Piede torto congenito

Il piede torto congenito (deformità equino-cavo-varo) è uno dei difetti di sviluppo più comuni dell'apparato muscolo-scheletrico e, secondo diversi autori, rappresenta dal 4 al 20% di tutte le deformità.

Codice ICD-10

D66. Deformità congenite del piede.

Epidemiologia

La deformazione è ereditaria nel 30% dei pazienti. Il piede torto si riscontra più spesso nei maschi. Il tasso di natalità dei bambini con piede torto congenito è dello 0,1-0,4%, mentre nel 10-30% dei casi si associa a lussazione congenita dell'anca, torcicollo, sindattilia e mancata chiusura del palato duro e molle.

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Quali sono le cause del piede torto congenito?

Il piede torto congenito si sviluppa a causa dell'azione di fattori patologici endogeni ed esogeni (fusione dell'amnios con la superficie dell'embrione e pressione dei filamenti amniotici, del cordone ombelicale, dei muscoli uterini; tossicosi durante la gravidanza, infezione virale, toxoplasmosi, effetti tossici, carenza di vitamine, ecc.) durante l'embriogenesi e il periodo precoce dello sviluppo fetale.

Esistono diverse teorie sull'origine della deformità del piede equino-cavo-varo: meccanica, embrionale, neurogena. Secondo diversi ricercatori, il piede torto è una malattia ereditaria causata da una mutazione genetica. La maggior parte degli autori ritiene che il ruolo principale nella patogenesi delle deformità congenite del piede e nella successiva recidiva dopo il trattamento chirurgico sia da attribuire al sistema nervoso, con un'interruzione della conduzione degli impulsi nervosi e distonia muscolare.

Il piede torto congenito può essere sia un difetto di sviluppo indipendente, sia accompagnare una serie di malattie sistemiche, come l'artrogriposi, la displasia diastrofica, la sindrome di Freeman-Sheldon, la sindrome di Larsen, e avere anche una base neurologica nei difetti di sviluppo della colonna lombosacrale, nella spondilomielodisplasia grave.

Come si manifesta il piede torto congenito?

Il piede torto congenito si manifesta con alterazioni delle superfici articolari delle ossa della caviglia, in particolare dell'astragalo, della capsula articolare e dell'apparato legamentoso, dei tendini e dei muscoli: il loro accorciamento, il sottosviluppo e lo spostamento dei punti di attacco.

La posizione scorretta del piede in un bambino è determinata fin dal momento della nascita. La deformazione del piede torto congenito è costituita dai seguenti componenti:

• flessione plantare del piede (piede equino);
• supinazione - rotazione della superficie plantare verso l'interno con abbassamento del bordo esterno (piede varo);
• adduzione della sezione anteriore (pes adductus);
• aumento dell'arco longitudinale del piede (pes excavates).

Con l'età, il piede torto aumenta, si manifesta ipotrofia dei muscoli del polpaccio, torsione interna delle ossa del polpaccio, ipertrofia del malleolo esterno, protrusione della testa dell'astragalo dal lato dorso-esterno del piede, brusca riduzione del malleolo interno e varo delle dita. A causa della deformazione del piede, i bambini iniziano a camminare tardi. Il piede torto congenito è caratterizzato da un'andatura tipica con appoggio sulla superficie dorso-esterna del piede, con deformazione unilaterale (zoppia), bilaterale (andatura a piccoli passi, andatura ondeggiante nei bambini di 1,5-2 anni), e nei bambini più grandi (scavalcamento del piede opposto deforme). All'età di 7-9 anni, i bambini iniziano a lamentare rapido affaticamento e dolore durante la deambulazione. Fornire loro scarpe ortopediche è estremamente difficile.

A seconda della possibilità di effettuare una correzione passiva della deformità del piede, si distinguono i seguenti gradi di piede torto congenito:

• Grado I (lieve) - i componenti della deformazione sono facilmente flessibili e possono essere eliminati senza molto sforzo;
• II grado (gravità moderata) - i movimenti dell'articolazione della caviglia sono limitati; durante la correzione si rileva una resistenza elastica, proveniente principalmente dai tessuti molli, che impedisce l'eliminazione di alcuni componenti della deformazione;
• Grado III (grave): i movimenti dell'articolazione della caviglia e del piede sono fortemente limitati, la correzione manuale della deformità è impossibile.

Classificazione del piede torto congenito

Il piede torto può essere bilaterale o monolaterale. Nel piede torto monolaterale, si nota un accorciamento del piede fino a 2 cm, a volte fino a 4 cm. Durante l'adolescenza, si sviluppa un accorciamento della tibia, che a volte richiede una correzione della sua lunghezza.

La struttura della deformazione è l'adduzione della parte anteriore, la deformazione in varo della parte posteriore, la posizione equina dell'astragalo e del calcagno, la supinazione dell'intero piede e un aumento dell'arco longitudinale (deformazione cava), che determina il nome latino della patologia: deformazione equino-cava-vara del piede.

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Come si riconosce il piede torto congenito?

La visita inizia con un esame generale del bambino. Il piede torto congenito è spesso associato a disturbi dell'apparato muscolo-scheletrico: torcicollo congenito o instabile, displasia delle articolazioni dell'anca di varia gravità, displasia della colonna lombosacrale. Le bande tibiali congenite si riscontrano nello 0,1% dei pazienti.

Durante la visita iniziale, si presta attenzione alla posizione della testa del bambino rispetto all'asse scheletrico, alla presenza di retrazioni, teleangectasie nella regione lombare, al grado di abduzione e ai movimenti di rotazione delle articolazioni dell'anca. È inoltre necessario rilevare la presenza di torsione tibiale.

Se si riscontrano delle deviazioni dalla norma, si raccomandano ulteriori accertamenti: ecografia della colonna cervicale, lombare e delle articolazioni dell'anca.

In caso di ridotta funzionalità degli estensori delle dita, ipotrofia dei muscoli del dorso della gamba e del piede, è necessario un esame neurologico, integrato dall'elettromiografia dei muscoli degli arti inferiori.

Sono state proposte diverse classificazioni per determinare la gravità della deformazione, ma la più pratica è la classificazione di FR Bogdanov.

• Forma tipica: lieve, moderata e grave.
• La forma aggravata è il piede torto con bande amniotiche, artrogriposi, acondroplasia, difetti congeniti delle ossa del piede e della gamba inferiore, torsione pronunciata delle ossa della gamba inferiore e forma neurogena di deformazione.
• Forma ricorrente: piede torto che si sviluppa dopo il trattamento di un piede torto grave o aggravato.

La forma tipica presentata di piede torto congenito deve essere differenziata da quelle atipiche nell'artrogriposi, nella banda amniotica della gamba, nella spina bifida aperta nella mielodisplasia.

• Nell'artrogriposi, oltre alla deformità del piede di tipo piede torto sin dalla nascita, si notano contratture e deformazioni delle articolazioni del ginocchio e dell'anca, spesso con lussazione dell'anca, contratture in flessione dell'arto superiore, più spesso dell'articolazione del polso.
• Le bande amniotiche si formano quando l'amnios si fonde con varie parti del feto, provocando spesso amputazioni spontanee di arti o formando, ad esempio, profonde retrazioni circolari e deformazioni della parte distale (sulla tibia, come il piede torto) con disturbi funzionali e trofici nella zona tibiale.
• Nella spina bifida aperta, accompagnata da ernia spinale e mielodisplasia, si forma una deformazione tipo piede torto a seguito di paralisi flaccida o paresi dell'arto inferiore. Si riscontrano sintomi neurologici (iporeflessia, ipotonia con ipotrofia muscolare dell'arto) e disfunzione degli organi pelvici.

Come correggere il piede torto congenito?

Trattamento non farmacologico

Il piede torto congenito deve essere corretto fin dai primi giorni di vita del bambino con metodi conservativi. La base del trattamento conservativo è la correzione manuale della deformazione e il mantenimento della correzione ottenuta. La correzione manuale della deformazione consiste nelle seguenti azioni:

• ginnastica riabilitativa, massaggio per piede torto;
• correzione sequenziale delle componenti della deformazione del piede: adduzione, supinazione ed equino.

In caso di lieve deformazione, prima di allattare il bambino si esegue una ginnastica correttiva per 3-5 minuti, terminando con un massaggio alla tibia e al piede, ripetuto 3-4 volte al giorno. Dopo la ginnastica, il piede viene mantenuto nella posizione corretta con una benda morbida in flanella (lunghezza della benda 1,5-2 m, larghezza 5-6 cm) secondo il metodo Fink-Ettingen. La cianosi delle dita, che a volte si manifesta, dovrebbe scomparire dopo 5-7 minuti. In caso contrario, l'arto deve essere nuovamente fasciato, allentando le spire della benda.

In caso di deformazione di grado moderato e grave, la terapia fisica per il piede torto sopra menzionata dovrebbe essere utilizzata come fase preparatoria al trattamento con gessi correttivi graduali. Il trattamento del piede torto viene eseguito da un ortopedico presso la clinica, a partire dalle due settimane di età. Il primo gesso viene applicato dalla punta delle dita fino all'articolazione del ginocchio, senza correggere la deformazione. Successivamente, con ogni cambio di gesso dopo 7-10 giorni, la supinazione e l'adduzione vengono eliminate gradualmente, seguita dalla flessione plantare del piede.

Per correggere il piede torto, il bambino viene posizionato a pancia in giù, la gamba viene piegata all'altezza dell'articolazione del ginocchio e fissata con una mano al tallone e al terzo inferiore della tibia. Con l'altra mano, con un movimento leggero e non violento, si esegue la correzione allungando lentamente e gradualmente i tessuti molli e i legamenti. Viene applicato un gesso sulla gamba con una fodera di garza di cotone. I giri della benda gessata vengono eseguiti liberamente, con movimenti circolari contro la direzione della deformazione, dall'esterno del piede alla superficie dorsale verso l'interno, modellando attentamente la benda. È importante monitorare le condizioni delle dita. L'eliminazione della deformazione si ottiene dopo 10-15 stadi, a seconda del grado del piede torto. Successivamente, nella posizione di ipercorrezione del piede, viene applicato un tutore gessato per 3-4 mesi, cambiandolo mensilmente. Dopo la rimozione del tutore gessato, si raccomandano massaggi, esercizi terapeutici e fisioterapia (bagni caldi, applicazioni di paraffina o ozocerite). Le scarpe per il piede torto sembrano avere un'imbottitura pronatrice su tutta la superficie della pianta. Per mantenere il piede nella posizione corretta, durante la notte si applica un tutore in gesso o materiale polimerico (ad esempio, Polywick).

Subito dopo la dimissione dalla maternità, il bambino deve essere trasferito in una struttura specializzata, dove verranno eseguite progressivamente delle correzioni gessate per correggere la deformità del piede.

Un trattamento iniziato il prima possibile ha una probabilità significativamente maggiore di ottenere una correzione completa del piede in modo conservativo rispetto a un trattamento ritardato.

Trattamento chirurgico

Indicazioni

Se il trattamento conservativo fallisce nei bambini di età superiore ai 6 mesi, così come nei casi di trattamento tardivo, è indicato un trattamento chirurgico: tocalsulotomia tenoligamentale secondo il metodo di T.S. Zatsepin.

Tecnica di funzionamento

Un laccio emostatico e emostatico viene applicato al terzo inferiore della coscia. L'operazione viene eseguita attraverso quattro incisioni:

• Un'incisione cutanea di 2-3 cm lungo la superficie plantare-mediale del piede. L'aponeurosi plantare viene determinata mediante palpazione, per la quale l'assistente la distende, premendo sulla testa del metatarso e sul tallone. Una sonda scanalata viene inserita sotto l'aponeurosi plantare e viene eseguita una fasciotomia con un bisturi. Vengono applicate suture nodali in catgut alla pelle;
• Si esegue un'incisione cutanea di 4 cm lungo la superficie mediale del piede, sopra la testa del primo osso metatarsale. Il tendine del muscolo abduttore viene mobilizzato e allungato a forma di Z. Vengono applicate suture nodali in catgut alla pelle:
• Un'incisione cutanea che si estende dalla metà della superficie plantare mediale del piede attraverso la metà del malleolo interno fino al terzo medio della tibia. La cute viene mobilizzata. Il legamento lacunare viene dissezionato e il tendine della guaina del muscolo tibiale posteriore e del flessore lungo delle dita viene aperto lungo una sonda scanalata. Viene eseguito un allungamento a Z dei tendini di questi muscoli. I legamenti mediale, posteriore (con cautela, il fascio vascolare-nervoso) e anteriore delle articolazioni sopratalare e sottotalare vengono dissezionati con un bisturi. La ferita non viene suturata.
• Si esegue un'incisione cutanea di 6-8 cm verso l'esterno del tendine d'Achille (con cautela verso la safena parvel). La cute viene mobilizzata. La guaina tendinea viene aperta lungo la sonda e si esegue un'estensione a Z del tendine d'Achille sul piano sagittale, lasciando la metà esterna del tendine a livello del tallone. Il tendine sezionato viene retratto e la foglia profonda della fascia della gamba viene aperta nella profondità della ferita lungo la linea mediana. Si mobilizza il tendine del flessore lungo del primo dito.

Seguendo distalmente il tendine (con cautela, verso l'interno del fascio vascolare-nervoso), sezionare i legamenti posteriori delle articolazioni sopraastragalica e sottoastragalica. Il piede viene portato in posizione mediana con l'arto raddrizzato all'altezza dell'articolazione del ginocchio e mantenuto in questa posizione. Vengono applicate suture nodali ai tendini allungati. Il laccio emostatico viene rimosso. Vengono applicate suture nodali in catgut alla guaina tendinea, al grasso sottocutaneo e alla cute.

Complicazioni

È necessario cercare di lasciare un “ponte cutaneo” più ampio tra la terza e la quarta incisione, poiché con un lembo stretto e la sua mobilizzazione prolungata è possibile la necrosi nel periodo postoperatorio.

Alcune cliniche utilizzano una tecnica modificata. L'operazione viene eseguita da un'unica incisione. Inizia sopra la testa del primo osso metatarsale, prosegue lungo il bordo con la superficie plantare del piede fino alla proiezione del calcagno e poi risale lungo la proiezione del fascio vascolo-nervoso (il punto intermedio tra il malleolo interno e il tendine d'Achille). La cute e il fascio vascolo-nervoso vengono mobilizzati. Quest'ultimo viene prelevato con dei supporti in gomma.

Successivamente, i tendini muscolari sopra menzionati vengono allungati e le articolazioni sopraastragalica e sottoastragalica vengono aperte. La deformazione viene eliminata. L'operazione viene completata come descritto sopra. Il metodo chirurgico proposto consente un'ampia apertura del campo chirurgico ed evita danni alle strutture vascolari e nervose del piede e della gamba. Nel periodo postoperatorio, il rischio di necrosi del "ponte cutaneo" tra la caviglia e il tendine d'Achille scompare.

Viene applicata una garza asettica. Viene applicato un gesso circolare dal piede al terzo medio della coscia. Il gesso viene tagliato lungo la superficie anteriore. Dopo la rimozione dei punti di sutura, viene applicato un gesso solido tra il 12° e il 14° giorno. Un mese dopo l'intervento, il gesso viene sostituito con un tutore gessato, che consente il movimento dell'articolazione del ginocchio. Il periodo totale di immobilizzazione gessata è di 4 mesi. Successivamente, al bambino vengono applicate delle stecche e viene seguito un ciclo di riabilitazione (massaggi, terapia fisica, fisioterapia).

Un trattamento conservativo precoce consente di ottenere risultati favorevoli fino al 90%. È possibile valutare la completa guarigione di una patologia come il piede torto congenito non prima di 5 anni. L'osservazione ambulatoriale è necessaria fino a 7-14 anni.

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