Perforazione uterina

La perforazione uterina è una lesione accidentale dell'utero, un'emergenza ostetrica rara ma pericolosa. Si verifica in circa 1 aborto su 250 (0,4%).

I sintomi principali sono: dolore al basso ventre, forti emorragie vaginali, gonfiore, nausea, vomito, brividi, febbre e tachicardia. L'ecografia viene utilizzata per confermare la diagnosi.

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Le cause perforazione uterina

Tra le cause di sanguinamento intra-addominale, un posto particolare è occupato dalla perforazione dell'utero durante manipolazioni mediche nella sua cavità. Il più delle volte, ciò si verifica durante un aborto artificiale e durante la rimozione dei resti dell'ovulo fecondato in donne con aborto spontaneo o criminale, ma la perforazione dell'utero può verificarsi anche durante il raschiamento diagnostico della mucosa uterina, l'isteroscopia e l'inserimento di un contraccettivo intrauterino.

L'aborto indotto è l'intervento ginecologico più comune. Nonostante l'apparente semplicità e rapidità di esecuzione, è irto di gravi pericoli, ben noti agli specialisti esperti e dimenticati dai giovani medici alle prime armi. La perforazione della parete uterina è una delle complicanze più gravi di questo intervento. La frequenza della perforazione uterina varia dallo 0,03 allo 0,5%. Attualmente, queste percentuali non solo non sono diminuite, ma sono addirittura leggermente aumentate. Apparentemente è impossibile eliminare completamente questa complicanza. Avendo migliorato le competenze del medico, limitando chiaramente il periodo di gravidanza e scegliendo la tecnica di intervento più razionale, è impossibile influenzare fattori di rischio quali l'età della donna, pregresse patologie dell'apparato riproduttivo, ipoplasia uterina, miomi, difetti dello sviluppo, ecc. Il riconoscimento del ruolo fondamentale dei cambiamenti morfologici nei tessuti della parete uterina non dovrebbe tranquillizzare il medico, né disarmarlo di fronte alla fatale inevitabilità di tale complicanza. Al contrario, è necessario mobilitare l'attenzione dell'operatore prima di ogni intervento intrauterino. Se questo non basta a prevenire lesioni, la massima concentrazione aiuta il medico a riconoscerle tempestivamente.

La perforazione uterina può verificarsi in qualsiasi fase dell'intervento: durante il sondaggio uterino, l'espansione del canale cervicale, lo svuotamento della cavità. Si distingue tra perforazioni non complicate (senza danni agli organi adiacenti) e complicate (con lesioni a intestino, omento, vescica, annessi uterini, ecc.).

Le perforazioni uterine causate da una sonda uterina sono rare (2-5%) e rappresentano il rischio minore, poiché di solito non sono accompagnate da emorragie profuse e lesioni agli organi adiacenti. I traumi causati dai dilatatori di Hegar sono leggermente più frequenti (5-15%); l'apertura della perforazione è solitamente localizzata nella porzione sopravaginale della cervice, nell'istmo e nella parte inferiore del corpo uterino. Sanguinamenti intra-addominali o ematomi tra gli strati del legamento largo si osservano molto più spesso. La perforazione della parete uterina causata dal dilatatore di Hegar è facilitata da un'eccessiva flessione del corpo uterino in avanti o indietro, a cui il medico non ha prestato attenzione. Una dilatazione brusca e frettolosa del canale cervicale senza l'utilizzo di tutti i dilatatori, anche senza perforazione dell'utero, può contribuire alla traumatizzazione dello strato muscolare nella zona dell'orifizio uterino interno. Le rotture dell'orifizio interno possono essere accompagnate da un'emorragia significativa dal canale cervicale o portare a conseguenze sfavorevoli a lungo termine, come la formazione di un'insufficienza istmo-cervicale.

Le perforazioni uterine più frequenti (80-90%) e pericolose sono causate da manipolazioni con curette e forcipe abortivo. In questo caso, la perforazione si trova solitamente nella parte superiore dell'utero (fondo, pareti anteriore, posteriore e laterali), la ferita può essere di notevoli dimensioni ed essere accompagnata da un'emorragia profusa. Il pericolo maggiore nella perforazione dell'utero con curette e, in particolare, con forcipe abortivo è il trauma agli organi addominali.

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Complicazioni e conseguenze

Il rischio di conseguenze derivanti da una perforazione uterina aumenta notevolmente se questa complicanza non viene riconosciuta tempestivamente. Allo stesso tempo, l'attenta attenzione del medico a tutte le manipolazioni durante l'aborto elimina quasi completamente la possibilità di non accorgersi della perforazione della parete uterina o delle sue conseguenze.

Le complicazioni includono l'infiammazione della parete addominale (peritonite), lesioni intestinali o vescicali, emorragie massive e infezioni (sepsi).

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Diagnostica perforazione uterina

La perforazione uterina deve essere presa in considerazione nei casi in cui lo strumento penetri improvvisamente in profondità, come se cadesse, senza incontrare resistenza da parte della parete uterina. A questo punto, si raccomanda vivamente di interrompere tutte le manipolazioni, "congelare" lo strumento senza rimuoverlo dall'utero e cercare di palparne l'estremità attraverso la parete addominale. Questa semplice azione aiuta a diagnosticare la perforazione in quasi tutti i casi. Se l'intervento di aborto viene eseguito in anestesia locale o in anestesia generale, la possibilità di perforazione uterina è indicata da un dolore acuto e improvviso. I casi complicati vengono talvolta riconosciuti rimuovendo l'omento, l'ansa intestinale, l'ovaio, ecc. dall'utero. Infine, un'attenta e scrupolosa osservazione delle condizioni della donna da parte del personale medico nelle prime ore del periodo postoperatorio aiuta a sospettare un trauma uterino non riconosciuto al momento dell'aborto. Segni di un aumento delle emorragie interne o sintomi peritoneali costringono il medico a eseguire un esame appropriato e a formulare la diagnosi corretta.

In tutti i casi di perforazione uterina durante l'aborto, sono indicati la laparotomia, l'esame accurato di tutte le parti dell'utero e la revisione degli organi pelvici e dell'intestino adiacenti. Se viene rilevato un piccolo difetto nella parete uterina, l'intervento si limita alla sutura della ferita dopo l'escissione dei suoi margini. Innanzitutto, è necessario raschiare la mucosa della parete uterina attraverso il foro di perforazione per evitare di lasciare residui dell'ovulo.

In presenza di difetti di parete estesi o multipli con danno ai fasci vascolari e formazione di ematomi nel tessuto parametrale, è necessaria l'amputazione sopravaginale e, in alcuni casi, l'estirpazione dell'utero. L'ambito dell'intervento è ampliato anche nei casi in cui si verifichi un danno all'utero in donne con miomi o adenomiomi.

In caso di perforazione uterina complicata, il ginecologo che esegue l'intervento potrebbe riscontrare lesioni minori alla vescica, all'intestino e all'omento, che gestirà autonomamente. Tuttavia, se riscontrate lesioni estese agli organi adiacenti della pelvi o della cavità addominale, il ginecologo è obbligato a ricorrere all'aiuto di specialisti appropriati.

Come spesso accade nella pratica medica, le situazioni estreme, soprattutto quelle di origine iatrogena, sono più facili da prevenire che da eliminare. La perforazione uterina non fa eccezione a questa regola.

Per prevenire traumi all'utero durante un aborto artificiale, è necessario:

• non eseguire l'intervento chirurgico se il periodo di gravidanza supera le 12 settimane;
• È fondamentale eseguire un esame bimanuale immediatamente prima dell'intervento per determinare con precisione le dimensioni e la posizione dell'utero;
• È fondamentale applicare una pinza a proiettile sulle labbra anteriori e posteriori della cervice: questa semplice tecnica di abbassamento della cervice assicura il raddrizzamento dell'angolo tra questa e il corpo dell'utero;
• in nessun caso si deve trascurare un sondaggio accurato, con l'aiuto del quale si determina la lunghezza della cavità uterina e la direzione del canale cervicale;
• eseguire con attenzione la dilatazione del canale cervicale: fino a 8 settimane di gravidanza, è consigliabile utilizzare un dilatatore vibratorio; i dilatatori di Hegar devono essere inseriti rispettando rigorosamente la numerazione; le cervici rigide devono essere preparate mediante somministrazione preliminare di antispastici o prostaglandine;
• l'evacuazione dell'ovulo fecondato a termine di gravidanza non superiore alle 8 settimane dovrebbe essere effettuata preferibilmente utilizzando un dispositivo di aspirazione a vuoto; in alcuni casi, utilizzare una curette e utilizzare una pinza abortiva solo per rimuovere le parti staccate;
• eseguire l'operazione con un'anestesia adeguata non solo nell'interesse della donna, ma anche per creare condizioni favorevoli al lavoro del medico.

La perforazione uterina può verificarsi durante il curettage diagnostico eseguito per sospetta neoplasia maligna. In caso di danno profondo dello strato muscolare causato dal processo canceroso, la perforazione viene eseguita senza particolare sforzo da parte dell'operatore. Per un migliore orientamento nello stato della cavità uterina, il curettage diagnostico dovrebbe essere preferibilmente preceduto da isterografia o isteroscopia. Le informazioni ottenute consentiranno di effettuare il raschiamento tissutale con precisione, massima cautela e, cosa non meno importante, ablativamente.

La perforazione uterina può essere una complicanza della contraccezione intrauterina. Il più delle volte, si verifica immediatamente al momento dell'inserimento dello IUD, soprattutto se eseguito subito dopo un aborto. Tuttavia, la perforazione della parete uterina può verificarsi spontaneamente. Secondo diversi autori, la frequenza delle perforazioni varia notevolmente e dipende dalla forma contraccettiva. La frequenza delle perforazioni uterine è in gran parte determinata dalle competenze del medico.

La perforazione uterina, anche quando si verifica al momento dell'inserimento dello IUD, non è sempre facile da riconoscere. Esistono le cosiddette perforazioni silenti, che non si manifestano immediatamente. Ancora più difficile è diagnosticare una perforazione spontanea o secondaria.

Il medico deve considerare la possibilità di una perforazione uterina se la donna avverte un dolore acuto durante l'inserimento dello IUD. La possibilità di questa complicazione può essere ipotizzata anche nei casi in cui forti crampi persistono per diversi giorni dopo l'inserimento dello IUD. Si può sospettare una perforazione secondaria se la donna lamenta un dolore lieve e costante al basso ventre, nonostante non si sia accorta dell'espulsione dello IUD, e il medico non rileva i fili dello IUD in vagina.

Segni clinici evidenti di emorragia interna sono raramente rilevati. Sintomi di peritonite limitata o diffusa compaiono piuttosto tardivamente. L'esame ginecologico interno non fornisce una chiara evidenza di perforazione. Pertanto, i moderni metodi diagnostici hardware sono di primaria importanza: ecografia, isteroscopia e laparoscopia.

Una diagnosi accurata di perforazione uterina completa o incompleta da parte dello IUD può essere effettuata mediante ecografia. La perforazione incompleta dell'utero è meglio diagnosticata nella fase II del ciclo mestruale, quando l'eco uterina mediana è chiaramente visibile. La presenza dello IUD oltre l'eco M indica una perforazione incompleta dell'utero. La perforazione completa è indicata dal posizionamento del contraccettivo al di fuori dell'utero.

Dopo aver confermato la penetrazione dello IUD nella cavità addominale, è necessario procedere alla sua rimozione chirurgica. "Durante l'operazione, l'utero viene esaminato attentamente e, a seconda delle alterazioni rilevate, si decide se rimuoverlo o conservarlo. Una diagnosi precoce di perforazione uterina e un intervento chirurgico tempestivo garantiscono la sicurezza dell'utero. La presenza prolungata dello IUD nella cavità addominale può causare piaghe da decubito, lo sviluppo di un processo infiammatorio e adesivo e l'ostruzione intestinale. Alterazioni necrotiche e infiammatorie della parete uterina sono un'indicazione diretta per la sua rimozione.

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Previsione

Se la causa della perforazione è nota e il trattamento viene iniziato in tempo, la prognosi è favorevole.

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