Idronefrosi del rene: una panoramica delle informazioni

Idronefrosi (dal greco Hydor - «acqua» e nephros - «rene") - una malattia renale caratterizzata dall'espansione del sistema collettore renale, parenchima renale progressiva malnutrizione con il deterioramento di tutte le principali funzionalità renale in conseguenza di violazioni del deflusso di urina dalla pelvi renale e calici del rene e haemocirculation nel parenchima renale. L'idronefrosi, accompagnata dall'espansione dell'uretere, si chiama ureteroidronefrosi.

Un sinonimo è la trasformazione di idronefrosi.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologia

L'idronefrosi è una malattia relativamente comune. Nell'infanzia, l'idronefrosi nei ragazzi è più comune rispetto alle ragazze (rapporto 5: 2); più spesso a sinistra che a destra. L'ostruzione bilaterale nei bambini è rilevata nel 15% dei casi. Nelle donne di età compresa tra 20 e 40 anni, l'idronefrosi è 1,5 volte più comune che negli uomini e solo tra gli adulti - nell'1% dei casi. All'età di oltre 40 anni, l'idronefrosi è spesso un sintomo di altre malattie, mentre la prognosi dipende dal trattamento della malattia di base.

[5], [6], [7], [8]

Le cause idronefrosi

L'idronefrosi si sviluppa sempre come conseguenza di ostruzioni all'uscita delle urine localizzate in qualsiasi parte del tratto urinario, ma più spesso nella regione LMS. Spesso c'è una combinazione di ragioni che causano un deflusso di urina. Tutte le cause di idronefrosi sono suddivise in cinque gruppi:

1. ostruzioni nell'uretra e nella vescica;
2. ostruzioni lungo l'uretere, ma fuori dal suo lume;
3. Ostacoli causati da anomalie nella posizione e dal progresso dell'uretere;
4. Ostacoli presenti nel lume dell'uretere stesso o nella cavità del bacino;
5. cambiamenti nelle pareti dell'uretere o del bacino, causando difficoltà per il deflusso di urina.

Cause di idronefrosi del primo gruppo - malattie che causano IVO, e con prolungata esistenza - e violazione del deflusso di urina dal tratto urinario superiore:

• stenosi, pietre, tumori, diverticoli, valvole e corpi estranei dell'uretra;
• sclerosi e adenoma prostatico;
• tumori, pietre, diverticoli e corpi estranei della vescica.

La causa della ureteroidronefrosi potrebbe essere anche la fimosi. Spesso quando l'ostruzione nell'uretra e nella vescica è localizzata, si sviluppa ureteroidronefrosi bilaterale. Allo stesso gruppo condizionalmente (c'è una combinazione di cause!) Può essere attribuito ureterocele, reflusso vescico-ureterale, vescica neurogena. Nei bambini del primo anno di vita, la causa più comune di idronefrosi sono le valvole dell'uretra.

Le cause di idronefrosi del secondo gruppo sono malattie che causano la compressione esterna dell'uretere a uno qualsiasi dei suoi livelli:

• cistite cronica di varia eziologia (compresa interstiziale) con affetto uterino ureterale;
• adenoma della prostata con crescita retrotrigonale (un sintomo di ami "da pesca");
• cancro e tubercolosi della prostata con compressione della bocca;
• cisti di rene paraplevikalnuyu;
• processi tumorali nella piccola pelvi e nel tessuto retroperitoneale (sarcomi, linfomi, tumori intestinali, ecc.);
• linfonodi ingrossati (metastasi del cancro) e processi infiammatori dello spazio retroperitoneale (malattia di Ormond, lipomatosi pelvica);
• malattie intestinali (morbo di Crohn, colite ulcerosa);
• le conseguenze degli interventi ginecologici, chirurgici, urologici e radioterapici per le neoplasie degli organi pelvici (cervice, retto), ecc.

La cosiddetta nave supplementare (nave che porta al segmento inferiore del rene). Attraversando l'uretere al posto della sua uscita dal bacino - in LMS, è considerata una delle cause più comuni di idronefrosi. Il valore del vaso addizionale consiste nella compressione meccanica dell'uretere (LMS) e nell'impatto sul suo apparato neuromuscolare.

Come risultato di una reazione infiammatoria attorno al contenitore additivo e uretere formata aderenze perivascolari e cicatrice periureteralnye creazione tiro fissi o comprimendo il MCL, e nella parete dell'uretere in situ formata cicatrice zona di pressione con lume bruscamente criterio - strangolamento solco. Con la stenosi dell'uretere, la loro causa potrebbe essere il cosiddetto ovaricarvikocele. I cambiamenti causati da un ulteriore recipiente (croce) - un tipico esempio di una combinazione di cause di ostruzione del flusso urinario (gruppi di 2 ° e 4 ° di cause idronefrosi).

Cause di idronefrosi del terzo gruppo - anomalie degli ureteri, loro eccessi, curvatura, torsioni attorno all'asse longitudinale della disposizione retrovascolare dell'uretere. Queste cause di solito portano all'insorgenza di ureteroidronefrosi unilaterale.

Le cause di idronefrosi del quarto gruppo sono pietre, tumori e corpi estranei del bacino e dell'uretere, valvole e speroni sulla mucosa nella regione LMS. Stenosi congenite e infiammatorie di LMS e uretere, ureterite cistica, diverticoli dell'uretere.

Le cause di idronefrosi di quest'ultimo gruppo sono associate a disturbi funzionali del bacino e dell'uretere, ipotensione a uno o due lati o atonia dell'uretere. Questo gruppo può essere attribuito a pazienti con displasia neuromuscolare dell'uretere, il megauretere primaria, così come la cosiddetta scarica "alto" dell'uretere dalla pelvi renale, anche se queste malattie assegnati combinazione di sviluppo cause idronefrosi.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Patogenesi

Secondo l'insegnamento moderno sull'idronefrosi, il suo corso è diviso in tre fasi.

• I stage - ingrandimento della sola pelvi (pielectasia) con lieve alterazione della funzione renale.
• II stadio - espansione non solo del bacino, ma anche dei calici (idrocalicosi) con una diminuzione dello spessore del parenchima renale e una significativa interruzione della sua funzione.
• III stadio - una forte atrofia del parenchima renale, la trasformazione del rene in un sacco a pareti sottili.

Indipendentemente dal motivo (anatomico, funzionale, misto) di ostruzione con idronefrosi, flusso di urina dal rene è rotto, mentre nel rene e del tratto urinario superiore inizia a sviluppare processi patofisiologici comuni che hanno permesso la fisiopatologia di questa condizione chiamata "uropatia ostruttiva." Quando i processi idronefrosi di secrezione e il riassorbimento di urina conservato, ma in ritardo rispetto alla secrezione riassorbimento, che si traduce in accumulo di urina nella pelvi renale. Questo dà il diritto di contare il rene durante l'idronefrosi di qualsiasi stadio da un organo funzionante. Come l'ostruzione studi radioisotopi a isotopi di sodio MEL di iodio e oro colloidale vengono riassorbite nella pelvi renale del flusso sanguigno.

Alla trasformazione fase idronefrosi iniziale con urina stasi nel bacino ipertrofia muscolare sviluppa sistema pyelocaliceal. Graduali spinali tazze ipertrofia muscolare porta ad un brusco aumento della pressione sulla papilla urine e zona fornikalnuyu rispetto alla pressione secretoria nei tubuli urinari; questo crea un ostacolo alla normale escrezione di urina. Tuttavia, con questo equilibrio relativo, il rene non funziona a lungo. Elemento di lavoro ipertrofia muscolare tazzine e bacino è sostituita da loro diradamento, che dà loro un deflusso di urina e porta alla dilatazione della pelvi renale e tazze con conseguente atrofia e parenhimi papilla renale (II fase).

Uno dei punti importanti del verificarsi di idronefrosi - ritardare l'introduzione di urina dal rene aree di attività funzionali, che si verifica anche con una pressione aumento vnutrilohanochnogo breve termine quando il bacino non è espansa. L'alta pressione nella pelvi renale è causata solo dall'urina che vi entra, ma anche dalla contrazione della muscolatura del calice, in particolare degli sfinteri fornic e dello sfintere. La riduzione di questi sfinteri ipertrofici contribuisce alla violazione dell'integrità degli archi del calice, che facilita il ritorno dell'urina dal bacino al parenchima renale (reflusso-reflusso renale).

Già dopo 24 ore dall'ostruzione dell'uretere, l'ipotrofia e l'atrofia delle piramidi renali si sviluppano a seguito della loro compressione da edema trasformogeno; le papille si appiattiscono gradualmente. Dopo 6-10 giorni, l'ipotrofia e l'atrofia delle piramidi raggiungono una notevole estensione; Le papille diventano gradualmente concave. Alla fine della seconda settimana, i suffissi scompaiono, le pareti del calice nei fornick diventano più piatte, arrotondate. Le colonne Bertiniane rimangono invariate. I cardini di Henle sono accorciati o lentamente scompaiono. L'aumento della pressione del fluido nella pelvi renale porta a una graduale obliterazione delle piramidi, nonché alla compressione delle colonne di berthine.

Il danno ai glomeruli renali in questo momento è ancora insignificante. Qualche funzione glomeruli di filtrazione ad alta pressione, l'altro - a bassa, in modo che il filtrato glomerulare, allocare parte del parenchima, dove filtrazione glomerulare fornisce più alta pressione sanguigna raggiunge sistema pyelocaliceal. Da lì, a causa del reflusso tubulare, il filtrato entra nei canali di raccolta di quella parte del parenchima, dove i glomeruli funzionano ancora, ma con una pressione sanguigna ridotta. La grande differenza nella pressione sanguigna di due di questi gruppi di glomeruli contribuisce alla filtrazione inversa dell'urina nel glomerulo di bassa pressione.

In connessione con la scomparsa dei fornici, il lume dei tubuli collettori si allarga, il che facilita l'ingresso di urina dalla pelvi nel sistema tubulare. La corrente di urina non si ferma, e il reflusso pieloveno e il riassorbimento linfatico sono sostituiti dalla filtrazione inversa glomerulare. A causa dell'ampia atrofia dell'apparato tubulare, l'urina che circola nel rene è identica al filtrato glomerulare. Ulteriori aumenti intermittenti della pressione intra-addominale portano gradualmente a un disturbo della circolazione nei glomeruli renali e alla loro distruzione (più spesso entro 6-8 settimane dall'insorgenza dell'ostruzione). Successivamente, con ostruzione completa, si verificano più rotture di archi di calice, a seguito delle quali l'urina entra liberamente negli spazi interstiziali renali, nel sistema circolatorio e linfatico.

L'aumento della pressione intraparenchimale interrompe il flusso sanguigno nel cervello del rene, che porta all'atrofia delle piramidi. A causa di un prolungato edema trasformativo, l'atrofia del parenchima renale è particolarmente evidente nelle piramidi, mentre nello strato corticale e nelle colonne di berthinium è meno pronunciata. Scarsa circolazione nei capillari corticali e midollari conduce ad un'interruzione generale della circolazione del sangue nel parenchima, ipossia e rottura del metabolismo dei tessuti, contribuendo al totale atrofia già sostanza renale corticale.

Quindi, lo sviluppo dell'idronefrosi è caratterizzato da due fasi: nella prima, la sostanza cerebrale è atrofizzata, nella seconda - la corticale.

L'apparato vascolare del rene nelle condizioni della trasformazione dell'idronefrosi subisce cambiamenti significativi. Entrambi i vasi corticali e interblobali sotto la riorganizzazione dell'idronefrosi si assottigliano e si allungano. C'è una violazione della membrana elastica dei vasi renali, così come la proliferazione dell'endotelio.

Produzione di urina e la sua entrata nella pelvi renale, così come alcuni riassorbimento del filtrato glomerulare si verifica anche a una trasformazione idronefrosi avanzata: dopo il riassorbimento scomparsa forniksov del filtrato glomerulare è effettuata da tubulovenoznogo reflusso. Di conseguenza, il reflusso pelvico-renale gioca un ruolo importante nella patogenesi della trasformazione dell'idronefrosi dell'organo.

Questi meccanismi compensatori portano ad una diminuzione della pressione nel sistema coppa-e-pelvico, contribuendo così alla conservazione della secrezione renale.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Sintomi idronefrosi

I sintomi di idronefrosi sono spesso assenti e possono essere rilevati solo se un'infezione è attaccata, con una lesione renale, o viene accidentalmente rilevata dalla palpazione della cavità addominale nella forma di un tumore fluttuante. I medici non identificano separatamente i sintomi dell'idronefrosi. Il dolore più frequente nel rene, di intensità variabile o carattere rumoroso costante, e nelle prime fasi del dolore sono caratterizzati da attacchi di colica renale. I pazienti spesso notano una diminuzione della quantità di urina prima degli attacchi, così come durante di essi e un aumento della quantità di urina dopo la diminuzione dell'ictus.

Con l'idronefrosi ormai lontana, il dolore acuto scompare. La temperatura corporea durante attacchi di dolore durante idronefrosi può aumentare nel caso di aderenza di infezione urinaria e pielonefrite, a seguito di reflusso pieloveno. Uno dei sintomi dell'idronefrosi è una formazione simile a un tumore, palpabile nell'ipocondrio e con una grande idronefrosi, oltre i suoi limiti. L'ematuria è comune, a volte l'unico sintomo di idronefrosi. Si verifica a causa di una improvvisa e rapida diminuzione della pressione intravenosa durante un recupero a breve termine del deflusso urinario dal rene. La fonte di sanguinamento è le vene della fenice.

L'idronefrosi asettica unilaterale può essere latente, i pazienti da molto tempo si considerano sani, nonostante il processo di progressione. Anche con idronefrosi unilaterale di vasta portata, i sintomi dell'insufficienza renale non vengono generalmente osservati, poiché il rene opposto compensa in modo compensativo la funzione degli interessati.

L'idronefrosi bilaterale porta gradualmente alla progressione dell'insufficienza renale cronica e alla morte per uremia. Tra idronefrosi complicazioni notato un pielonefrite acuta o cronica, la formazione di calcoli idronefrosi secondarie e strappare la borsa da una lesione, con idronefrosi bilaterale caratterizzata da insufficienza renale cronica e ipertensione nefrogenica.

[23], [24], [25], [26], [27]

Forme

Basato su concetti teorici moderni di idronefrosi, la malattia è divisa in due forme.

• Idronefrosi primitiva o congenita, che si sviluppa a causa di alcune anomalie del tratto urinario superiore.
• Idronefrosi secondaria o acquisita come complicanza di qualsiasi malattia (es. Urolitiasi, tumori renali, bacino o uretere, danno alle vie urinarie).

L'idronefrosi può essere unilaterale e bilaterale. Sia l'idronefrosi congenita che acquisita può essere asettica o infetta.

[28], [29], [30], [31]

Diagnostica idronefrosi

[32], [33], [34], [35], [36], [37]

Diagnosi clinica di idronefrosi

L'idronefrosi procede spesso in modo asintomatico. I sintomi più comuni di idronefrosi sono:

• dolore nella regione lombare;
• formazione palpabile nell'ipocondrio, e con grandi dimensioni - nella corrispondente metà dell'addome;
• gematuriya;
• ipertermia;
• disuria.

La storia dell'anamnesi include:

• la presenza dei sintomi di cui sopra e il momento della loro comparsa dal momento dell'esame
• operazioni trapiantate e altre malattie degli organi pelvici, della cavità addominale e degli organi dello spazio retroperitoneale.

[38], [39], [40], [41], [42], [43]

L'esame fisico include:

• palpazione: la rilevazione dell'istruzione nell'ipocondrio;
• percussione - suono timpanico con disposizione retroperitoneale di educazione, suono smussato con grandi dimensioni del rene e spostamento della cavità addominale;
• esame rettale o vaginale - valutazione della prostata e degli organi genitali esterni.

Diagnostica di laboratorio di idronefrosi

All'analisi generale o comune di un sangue presta l'attenzione al mantenimento o il contenuto di leucociti la formula di sangue bianco, ESR. Leucocitosi con uno spostamento della formula a sinistra e un aumento della VES indicano un'infezione. Con idronefrosi bilaterale, un basso contenuto di emoglobina può indicare insufficienza renale.

All'analisi generale di urina leucocytury, proteinuria tubolare, gematuriya sono rivelati, a sconfitta bilaterale - diminuzione in densità relativa di urina. In presenza di un drenaggio nefrostomico, l'analisi delle urine dal drenaggio consente di giudicare indirettamente la funzione del rene.

L'analisi delle urine di Nechiporenko consente di giudicare l'attività del processo infiammatorio.

L'analisi batteriologica delle urine con la determinazione della sensibilità della microflora ai farmaci antibatterici può identificare l'agente eziologico dell'infezione delle alte vie urinarie e prescrivere un'adeguata terapia antibatterica. Leucocituria con analisi batteriologiche negative multiple di urina su una microflora aspecifica è un'indicazione per studi specifici per escludere la tubercolosi del sistema genito-urinario.

Quando l'analisi del sangue biochimica è necessario determinare il contenuto di creatinina e urea, così come gli elettroliti: potassio e sodio. Un aumento della concentrazione di creatinina e urea è spesso osservato con idronefrosi bilaterale.

Se vi è il sospetto di idronefrosi secondaria, la diagnosi di laboratorio comprende i test necessari per diagnosticare la malattia di base [esame del sangue con antigene prostatico specifico (PSA), citologia urinaria].

Diagnostica strumentale di idronefrosi

L'ultrasuono è utilizzato come test di screening, consente di valutare l'entità dell'espansione del calice, dell'uretere, della presenza di calcoli, della condizione del rene controlaterale.

L'ecografia Doppler consente di valutare l'irrorazione sanguigna del rene, per identificare la presenza o l'assenza di un vaso aggiuntivo o incrociato.

L'urografia del sondaggio consente di rivelare alle pietre la causa o la complicazione dell'idronefrosi.

Con l'aiuto dell'urografia escretoria, vengono valutate l'anatomia e la funzione dei reni e del VMP, viene determinata la localizzazione dell'ostruzione del VMP e viene stabilita la sua lunghezza. Quando l'urografia escretoria viene eseguita nelle prime fotografie (7 ° e 10 ° minuto), viene valutata la condizione del rene controlaterale e vengono visualizzati il sistema del calice e del bacino e l'uretere. Lo stato del rene interessato e VMP dal lato ipsilaterale è valutato su immagini ritardate (ora o più). L'esercizio dell'urografia escretoria si completa quando l'uretere viene contrastato al di sotto del livello di ostruzione; quindi, è possibile determinare l'estensione dell'ostruzione.

Mikcionnaya cistouretrografia: un metodo per rilevare il reflusso vescico-ureterale, nel 14% dei casi combinato con LMS o megaurometro.

Una TC spirale con miglioramento del contrasto del bolo è indicata per:

• informazione insufficiente di urografia escretoria;
• sospetto di tumori degli organi della cavità addominale, spazio retroperitoneale, reni e VMP.

A differenza dell'urografia escretoria, la TC spirale può valutare non solo la localizzazione e l'estensione della stenosi, ma anche lo stato dei tessuti circostanti (vaso, grado di fibrosi periuretrale).

La nefroscintigrafia dinamica e la renografia radioisotopica forniscono principalmente informazioni sulla funzione dei reni e delle vie urinarie superiori. L'implementazione di questo studio è necessaria per valutare il grado di compromissione della funzionalità renale, la natura dell'escrezione di RFP dal tratto urinario superiore, lo stato del rene controlaterale.

Con la diagnosi stabilita di idronefrosi, vengono utilizzati metodi di prova speciali secondo le indicazioni.

• La pieloneureografia anterograda in presenza del drenaggio nefrostomico consente di visualizzare il tratto urinario superiore, stabilire la localizzazione e l'estensione dell'ostruzione.
• Ureteropyelography retrograda è usato prima di chirurgia; il metodo consente di stabilire l'estensione dell'ostruzione. L'indicazione per l'esecuzione di ureteropyelography retrograda è l'assenza di visualizzazione dell'uretere al di sotto del livello di ostruzione quando si eseguono altri metodi di ricerca (urografia escretoria, pyeloureterography anterograda, CT).
• Dialettico uno ureteropieloskopiya - intervento endoscopico invasivo applicato senza dati precisi sulla condizione dell'uretere dopo applicando metodi non invasivi o il primo passo quando si effettua la chirurgia endoscopica per la correzione della stenosi del tratto urinario superiore.
• L'ecografia endoluminale è un metodo di ricerca costoso che richiede una formazione sull'uso e l'interpretazione delle informazioni ottenute. Il vantaggio del metodo è la possibilità di una valutazione dettagliata della condizione della parete dell'uretere e dei tessuti circostanti.
• Perfusione La pielomanometria (test di Whitaker) viene utilizzata per la diagnosi differenziale tra espansione ostruttiva e non ostruttiva del sistema tubulare e pelvico e dell'uretere. Per eseguire questo metodo di esame, sono necessari il drenaggio nefrostomico, l'attrezzatura urodinamica speciale e un convertitore elettrone-ottico. Con il drenaggio nella pelvi, il liquido viene fornito ad una velocità di 10 ml / min. Viene misurata la pressione nella pelvi e nella vescica, la differenza è inferiore a 15 mm Hg. Considerato normale, con una differenza di oltre 22 mm Hg. La presenza di ostruzione è considerata confermata. Con una differenza di pressione superiore a 15 mm Hg, ma inferiore a 22 mm Hg. La velocità di perfusione viene aumentata a 15 ml / min; la differenza è superiore a 18 mm Hg. Trattato come un segno di ostruzione.

Per chiarire la diagnosi, è possibile eseguire ecografia, urografia escretoria e nefroscintigrafia dinamica con un diuretico, che consente di aumentare il valore diagnostico di questi metodi di ricerca. L'algoritmo per la diagnosi di idronefrosi è mostrato in Fig. 19-1.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale di idronefrosi viene condotta tra idronefrosi e varie malattie dei reni e degli organi addominali, a seconda del sintomo di idronefrosi prevalente nel quadro clinico.

Con un sintomo doloroso, l'idronefrosi deve essere differenziata dalla nefrolitiasi e dalla nefroptosi. L'urografia del sondaggio o la TAC con calcoli negativi ai raggi X confermano o escludono la nefrolitiasi. Nella nefroptosi, in contrasto con l'idronefrosi, il dolore si verifica durante il movimento e lo stress fisico e rapidamente si abbassa a riposo. Stabilire una diagnosi consente il confronto degli urogrammi escretori in posizione sdraiata e in piedi. Abbastanza spesso una combinazione di nefroptoz e LMS stricture.

Quando formato, palpabile nello spazio retroperitoneale, idronefrosi si differenzia da un tumore, una policistosi e una cisti solitaria del rene.

In un tumore, il rene è inattivo, denso e tuberoso e il pielogramma è caratterizzato da una deformità del bacino con compressione o "amputazione" del calice. Con i reni policistici, entrambi i reni sono ingranditi, irregolari; i sintomi di insufficienza renale sono annotati. Pielogramma caratteristico: pelvi allungato e calici ramificati, allungati sotto forma di semi-lune. Con una cisti solitaria del rene, un caratteristico cistogramma rivela la compressione del sistema coppa-e-pelvica in base alla posizione della cisti.

L'esecuzione di CT consente di chiarire la diagnosi.

Con ematuria e piuria, l'idronefrosi deve essere differenziata dai tumori pelvici, dalla pionefrosi e dalla tubercolosi (principalmente mediante metodi roentgenologici).

Quando viene rilevata la pielocalicectasia, la diagnosi differenziale deve essere eseguita con le seguenti condizioni e malattie:

• diabete insipido;
• ricevimento di diuretici;
• polidipsia fisiologica e poliuria;
• diverticoli di calice:
• polimegakalikozom;
• pelvi extrarenali;
• la sindrome di Prune-Belli;
• parapelvikalnoy cisti;
• necrosi papillare;
• la gravidanza.

Nella maggior parte di queste malattie e condizioni, uno studio di radioisotopi non rivela una violazione della funzione renale.

Nell'identificare diagnosi differenziale ureteropielokalikoektazii essere fatta tra reflusso vescico (svuotamento uretrocistografia) ureteroceles, megauretere, posizione anomalie uretere (retrokavalny uretere, il retroiliakalny uretere). Diagnosi "idronefrosi" aiuta a stabilire urography escretore, anterograda e retrograda CT ureteropyelography spirale.

Trattamento idronefrosi

Il trattamento dell'idronefrosi ha determinati obiettivi:

• Eliminazione della causa dello sviluppo di idronefrosi.
• Conservazione del rene
• Ridurre la dimensione del bacino (se necessario).

Indicazioni per il ricovero in ospedale

Il paziente viene ricoverato in ospedale se necessario per il trattamento chirurgico di routine di idronefrosi. L'ospedalizzazione di emergenza è indicata per l'eliminazione delle complicanze dell'idronefrosi, come ad esempio:

• colica renale (per alleviare il dolore e chiarire la diagnosi);
• attacco di pielonefrite (drenaggio del rene, terapia antibatterica);
• rottura spontanea di idronefrosi (nefrectomia);
• esacerbazione dell'insufficienza renale cronica (emodialisi).

Trattamento non farmacologico di idronefrosi

L'osservazione dinamica viene utilizzata in assenza di manifestazioni cliniche della malattia e della normale funzione del rene ipsilaterale. Se i reni funzionano normalmente nei bambini, l'osservazione dinamica per 6-12 mesi seguita da un esame complesso ripetuto del bambino viene utilizzata per evitare errori nella scelta del trattamento (con idronefrosi funzionale, una variante dello sviluppo pelvico).

Il trattamento conservativo dell'idronefrosi non è di primaria importanza e svolge un ruolo ausiliario nella preparazione del paziente per il trattamento chirurgico, nonché nell'eliminazione delle complicanze dell'idronefrosi.

Trattamento operatorio di idronefrosi

Il trattamento chirurgico di idronefrosi fissa tali obiettivi:

• ripristino del normale passaggio di urina dal rene;
• conservazione della funzione renale;
• prevenzione della progressione della pielonefrite cronica e morte del parenchima renale.

La radiografia endoscopica e la chirurgia plastica aperta sono mostrate nello stadio di idronefrosi a uno o due lati, quando la funzione del parenchima è sufficientemente preservata e la causa che ha causato la malattia può essere eliminata.

Indicazioni per il trattamento chirurgico di idronefrosi:

• frequenti esacerbazioni di pielonefrite cronica;
• formazione di pietre "secondarie";
• diminuzione della funzionalità renale;
• dolore, che porta al disadattamento sociale del paziente;
• insufficienza renale cronica.

L'implementazione della nefrostomia per puntura percutanea o l'installazione di uno stent interno nel periodo preoperatorio è indicata nelle seguenti situazioni:

• esacerbazione di pyelonephritis cronico;
• progressione dell'insufficienza renale cronica in un processo bilaterale o in idronefrosi di un singolo rene anatomico o funzionante;
• sollievo dal dolore nei pazienti con gravi malattie concomitanti;
• stadi terminali di idronefrosi, quando è necessario decidere la scelta tra nefrectomia e chirurgia conservatrice.

Per ripristinare la pervietà di LMS utilizzare i seguenti tipi di operazioni per idronefrosi:

• Interventi "Open" in plastica ricostruttiva:
  • varie varianti di ureteropyeloanastomosis con resezione o senza resezione della sezione ristretta;
  • Chirurgia plastica "patchwork";
  • ureterokalikoanastomoz;
• interventi endourologici (a raggi X-endoscopici) con approccio percutaneo e transuretrale;
  • sondando;
  • dilatazione del palloncino;
  • endodermia (endopelotomy, etnoureteryotomy);
  • uso di un catetere a palloncino "Acucise";
• chirurgia plastica laparoscopica e retroperitoneale mediante approccio transaddominale e retroperitoneale.

Il metodo di scelta per il trattamento di idronefrosi chirurgia plastica ricostruttiva finalizzato a ripristinare l'integrità anatomica e funzionale delle vie urinarie e la conservazione dell'organo. L'efficienza degli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva aperta con idronefrosi è del 95-100%.

Vantaggi del trattamento chirurgico aperto dell'idronefrosi:

• alta frequenza di risultati positivi;
• vasta esperienza di applicazione;
• possibilità di resezione della pelvi durante l'intervento chirurgico, controllo della presenza di vasi nella regione para-uretrale;
• conoscenza della maggioranza di urologi con la tecnica di queste operazioni.

[44], [45], [46], [47]

Gli svantaggi sono:

• grande quantità di operazione;
• presenza di una grande incisione (dolorabilità, trauma dei muscoli della parete addominale anteriore, difetto estetico);
• lunghi periodi di ospedalizzazione, bassa efficienza economica;
• applicazione di operazioni di trasporto di organi in caso di fallimento (nel 5-10% dei casi).

In idronefrosi, a causa di stenosi di LMS, le seguenti sono le più conosciute operazioni di plastica ricostruttiva.

Funzionamento in idronefrosi Fenger basato su procedura piloroplastica di Heineken-Mikulicz risiede nella dissezione longitudinale della parete posteriore della stenosi dell'uretere nelle sue pareti e reticolazione nella direzione trasversale. Tuttavia, anche l'uso di suture atraumatiche non esclude la successiva deformazione dell'LMS appena formato. Questo metodo è stato utilizzato solo nel caso di idronefrosi con scarico ureterale "basso".

Con il "alto" ritrattamento dell'uretere, la plastica a forma di VY per molti anni ha avuto una distribuzione ampia in conformità con Foley. L'operazione in diverse modifiche è talvolta usata ora, specialmente con l'accesso laparoscopico e retroperitoneale. Il metodo consiste nel creare un'ampia estensione a forma di imbuto della regione ureterale dell'uretere. Mobilitano il terzo superiore dell'uretere e la superficie posteriore della pelvi dilatata. L'incisione a forma di Y, passando dall'uretere attraverso la stenosi fino alla parete inferiore del bacino, forma un lembo triangolare rivolto verso l'apice all'uretere. Quindi la parte superiore dell'angolo del lembo pelvico è orlata all'angolo inferiore dell'incisione ureterale. I bordi laterali delle incisioni del nuovo imbuto sono cuciti con una sutura nodulare o continua senza sutura della mucosa per mezzo di un ago atraumatico. Una frequente complicazione di questo metodo è la necrosi della parte superiore del lembo. Riconoscimento

Tra le varie versioni del "patchwork" di plastica LMS ampio riconoscimento del funzionamento Calp De Wyrd modifica Scardino-Prince. Per eseguirlo, è necessaria una mobilizzazione accurata delle superfici anteriore e posteriore del bacino e dell'uretere. L'incisione sulla superficie posteriore di inizio dell'uretere dal tessuto sano, continua attraverso il bacino parete stenosi posteriori e ulteriormente lungo il suo mediale, bordo laterale e superiore all'angolo inferiore-laterale vykraivaya ile posteriore lembo parete semilunare larghezza del bacino di 1-2 cm. Nella parte inferiore con una base bordi del bacino. Lembo getta, i bordi sono cuciti ai bordi del dell'uretere, formando così una nuova ampio lume LMS. Questa operazione può essere utilizzata sia nel ritrattamento "alto" che "basso" dell'uretere.

Tutte le suddette operazioni per idronefrosi, nonostante la loro specifica efficacia, sono attualmente eseguite relativamente raramente, poiché hanno tutte un numero significativo di limitazioni e svantaggi, tra cui l'assenza di resezione della sezione ristretta.

Quando idronefrosi, causato UPJO funzionamento efficace Anderson Hines, consistente nella porzione resezione ristretto, anastomosi con "end-to-end" tra l'uretere e bacino, in presenza di un grande volume della pelvi può essere effettuata anche resezione bacino. Tale operazione è diventata diffusa.

Spesso la causa della trasformazione dell'idronefrosi è un ulteriore fascio vascolare nel segmento inferiore del rene. Operazione di una scelta in una risezione di situazione simile del sito restretto di LMS con esecuzione di un amelovazalny pyel-pyelo- o pyelo-uretero-anastomoz. Cambiando il rapporto tra la nave e la zona di LMS, a seguito della quale la nave si trova dietro l'anastomosi e non la spreme.

Le maggiori difficoltà sono il trattamento dell'idronefrosi con una pelvi rivolta verso l'interno e un'estesa stenosi dell'LMS e del terzo superiore dell'uretere. In tali situazioni, si può usare l'uretero-calico-anastomosi: l'operazione di Neuwirth. L'uretere, tagliato entro i limiti dei tessuti sani, viene cucito nel calice inferiore, fissandolo alla coppa mediante cuciture interne e alla capsula del rene mediante suture esterne. Svantaggi del metodo: la difficoltà di fissare l'uretere all'interno del calice e l'eventuale formazione di una somiglianza della valvola nel sito dell'anastomosi. Vengono descritti casi di cicatrizzazione del segmento inferiore del rene con restenosi dell'uretere. A questo proposito, l'operazione è completata da resezione planare o cuneiforme del parenchima del segmento inferiore del rene con un'attenta allocazione della coppa per anastomosi con l'uretere o eseguire l'operazione sviluppata da NA. Lapatkin nel 1979 latero-laterale uretero-pielo-calico-anastomosi.

L'operazione in idronefrosi implica un'attenta mobilizzazione del rene, del suo peduncolo vascolare e dell'uretere. Ulteriormente resecare la metà mediale del segmento inferiore del parenchima renale alla sua porta, ampiamente esponendo la coppa inferiore, il collo e bacino e danni renali essere grandi vasi accurati. L'uretere è sezionato longitudinalmente a una lunghezza corrispondente alla lunghezza della pelvi dissezionata, della cervice e del calice. Il passo successivo nel drenaggio reticolato bordo sezionato uretere intubati con i corrispondenti bordi sezionato pelvi renale, collo e tazza sutura continua su un ago atraumatico con il bordo cattura del parenchima renale. Tale operazione, formando un bacino artificiale, creando condizioni favorevoli per la conservazione urodinamica vicino alla fisiologica e passaggio dell'urina dai reni, in contrasto con il funzionamento Neuwirth, dopo evacuazione urina che viene effettuata sotto elevata pressione idrostatica nella pelvi.

Ureterolisi - assegnazione di ureterale e UPJ di aderenze, ormai praticamente usato come un'operazione indipendente per il trattamento di idronefrosi, come la rimozione degli ostacoli esterni non sono sempre eliminare le conseguenze della pressione sulla parete dell'uretere. A causa di compressione o di estensione navi cicatriziale tyazhem prolungati all'interno della parete dell'uretere sclerotico sviluppare processi che causano costrizione del suo lume. In tali situazioni è necessario combinare ureterolisi con resezione della zona ristretta, soprattutto dopo dissezione aderenze o cavo sulla parete ureterale è chiaramente visibile "sgrangulyatsionnaya solco." Quando ureterolisi, per qualunque scopo, può essere effettuata, deve essere guidata da una regola fissa - fare attenzione per evitare di danneggiare gli organi circostanti dell'uretere, prendersi cura del tessuto cicatriziale o danneggiare il tessuto dell'uretere. È necessario lavorare "in uno strato", cercare di massimizzare l'uso della dissezione dei tessuti "con un percorso tagliente" e non la loro delaminazione. Idropreparazione preliminare è consigliabile laddove possibile. Manipolazione delicata - prevenzione della ricorrenza del processo di cicatrizzazione.

Nella maggior parte dei casi, dopo la chirurgia ricostruttiva-plastica in idronefrosi, viene eseguito il drenaggio del bacino e lo splintaggio della zona LMS. Il tubo di giunzione viene rimosso 2-3 settimane dopo l'operazione. Il drenaggio di nefrostomia viene rimosso dalla pelvi solo ripristinando il libero flusso di urina verso il basso dell'uretere (di solito dopo 3-4 settimane). Il recupero del deflusso delle urine è determinato con l'aiuto della pieloureterografia anterograda.

Chirurgia laparoscopica e retroperitoneoscopica con efficacia simile non hanno difetti nelle operazioni "aperte". I principali fattori che limitano la prevalenza di queste transazioni sono:

• alto costo dei materiali di consumo;
• complessità tecnica dell'applicazione di anastomosi;
• aumento del rischio di complicazioni anestesia con una lunga durata della chirurgia.

Controindicazioni per l'attuazione di questo tipo di operazione in idronefrosi:

• interventi operativi sugli organi addominali nell'anamnesi;
• chirurgia plastica ricostruttiva ripetuta sul tratto urinario superiore.

L'operazione con idronefrosi inizia con pneumoperitoneo o retro-pneumoperitonemia. Utilizzando diversi trocar introdotti nella cavità addominale o retroperitoneale (4-5 trequarti, una delle quali viene introdotto un endoscopio collegata con una videocamera, e l'altro - i vari controllori) fai renale selezione, pelvi renale e dell'uretere da resezione brusco e tagliente eseguire area ristretta (pelvi) e imporre anastomosi. Per eseguire queste procedure richiede attrezzature speciali e urologo altamente qualificato con competenze di eseguire sia interventi aperti e endoscopici.

Con lo sviluppo della tecnologia rentgenoendoskopicheskoy è apparso e ha iniziato a sviluppare terapie minimamente invasive idronefrosi endourologica: la dilatazione a palloncino bougienage e endotomiya (dissezione endoscopica) e ureterale stenosi LMS utilizzando anterograda (percutanea) e retrograda (transuretrale) accessi.

La stenosi di Buzhirovanie consiste nella sua espansione mediante la successiva sostituzione di buoya di un calibro crescente con un conduttore a corda sotto il controllo della televisione a raggi X. Dilatazione con palloncino tecnicamente effettuano e palloncino dilatazione dei vasi sanguigni: il palloncino marker radiopachi sotto controllo radiografico del televisore così. A stenosi era tra di loro: il pallone viene riempito con mezzo di contrasto diluito, e come l'eliminazione di "vita" in un fumetto costrizione supyat espansione. Endotomiyu (endopielotomia, endoureterotomiyu) operano "a occhio", attraverso un endoscopio speciale inserito nel pelvi renale o dell'uretere; mediante taglio longitudinale o obliquo della stenosi con un coltello o elettrodo freddo attraverso tutti gli strati di costrizione fino alla fibra paranephric. Per tutti i metodi di trattamento e rentgenoendoskopicheskogo ureterali stenosi MEL effettuata splinting (intubazione) stenosi per un periodo di 4-6 settimane (per esempio, uno stent interno o esterno, nefrostomia intubato). È stato sviluppato uno speciale catetere a palloncino "tagliente" ("Asusise"), che combina i principi della dilatazione del palloncino e dell'endotomia.

Quando idronefrosi, causato procedure endoscopiche radiografiche efficienza UPJO eseguite da transuretrale e accesso percutaneo è 75-95% negli interventi primari e 65-90% in operazioni ripetute. Endopielotomia di accesso percutaneo e transuretrale seguita zona stenosi steccatura entro 4-6 settimane - metodo più patogeneticamente suono delle procedure endoscopiche radiografiche. Criteri prognostici favorevoli per l'efficacia dell'intervento endoscopico a raggi X:

• nessuna indicazione di un intervento chirurgico nella storia (stenosi "primaria");
• termini precoci (fino a 3 mesi) dell'operazione in caso di formazione di una stenosi "secondaria" del VMP;
• la lunghezza della stenosi è inferiore a 1 cm;
• dilatazione del CLS fino a 3 cm; o Insufficienza (fino al 25%) o moderata (26-50%) di deficit di secrezione renale ipsilaterale;
• assenza di dati indicativi di un conflitto vasale-vasale, significativa fibrosi paraureterale nella zona di costrizione.

In caso di morte completa del rene ipsilaterale, viene eseguita la nefrectomia (con stenosi di LMS) o la nefrectectomia con rimozione dell'uretere sotto la costrizione (con stenosi ureteriche). In caso di morte del rene a seguito di reflusso vescico-ureterale o di megaureter, viene effettuata una nephrureterectomy con resezione endoscopica della vescica.

Ulteriore gestione

Dopo 3-4 settimane dopo l'apertura e 4-6 settimane dopo qualsiasi operazione endoscopica in idronefrosi, il drenaggio intubante (stent interno) viene rimosso; eseguire gli ultrasuoni (nella dilatazione del sistema a coppa e pelvi) mediante urografia escretoria.

La ricerca sui radioisotopi viene eseguita una volta all'anno. L'esame di laboratorio di controllo (analisi del sangue generale, analisi generale delle urine) viene effettuato un mese dopo l'operazione, prima della rimozione dello stent interno e successivamente ogni 3 mesi durante il primo anno dopo l'operazione.

Un anno dopo l'operazione con idronefrosi e in assenza di disturbi, la funzione dei reni del paziente deve essere monitorata una volta all'anno e l'ecografia del rene deve essere eseguita ogni 6 mesi.

Informazioni per il paziente

Un paziente con una diagnosi di idronefrosi deve essere informato su:

• la necessità di un esame clinico e di laboratorio completo volto a chiarire le cause dell'idronefrosi e il grado di diminuzione della funzionalità renale;
• se il trattamento efficace di idronefrosi;
• la necessità di eliminare le cause che violano il deflusso di urina dal rene;
• la possibilità di sviluppare insufficienza renale nell'idronefrosi bilaterale.

Prevenzione

L'ecografia fetale alla sedicesima settimana di gestazione è un metodo efficace per lo screening della idronefrosi congenita.

La prevenzione della forma primaria della malattia non è sviluppata. L'idronefrosi secondaria può essere prevenuta se si spende il tempo per prevenire le malattie che portano al suo sviluppo.

[48], [49], [50], [51], [52], [53], [54]

Previsione

La prognosi per il recupero dell'idronefrosi è determinata dal passaggio conservato dell'urina lungo il tratto urinario superiore e dal grado di diminuzione della funzione del rene ipsilaterale. La prognosi per la vita con idronefrosi unilaterale è relativamente favorevole. In idronefrosi bilaterale meteo molto grave vista dello sviluppo di insufficienza renale cronica dovuta alla progressione della atrofia del parenchima di entrambi i reni, e pielonefriticheskogo processi nefroskleroticheskogo.

[55]