso la loro importanza. Questi esami consentono la diagnosi differenziale con la distopia renale (in base al livello di origine dell'arteria renale) e di determinare la presenza di alterazioni del sistema arterioso e venoso dell'organo.

Per selezionare un metodo di trattamento, stabilire le indicazioni per l'intervento chirurgico e diagnosticare la splancnoptosi, viene eseguito un esame radiografico del tratto gastrointestinale (GIT).

Gli esami di laboratorio del sangue e delle urine sono di grande importanza per individuare le complicanze della nefroptosi, consentendo la diagnosi di pielonefrite latente (batteriuria, leucocituria) o ipertensione venosa renale. In quest'ultimo caso, si osservano ematuria ortostatica e/o proteinuria.

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Diagnosi differenziale

Innanzitutto, viene effettuata la diagnosi differenziale tra nefroptosi e distopia renale. A tale scopo, si utilizzano la palpazione, l'urografia escretoria e, raramente, l'ureteropielografia retrograda, ma una diagnosi assolutamente accurata può essere stabilita solo mediante TC e angiografia. La distopia renale è caratterizzata dall'assenza di dislocazione dell'organo nell'ipocondrio dopo il passaggio del paziente dalla posizione verticale a quella orizzontale, ma questo può essere osservato anche in caso di nefroptosi fissa.

Nelle urografie escretorie, un rene distopico che non ha ancora completato la sua rotazione fisiologica lungo l'asse verticale presenta un uretere accorciato e allungato che si estende dalla pelvi renale situata anteriormente o lateralmente. Solo l'angiografia può determinare la presenza di distopia e il suo tipo, come evidenziato dalle arterie che si estendono dall'aorta al di sotto del livello normale. La TC e l'angiografia aiutano a rilevare la mobilità patologica di un rene distopico (ad esempio, in caso di distopia lombare) e a determinare il livello di fissità renale necessario per l'esecuzione di una nefropessi in futuro.

Alla palpazione del rene, si sospetta spesso un tumore degli organi addominali, idropisia della colecisti, splenomegalia, cisti e tumori ovarici. In presenza di ematuria, il medico deve escludere un possibile tumore renale. I principali metodi diagnostici utilizzati per la diagnosi differenziale della nefroptosi e delle patologie elencate sono l'ecografia, la TC e l'aortografia.

In caso di colica renale si effettua la diagnosi differenziale della nefroptosi con le malattie acute degli organi addominali e degli organi genitali femminili.

Trattamento nefroptosi

La nefroptosi viene trattata con un approccio conservativo e chirurgico. Il trattamento conservativo della nefroptosi (prolasso renale) prevede l'uso di un bendaggio elastico personalizzato, che i pazienti indossano al mattino in posizione orizzontale espirando prima di alzarsi dal letto. L'uso del bendaggio è associato a una serie di esercizi terapeutici specifici per rafforzare i muscoli della parete addominale anteriore e i muscoli lombosacrali. La maggior parte di questi esercizi viene eseguita in posizione sdraiata o su un apposito attrezzo con un'estremità per i piedi sollevata. Gli esercizi con carichi in posizione eretta, alcuni sport come la corsa, il salto, il sollevamento pesi e le cadute sono severamente limitati o temporaneamente vietati.

Un'eccezione è il nuoto, che ha un effetto positivo nel trattamento complesso della nefroptosi. Alcuni pazienti devono cambiare lavoro a causa di lunghe camminate, trasporto di oggetti pesanti e vibrazioni. Se il paziente ha perso molto peso prima della comparsa dei sintomi clinici della nefroptosi, il trattamento della nefroptosi (prolasso renale) viene combinato con un'alimentazione adeguata per aumentare lo strato di tessuto adiposo intorno al rene. Seguire queste raccomandazioni, da un lato, aiuta a ridurre il grado di nefroptosi. Dall'altro, serve a prevenire le complicanze causate dalla dislocazione patologica del rene.

La nefroptosi, scoperta casualmente o come conseguenza o componente di una splancnoptosi generale, non è considerata un'indicazione obbligatoria all'intervento chirurgico.

La nefroptosi viene trattata principalmente con metodi conservativi e solo in rari casi (nell'1-5% dei pazienti) viene eseguito un trattamento chirurgico. Consiste nel fissare il rene al suo letto normale. Un requisito necessario per l'intervento è la combinazione di una fissazione solida e affidabile con il mantenimento della mobilità fisiologica del rene. Contemporaneamente all'eliminazione della dislocazione patologica del rene, viene eliminata anche la sua rotazione attorno all'asse verticale. Inoltre, l'intervento non deve alterare la posizione dell'asse fisiologico del rene e portare allo sviluppo di un processo infiammatorio attorno ad esso (specialmente nell'area del suo peduncolo e del suo LMS).

Indicazioni per l'intervento chirurgico per la nefroptosi:

• dolore che debilita il paziente:
• pielonefrite resistente al trattamento conservativo;
• ipertensione vasorenale, solitamente ipertensione arteriosa ortostatica;
• ipertensione venosa renale con sanguinamento forepcale;
• idronefrosi;
• nefrolitiasi.

Controindicazioni: splenomegalia generalizzata, pazienti anziani, gravi malattie intercorrenti che aumentano irragionevolmente il rischio di un intervento chirurgico.

La preparazione preoperatoria dipende dalle complicanze della nefroptosi che richiedono la nefropessi. In caso di pielonefrite, viene prescritto un trattamento antibatterico e antinfiammatorio; in caso di emorragia fornica, una terapia emostatica; in caso di ipertensione arteriosa, farmaci antipertensivi, ecc. Tre giorni prima dell'intervento, la parte inferiore del letto del paziente viene sollevata di 20-25 cm per adattare il paziente alla posizione che assumerà dopo l'intervento. L'esame del coagulogramma è di particolare importanza, poiché il paziente dovrà rimanere a riposo a letto per un periodo piuttosto lungo dopo l'intervento. Inoltre, questa posizione del corpo assicura il movimento verso l'alto del rene e contribuisce a ridurre o eliminare il dolore. Allo stesso tempo, i pazienti dovrebbero imparare a urinare sdraiati a letto.

Dalla fine del secolo scorso, sono stati descritti oltre 150 metodi di nefropessi. L'entusiasmo per i vari metodi di esecuzione prima degli anni '30 fu sostituito dalla delusione per il trattamento chirurgico della nefroptosi, associato a un'elevata frequenza di risultati infruttuosi. Nuovi aspetti patogenetici della nefroptosi, chiariti negli anni '50, risvegliarono l'interesse per il problema del trattamento chirurgico della malattia. A quel tempo, molti dei metodi precedentemente descritti per riparare il rene avevano perso la loro importanza e non venivano più utilizzati. Alcuni di essi conservavano, se non pratico, almeno un valore storico.

Tutti i trattamenti chirurgici esistenti per la nefroptosi possono essere suddivisi nei seguenti gruppi:

• fissazione del rene con suture inserite nella capsula fibrosa o nel parenchima dell'organo;
• fissazione alla capsula fibrosa del rene senza suturarla o utilizzando i suoi lembi con decapsulazione parziale dell'organo;
• fissazione con tessuti extrarenali (tessuto perinefrico, muscoli) senza sutura o con sutura della capsula fibrosa.

Gli interventi più comuni del primo gruppo includono:

• intervento secondo S.P. Fedorov: fissazione del rene con catgut n. 5 per la capsula fibrosa alla 12a costola;
• una tecnica simile secondo Kelly Dodson (1950) con fissazione non solo alla 12a costola, ma anche ai muscoli lombari;
• una modifica del metodo Domingue (1980), in cui la fissazione in sospensione è integrata dalla sutura del grasso paranefrico ai muscoli lombari, sostenendo il rene sotto il polo inferiore.

Il secondo gruppo di interventi comprende i metodi di Alberran-Marion, Vogel e Narath, il cui principio generale è la fissazione del rene alla dodicesima costola mediante lembi tagliati o in un tunnel della capsula fibrosa.

Negli interventi del terzo gruppo si utilizzano vari materiali alloplastici per fissare il rene alla XII o XI costola: capron, nylon, perlon, teflon senza perforazione e con perforazione sotto forma di strisce, reti, amache, ecc.

Gli interventi sopra descritti non hanno trovato ampia applicazione, poiché, pur garantendo una fissazione affidabile e solida del rene, spesso portano allo sviluppo di recidive, privando il rene della sua mobilità fisiologica, compromettendone così l'emodinamica e l'urodinamica. Spesso, dopo la loro esecuzione, è necessario un secondo intervento. Inoltre, i materiali sintetici causano lo sviluppo di un significativo processo infiammatorio attorno al rene con formazione di cicatrici, che a loro volta compromettono la mobilità dell'organo e ne alterano la posizione lungo l'asse longitudinale.

Gli interventi attualmente considerati più fisiologici appartengono al quarto gruppo e consentono di ottenere una nefropessi mediante l'impiego di lembi muscolari.

Il metodo più efficace è considerato quello di Rivoir (1954), in cui il rene viene fissato con un lembo muscolare alla dodicesima costa, privando di fatto l'organo della sua mobilità. Nel 1966 fu proposta una variante di questo intervento: l'intervento di Pytel-Lopatkin, che ha trovato la più ampia diffusione. Viene solitamente eseguito in anestesia endotracheale con respirazione controllata.

Sono state proposte diverse modifiche a questo intervento. In presenza di un vaso aggiuntivo nel segmento inferiore del rene, EB Mazo (1966) ha proposto di sezionare il lembo muscolare per prevenirne la compressione. Yu. A. Pytel (1978) ha raccomandato di eseguire sempre la nefropessi con un lembo muscolare sezionato non solo per una fissazione più sicura dell'organo, ma anche per prevenire movimenti oscillatori del rene verso i lati laterale e mediale. MD Javad-Zade (1976) ha proposto di condurre il lembo muscolare in un tunnel sottocapsulare trasversale sotto il polo inferiore del rene. Yu. S. Tashiev (1976) ha utilizzato un lembo fasciale-muscolare prelevato dal muscolo trasverso dell'addome per fissare il rene.

Dopo l'intervento, il paziente rimane solitamente a letto fino al 14° giorno. Durante i primi sette giorni, la base del letto viene sollevata di 10-15 cm. La terapia antinfiammatoria viene continuata per 10-14 giorni. Per evitare sforzi durante la defecazione, ai pazienti vengono prescritti un lassativo e microclismi. Una volta cessata la secrezione dalla ferita, il drenaggio viene rimosso.

Attualmente, vengono presentati diversi nuovi metodi per il trattamento chirurgico della nefroptosi. Il personale dell'Accademia Medica Statale di Omsk ha proposto un metodo di nefropessi mini-accessibile, che consiste nell'utilizzare un divaricatore ad anello con un illuminatore per formare un campo chirurgico a "barile" al fine di ridurre il trauma durante la nefropessi e mantenere un effetto funzionale sufficiente.

Gli autori di Ekaterinburg utilizzano nel loro lavoro un metodo di nefropessi mininvasiva, la cui particolarità è l'impiego di un retroperitoneoscopio e di un'ottica binoculare con ingrandimento 4-6 volte, che aiuta a ridurre il numero di complicanze nel periodo intra e postoperatorio, a ridurre i tempi dell'intervento chirurgico e a favorire una più precoce attivazione dei pazienti nel periodo postoperatorio.

I sostenitori dell'esecuzione della nefropessi mediante nefrostomia percutanea affermano che è efficace nel trattamento chirurgico della nefroptosi e può essere paragonabile nei risultati alla nefropessi laparoscopica (88,2% di risultati soddisfacenti). L'essenza del metodo consiste nell'eseguire una nefrostomia percutanea per la nefroptosi. Il drenaggio della nefrostomia viene rimosso pochi giorni dopo l'intervento. Tuttavia, occorre tenere presente che questo intervento provoca lesioni al parenchima renale, il che aumenta la probabilità di complicanze come emorragia renale, ematoma sottocapsulare del rene, fistole non cicatrizzanti a lungo termine, perdite urinarie, processi infiammatori purulenti nello spazio retroperitoneale, ecc. In relazione alla diffusa introduzione di metodi di trattamento chirurgico mini-invasivo nella pratica urologica, la nefropessi laparoscopica è attualmente ampiamente utilizzata.

La tecnica della sua attuazione differisce dal funzionamento tradizionale secondo N.A. Lopatkin.

Nell'ultimo decennio, la nefropessi è stata sempre più spesso eseguita per via laparoscopica, ma poiché il rene non è ampiamente isolato, è impossibile eliminare la rotazione dell'organo sospendendolo per il segmento superiore. A questo proposito, diversi autori propongono una fissazione modificata del rene con materiali artificiali, in particolare un lembo di rete in prolene, che consente di compensare il suddetto svantaggio della nefropessi laparoscopica. Allo stesso tempo, quest'ultima consente di ottenere risultati buoni e soddisfacenti a distanza nel 98,3% dei casi.

Tecnica di nefropessi laparoscopica

L'intervento chirurgico viene eseguito da quattro laparoscopie, con il paziente sdraiato sul lato sano e la parte superiore del tavolo operatorio abbassata.

A differenza dell'intervento tradizionale secondo N.A. Lopatkin, il ponte fibroso tagliato lungo la superficie anteriore del rene viene incrociato al centro. Il lembo muscolare del muscolo ileopsoas, la cui estremità distale è legata con un filo di polysorb, viene posizionato sulla superficie anteriore del rene tra i lembi della capsula fibrosa esfoliata e fissato saldamente con un filo alla capsula adiposa. I lembi esfoliati della capsula fibrosa vengono posizionati sul fascio muscolare e fissati con 4-6 clip in titanio.

Una volta fissato il rene, il lembo posteriore del peritoneo parietale viene chiuso con diverse clip in titanio o suturato con un filo atraumatico utilizzando il dispositivo Endostich o una sutura manuale intra-addominale. Lo spazio retroperitoneale viene drenato con un tubo sottile per 12-24 ore.

Nel periodo postoperatorio, i pazienti devono osservare un rigoroso riposo a letto per sei giorni (la testiera del letto viene abbassata). Lo svantaggio di questa versione di nefropessi laparoscopica (così come della nefropessi a cielo aperto) è considerato la lunga degenza del paziente a letto.

La fissazione del rene con una rete in polipropilene consente un'attivazione precoce del paziente: potrà camminare il giorno successivo.

La tecnica di fissazione renale nella nefroptosi con rete in polipropilene è la seguente. L'accesso viene eseguito da tre laparoporti situati sul lato interessato. Trocar di 10 e 11 mm di diametro vengono posizionati sulla parete addominale anteriore: un trocar di 10 mm di diametro lungo la linea emiclaveare a livello dell'ombelico, 11 mm lungo la linea ascellare anteriore (sotto l'arco costale) e un trocar di 5 mm di diametro lungo la linea ascellare anteriore sopra l'ala dell'ileo.

È consigliabile inserire un trocar per laparoscopio con ottica obliqua lungo la linea ascellare anteriore, a livello dell'ombelico.

Una striscia di rete in polipropilene larga 2 cm e lunga 7-8 cm viene fissata ai muscoli della regione lombare con un ago da pellicciaio utilizzando due legature a U attraverso un'incisione cutanea di 1 cm sotto la dodicesima costa lungo la linea scapolare anteriore. I nodi delle suture a U vengono immersi in profondità nel tessuto sottocutaneo e una sutura interrotta viene applicata alla ferita cutanea. L'altra estremità della rete in polipropilene viene tagliata longitudinalmente per 3-4 cm e fissata con una suturatrice per ernia a forma di "V" sulla superficie anteriore del rene, spostata verso l'alto dal divaricatore.

Eseguendo la nefropessi laparoscopica nel periodo postoperatorio precoce, i parametri fisiologici della mobilità renale vengono ripristinati molto prima (rispetto alla tecnica aperta). Questo risultato può essere spiegato dalla tecnica laparoscopica più delicata. Il paziente viene attivato precocemente dopo l'intervento, il che migliora significativamente lo stato psicoemotivo del paziente e predetermina un decorso postoperatorio più tranquillo.

Previsione

La prognosi della nefroptosi è favorevole. Le recidive della malattia sono rare. La scelta della tecnica chirurgica e la prognosi della malattia nel suo complesso dipendono dalle patologie renali concomitanti (idronefrosi, urolitiasi, pielonefrite), in cui l'intervento chirurgico è accompagnato dal trattamento della nefroptosi riscontrata.