Ascesso renale

Un ascesso renale è un'infiammazione limitata con fusione del tessuto renale e formazione di una cavità purulenta circondata da una cresta di granulazione che separa il focolaio purulento dal tessuto sano circostante.

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Le cause ascesso renale

Un ascesso renale può anche essere conseguenza della fusione di pustole nella pielonefrite apostematosa, ovvero della formazione di un ascesso da carbonchio. Un ascesso renale può essere conseguenza diretta di un calcolo nella pelvi o nell'uretere, oppure formarsi dopo un intervento chirurgico sul tessuto renale per urolitiasi. In questo caso, si osserva un decorso postoperatorio severo e la formazione di una fistola urinaria. A. Ya. Pytel et al. (1970) evidenziano in particolare un ascesso che si sviluppa nella pielonefrite urinogenica (ascendente). In questo caso, il patogeno penetra nel rene attraverso la papilla renale. In alcuni casi, il processo è limitato alle papille, mentre in altri si diffonde ad altri tessuti, formando un ampio ascesso solitario che coinvolge il tessuto perirenale adiacente. In questo caso, si riscontrano grumi di tessuto renale sequestrato tra l'accumulo di pus.

In alcuni casi, quando l'ascesso è localizzato nel segmento superiore o inferiore del rene, può verificarsi il sequestro di un'ampia area del parenchima renale. Sono stati descritti casi di formazione di ascessi a seguito di una ferita da arma da taglio al rene. Si osservano anche i cosiddetti ascessi renali metastatici, che si verificano quando l'infezione viene introdotta da focolai di infiammazione extrarenali. La fonte di infezione è più spesso localizzata nei polmoni (polmonite distruttiva) o nel cuore (endocardite settica). Gli ascessi renali sono raramente multipli e bilaterali.

L'ascesso corticale renale che ne consegue può aprirsi attraverso la capsula renale nel tessuto perirenale e formare un ascesso paranefrico. Talvolta si infiltra nel sistema caliceo-pelvico e viene svuotato attraverso le vie urinarie. In alcuni casi, l'ascesso si riversa nella cavità addominale libera o diventa cronico, simulando un tumore renale.

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Sintomi ascesso renale

I sintomi di un ascesso renale possono assomigliare a quelli caratteristici della pielonefrite acuta, il che complica la diagnosi tempestiva. Prima dell'intervento chirurgico, la diagnosi corretta viene formulata solo nel 28-36% dei pazienti. Se le vie urinarie sono pervie, la malattia esordisce in modo acuto, con un brusco aumento della temperatura corporea e la comparsa di dolore nella regione lombare. Il polso e la respirazione diventano più frequenti. Le condizioni generali del paziente sono soddisfacenti o moderate.

Quando il passaggio dell'urina è interrotto, si sviluppa un quadro di un processo infiammatorio purulento acuto nel rene: temperatura corporea di natura frenetica, brividi sorprendenti, polso e respiro frequenti, debolezza, malessere, mal di testa, sete, vomito, spesso isteria della sclera, adinamia, dolore nella zona renale.

Negli ascessi renali bilaterali predominano i sintomi di grave intossicazione settica e di insufficienza renale ed epatica.

In caso di ascesso solitario, le alterazioni delle urine sono spesso assenti. In caso di pervietà delle vie urinarie, si osserva leucocitosi con spostamento neutrofilo della formula ematica a sinistra e aumento della VES; in caso di difficoltà di evacuazione, iperleucocitosi ematica, grave anemia e ipoproteinemia. Non si osservano alterazioni delle urine. Si osservano proteinuria moderata, microematuria, batteriuria e leucocituria (in caso di penetrazione dell'ascesso nella pelvi renale). All'esame obiettivo, si palpa un rene ingrossato e dolente. La sintomatologia di Pasternatsky è positiva. In caso di localizzazione dell'ascesso sulla superficie anteriore del rene e sua diffusione al peritoneo parietale, possono essere positivi i sintomi di irritazione peritoneale. Ulteriori metodi di esame includono urografia a raggi X, urografia escretoria, ecografia e TC.

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Diagnostica ascesso renale

Un'urografia generale può rivelare una curvatura della colonna vertebrale verso il processo patologico e l'assenza dell'ombra del muscolo lombare dallo stesso lato, nonché un rene ingrossato. Talvolta, si nota una protrusione del suo contorno esterno nell'area di localizzazione dell'ascesso. Le urografia escretorie rivelano una riduzione della funzione escretoria del rene, la compressione della pelvi renale o dei calici, la loro amputazione e una mobilità limitata del rene al culmine dell'inspirazione e dopo l'espirazione. La TC è più informativa, rivelando un ascesso renale come una zona di ridotto accumulo di mezzo di contrasto nel parenchima renale sotto forma di cavità di decomposizione singole o multiple che si fondono a formare ascessi di grandi dimensioni. L'ascesso ha l'aspetto di una formazione rotondeggiante di aumentata trasparenza con un coefficiente di attenuazione da 0 a 30 HU. Un'indagine di controllo rivela una netta demarcazione del focolaio di distruzione dal parenchima renale.

Quando il pus penetra nella pelvi renale, l'urografia mostra una cavità riempita di VVC. Le scintigrafie dinamiche rivelano una lesione avascolare occupante spazio nell'area dell'ascesso.

La TC consente di rilevare non solo accumuli di liquido intrarenali o perirenali, ma anche la presenza di gas nella cavità ascessuale. Questo metodo può essere utilizzato anche per determinare le vie di diffusione dell'infezione ai tessuti circostanti. Questi dati possono essere utili nella scelta dell'accesso chirurgico e nella determinazione dell'estensione dell'intervento chirurgico.

Un'ecografia dei reni rivela i seguenti segni di un ascesso renale:

• focolai ipoecogeni nel parenchima con dimensioni da 10 a 15 mm e oltre;
• irregolarità e rigonfiamento del contorno esterno del rene nel sito dell'ascesso;
• riduzione significativa dell'escursione renale;
• diminuzione dell’ecogenicità del parenchima.

I dopplerogrammi non mostrano alcun quadro vascolare nella zona dell'ascesso.

Il quadro clinico degli ascessi renali metastatici è spesso dominato dai sintomi di un grave processo infiammatorio extrarenale (endocardite settica, polmonite, osteomielite, ecc.). La base per la ricerca attiva di ascessi renali metastatici dovrebbe essere un peggioramento "immotivato" delle condizioni generali del paziente.

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Trattamento ascesso renale

Il trattamento dell'ascesso renale è chirurgico. È indicato un intervento chirurgico d'urgenza. Il trattamento dell'ascesso renale consiste nella decapsulazione del rene, nell'apertura dell'ascesso, nel trattamento della cavità purulenta con una soluzione antisettica e nell'ampio drenaggio di questa cavità e dello spazio retroperitoneale. L'ascesso si trova spesso direttamente sotto la capsula renale ed è chiaramente visibile. Quando localizzato negli strati profondi, si nota un rigonfiamento del tessuto. Di norma, la formazione è morbida, fluttuante e alla palpazione si percepisce la presenza di una cavità contenente liquido.

La puntura e l'aspirazione del pus aiutano a stabilire una diagnosi corretta. Il contenuto dell'ascesso viene inviato per l'esame batteriologico e la determinazione della sensibilità dei microrganismi agli antibiotici. L'ascesso viene aperto con un'ampia incisione. Se il passaggio dell'urina dal rene è interrotto, l'intervento viene completato con una nefrostomia. Una terapia antibiotica e disintossicante intensiva viene proseguita nel periodo postoperatorio. Negli ultimi anni, per il trattamento dell'ascesso renale è stata proposta la puntura percutanea con evacuazione del contenuto, installazione di drenaggio e successivo lavaggio della cavità ascessuale con antisettici. In caso di danno renale bilaterale, l'intervento viene eseguito su entrambi i lati.

Anche gli ascessi renali metastatici possono essere rimossi.

Prevenzione

L'ascesso renale può essere prevenuto se i pazienti affetti da pielonefrite acuta vengono trattati tempestivamente, sia con terapia conservativa che chirurgica.

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Previsione

La prognosi per il trattamento conservativo dell'ascesso renale è sfavorevole, poiché il 75% dei casi è fatale. Con un intervento chirurgico tempestivo, i pazienti di solito guariscono.

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