Carbuncolo del rene

Il carbonchio renale è una lesione purulento-necrotica con formazione di un infiltrato limitato nella corteccia renale.

Negli ultimi anni l'incidenza del carbonchio renale è aumentata significativamente.

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Le cause carbuncolo del rene

Il carbonchio renale è una forma di pielonefrite purulenta o si verifica a seguito della penetrazione ematogena di un'infezione nella corteccia renale in presenza di focolai purulenti nell'organismo. Il carbonchio renale è spesso preceduto da malattie delle vie respiratorie superiori, lesioni cutanee pustolose, foruncolosi, carbonchio, panaritium, mastite, ascesso peritonsillare, ecc. Quando il rene è colpito, i pazienti spesso dimenticano il focolaio purulento primario. I reni sani sono solitamente coinvolti nel processo. Il carbonchio può verificarsi a causa di un passaggio urinario compromesso a causa di ostruzione dell'uretere da calcolo, cancro alla vescica e cancro all'uretra, adenoma prostatico, gravidanza, stenosi uretrale. Cancro ovarico e uterino.

Esistono diversi meccanismi per la formazione di un carbonchio renale:

• un embolo settico entra nell'arteria renale, causando un infarto renale settico e un carbonchio;
• un ramo dell'arteria renale potrebbe non essere completamente occluso da un embolo, ma in cui si sviluppa un'ulteriore infezione diffusa;
• L'infezione è localizzata in un punto, da cui si diffonde al tessuto renale, causando necrosi e suppurazione.

Pertanto, non è necessario un grande embolo microbico che ostruisca un grosso vaso renale per la formazione di un carbonchio. Si verifica un processo infiammatorio nell'area circostante la zona interessata, con la formazione di una cresta protettiva di granulazione. L'infiltrato si estende all'area dei calici o della pelvi renale. Si sviluppa un edema reattivo nel tessuto perirenale, seguito da infiammazione purulenta, spesso con formazione di un ascesso paranefrico. L'infiammazione può non risolversi per lungo tempo, per cui il tessuto renale, morto a causa di un esteso infarto con infiltrazione lungo la circonferenza, è saturo di pus. Si sviluppa lo stesso quadro clinico di un carbonchio cutaneo. Questo è ciò che ha fornito a Israel (1881) la base per chiamare la lesione descritta carbonchio renale. Un carbonchio renale ha dimensioni diverse: da un chicco di lenticchia a un uovo di gallina.

I patogeni più comuni dei favi renali sono i batteri Gram-negativi (E. coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa) e la flora mista. Dopo che il contenuto infetto dei tubuli contorti di secondo ordine penetra nel tessuto connettivo renale, inizia l'infiammazione del tessuto interstiziale. Il processo è di natura focale marcata. Nel tessuto connettivo renale si osservano infiltrati leucocitari e la formazione di "manicotti" leucocitari attorno ai tubuli collettori. Un gran numero di microrganismi viene rilevato nel lume dei tubuli e nelle capsule glomerulari, il che indica un'aggressione in corso. Con un intervento tempestivo, il processo infiammatorio può regredire. Se l'infiammazione non viene trattata, si verifica un'infiltrazione infiammatoria delle pareti delle arterie intraorgano che attraversano i focolai di infiammazione, con conseguente elastofirosi, che causa trombosi delle arteriole con completa cessazione del flusso sanguigno. Di conseguenza, la zona del rene irrorata dall'arteria interessata è soggetta a ischemia acuta, fino al punto dell'infarto.

Nel normale decorso della pielonefrite acuta, l'area ischemica (necrotica) si restringe e nel parenchima renale compare una delle cicatrici retrattili.

Tuttavia, è possibile anche un altro decorso, che porta direttamente allo sviluppo di un carbonchio renale. In questa fase, si verifica una superinfezione dell'area ischemica (necrotica) del rene. I batteri che sono penetrati nei tessuti necrotici o fortemente ischemici trovano condizioni favorevoli per riprodursi.

L'inizio del processo purulento-necrotico porta alla formazione di un'area di putrefazione purulento-necrotica del carbonchio, di forma conica (che ripete la struttura della zona ischemica del rene), delimitata dal tessuto renale circostante.

Un'importanza significativa nell'eziologia del carbonchio è attribuita agli agenti causali dell'infiammazione necrotizzante. Penetrando in tessuti fortemente ischemici, Proteus e Pseudomonas aeruginosa ne causano la decomposizione purulenta-necrotica finale.

Secondo i dati della letteratura, il favo renale è localizzato sul lato destro con una frequenza doppia (principalmente nel segmento superiore). Il processo infiammatorio nel 95% dei pazienti si sviluppa in un solo rene, ma può anche essere bilaterale. Talvolta si riscontrano più favo in un singolo rene.

Nell'84% dei pazienti, il carbonchio renale si manifesta sullo sfondo di varie malattie concomitanti che indeboliscono le difese dell'organismo (diabete mellito, malattia coronarica (CHD), cardiosclerosi, aterosclerosi diffusa, colecistopancreatite cronica, infiammazione cronica degli organi genitali interni nelle donne, ecc.)

La combinazione di carbonchio renale e pielonefrite apostematosa si osserva nel 38% dei pazienti.

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Sintomi carbuncolo del rene

La malattia può progredire in modo latente e rapido, con i sintomi tipici di un carbonchio renale. I sintomi più costanti di un carbonchio renale sono brividi, febbre alta, nausea, vomito, affaticamento e perdita di appetito. I sintomi locali più evidenti si manifestano precocemente: dolore sordo e lancinante nella regione lombare, dolorabilità alla palpazione, segno di Pasternatsky positivo, spesso ingrossamento del rene. I sintomi di un carbonchio renale dipendono dalla gravità del processo infiammatorio, dalla sua localizzazione, dallo stadio della malattia, dalle complicanze delle vie urinarie, dalla funzionalità renale e dalla presenza di patologie concomitanti. Se il carbonchio si trova nel segmento superiore del rene, l'infezione può diffondersi attraverso i dotti linfatici e raggiungere la pleura.

L'irritazione del lembo posteriore del peritoneo parietale è accompagnata da segni che possono simulare il quadro clinico di addome acuto. Se il carbonchio è localizzato nel segmento superiore del rene, l'infiltrato infiammatorio può diffondersi alla ghiandola surrenale, causando una sindrome da ipofunzione surrenalica. Dolore, tensione e gonfiore nella regione lombare sono segni tardivi della malattia. Tutti i pazienti presentano un elevato numero di globuli bianchi (10-20 x 109/l). Nei pazienti con carbonchio primario, l'urina è sterile nelle fasi precoci della malattia. Una piuria moderata compare successivamente. I sintomi tipici del carbonchio renale sono rari. Forme di carbonchio renale asportate e atipiche si verificano senza ipertermia e dolore; senza alterazioni dell'emocromo o con alterazioni non caratteristiche di processi infiammatori acuti; senza alterazioni della composizione delle urine o con disturbi atipici; con una prevalenza di sintomi di disturbi generali e malattie o condizioni pregresse. In molti pazienti, il carbonchio renale si manifesta sotto diverse maschere: malattie cardiovascolari, addominali, gastrointestinali, polmonari, neuropsicomorfiche, nefro- ed epatopatiche, tromboemboliche.

In caso di carbonchio renale, che si manifesta in base al tipo di patologia cardiovascolare, si manifestano i sintomi di un danno al sistema cardiovascolare. Pertanto, con una tendenza generale alla tachicardia e all'ipotensione arteriosa, sono possibili un aumento della pressione arteriosa e bradicardia. Si manifestano anche sintomi di distrofia miocardica acuta e insufficienza ventricolare destra.

Sono presenti disturbi focali dell'afflusso ematico miocardico, della conduzione intracardiaca ed è possibile l'edema periferico di tipo circolatorio. Questo si osserva principalmente negli anziani e nelle persone senili. Di solito vengono ricoverati in reparti di terapia o di cardiologia con una diagnosi di "scompenso cardiaco acuto", "infarto miocardico", ecc. Spesso, la diagnosi definitiva viene stabilita solo durante l'autopsia.

I pazienti con manifestazioni cliniche "addominali" lamentano principalmente dolore addominale acuto, diffuso o localizzato. Il vomito è comune e si manifestano sintomi peritoneali. Spesso questi pazienti vengono inizialmente ricoverati in reparti di chirurgia generale.

Nei pazienti con manifestazioni gastrointestinali, la malattia del carbonchio renale inizia con dolore nella regione epigastrica. Si osserva una frequente defecazione dolorosa, accompagnata da nausea e vomito. Le feci contengono sangue e muco. Questi pazienti vengono spesso ricoverati nei reparti di malattie infettive con una diagnosi di "dissenteria acuta".

Con una diagnosi tardiva e un trattamento inadeguato, si osservano spesso polmonite, insufficienza polmonare ed edema polmonare a seguito di danno polmonare tossico-settico ematogeno. Talvolta i sintomi polmonari possono acquisire un significato indipendente, causando diagnosi e tattiche terapeutiche errate.

Sono possibili sintomi neuropsicomorfici. In questi pazienti predominano sintomi di eccitazione motoria, delirio, crisi tonico-cloniche e sintomi di patologie del tronco encefalico. Solo un'analisi approfondita dei sintomi neurologici consente di stabilirne la genesi secondaria (intossicazione).

Talvolta, con sintomi locali lievi e senza alterazioni della composizione delle urine, si manifestano sintomi di grave danno epatico: ittero acuto, fegato ingrossato. Un grave danno epatico tossico-settico si osserva in pazienti anziani e debilitati con foruncoli renali multipli e bilaterali. In questi pazienti, a volte si manifestano sintomi di insufficienza renale acuta o insufficienza epatorenale.

A volte si verifica una tromboembolia settica dell'arteria polmonare o del cervello. Di solito questi pazienti muoiono. Il carbonchio renale viene riscontrato solo all'autopsia.

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Diagnostica carbuncolo del rene

La diagnosi di carbonchio renale è difficile, in quanto non vi sono segni clinici patognomonici. Nella maggior parte dei casi, la diagnosi viene formulata presuntivamente sulla base dell'esordio acuto e settico della malattia, della presenza di dolore locale e dei dati radiografici ed ecografici.

Spesso, ai pazienti viene inizialmente diagnosticata broncopolmonite, tumore renale, colecistite, pancreatite, appendicite, urolitiasi, pionefrosi, pielonefrite acuta. In caso di un singolo carbonchio renale primario, l'urina è normale o si riscontrano alterazioni tipiche dei processi infiammatori acuti dell'apparato urinario (proteinuria, leucocituria, batteriuria, microematuria). Nel sangue si osservano alterazioni caratteristiche di un processo infiammatorio aspecifico: leucocitosi elevata, aumento della VES, anemia ipocromica, ipoproteinemia. La diagnosi è facilitata dalla comunicazione dell'ascesso con la pelvi renale e i calici, poiché ciò causa una massiva leucocituria.

Le maggiori difficoltà si osservano nei casi in cui l'ascesso è localizzato nella corteccia renale e la pervietà delle vie urinarie superiori non è compromessa.

I metodi diagnostici considerati più oggettivi sono la scintigrafia renale, l'ecografia e la TC.

In una radiografia generale, si può rilevare un aumento delle dimensioni di uno dei segmenti renali, la scomparsa del contorno muscolare lombare sul lato interessato e la presenza di calcoli urinari. I segni indiretti includono una riduzione dell'escursione respiratoria del diaframma e, talvolta, un versamento nel seno diaframmatico.

L'urografia escretoria rivela una ridotta funzionalità del rene corrispondente nel 6% dei pazienti. Sono visibili deformazione e restringimento della pelvi renale e, in alcuni pazienti, spostamento e cancellazione del contorno dei calici. Talvolta, una radiografia rivela i segni caratteristici di un tumore renale. Alla TC, un carbonchio renale appare come un'area di densità uguale al tessuto circostante o con maggiore trasparenza. Alla TC spirale con contrasto, si evidenziano aree di struttura eterogenea, in cui non vi è accumulo di mezzo di contrasto, circondate da un margine di maggiore densità lungo la periferia. L'ecografia consente di distinguere i seguenti segni di un carbonchio renale:

• aumento dello spessore dello strato corticale nella zona di formazione del carbonchio;
• irregolarità e rigonfiamento del contorno renale nel sito di formazione del carbonchio;
• ispessimento delle pareti della pelvi renale, della corteccia e della midollare;
• diminuzione dell'escursione renale.

L'esame Dopplergrafico rivela una significativa deplezione del modello vascolare nella lesione o una zona avascolare attorno al carbonchio in formazione.

Il carbonchio renale deve essere differenziato dai processi infettivi. Tumori del parenchima renale, cisti renale solitaria suppurativa, colecistite acuta, ascesso sottodiaframmatico, pancreatite, tubercolosi renale. In situazioni dubbie, la TC renale aiuta a condurre una diagnosi differenziale.

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Trattamento carbuncolo del rene

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Trattamento chirurgico del carbonchio renale

È indicato un intervento chirurgico d'urgenza. Si inizia con la lombotomia, il rilascio e l'esame del rene. L'intervento chirurgico dipende dalla natura delle alterazioni patologiche, dalle condizioni generali del paziente e dalla funzionalità del rene controlaterale. Nella maggior parte dei pazienti, il carbonchio viene aperto e drenato. L'area del carbonchio viene incisa con un'incisione a forma di croce fino a quando non compare sangue fresco nella profondità della ferita. In caso di distruzione di un'ampia area del rene o di lesioni multiple, viene eseguita una nefrectomia.

Il trattamento antibatterico intensivo del carbonchio renale come metodo indipendente può essere raccomandato solo nella fase iniziale della malattia sotto attenta osservazione di un urologo.

È stato sviluppato un metodo di utilizzo combinato della terapia antibatterica con l'introduzione di crioprecipitato. La sua somministrazione favorisce un aumento della concentrazione di fibronectina nel sangue, che a sua volta porta al ripristino del flusso sanguigno nella zona ischemica, alla penetrazione degli agenti antibatterici nel focolaio infiammatorio e alla graduale inversione del processo infiammatorio nel rene.

Questo metodo di trattamento nei pazienti con favo consente di ottenere risultati clinici positivi nell'84,1% dei casi. Secondo i dati ecografici, il flusso sanguigno nella zona del favo viene ripristinato e i segni di ischemia renale scompaiono.

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Prevenzione

Il carbonchio renale può essere prevenuto se la pielonefrite acuta e i processi infiammatori purulenti di varia localizzazione vengono trattati tempestivamente e adeguatamente. Nei pazienti con un singolo carbonchio e un'urodinamica integra, la prognosi è favorevole con un intervento chirurgico tempestivo. Dopo l'intervento, i pazienti necessitano di osservazione dispensaria.

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