Pemfigoide bolloso.

Il pemfigoide bolloso (sinonimi: pemfigoide, parapemfigo, pemfigo senile, dermatite erpetiforme senile) è una malattia autoimmune che si sviluppa solitamente in persone di età superiore ai 60 anni, anche come paraneoplasia. Può verificarsi anche nei bambini. Il pemfigoide è una malattia cronica benigna, il cui quadro clinico è molto simile al pemfigo volgare e il quadro istologico è simile alla dermatite erpetiforme.

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Cause e patogenesi del pemfigoide bolloso

Negli ultimi anni, studi hanno dimostrato che i processi autoimmuni svolgono un ruolo importante nella patogenesi della dermatosi. Nei pazienti con pemfigoide bolloso, nel siero sanguigno e nel liquido delle vescicole sono stati riscontrati anticorpi IgG, anticorpi IgA contro la membrana basale, depositi di IgG, meno frequentemente di IgA e della componente C3 del complemento nella membrana basale sia cutanea che mucosa. È stato riscontrato che il titolo anticorpale e gli immunocomplessi circolanti nel pemfigoide sono correlati con l'attività della malattia.

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Patomorfologia del pemfigoide bolloso

All'inizio del processo, si formano numerosi vacuoli tra i processi citoplasmatici delle cellule basali, che poi si fondono formando vescicole sottoepidermiche più grandi, sullo sfondo di un edema acuto del derma. La copertura della vescicola è costituita da epidermide immodificata, le cui cellule sono stirate, ma i ponti intercellulari non vengono danneggiati. Successivamente, si verifica la necrosi delle cellule epidermiche. L'epidermide in rigenerazione, avanzando dai bordi della vescicola, ne cattura gradualmente il fondo, a seguito della quale la vescicola diventa intraepidermica, a volte sottocheratinosa. I fenomeni infiammatori nel derma si manifestano in modi diversi. Se le vescicole si sviluppano su cute immodificata, gli infiltrati sono localizzati perivascolari. Se le vescicole si formano sullo sfondo di un processo infiammatorio, gli infiltrati nel derma sono molto massicci. La composizione dell'infiltrato è polimorfica, ma predominano principalmente i linfociti con una miscela di neutrofili e soprattutto eosinofili, che si possono trovare anche nel contenuto della vescicola tra i filamenti di fibrina. Durante uno studio immunomorfologico degli infiltrati, MS Nester et al. (1987) hanno riscontrato un gran numero di linfociti T nelle lesioni, inclusi i linfociti T helper e i linfociti T soppressori, macrofagi e macrofagi intraepidermici. Tale composizione dell'infiltrato indica il ruolo delle reazioni immunitarie cellulari nella formazione delle vescicole con il coinvolgimento dei macrofagi nel processo. Lo studio al microscopio elettronico delle lesioni in varie fasi del processo ha mostrato che nelle fasi iniziali si osserva edema del derma superficiale e si formano piccoli vacuoli tra le cellule basali all'interno della zona della membrana basale. Successivamente, lo spazio tra la membrana plasmatica delle cellule basali e la piastra basale, che costituisce la base della vescicola, si espande. Successivamente si ispessisce parzialmente e collassa. I processi delle cellule basali entrano in contatto con le cellule del filtrato del derma, i granulociti eosinofili penetrano nell'epidermide e vi si dissolvono. Nel 40% dei casi si osserva spongiosi eosinofila con la presenza di un fattore chemiotattico nel fluido vescicolare. Nel 50% dei casi si rilevano corpi globulari nella zona della membrana basale, che istologicamente, ultrastrutturalmente e immunologicamente non differiscono da quelli presenti nel lichen planus, nel lupus eritematoso, nella dermatomiosite e in altre dermatosi. Utilizzando il metodo dell'immunofluorescenza diretta, J. Horiguchi et al. (1985) hanno rilevato in essi immunoglobuline G e M, componenti C3 del complemento e fibrina. Le cellule epiteliali della capsula vescicale, alterate in modo distruttivo, partecipano all'origine di questi corpi.

La differenziazione di questa malattia dal pemfigo comune non è difficile, anche in presenza di localizzazione intraepidermica delle vescicole. Il pemfigo è caratterizzato da alterazioni primarie dell'epidermide, dove si formano vescicole acantolitiche, mentre nel pemfigoide l'acantolisi è assente e le alterazioni dell'epidermide sono secondarie. È molto difficile, spesso impossibile, distinguere il pemfigoide bolloso dalle malattie con localizzazione sottoepidermica delle vescicole. Le vescicole che si sono sviluppate su base non infiammatoria potrebbero non contenere granulociti eosinofili, e in tal caso sono difficili da differenziare dalle vescicole dell'epidermolisi bollosa o della porfiria cutanea tardiva. Le vescicole che si sono sviluppate su base infiammatoria sono molto difficili da differenziare dalle vescicole del pemfigoide benigno delle mucose e della dermatite erpetiforme. Nel pemfigoide benigno delle mucose, si osserva un'eruzione cutanea vescicolare più intensa rispetto al pemfigoide. A differenza della dermatite erpetiforme, il pemfigoide bolloso non presenta microascessi papillari che successivamente formano vescicole multiloculari. Il pemfigoide bolloso differisce dall'eritema essudativo multiforme per l'assenza di granuloniti eosinofili perivascolari in prossimità delle papille dermiche, per la natura mononucleare dell'infiltrato in prossimità della giunzione dermoepidermica e per le alterazioni epidermiche precoci sotto forma di spongiosi, esocitosi e necrobiosi. In tutti i casi difficili, è necessaria la diagnosi mediante immunofluorescenza.

Istogenesi del pemfigoide bolloso

Il pemfigoide, come il pemfigo, è una dermatosi autoimmune. Gli anticorpi in questa malattia sono diretti contro due antigeni: BPAg1 e BPAg2. L'antigene BPAg1 si trova nei siti di legame degli emidesmosomi nei cheratinociti dello strato basale, mentre l'antigene BPAg2 si trova anch'esso nella regione degli emidesmosomi ed è presumibilmente formato da collagene di tipo XII.

L'analisi immunoelettromicroscopica con il metodo perossidasi-antiperossidasi ha mostrato la localizzazione delle componenti IgG, C3 e C4 del complemento nella lamina lucida della membrana basale e sulla superficie inferiore delle cellule epiteliali basali. Inoltre, la componente C3 del complemento si trova sull'altro lato della membrana basale, nelle porzioni superiori del derma. In alcuni casi, si riscontrano depositi di IgM. Nel 70-80% dei casi si osservano anticorpi circolanti contro la zona della membrana basale, il che è patognomonico per il pemfigoide. Esistono numerosi lavori che mostrano la dinamica dei cambiamenti immunomorfologici nella pelle nelle sedi di formazione delle vescicole. Pertanto, I. Carlo et al. (1979), studiando la pelle in prossimità della lesione, hanno scoperto la beta1-lobulina, una proteina plasmatica che regola l'attività biologica della componente C3 del complemento; nell'area della membrana basale, insieme alla componente C3 del complemento, hanno identificato l'immunoglobulina GT Nishikawa et al. (1980) hanno trovato anticorpi contro le cellule basali negli spazi intercellulari.

Anche gli enzimi secreti dalle cellule infiltranti svolgono un ruolo nell'istogenesi della vescica. È stato scoperto che eosinofili e macrofagi si accumulano in prossimità della membrana basale, migrano attraverso di essa e si accumulano nella lamina lucida e negli spazi tra le cellule basali e la zona della membrana basale. Inoltre, in risposta all'attivazione del complemento, si verifica una marcata degranulazione dei mastociti. Gli enzimi secreti da queste cellule causano la degradazione dei tessuti e quindi partecipano alla formazione della vescica.

Istopatologia

Istologicamente, l'epidermide si separa dal derma, formando una vescicola sottoepidermica. Non si osserva acantolisi. A seguito della rigenerazione precoce del fondo della vescicola e della sua parte periferica, la vescicola sottoepidermica diventa intraepidermica. Il contenuto della vescicola è costituito da istiociti, linfociti con una miscela di eosinofili.

Il fondo della vescicola è ricoperto da uno spesso strato di leucociti e fibrina. Il derma è edematoso, diffusamente infiltrato e costituito da elementi istiocitari, linfociti, mentre il numero di eosinofili è variabile.

I vasi sono dilatati e l'endotelio è edematoso. A causa della mancanza di acantolisi, le cellule di Tzanck sono assenti negli strisci-impronte. Si nota la localizzazione delle IgG e della componente C3 del complemento lungo la membrana basale.

Sintomi del pemfigoide bolloso

La malattia si manifesta solitamente in individui di entrambi i sessi di età superiore ai 60 anni, ma può essere osservata a qualsiasi età. Il segno clinico principale è la presenza di vescicole tese che si sviluppano su uno sfondo eritemato-edematoso, meno frequentemente su cute inalterata e sono prevalentemente localizzate sull'addome, sugli arti, nelle pieghe cutanee e, in 1/3 dei casi, sulla mucosa del cavo orale. Si osservano focolai locali. La sintomatologia di Nikolsky è negativa, le cellule di Tzanck non vengono rilevate. In alcuni casi si può osservare polimorfismo dell'eruzione cutanea e cicatrizzazione, principalmente nel pemfigoide benigno delle mucose e nel pemfigoide cicatriziale locale. Sono state osservate alterazioni cicatriziali e diffuse eruzioni bollose nei bambini con deposizione di IgA nella zona dermoepimale, in concomitanza con bassi titoli di anticorpi IgA contro la membrana basale. Tale quadro clinico viene interpretato come pemfigoide cicatriziale infantile con depositi lineari di IgA, se si escludono associazioni di questo processo con altre patologie. La malattia inizia con la comparsa di vescicole su chiazze eritematose o eritematoso-orticariose, raramente su cute esternamente inalterata. Le vescicole sono solitamente localizzate simmetricamente, raramente si osservano eruzioni cutanee erpetiformi. Le vescicole, di dimensioni comprese tra 1 e 3 cm, hanno una forma rotonda o emisferica, ripiene di contenuto sieroso trasparente, che può poi evolvere in purulento o emorragico. Grazie alla densa membrana, sono molto resistenti ai traumi e clinicamente simili alla dermatite erpetiforme. Le vescicole di grandi dimensioni a volte non sono così tese e, esternamente, assomigliano molto a quelle del pemfigo comune. Contemporaneamente alle vescicole, compaiono piccole e grandi eruzioni cutanee orticarioidi di colore rosa-rosso o rosso-stagnante. Ciò è particolarmente evidente al momento della diffusione del processo, quando i fenomeni eritematosi attorno alle vescicole regrediscono o possono scomparire completamente. Dopo l'apertura delle vescicole, si formano erosioni rosa-rosso leggermente umide, che si riepitelizzano rapidamente, a volte anche senza che sulla loro superficie si formino croste. Di solito non si osserva un aumento delle dimensioni delle erosioni, ma a volte si nota una loro crescita periferica. I luoghi preferiti di localizzazione delle vescicole sono le pieghe cutanee, gli avambracci, la superficie interna delle spalle, il tronco e la superficie interna delle cosce. Il danno alle mucose è insolito, ma le erosioni che si formano sulla mucosa del cavo orale o della vagina sono clinicamente simili alle erosioni del pemfigo comune.

Soggettivamente, l'eruzione cutanea è accompagnata da un leggero prurito, raramente da prurito, dolore e febbre. Nei casi gravi e diffusi, così come nei pazienti anziani ed emaciati, si osservano perdita di appetito, debolezza generale, perdita di peso e talvolta decesso. La malattia dura a lungo, alternando periodi di remissione a periodi di recidiva.

Il decorso della malattia è cronico e la prognosi è molto più favorevole rispetto al pemfigo.

Diagnosi differenziale

Il pemfigoide bolloso deve essere distinto dal pemfigo vero e proprio, dalla dermatite erpetiforme di Dühring, dall'eritema multiforme essudativo, ecc.

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Trattamento del pemfigoide bolloso

La terapia dipende dalla gravità e dalla prevalenza del processo. Deve essere completa e personalizzata. Il principale agente terapeutico sono i glucocorticosteroidi, prescritti a una dose di 40-80 mg di prednisolone al giorno, con una riduzione graduale. Possono essere prescritte dosi più elevate del farmaco. Risultati incoraggianti si osservano con l'uso di immunosoppressori (ciclosporina A) e citostatici (metotrexato, azatioprina, ciclofosfamide). Sono stati segnalati casi di elevata efficacia terapeutica con l'associazione di glucocorticosteroidi con metotrexato, azatioprina o plasmaferesi. Per aumentare l'efficacia della terapia, i corticosteroidi vengono prescritti contemporaneamente agli enzimi sistemici (phlogenzym, wobenzym). La dose dipende dalla gravità della malattia e in media è di 2 compresse 2-3 volte al giorno. Per uso esterno si utilizzano coloranti all'anilina, creme e unguenti contenenti glucocorticosteroidi.