Dermatite erpetiforme di Dühring

La dermatite erpetiforme di Duhring (sinonimi: malattia di Duhring, herpes pemfigoide, ecc.) appartiene al gruppo delle dermatosi erpetiformi.

Questo gruppo di malattie comprende dermatosi diverse per eziologia e patogenesi, ma simili nelle manifestazioni cliniche e morfologiche delle eruzioni cutanee, caratterizzate da un raggruppamento erpetiforme di eruzioni cutanee. Oltre alla dermatite erpetiforme di Dühring, questo gruppo include anche l'herpes gravidico e la pustolosi sottocorneale.

Il nome di questa malattia fu dato dal dermatologo di Filadelfia Dühring nel 1884. Attualmente, la malattia non è rara e si manifesta in persone di qualsiasi fascia d'età. Gli uomini si ammalano più spesso delle donne.

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Cause e patogenesi della dermatite erpetiforme Duhring

Le cause e la patogenesi della malattia rimangono tutt'oggi poco chiare. La dermatite erpetiforme di Dühring è considerata una malattia polisistemica di origine autoimmune. La natura polisistemica della malattia è confermata dal fatto che i segni di enteropatia sono causati da una maggiore sensibilità al glutine, in particolare al glutine presente nelle proteine dei cereali. A questo proposito, la prescrizione di una dieta priva di glutine a scopo terapeutico porta sia a un miglioramento clinico che alla normalizzazione della mucosa dell'intestino tenue. La rilevazione di anticorpi IgA nello strato papillare del derma o lungo la membrana basale degli immunocomplessi circolanti nel siero sanguigno indica la natura autoimmune della dermatosi. Alcuni dermatologi ritengono che la predisposizione ereditaria, l'aumentata sensibilità allo iodio, la ridotta attività antiossidante, in particolare dei gruppi SH, ecc., siano di grande importanza nello sviluppo della dermatosi. In alcuni casi, la malattia di Dühring è considerata un processo paraneoplastico.

La maggior parte degli autori classifica la dermatite erpetiforme di Dühring come una malattia autoimmune con presenza di anticorpi IgA contro componenti strutturali delle papille dermiche in prossimità della membrana basale. V.V. Serov (1982) considera la dermatite erpetiforme una malattia da immunocomplessi causata da vari antigeni esogeni. Indirettamente, la natura immunitaria della dermatite erpetiforme è confermata dalla sua combinazione con altri processi autoimmuni. È indicato il ruolo dell'enteropatia da glutine nello sviluppo della malattia. A seconda della natura del deposito di IgA (granulare o fibrillare) sulle punte delle papille dermiche o lineare lungo la membrana basale, si distinguono due varianti di questa dermatosi. I depositi granulari predominano, riscontrandosi nell'85-95% dei casi. Secondo S. Jablonska e T. Chorzelsky (1979), il tipo granulare di deposito di IgA è caratteristico dei pazienti affetti da enteropatia da glutine.

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Istopatologia della dermatite erpetiforme di Duhring

Si nota una vescicola sotto l'epidermide, che si forma a seguito del distacco dell'epidermide dal derma sotto l'azione dell'edema del TSH nella parte superiore della pelle stessa. L'epidermide sopra la vescicola è invariata. La vescicola è arrotondata e contiene un numero significativo di eosinofili. Le IgA vengono rilevate nella zona dermoepidermica o nello strato papillare del derma.

Patomorfologia della dermatite erpetiforme di Dühring

Un quadro tipico della dermatite erpetiforme si osserva negli elementi eritematosi dell'eruzione cutanea nelle fasi iniziali del processo, che si esprime nell'accumulo di granulociti neutrofili con una miscela di eosinofili nell'area dell'apice delle papille dermiche, con un aumento del numero di microascessi. In questi ultimi, oltre ai granulociti neutrofili ed eosinofili, si accumula fibrina; il tessuto delle papille in queste aree va incontro a necrosi. Le escrescenze interpapillari dell'epidermide rimangono attaccate al derma, per cui le vescicole appaiono multicamerali. Dopo alcuni giorni, la connessione delle escrescenze epidermiche con il derma si interrompe, le vescicole aumentano, diventano monocamerali e clinicamente pronunciate. Molto spesso, i microascessi papillari caratteristici di questa malattia possono essere osservati istologicamente lungo la periferia di una vescicola monocamerale. Talvolta, in focolai di lunga data, dovuti alla rigenerazione dell'epidermide, che ricoprono gradualmente il fondo delle vescicole, si innalzano, diventando intraepidermici e possono essere localizzati negli strati spinoso e corneo. Nelle porzioni sottoepidermiche del derma è visibile un moderato infiltrato infiammatorio di granulociti neutrofili ed eosinofili, tra cui numerosi nuclei distrutti, che formano la cosiddetta polvere nucleare. Nelle porzioni inferiori del derma si osservano infiltrati perivascolari costituiti da elementi mononucleati con una miscela di granulociti neutrofili. I segni sopra menzionati non sono sempre rilevabili nei campioni bioptici. Pertanto, secondo B. Connor et al. (1972), gli ascessi papillari si verificano nel 50% dei casi, le vesciche sottoepidermiche nel 61% e la "polvere nucleare" nelle parti superiori del derma nel 77% dei casi.

Istogenesi

Il meccanismo di formazione delle vescicole non è chiaro. Il test di immunofluorescenza diretta in questa malattia rivela depositi di IgA nella giunzione dermoepidermica della cute non interessata e nei focolai eritematosi all'inizio del processo, principalmente all'apice delle papille dermiche e anche al loro interno. In alcuni casi si osserva un deposito di IgG, meno frequentemente di IgM. Sono stati rilevati anche anticorpi antitiroidei, anticorpi contro le cellule parietali gastriche e nefropatia da IgA. Negli ultimi anni è stata studiata l'importanza degli anticorpi contro la gliadina, la reticolina e l'endomisio della muscolatura liscia. È stata dimostrata la specificità delle IgA per la gliadina, tuttavia la loro frequenza nella dermatite erpetiforme è bassa, pertanto non hanno alcun valore diagnostico. Sono state stabilite sensibilità e specificità degli anticorpi antireticolina e degli anticorpi contro l'endomisio. Nella maggior parte dei pazienti, la produzione di anticorpi (IgA) è provocata dall'antigene del glutine, contenuto nel glutine di farina e cereali, presente negli alimenti; causa anche l'enteropatia caratteristica della malattia. Esiste un'associazione della malattia con alcuni antigeni del sistema HLA: HLA-B8, DR3, ecc. L'aplotipo HLA-B8/D3 è presente nei pazienti con dermatite erpetiforme di Dühring con una frequenza notevolmente maggiore rispetto ai controlli.

Nel 25-35% dei pazienti affetti da dermatite erpetiforme di Dühring vengono rilevati immunocomplessi circolanti, il che giustifica la classificazione di questa malattia come malattia da immunocomplessi.

Sintomi della dermatite erpetiforme di Duhring

Si ammalano soprattutto persone di mezza età e anziane, meno spesso i bambini.

Le manifestazioni cliniche della malattia sono polimorfe: si presentano eruzioni cutanee eritemato-edematose (simili a orticaria), papulari, papulovescicolari, vescicolari e, meno frequentemente (principalmente negli anziani), bollose, accompagnate da bruciore e prurito. L'eruzione cutanea è spesso localizzata simmetricamente sulla cute degli arti, principalmente nella zona delle grandi articolazioni, delle spalle e dei glutei. È caratteristica la tendenza al raggruppamento, tipico lo sviluppo di iperpigmentazione nelle sedi di regressione dell'eruzione cutanea. Sono descritte varianti cliniche atipiche (eczematoide, tricofitoid, strofuloide, ecc.) e miste (con segni di dermatite erpetiforme di Dühring e pemfigoide); è possibile anche la porpora petecchiale-ecchimotica localizzata sulla cute dei palmi delle mani. Nei casi atipici, così come quando il processo si sviluppa in persone anziane, deve essere esclusa la paraneoplasia. La sintomatologia di Nikolsky è negativa, con aumento della sensibilità ai preparati iodati. Numerosi eosinofili sono presenti nel sangue e nel contenuto delle vescicole. Il decorso della malattia è lungo, ciclico, con remissioni e riacutizzazioni parossistiche. Le mucose sono colpite meno frequentemente rispetto al pemfigo, principalmente nella dermatite bollosa lineare a IgA, considerata un processo simile alla classica dermatite erpetiforme di Dühring. Una caratteristica dei casi con distribuzione lineare delle IgA è la presenza di segni clinici e morfologici della dermatite erpetiforme di Dühring e del pemfigoide bolloso. Nei bambini, manifestazioni simili sono definite forma giovanile di dermatosi lineare a IgA, che, secondo M. Meurer et al. (1984), è probabilmente identica alla dermatosi bollosa benigna dei bambini precedentemente descritta.

Prima dell'esordio dell'eruzione cutanea, alcuni pazienti manifestano sintomi prodromici (malessere generale, febbre, formicolio cutaneo). La malattia è caratterizzata da un vero e proprio polimorfismo ed è rappresentata da chiazze eritematose, papule orticarioidi, vescicole, vescicole e pustole. A seconda della predominanza di elementi nelle lesioni, si distinguono le forme vescicolare, eritematosa, bollosa e pustolosa del decorso clinico della dermatite erpetiforme di Dühring. Talvolta, tuttavia, l'eruzione cutanea è monomorfa.

La dermatosi è caratterizzata dalla comparsa di eruzioni cutanee su uno sfondo eritematoso, ma talvolta su cute clinicamente invariata. Gli elementi dell'eruzione cutanea (macchie, papule orticarioidi, vescicole, vescicole e pustole) differiscono da eruzioni cutanee simili in altre dermatosi. Le macchie eritematose rotonde sono di piccole dimensioni, hanno una superficie liscia e margini netti. Gli elementi orticarioidi e le papule hanno contorni bizzarri e smerlati con margini netti di colore rosa-rosso. Escoriazioni, croste emorragiche e squame sono visibili sulla superficie di macchie, elementi orticarioidi e papule. Piccole vescicole (0,2-0,5 cm di diametro) compaiono su una base eritematosa edematosa e hanno una spiccata tendenza alla disposizione erpetiforme (la seconda caratteristica), una copertura tesa e un contenuto trasparente, che col tempo diventa torbido e può diventare purulento. Esiste una forma vescicolare di dermatosi. Le dimensioni delle vescicole variano da 0,5 a 2 cm o più. Il rivestimento delle vescicole è denso e spesso, quindi non si rompono così rapidamente. Di solito compaiono su uno sfondo eritematoso, leggermente edematoso, ma possono svilupparsi su pelle apparentemente inalterata. Il contenuto delle vescicole è solitamente trasparente, raramente emorragico e, se infetto, purulento. Si nota spesso una combinazione di forme bollose e vescicolari della malattia. All'apertura, le vescicole formano erosioni con una superficie essudante, lungo la cui periferia sono visibili frammenti del rivestimento delle vescicole e delle vescicole. Le vescicole di solito non tendono a crescere perifericamente. Sulla superficie dell'erosione si formano delle croste, sotto le quali avviene rapidamente l'epitelizzazione, lasciando aree di iperpigmentazione. La sintomatologia di Nikolsky è negativa.

La terza caratteristica della dermatite erpetiforme di Dühring è la presenza di intenso prurito e bruciore, soprattutto all'inizio della malattia.

La malattia si manifesta ad attacchi, ovvero ricompare a intervalli diversi. Talvolta, nei casi più gravi, le eruzioni cutanee persistono a lungo, senza scomparire nemmeno con la terapia. La localizzazione predominante dell'eruzione cutanea sono le superfici estensorie degli arti, la zona delle scapole, dei glutei e dell'osso sacro, ma il processo può interessare anche qualsiasi altra parte del corpo.

Le lesioni della mucosa non sono tipiche. In rari casi si osservano elementi vescicolo-bollosi. In questo caso, sono visibili erosioni superficiali di forma irregolare, lungo la cui circonferenza sono presenti frammenti di rivestimento vescicolare.

Per la malattia di Dühring, il test cutaneo e quello interno con ioduro di potassio (test di Jaddason) sono di grande valore diagnostico. L'eosinofilia viene rilevata nel sangue e nel liquido cistico. Le cellule acantolitiche sono sempre assenti.

La dermatite erpetiforme nelle donne in gravidanza (herpes gestationis, herpes della gravidanza) inizia solitamente nel 3°-4° mese di gravidanza, ma a volte anche dopo il parto. Piccoli elementi vescicolari o pustolosi a forma di cono compaiono sulla pelle del tronco e degli arti, sullo sfondo di chiazze eritemato-orticarioidi. Si osservano solitamente prurito generalizzato e diffuse eruzioni cutanee eritemato-vescicolari, accompagnate da sintomi generali più o meno pronunciati. Le vescicole si fondono tra loro, si aprono e il loro contenuto si secca formando croste. Talvolta si possono riscontrare vescicole con una copertura densa. Le mucose sono raramente colpite. La recidiva della malattia si osserva durante la gravidanza successiva.

Nella pratica clinica, la dermatite erpetiforme localizzata o dermatite erpetiforme di tipo Cottini è raramente osservata. Il processo patologico cutaneo è localizzato nella zona dei gomiti e delle ginocchia, talvolta nella regione sacrale.

Diagnosi della dermatite erpetiforme di Duhring

La malattia deve essere distinta dalla varietà bollosa dell'eritema multiforme essudativo, dal pemfigoide bolloso, da varie forme di pemfigo acantolitico, dalla tossicoderma bollosa, dalla varietà vescicolare dell'eritema centrifugo di Darier, ecc.

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Trattamento della dermatite erpetiforme di Duhring

Innanzitutto, è necessario seguire una dieta: escludere dalla dieta gli alimenti ricchi di glutine. Il trattamento dipende dalla gravità della malattia. Il diamminodifenilsulfone (dapsone, diucifon) viene prescritto per via orale alla dose di 0,05-0,1 g 2 volte al giorno per 5-6 giorni con un intervallo di tre giorni. Nei casi gravi, si raccomanda la somministrazione di glucocorticoidi per via orale. La dose dipende dalle condizioni del paziente e dal quadro clinico della dermatosi (in media, vengono prescritti 40-60 mg/die). Per via esterna, si utilizzano coloranti all'anilina e unguenti corticosteroidi.