Piodermite

La piodermite (dal greco pyon, pus, derma, pelle) è una malattia pustolosa della pelle causata da microrganismi piogeni, principalmente stafilococchi, streptococchi e, meno comunemente, altri microrganismi.

La piodermite è una lesione cutanea pustolosa, il cui agente eziologico principale sono gli stafilococchi, meno frequentemente gli streptococchi. I processi piocorticoccici causati da altri microrganismi rappresentano meno dell'1%. Oltre alla virulenza di streptococchi e stafilococchi e alla diversa natura del loro impatto sulla pelle, che determina in larga misura la forma clinica della malattia, le condizioni generali dell'organismo sono di grande importanza nello sviluppo del processo, principalmente l'insufficienza dell'immunità umorale e cellulare e di fattori di difesa aspecifici, una diminuzione della funzione battericida della pelle, soprattutto nelle forme croniche (foruncolosi, piodermite ulcerosa cronica e piodermite ulcerativa-vegetativa), la presenza di focolai di infezione cronica o la presenza di flora coccica patogena sulle mucose, principalmente del rinofaringe, nonché una sensibilizzazione specifica ai piococchi. È stato dimostrato che nella maggior parte dei casi i tipi fagici degli stafilococchi patogeni isolati dalle lesioni, dalla cute clinicamente inalterata di pazienti con piodermite cronica e da focolai di infezione focale coincidono. Gli stafilococchi isolati dal rinofaringe presentano la più alta patogenicità.

Le malattie pustolose della pelle e dello strato adiposo sottocutaneo rappresentano il 10-15% di tutte le malattie con temporanea perdita della capacità lavorativa e occupano il primo posto in termini di frequenza di visite presso istituti dermatologici: fino al 30% negli adulti e fino al 37% nei bambini.

La piodermite è una malattia della pelle e dello strato di grasso sottocutaneo che si verifica a seguito dell'introduzione esogena di cocchi piogenici o piococchi (stafilococchi e streptococchi) nella pelle.

La piodermite si manifesta principalmente o come complicazione di altre patologie.

Gli streptococchi e gli stafilococchi sono spesso presenti nell'ambiente umano (nell'aria, nella polvere degli ambienti chiusi, sugli indumenti e sulla pelle).

Quando la pelle è danneggiata (abrasioni, screpolature, lesioni), contaminata da oli infiammabili, polvere, liquidi infiammabili o quando non viene curata adeguatamente, le sue funzioni, inclusa quella protettiva, vengono compromesse. Lo sviluppo della malattia è favorito da una diminuzione delle difese immunitarie dell'organismo, da una compromissione della composizione del sudore e da alterazioni del pH del mantello idrolipidico cutaneo, dalla composizione e quantità di sebo, da un'alimentazione squilibrata, da disturbi endocrini (diabete mellito, ecc.), da ipovitaminosi, ipotermia, sovraffaticamento, ecc.

Secondo il principio eziologico, si distinguono stafilodermia, streptodermia e mista (streptostafilodermia). Si distinguono le seguenti varianti di stafilodermia: superficiale (osteofollicolite, follicolite, sicosi, ecc.); profonda (foruncolo, carbonchio, ecc.).

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Cause e patogenesi della piodermite

Nella maggior parte dei casi, gli agenti causali delle malattie purulente della pelle sono i microbi piogeni stafilococchi, streptococchi, meno spesso pneumococchi, gonococchi, Pseudomonas aeruginosa, ecc., nonché i prodotti della loro attività vitale: tossine (necrosossima), enzimi (acido ialuronico).

Negli adulti, l'infezione da autoflora della superficie cutanea, delle mucose o da focolai di infezione purulenta cronica (tonsillite, otite, sinusite, parodontite, ecc.) è più comune. Meno comune è l'infezione esogena da ceppi patogeni o epidemici di stafilococchi. Questa via di infezione si osserva principalmente in gruppi pediatrici e strutture sanitarie.

Fattori esogeni: contaminazione cutanea; alterazione della secrezione di sudore e sebo; macerazione; microtraumatismi (industriali, domestici, escoriazioni cutanee nelle dermatosi pruriginose); azione di sostanze chimiche sgrassanti e irritanti per la pelle (solventi organici, oli lubrificanti, emulsioni rinfrescanti, soluzioni alcaline, ecc.); abiti da lavoro contaminati; disturbi trofici della pelle dovuti a disturbi dell'innervazione e della circolazione sanguigna.

Fattori endogeni: deficit primario e secondario del sistema immunocompetente; affaticamento fisico e mentale; alimentazione insufficiente o inadeguata; disturbi neuroendocrini; uso di farmaci immunosoppressori; gravi malattie debilitanti; intossicazione cronica; ipovitaminosi; diabete; malattie digestive; disbatteriosi; anemia; focolai di infezione focale come fonte di sensibilizzazione e autoinfezione.

Nella prima fase dell'infezione da stafilococco predominano le reazioni cellulari dei microfagi e dei macrofagi e la coagulazione del plasma, che portano alla trombosi dei piccoli vasi linfatici e venosi, limitando il focolaio purulento.

Nella seconda fase dell'infezione, entrano in gioco l'enzima fibrinolitico e la ialuronidasi. Le lesioni cutanee da stafilococco comportano tipicamente la formazione di focolai profondi e circoscritti di infiammazione purulenta o purulento-necrotica, con localizzazione predominante nel follicolo pilifero, nelle ghiandole sebacee o sudoripare.

Le lesioni cutanee streptococciche si manifestano con un'infiammazione sierosa acuta con formazione di vescicole o vescicole sottocorneali, le cosiddette flittenule, soggette a rapida crescita periferica e fusione.

Classificazione e sintomi della piodermite

Non esiste una classificazione generalmente accettata della piodermite. La classificazione più comune e pratica si basa sul principio eziologico. Secondo questa classificazione, si distinguono lesioni cutanee da stafilococco, streptococco e miste (strepto-stafilococco). Inoltre, ogni gruppo è suddiviso in piodermite superficiale e profonda, che possono essere acute o croniche.

Le lesioni cutanee pustolose superficiali includono quelle forme nosologiche in cui sono interessati l'epidermide e lo strato superiore del derma. Nella piodermite profonda, la lesione può interessare non solo il derma, ma anche l'ipoderma.

Piodermite stafilococcica acuta:

• superficiali - ostiofollicolite, follicolite superficiale, impetigine bollosa stafilococcica (nei bambini), pemfigoide stafilococcico del neonato;
• profondo - follicolite profonda, foruncolo, foruncolosi acuta, carbonchio, idrosadenite, ascessi multipli dei neonati.

Piodermite stafilococcica cronica:

• superficiale - sicosi volgare;
• profonda - foruncolosi cronica (localizzata e generalizzata), follicolite decalcificante.

Piodermite streptococcica acuta:

• superficiali - impetigine streptococcica, dermatite da pannolino;
• profondo - ectima streptococcico, erisipela.

Piodermite streptococcica cronica:

• streptoderma diffuso cronico profondo.

Piodermite strepto-stafilococcica acuta:

• superficiale - impetigine vulgaris;
• ectima profondo - volgare.

Piodermite streptococcica-stafilococcica, profonda, cronica (piodermite atipica cronica):

• piodermite cronica ulcerosa e le sue varianti - piodermite ulcerosa;
• piodermite vegetativa ulcerosa;
• piodermite cronica ascessuale e la sua variante: acne conglobata inversa.

• Stafilodermia acuta, cronica.

Stafilodermia acuta: ostiofollicolite, follicolite, foruncolo, foruncolosi acuta localizzata, carbonchio, idrosadenite, pemfigo epidemico (stafilococcico) dei neonati, ascessi multipli nei neonati.

Stafilodermia cronica: sicosi volgare, foruncolosi cronica.

• Streptoderma acuto: impetigine - intertriginosa, anulare, bollosa; streptoderma acuto diffuso

Streptoderma diffuso cronico, ectima volgare.

• Impetigine volgare (stafilodermia e streptodermia).

A seconda dell'eziologia si distinguono lesioni cutanee streptococciche, stafilococciche e miste, prevalentemente stafilostreptococciche; a seconda del decorso si distinguono in acute e (meno frequentemente) croniche; a seconda della profondità della lesione in superficiali (prevalentemente streptococciche) e profonde, prevalentemente stafilococciche o miste.

Le eruzioni cutanee nella piodermite sono polimorfe. L'aspetto degli elementi principali dell'eruzione dipende dal tipo di agente patogeno e dalla profondità della lesione cutanea.

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Lesioni cutanee acute da streptococco

Le lesioni cutanee acute da streptococco si sviluppano principalmente nei bambini e nelle giovani donne, si localizzano più spesso sul viso e sulle mani, ma possono interessare anche le mucose. Si riscontrano forme diffuse comuni. Si presentano come piccole bolle flaccide (flittene) con contenuto trasparente o torbido, circondate da un piccolo alone di eritema (impetigine streptococcica). Se si associa un'infezione da stafilococco, il contenuto diventa rapidamente purulento (impetigine volgare). Lo streptococco, spesso in associazione con lo stafilococco, causa lesioni cutanee intertriginose, nonché un grave processo piogenico nei bambini: il pemfigo epidemico del neonato, che si manifesta come impetigine bollosa, che può rapidamente occupare ampie aree della pelle, comprese le pieghe. Si forma un quadro clinico di dermatite esfoliativa di Ritter del neonato. Questo gruppo di streptodermie comprende anche la sifiloide posterogena, osservata nei bambini piccoli, clinicamente caratterizzata da elementi erosivo-papulosi originatisi nella sede della flittena, localizzata sui genitali, glutei e cosce, e l'ectima, che si manifesta solitamente negli adulti, che è una lesione cutanea pustoloso-ulcerosa, singola o, meno comunemente, multipla, con localizzazione predominante sulle tibie.

Le lesioni cutanee streptococciche, a differenza dello stafilodermia, colpiscono il follicolo pilifero sebaceo e le ghiandole sudoripare. Sono caratterizzate principalmente da una lesione infiammatoria prevalentemente superficiale della pelle liscia con rilascio di essudato sieroso. Il principale elemento primario dell'eruzione cutanea nello streptoderma superficiale è una vescicola superficiale. Nelle localizzazioni cutanee in cui lo strato corneo è relativamente sottile, la vescicola streptococcica appare flaccida e flaccida, chiamata flittena. Nelle aree cutanee in cui è presente ipercheratosi (palmi, piante dei piedi, aree periungueali), le vescicole streptococciche possono avere un aspetto teso, una copertura piuttosto densa e un contenuto sieroso o torbido.

Nelle lesioni cutanee profonde da streptococco, l'elemento primario dell'eruzione cutanea può essere una pustola epidermodermica profonda con necrosi limitata dell'area sottostante del derma (ectima) o un eritema edematoso con margini netti e in rapida crescita (erisipela).

Lo streptoderma cronico comprende il lichen semplice del viso, la cheilite angolare, la paronichia e la piodermite diffusa superficiale.

Patomorfologia

Nell'impetigine comune, si forma una vescicola cutanea, situata direttamente sotto lo strato corneo, contenente fibrina, granulociti neutrofili e un piccolo numero di linfociti, tra i quali possono essere presenti residui di cellule epidermiche sciolte dagli enzimi proteolitici. Nelle fasi avanzate del processo, dopo l'apertura della vescicola, lo strato corneo è assente e al suo posto si forma una crosta di fibrina e residui nucleari di granulociti neutrofili.

Nella forma bollosa dell'impetigine, la vescicola, situata nella parte superiore dell'epidermide, contiene granulociti neutrofili e una grande quantità di essudato sieroso. Col tempo, la vescicola può occupare quasi l'intero spessore dell'epidermide e ricoprirsi di una crosta superficiale. Nel derma sottostante la vescicola, si osserva una significativa infiltrazione di granulociti neutrofili con una miscela di linfociti.

L'ectima è caratterizzato da un danno a tutto spessore dell'epidermide e delle aree sottostanti del derma, con la formazione di un'ulcera, il cui fondo e i cui bordi sono densamente infiltrati da linfociti con una miscela di un gran numero di granulociti neutrofili. L'epidermide è ispessita ed edematosa ai bordi, il tessuto connettivo nell'area dell'ulcera può essere necrotico e densamente infiltrato da granulociti neutrofili. I capillari della porzione superiore del derma sono dilatati sia alla periferia che al centro della lesione; occasionalmente si osserva trombosi.

Le lesioni cutanee causate dagli stafilococchi, a differenza della piodermite streptococcica, sono chiaramente localizzate nelle aperture delle ghiandole sudoripare e dei follicoli piliferi.

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Stafilodermia acuta

Le lesioni cutanee da stafilococco sono solitamente associate a follicoli piliferi sebacei e ghiandole sudoripare (reazione infiammatoria apocrina ed eccrina, che causano, è purulenta o purulento-necrotica. Diverse forme nosologiche di lesioni cutanee pustole possono manifestarsi nello stesso elemento di eruzione cutanea, ad esempio l'ostiofollicolite, la follicolite superficiale e la sicosi volgare si manifestano con una pustola follicolare e un nodulo follicolare infiammatorio si verifica con follicolite (superficiale e profonda) follicolite decalvante, a volte con un piccolo foruncolo. Un nodo infiammatorio viene rilevato all'inizio di un foruncolo, carbonchio, ascessi multipli nei neonati (pseudoforuncolosi). In alcuni casi (principalmente nei bambini), può formarsi una vescica nel sito di penetrazione dello stafilococco nella pelle. Ciò è dovuto alla distruzione dei legami tra le cellule dello strato granulare dell'epidermide con la tossina stafilococcica (zxfoliatina). Lo stesso elemento primario dell'eruzione cutanea (vescica) si osserva nella piodermite streptococcica superficiale.

La stafilodermia acuta può manifestarsi sotto forma di piccole eruzioni cutanee pustolose superficiali contenenti contenuto purulento, al centro delle quali si trova un pelo (ostiofollicolite, follicolite) o di pustole profonde (foruncolo, carbonchio).

Le malattie stafilococciche acute delle ghiandole sudoripare si osservano nei bambini sotto forma di pseudoforuncolosi (sin.: ascessi multipli dei neonati), quando si formano pustole attorno ai dotti escretori delle ghiandole sudoripare, nonché lesioni ascessuali profonde nettamente delimitate, localizzate principalmente sul corpo. Lesioni simili si possono osservare anche negli adulti, ma in sedi in cui sono localizzate le ghiandole apocrine (idrosadenite). In questo caso, il processo infiammatorio si localizza nelle parti profonde del derma e nel tessuto sottocutaneo sotto forma di un focolaio infiltrativo doloroso, simile a un tumore, che, aumentando rapidamente, si fonde con la pelle, inizialmente invariato, per poi acquisire una colorazione rosso-bluastra con successivo ammorbidimento e separazione del contenuto purulento-sanguinolento.

Le forme croniche di stafilolermia includono la sicosi stafilococcica, caratterizzata dallo sviluppo di follicolite sul cuoio capelluto, più spesso nella zona dei baffi e della barba, talvolta accompagnata da cicatrici (sicosi lupoide); la cosiddetta acne cheloide del collo di Erman, localizzata sulla nuca al confine con il cuoio capelluto, clinicamente manifestata dalla presenza di follicolite recidivante simil-acneica situata su pelle sclerotica, ispessita a forma di smerlato; la follicolite ascessuale e sottominante della testa di Hoffman, soggetta ad ascessi, formazione di lesioni estese con tratti fistolosi, sclerosi e caduta dei capelli.

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Pioderma vegetante

La pioderma vegetante (Si: pioderma ulcerativo-vegetans) è caratterizzata dalla presenza di lesioni ulcerate ricoperte da granulazioni flaccide, vegetazioni, localizzate sulle mani, sulle tibie e nella zona delle pieghe cutanee; la pioderma ulcerosa si manifesta solitamente come un'ulcera singola di piccole dimensioni con una compattazione alla base, che la rende simile al sifiloma sifilitico, soprattutto perché la sua localizzazione più comune è nei genitali e nel cavo orale, spesso con un ingrossamento dei linfonodi regionali.

I segni caratteristici della piodermite vegetante sono l'iperplasia pseudoepiteliomatosa dell'epidermide e la presenza di microascessi nel derma e all'interno dell'epidermide. I microascessi contengono un gran numero di granulociti neutrofili, tra cui plasmacellule, linfociti e granulociti eosinofili. Le cellule infiltrate penetrano nell'epidermide e poi sulla sua superficie, formando croste. Alcune papille dermiche sono prive di infiltrato, ma le escrescenze epidermiche sono allungate. La malattia si differenzia dal pemfigo vegetante, dalla blastomicosi, dalla tubercolosi verrucosa e dalla bromoderma.

Istogenesi

In varie forme di piodermite si evidenziano disfunzioni dei granulociti neutrofili, caratterizzate da una diminuzione della chemiotassi, dell'attività fagocitaria, della fagocitosi imperfetta, della formazione di fagosomi polimembranosi, nonché della trasformazione L dei patogeni, difetti del sistema immunitario T con un certo aumento dell'attività dei linfociti B.

L'indebolimento della reattività immunitaria e l'aumento della patogenicità dei ceppi di microrganismi sulla pelle possono essere facilitati da ipotermia, raffreddori frequenti, cattiva alimentazione con quantità insufficienti di proteine, vitamine e carboidrati in eccesso, malattie endogene, in particolare diabete, ecc. È impossibile non tenere conto degli effetti avversi di una terapia antibiotica irrazionale ed eccessiva, a seguito della quale le proprietà biologiche dei batteri piogeni possono cambiare, inclusa la formazione di forme L, nonché ceppi con maggiore resistenza agli antibiotici.

Piodermite gangrenosa

Clinicamente, si presenta con alterazioni necrotiche e gangrenose della pelle, con la formazione di lesioni ulcerative in rapida espansione, circondate da un bordo bluastro a forma di cresta in cui sono visibili pustole, vescicole pallose o vescicole. Il focolaio centrale dell'infiammazione necrotica si estende in direzione periferica con la formazione di un'ampia ulcera.

Nella maggior parte dei pazienti, la piodermite gangrenosa è associata a malattie sistemiche: colite ulcerosa, artrite reumatoide, morbo di Crohn, epatite, gammopatia monoclonale, cancro, malattie linfoproliferative.

Patomorfologia

I segni istologici sono aspecifici. Nello sviluppo del quadro morfologico, si possono tracciare le fasi corrispondenti alla dinamica del quadro clinico, da una pustola o papulovescicola a un'ulcera profonda. I segni istologici iniziali sono variabili. Pertanto, prima della comparsa dell'ulcera, si rileva l'acantosi, un denso infiltrato superficiale, costituito principalmente da linfociti, monociti e granulociti neutrofili. Talvolta sono molto numerosi, con conseguente formazione di ascessi. Successivamente, si notano alterazioni necrobiotiche con aumentata esocitosi nell'epidermide e un edema acuto con formazione di vescicole nel derma. Nei vasi, al centro del focolaio, si manifesta necrosi fibrinoide delle pareti, con infiltrazione di granulociti neutrofili.

Nell'area dell'ulcera si osserva necrosi dei suoi margini con iperplasia dell'epidermide, il fondo è ricoperto da masse necrotiche ed elementi infiammatori, principalmente granulociti neutrofili. Nel derma, oltre agli infiltrati linfocitari perivascolari, sono presenti ascessi di granulociti neutrofili. Nelle parti più profonde del derma si riscontrano infiltrati linfoistiocitari perivascolari con aggiunta di plasmacellule, meno frequentemente cellule giganti di corpi estranei, fenomeni di necrosi fibrinoide dei vasi e loro infiltrazione con granulociti neutrofili, che alcuni autori valutano come vasculite. Con alterazioni riparative nell'area dell'ulcera si osserva proliferazione dei vasi e fenomeni di trasformazione fibroplastica. Gli infiltrati sono principalmente linfoistiocitari con aggiunta di plasmacellule e fibroblasti, tra cui possono essere presenti cellule di corpi estranei.

La piodermite gangrenosa si differenzia dalla piodermite vegetativa, che è maggiormente caratterizzata dalla presenza di microascessi eosinofili nel derma.

Istogenesi

Lo sviluppo della piodermite gangrenosa si basa su disordini immunitari che causano vasculite da immunocomplessi. Ciò è dimostrato dalla deposizione di IgM e della componente del complemento C3 nei vasi e nello strato papillare del derma, nonché lungo la zona dermoepidermica. Sono stati riscontrati anche disordini dell'immunità umorale e cellulare. Quando la piodermite gangrenosa si associa a ipergammaglobulinemia, si osserva un aumento del livello di IgA, soprattutto in combinazione con gammopatia monoclonale. Si osserva un disturbo della funzione dei granulociti neutrofili sotto forma di un difetto della chemiotassi o della fagocitosi.

Altre forme di piodermite

L'ostiofollicolite è un'infiammazione acuta del follicolo pilifero, che è una pustola trafitta da un pelo al centro e circondata da uno stretto bordo di eritema.

La follicolite è un'infiammazione purulenta del follicolo pilifero, caratterizzata dalla presenza di un infiltrato infiammatorio doloroso alla base della pustola. La follicolite profonda può lasciare una piccola cicatrice.

La follicolite decalvante è una rara forma di lesione stafilococcica del follicolo pilifero, in cui la follicolite cronica senza pustole e ulcere pronunciate porta ad atrofia cutanea e calvizie persistente. L'eziologia e la patogenesi non sono completamente comprese. Lo Staphylococcus aureus è considerato l'agente eziologico; è anche possibile un'ulteriore colonizzazione della flora microbica Gram-negativa nei follicoli piliferi. Ciò può essere causato da un'alterata reattività immunologica dell'organismo in presenza di stato seborroico, infezione focale cronica, diabete mellito, ecc. Il fattore microbico è apparentemente solo uno dei fattori patogenetici nello sviluppo di questo processo cronico.

Il foruncolo è un'infiammazione acuta purulento-necrotica del follicolo pilifero e del tessuto connettivo perifollicolare. Il foruncolo è una forma profonda di stafiloderma. L'elemento principale dell'eruzione cutanea di un foruncolo è un nodulo infiammatorio che si forma attorno a un follicolo pilifero infetto da stafilococchi. L'insorgenza della malattia è associata alla formazione di un infiltrato purulento infiammatorio attorno al follicolo pilifero, che nelle fasi iniziali può essere di piccole dimensioni (simile alla follicolite), ma il processo coinvolge rapidamente l'intera profondità del follicolo pilifero, il tessuto connettivo circostante e la ghiandola sebacea adiacente, e si presenta come un nodulo infiammatorio congestizio-iperemico, a forma di cono, che emerge dalla superficie cutanea. Il dolore aumenta, sono possibili spasmi e dolori pulsanti. Quando il foruncolo è localizzato nella zona del viso, soprattutto sul labbro superiore, si nota un edema esteso attorno all'infiltrato. Al 3°-4° giorno, si inizia a determinare una fluttuazione al centro dell'infiltrato, si forma una fistola purulenta attorno al pelo, che, una volta aperta, rilascia una piccola quantità di pus denso, formando una piccola ulcera. Sul fondo di quest'ulcera si rivela un nucleo necrotico verdastro. Dopo altri 2-3 giorni, il nucleo necrotico viene rigettato con una piccola quantità di sangue e pus, dopodiché il dolore e l'infiammazione si riducono significativamente. Nella sede del nucleo necrotico rigettato, si forma un'ulcera profonda a forma di cratere che, dopo essere stata pulita dal pus e dai residui di masse necrotiche, viene granulata, formando gradualmente una cicatrice retratta, le cui dimensioni e profondità dipendono dalle dimensioni della necrosi al centro del foruncolo. Un foruncolo può verificarsi in qualsiasi area della pelle in cui siano presenti follicoli piliferi. I foruncoli singoli sono solitamente localizzati su avambracci, viso, nuca, parte bassa della schiena, glutei e cosce. Di solito, i foruncoli singoli non sono accompagnati da un peggioramento della salute generale e da un aumento della temperatura corporea. Un'eccezione è rappresentata dai foruncoli del viso. Particolare attenzione deve essere prestata ai pazienti che presentano foruncoli nella zona delle labbra, sul naso, nel triangolo naso-labiale e nella zona del condotto uditivo esterno. Movimenti facciali, traumi ai foruncoli durante la rasatura o il tentativo di spremerli possono portare a gravi complicazioni: tromboflebite delle vene del viso. Va notato che le caratteristiche anatomiche del deflusso venoso sul viso, la presenza di anastomosi con il seno cavernoso del cervello, possono portare a complicazioni ancora più gravi: la diffusione di infezioni da stafilococco e lo sviluppo di meningite, meningoencefalite, setticopiemia e sepsi con la formazione di ascessi multipli in vari organi e tessuti.

Il carbonchio è un'infiammazione purulenta-necrotica di diversi follicoli piliferi e dei tessuti circostanti, accompagnata da intossicazione generale e che termina con la formazione di cicatrici dopo 2-3 settimane.

L'idrosadenite è un'infiammazione purulenta delle ghiandole sudoripare apocrine situate nelle ascelle, intorno ai capezzoli, dietro le orecchie e nel perineo. A differenza del foruncolo, non presenta una pustola o un nucleo purulento-necrotico e inizia con un infiltrato profondo nelle ghiandole sudoripare, che cattura lo strato di grasso sottocutaneo.

L'acne vulgaris è un'infiammazione purulenta delle ghiandole sebacee che sboccano nel follicolo pilifero, localizzata prevalentemente su viso, torace e schiena.

Il pemfigo stafilococcico dei neonati si manifesta tra il 3° e il 7° giorno di vita sotto forma di vescicole, che si aprono e formano ampie erosioni sul corpo e nelle pieghe cutanee. La malattia è accompagnata da intossicazione generalizzata e può portare a complicanze settiche.

La stafilococcosi è una malattia cutanea cronica, localizzata nell'area di crescita di baffi, barba, ciglia, sopracciglia, nelle fosse nasali e sul pube. È caratterizzata da una recidiva di follicolite con potente infiltrazione perifollicolare e infiammatoria e iperemia con colorazione bluastra. Si osserva la conservazione delle strie cutanee, senza cicatrici.

Lo streptoderma acuto è caratterizzato dalla presenza di flicteni, bolle flaccide circondate da una stretta orlo iperemico e soggette a crescita periferica. Nelle aree di cute sottile, i flicteni sono piccoli e si aprono rapidamente con la formazione di erosioni confluenti a fondo liscio e abbondante secrezione sierosa. Nelle aree aperte, l'essudato si secca formando croste giallo miele.

Quando localizzati su cute con uno spesso strato corneo (mani, piedi), i flicteni raggiungono grandi dimensioni, sono ripieni di contenuto sieroso-purulento o sieroso-emorragico, sono accompagnati da una significativa reazione infiammatoria ed edema e sono spesso complicati da linfangite, linfoadenite, aumento della temperatura corporea e alterazioni dell'emocromo. Una volta aperti, danno luogo a lesioni diffuse ed estese a rapida crescita periferica (streptoderma diffuso acuto).

La piodermite cronica diffusa è localizzata prevalentemente sulle tibie, meno frequentemente sugli arti superiori e nelle pieghe cutanee, ed è caratterizzata da un decorso lungo e lento, da contorni policiclici netti delle lesioni con un bordo di strato corneo esfoliante.

Tipica infiltrazione diffusa di colore rosso stagnante con presenza di erosioni superficiali, croste sierose e squame lamellari. La piodermite cronica diffusa è spesso complicata da eruzioni cutanee allergiche ed eczematizzazione della lesione principale.

L'ectima volgare si manifesta nei pazienti più deboli, è localizzato principalmente sulle tibie sotto forma di pustole dermiche profonde con leggera infiltrazione lungo la periferia e si risolve con la formazione di ulcere e cicatrici.

L'impetigine streptogenes è una forma comune e superficiale di streptoderma. Colpisce principalmente bambini e giovani donne. Le lesioni cutanee interessano solitamente le aree esposte, come il viso (intorno al naso e alla bocca), le parotidi e gli arti. La malattia diventa più frequente nella stagione calda. In caso di contatto fisico ravvicinato, l'infezione da streptococco si trasmette facilmente da una persona malata a una sana. Sono possibili epidemie in gruppi di bambini.

Nella patogenesi dell'impetigine streptococcica, i micro e macrotraumatismi cutanei e la macerazione sono di grande importanza. Un piccolo alone di iperemia è visibile attorno alla flittena e alle croste. La flittena e le croste aumentano rapidamente di dimensioni e possono fondersi. L'essudato sieroso della flittena che si apre infetta la cute circostante e il processo si diffonde rapidamente. In condizioni favorevoli, le erosioni si riepitelizzano, le croste cadono e al loro posto rimane una piccola iperemia, seguita da una leggera pigmentazione. Non si osservano tracce persistenti. Le complicazioni dell'impetigine streptococcica possono essere linfangite e linfoadenite regionale, eczematizzazione (soprattutto nelle persone predisposte all'atopia) e, nei bambini, lo sviluppo di glomerulonefrite infettivo-tossica.

L'impetigine volgare, o contagiosa, è causata da streptococchi patogeni, che causano l'elemento primario dell'eruzione cutanea: la flittene sottocorneale. Tuttavia, la flora stafilococcica si lega molto rapidamente, causando una suppurazione pronunciata e la formazione di elementi cistici purulenti che si seccano in croste giallo miele o verdastre. Come l'impetigine streptococcica, l'impetigine volgare si riscontra più spesso nei bambini, su aree esposte del corpo. In caso di contatto fisico ravvicinato, soprattutto in gruppi di bambini, sono possibili epidemie di impetigine volgare. Negli adulti, questo processo si riscontra più spesso sul viso a causa di traumi (rasatura scorretta) o macerazione (rinite cronica con rinorrea).

Diagnosi differenziale della piodermite

Le forme acute di stafilodermia (follicolite, foruncolo) devono essere differenziate dalla follicolite professionale (associata a irritanti industriali).

L'idrosadenite è diversa dalla scrofulodermia tubercolare, che è caratterizzata da dolore lieve, decorso subacuto, rilascio di una piccola quantità di pus e localizzazione predominante nella regione sottomandibolare, sopraclaveare e succlavia.

La sicosi volgare deve essere differenziata dalla sicosi parassitaria, una malattia fungina (agente eziologico: fungo zooantropofilo del genere Ecthothrix). È caratterizzata da una violenta reazione infiammatoria nella lesione con formazione di un infiltrato e fusione purulenta del follicolo pilifero, con conseguente atrofia cicatriziale della pelle e calvizie persistente.

Il pemfigo epidemico stafilococcico dei neonati deve essere distinto dal pemfigo sifilitico (sifilide infantile), in cui le vescicole tese, piene di contenuto sieroso-emorragico, presentano una base densa e infiltrata e si localizzano principalmente sui palmi delle mani e sulle piante dei piedi. Inoltre, le manifestazioni sifilitiche sono confermate dall'identificazione del patogeno e da reazioni sierologiche positive.

Nella diagnosi differenziale tra impetigine streptococcica e sifilide impetiginosa in fase secondaria, la natura dell'eruzione cutanea è di grande importanza. Nella sifilide impetiginosa si osservano eruzioni cutanee pustolose di colore rosso scuro, dense alla base, senza crescita periferica e con tendenza a fondersi. Le eruzioni cutanee sono spesso associate ad altre sifilidi. La diagnosi è confermata dal riscontro di treponema pallido e da reazioni sierologiche positive.

L'impetigine streptococcica (danno alle pieghe cutanee) deve essere differenziata dalla dermatite da pannolino da candida, caratterizzata dalla comparsa di superfici erosive confluenti di colore rosa acceso, spesso ricoperte da una patina biancastra (coltura di funghi simili a lieviti). Le croste si formano a seguito dell'apertura di vescicole nel sito di sfregamento.

Lo streptoderma diffuso cronico può trasformarsi in eczema microbico. Quest'ultimo è caratterizzato dalla comparsa di microvescicole su uno sfondo di iperemia ed edema, dalla loro successiva apertura e dalla formazione di aree di secrezione di goccioline (microerosione). Il decorso è cronico e ricorrente.

L'ectima volgare deve essere differenziato da quello sifilitico. Quest'ultimo è caratterizzato dall'assenza di dolore, dal colorito rosso scuro, dalla base infiltrata, dalla presenza del patogeno della sifilide nell'ulcera e da reazioni sierologiche positive.

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Trattamento della piodermite

1. Trattamento non farmacologico: fisioterapia, UHF, radiazioni UV.
2. Trattamento farmacologico:
   • eziotropici (antibiotici ad ampio spettro, sulfamidici, gammaglobuline antistafilococciche);
   • patogenetici (agenti desensibilizzanti e tonici).

Esternamente: soluzioni di coloranti all'anilina, ittiolo puro, unguenti contenenti agenti antimicrobici.

Nel trattamento della piodermite è necessario seguire 3 principi fondamentali:

1. Affrontare la causa della piodermite, ovvero effettuare un trattamento eziotropico (antimicrobico).
2. Eliminazione dei fattori predisponenti (terapia patogenetica): correzione del metabolismo dei carboidrati, eliminazione della carenza vitaminica, trattamento dei focolai di infezione cronica, terapia immunostimolante, ecc.
3. Prevenire la diffusione dell'infezione alle aree non interessate della pelle (proibire temporaneamente il lavaggio e la frequentazione delle piscine; vietare impacchi, massaggi e qualsiasi procedura cosmetica nella zona della piodermite; trattare la pelle non interessata attorno alle lesioni della piodermite con antisettici).

La terapia etiotropica della piodermite mira a sopprimere l'attività vitale della flora piococcica responsabile della malattia purulenta della pelle umana. Questa terapia può essere generale (sistemica) o esterna, locale (topica).

Indicazioni per la terapia antibatterica generale

• piodermiti multiple, loro rapida diffusione sulla pelle, mancanza di efficacia della terapia esterna;
• comparsa di linfangite, linfonodi regionali ingrossati e dolenti;
• la presenza di una reazione generale dell'organismo all'infiammazione purulenta (aumento della temperatura corporea, brividi, malessere, debolezza, ecc.);
• piodermite profonda non complicata e, soprattutto, complicata (rischio di disseminazione linfo- ed ematogena dell'infezione fino alla trombosi dei seni venosi del cervello e allo sviluppo di meningite purulenta);
• Un'indicazione relativa (la questione viene decisa caso per caso sulla base della totalità dei dati clinici) è la presenza di forme lievi di piodermite in pazienti indeboliti sullo sfondo di terapia immunosoppressiva, radioterapia, in pazienti infetti da HIV, in pazienti con patologia endocrina o ematologica.

La terapia antibatterica sistemica può essere effettuata con antibiotici o sulfamidici. È consigliabile selezionare questi agenti in base ai risultati di un'indagine microbiologica sulla secrezione purulenta da focolai di piodermite (semina, isolamento di una coltura pura del patogeno e determinazione della sua sensibilità agli antibiotici in vitro). In caso di impossibilità tecnica di condurre un'indagine microbiologica o di mancanza di tempo (forte peggioramento delle condizioni del paziente e necessità di una terapia antimicrobica urgente), si dà la preferenza agli antibiotici ad ampio spettro. Nel decidere la scelta della terapia antibatterica sistemica, il medico si pone tre domande principali:

1. Quale antibiotico o sulfanilamide dovrei scegliere?
2. Quali sono gli effetti collaterali del farmaco?
3. Questo farmaco è indicato per un paziente specifico (tenendo conto della storia allergica, delle malattie concomitanti, della combinazione con altri farmaci)?

L'entità della terapia esterna per la piodermite è determinata dalla profondità e dalla gravità della lesione cutanea. Pertanto, nella piodermite superficiale acuta, accompagnata dalla formazione di pustole superficiali sulla pelle, queste devono essere aperte e il successivo trattamento immediato con antisettici esterni. Nella piodermite profonda in fase di infiltrazione, deve essere prescritta una terapia risolutiva, volta ad aumentare l'iperemia della lesione e quindi a favorire la rapida autorisoluzione dell'infiltrato o la rapida formazione di ascessi. A tale scopo, si utilizzano applicazioni di ittiolo sull'infiltrato in formazione, effetti fisioterapici: UHF, radiazioni laser a bassa energia, procedure termiche a secco. È opportuno sottolineare che impacchi, applicazioni di paraffina o ozocerite sono sconsigliati, poiché queste procedure causano macerazione della pelle e possono causare un aggravamento del processo purulento. In presenza di segni di formazione di ascessi in caso di piodermite profonda, questi devono essere aperti chirurgicamente con successivo drenaggio della cavità purulenta mediante turunda imbevuta di soluzione ipertonica (i primi 1-2 giorni) e soluzioni antisettiche (furacilina, clorexidina, miramistina, ecc.). Dopo la comparsa di granulazione attiva, è consigliabile applicare medicazioni con unguenti contenenti antisettici e biostimolanti (solcoseryl, metiltiouracile, ecc.).

Nei casi in cui la piodermite si manifesta in forma subacuta o cronica, la superficie delle lesioni è ricoperta da croste purulente, che devono essere rimosse ammorbidendole con una pomata antisettica (la pomata viene applicata sulla lesione per 20-30 minuti) e successivamente applicando meccanicamente tamponi imbevuti di una soluzione acquosa di perossido di idrogeno al 3%. Dopo la rimozione delle croste purulente, la lesione viene trattata con una soluzione antisettica acquosa o alcolica.