Otite media tubercolosa

L'otite media tubercolare si verifica in genere in casi estremamente rari. Di norma, l'otite media tubercolare si verifica in concomitanza con la tubercolosi polmonare o ossea.

I pazienti iniziano a notare una perdita dell'udito mono o bilaterale, accompagnata da acufene. Nella maggior parte dei casi, il paziente e il medico spiegano questi fenomeni con l'azione dei farmaci antitubercolari (streptomicina, PAS, ftivazide, ecc.), cosa che in alcuni casi si verifica effettivamente.

Le cattive condizioni dell'orecchio si notano solo in presenza di secrezione purulenta. Una diagnosi così tardiva è facilitata dall'insorgenza indolore dell'otite media tubercolare, anche in presenza di danni al timpano. In caso di otite media tubercolare, si verifica precocemente una perdita uditiva di grado elevato, causata non solo dalla distruzione dell'apparato di conduzione del suono, ma anche dall'azione dei prodotti di scarto tossici del timpano.

In relazione al numero totale di casi di otite media purulenta cronica, l'otite media tubercolare, secondo diversi autori, oscilla tra l'1,5 e il 15%, mentre i casi di danno al processo mastoideo tra il 2 e il 20%. In tutte le persone affette da varie forme di tubercolosi, l'otite media tubercolare si verifica tra l'1 e il 9% dei casi, mentre l'otite media purulenta cronica banale tra il 4,7 e il 22%. I bambini di età compresa tra 1 e 7 anni soffrono più spesso di otite media tubercolare, quando l'osso temporale subisce una significativa ristrutturazione morfologica e il sistema immunitario non è sufficientemente sviluppato.

Le vie di diffusione da focolai distanti di infezione sono tubulare (nella tubercolosi polmonare aperta), linfogena (nelle lesioni tubercolari dell'apparato linfoadenoideo della faringe e del rinofaringe) ed ematogena (nelle eruzioni cutanee granulari, nella tubercolosi intestinale) e orale (quando si assume il vaccino BCG per via orale). È importante sottolineare che l'otite media tubercolare, di norma, segue un'infezione delle vie respiratorie superiori, pertanto, quando si rilevano lesioni tubercolari dell'orecchio, è necessario esaminare attentamente faringe, laringe, trachea e polmoni per la presenza di un processo tubercolare.

Anatomia patologica

Le alterazioni patomorfologiche dell'otite media tubercolare non sono state sufficientemente studiate. Probabilmente sono simili (se non identiche) ai processi che si verificano nella tubercolosi delle vie respiratorie superiori e delle ossa, con processi di proliferazione ed essudazione predominanti nella mucosa dell'orecchio medio e processi di necrosi nel tessuto osseo.

Di solito, la prima lesione a manifestarsi è la mucosa della cavità timpanica, sotto forma di eruzioni miliari grigie o bianco-giallastre, che poi vanno incontro a decomposizione caseosa con esposizione dell'osso e perforazione multipla del timpano, attraverso la quale fuoriesce una secrezione purulenta con le caratteristiche inclusioni di cagliata. Talvolta la fusione e la decomposizione caseosa delle eruzioni miliari portano alla distruzione totale della cavità timpanica. Nella secrezione auricolare si riscontrano tracce di MBT e microbiota banale.

Le lesioni ossee sono prevalentemente secondarie e originano dagli ossicini uditivi e dalle pareti della cavità timpanica. Nei casi gravi, quando le strutture ossee dell'orecchio medio sono coinvolte nel processo, la secrezione auricolare assume un carattere putrefattivo profuso e un odore sgradevole e intenso. Le formazioni ossee della cavità timpanica e del processo mastoideo vanno incontro a massiva necrosi e sequestro. Questi processi si verificano a seguito della comparsa di focolai primari di osteite tubercolare a insorgenza ematogena nella sostanza spugnosa dell'osso temporale, che contiene elementi di midollo osseo rosso, che rappresenta l'ambiente più favorevole per la disseminazione e la riproduzione della tubercolosi tubercolare (MBT). L'osteite secondaria funge da fonte di ulteriore diffusione del processo con la formazione di nuovi focolai tubercolari nell'area dell'osso temporale o al di là di essa. È possibile anche una lesione primaria della membrana sinoviale delle articolazioni degli ossicini dell'udito, in cui un ruolo importante è svolto dall'infiammazione allergica (immunitaria), caratteristica della cosiddetta poliartrite di Poncet.

Sintomi dell'otite media tubercolare

Secondo le informazioni disponibili (principalmente da autori stranieri), lo sviluppo del processo tubercolare negli ossicini uditivi attraversa tre fasi:

1. periartrite;
2. artritico;
3. post-artritico.

La prima fase è caratterizzata dalla formazione di focolai tubercolari nei corpi degli ossicini uditivi (è possibile la formazione parallela di tali focolai nelle aree spugnose dell'osso temporale). In questa fase, il paziente potrebbe non lamentare alcun disturbo, ma quando le articolazioni sono coinvolte nel processo (seconda fase), si verificano rumori e dolore all'orecchio di natura costante, che aumentano bruscamente in un ambiente rumoroso e con pulsazione della pressione dell'aria nel condotto uditivo esterno, il che è facilmente spiegabile dai movimenti nelle articolazioni infiammate e infette degli ossicini uditivi.

Contemporaneamente, si verificano contratture dei muscoli della cavità timpanica e, successivamente, la loro atrofia. Questi fenomeni portano alla rigidità delle articolazioni e a una forte diminuzione dell'udito dovuta al disturbo della conduzione del suono. Successivamente, si verificano alterazioni distruttive nell'osso e nella cartilagine delle articolazioni, che predeterminano la completa perdita del meccanismo di conduzione del suono. La terza fase è caratterizzata da un processo sclerosante, che porta a una netta deturpazione dell'organo interessato e alla perdita della sua funzione. La durata dell'otite media tubercolare con trattamento attivo locale e generale è stimata in un mese o più.

Una forma particolare di otite media tubercolare è l'otite tubercolare acuta senza tubercolosi polmonare, che si manifesta principalmente e si manifesta come una banale otite purulenta acuta. Il più delle volte si manifesta nei bambini dopo una rinofaringite acuta, una precedente infezione generalizzata o un'adenotomia. L'esordio della malattia è acuto, manifestandosi con otalgia, aumento della temperatura corporea, iperemia e gonfiore del timpano, con conseguente appianamento dei suoi contorni. Il processo raggiunge rapidamente il culmine, ma l'intensità del dolore diminuisce, mentre la perdita dell'udito aumenta a seconda del tipo di disturbo della conduzione. Otoscopicamente, al culmine della malattia, si rileva un'estesa perforazione del timpano, attraverso la quale sono visibili eruzioni cutanee tubercolari pallide. Il processo diventa rapidamente cronico e si diffonde intensamente in direzione del processo mastoideo.

Complicanze dell'otite media tubercolare

La complicanza più frequente dell'otite media tubercolare è la paralisi del nervo facciale (secondo G.I. Turner - 45% di tutti i casi, secondo alcuni autori stranieri - 60-65%), che si verifica improvvisamente, entro 4-6 ore. In 1/3 dei casi, si verifica un danno al labirinto auricolare, che colpisce principalmente la coclea. Il precursore di questa complicanza è l'acufene, seguito da perdita dell'udito e sordità. I disturbi vestibolari si osservano meno frequentemente. La successiva complicanza più frequente è l'emorragia causata da danni all'arteria interna dell'orecchio medio, al seno sigmoideo e al bulbo giugulare. Quando la piramide dell'osso temporale è danneggiata, si verifica una triade di sintomi descritta da F. Ramadier: secrezione purulenta abbondante periodica dall'orecchio, nevralgia del trigemino, paralisi del nervo abducente. Talvolta, si forma un focolaio di pachimeningite limitata (con o senza EDA) o di leptomeningite basale con segni di aumento della pressione intracranica, dovuto alla compressione delle vie del liquido cerebrospinale, sotto l'osso interessato, al confine con la cavità cranica. La meningite generalizzata si verifica molto raramente nell'otite media tubercolare.

Le complicazioni intracraniche nell'otite tubercolare acuta senza tubercolosi polmonare sono rare.

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Diagnosi dell'otite media tubercolare

La diagnosi di otite media tubercolare non presenta difficoltà nei soggetti affetti da tubercolosi, soprattutto nella forma polmonare aperta. La diagnosi si basa sul quadro clinico descritto, sui risultati dell'esame radiografico e sull'esame del pus e delle granulazioni della cavità timpanica per la presenza di tubercolosi tubercolare media (MBT), nonché sulla reazione alla tubercolina. La diagnosi differenziale si effettua con l'otite purulenta banale, la sifilide e il cancro dell'orecchio medio.

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Trattamento dell'otite media tubercolare

Il trattamento dell'otite media tubercolare prevede l'uso di farmaci antitubercolari, sia generali che locali. A livello locale, si esegue la pulizia auricolare quotidiana, seguita da risciacqui con soluzioni antisettiche per sopprimere la flora batterica saprofita, quindi si asciuga l'orecchio e si introducono 0,05 g di streptomicina disciolta in soluzione isotonica di cloruro di sodio, 2 volte al giorno. Il trattamento chirurgico è determinato dalla prevalenza del processo patologico e può includere un'ampia gamma di procedure e interventi chirurgici, dal curettage della cavità timpanica alla petromastoidectomia estesa con esposizione del seno sigmoideo e della dura madre. La combinazione di trattamento chirurgico e farmacologico di solito dà un risultato positivo.