Rigurgito mitralico

Rigurgito mitralico - insufficienza della valvola mitrale, che porta all'emergenza del flusso dal ventricolo sinistro (LV) nell'atrio sinistro durante la sistole. I sintomi del rigurgito mitralico sono palpitazioni, mancanza di respiro e rumore olosistolico all'apice del cuore. La diagnosi di rigurgito mitralico viene stabilita mediante esame obiettivo ed ecocardiografia. I pazienti con insufficienza mitralica moderata e asintomatica devono essere monitorati, ma il rigurgito mitralico progressivo o sintomatico è un'indicazione per il restauro o la sostituzione della valvola mitrale.

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Le cause rigurgito mitralico

Le cause più comuni includono il prolasso della valvola mitrale, la disfunzione ischemica dei muscoli papillari, la febbre reumatica e l'espansione dell'anello della valvola mitrale, secondaria alla disfunzione sistolica e all'espansione del ventricolo sinistro.

Il rigurgito mitralico può essere acuto o cronico. Le cause del rigurgito mitralico acuto includono la disfunzione ischemica dei muscoli papillari o la loro rottura; endocardite infettiva, febbre reumatica acuta; rotture spontanee, traumatiche o ischemiche o lacrime delle cuspidi della valvola mitrale o dell'apparato sottovalvolare; espansione acuta del ventricolo sinistro dovuta a miocardite o ischemia e insufficienza meccanica della valvola mitrale protesica.

Spesso causa di rigurgito mitrale motivi identica croniche rigurgito mitralica acuta, ma comprendono anche il prolasso della valvola mitrale (MVP), dilatazione dell'anello della valvola mitrale e disfunzione muscolo papillare nonischemic (ad esempio, a causa della dilatazione del ventricolo sinistro). Rare cause di rigurgito mitralico cronico comprendono il mixoma atriale, un difetto endocardico congenito con scissione del lembo valvolare anteriore, LES, acromegalia e calcificazione dell'anello mitralico (principalmente nelle donne anziane).

Nei neonati, le cause più probabili di rigurgito mitralico sono la disfunzione del muscolo papillare, la fibroelastosi endocardica, la miocardite acuta, la valvola mitrale divisa con un difetto di base endocardico (o senza esso) e la degenerazione mixomatosa della valvola mitrale. Il rigurgito mitralico può essere combinato con la stenosi mitralica, se i lembi valvolari spessi non si chiudono.

Rigurgito mitralico acuto può causare edema polmonare acuto e insufficienza di entrambi i ventricoli con shock cardiogeno, arresto respiratorio o morte cardiaca improvvisa. Complicazioni di rigurgito mitralico cronico comprendono la graduale espansione dell'atrio sinistro (LP); dilatazione e ipertrofia ventricolare sinistra, che inizialmente compensa il flusso di rigurgito (mantenendo il volume dell'ictus), ma alla fine si verifica scompenso (diminuzione del volume dell'ictus); fibrillazione atriale (AI) con tromboembolia e endocardite infettiva.

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Sintomi rigurgito mitralico

Rigurgito mitralico acuto provoca gli stessi sintomi di insufficienza cardiaca acuta e shock cardiogeno. La maggior parte dei pazienti con rigurgito mitralico cronico non presenta sintomi all'inizio e le manifestazioni cliniche appaiono gradualmente, all'aumentare dell'atrio sinistro, all'aumento della pressione polmonare e al rimodellamento ventricolare sinistro. I sintomi includono mancanza di respiro, affaticamento (a causa di insufficienza cardiaca) e palpitazioni (spesso a causa di fibrillazione atriale). A volte i pazienti sviluppano endocardite (febbre, perdita di peso corporeo, embolia).

I sintomi compaiono quando il rigurgito mitralico diventa moderato o grave. All'esame e alla palpazione, è possibile rilevare una pulsazione intensa nell'area di proiezione dell'apice del cuore e movimenti pronunciati dell'area parasternale sinistra a causa di un ingrossamento dell'atrio sinistro. Le contrazioni del ventricolo sinistro, che vengono rafforzate, allargate e spostate verso il basso e verso sinistra, indicano ipertrofia e dilatazione del ventricolo sinistro. Un aumento precardiale diffuso nei tessuti del torace si verifica in grave rigurgito mitralico a causa di un aumento dell'atrio sinistro, che provoca uno spostamento del cuore anteriormente. Il rumore di rigurgito (o tremore) può essere sentito nei casi più gravi.

Durante l'auscultazione il tono cardiaco (S1) può essere indebolito o assente se i lembi valvolari sono rigidi (ad esempio, con stenosi mitralica combinata e rigurgito mitralico sullo sfondo della cardiopatia reumatica), ma di solito lo è, se le valvole sono morbide. Il tono cardiaco II (S2) può essere diviso se l'ipertensione arteriosa polmonare severa non si è sviluppata. L'III tono cardiaco (S3), il cui volume all'apice è proporzionale al grado di rigurgito mitralico, riflette una pronunciata dilatazione del ventricolo sinistro. Un tono cardiaco IV (S4) è caratteristico di una recente rottura della corda, quando il ventricolo sinistro non ha avuto abbastanza tempo per la dilatazione.

Il principale segno di rigurgito mitralico è il rumore olosistolico (pansistolico), che si sente meglio all'apice del cuore attraverso uno stetoscopio con un diaframma, quando il paziente giace sul lato sinistro. Con moderato rigurgito mitralico, il soffio sistolico ha un carattere ad alta frequenza o soffiante, ma con l'aumentare del flusso, diventa bassa o media frequenza. Il rumore inizia con S1 in condizioni che causano difetti durante l'intera sistole (ad esempio, distruzione), ma spesso inizia dopo S (ad esempio, quando l'espansione della camera di sistole distorce l'apparato valvolare, e anche quando l'ischemia o la fibrosi del miocardio cambia la dinamica). Se il rumore inizia dopo S2, continua sempre su S3. Il rumore è portato all'ascella sinistra; l'intensità può rimanere uguale o cambiare. Se l'intensità cambia, il rumore tende ad aumentare di volume verso S2. Il rumore del rigurgito mitralico aumenta con una stretta di mano o tozza, poiché aumenta la resistenza vascolare periferica, aumentando il rigurgito nell'atrio sinistro. L'intensità del rumore diminuisce quando il paziente è in piedi o durante la manovra di Valsalva. Un breve soffio diastolico medio indefinito derivante da abbondante flusso diastolico mitralico può immediatamente seguire S2 o sembrare la sua continuazione.

Il rumore del rigurgito mitralico può essere confuso con il rigurgito tricuspidale, ma nell'ultimo il rumore aumenta durante l'inalazione.

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Complicazioni e conseguenze

Le complicazioni comprendono insufficienza cardiaca progressiva, aritmie e endocardite.

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Diagnostica rigurgito mitralico

Una diagnosi preliminare viene effettuata clinicamente e confermata dall'ecocardiografia. L'ecocardiografia Doppler viene utilizzata per rilevare il flusso di rigurgito e valutarne la gravità. L'ecocardiografia bidimensionale viene utilizzata per identificare le cause del rigurgito mitralico e la rilevazione dell'ipertensione arteriosa polmonare.

Se si sospetta endocardite o trombo valvola, l'ecocardiografia transesofagea (TEE) può fornire una visualizzazione più dettagliata della valvola mitrale e dell'atrio sinistro. Inoltre, il TEE è prescritto nei casi in cui è pianificata la placca della valvola mitrale invece di sostituirla, poiché lo studio conferma l'assenza di fibrosi grave e calcificazione.

Inizialmente, l'ECG e la radiografia del torace vengono solitamente eseguite. Un ECG può rivelare una dilatazione dell'atrio sinistro e dell'ipertrofia ventricolare sinistra con o senza ischemia. Un ritmo sinusale è solitamente presente se il rigurgito mitralico è acuto, poiché non vi era tempo per lo stiramento e il rimodellamento atriale.

La radiografia del torace nel rigurgito mitralico acuto può dimostrare edema polmonare. I cambiamenti nell'ombra del cuore non vengono rilevati se non vi è concomitante patologia cronica. La radiografia del torace nel rigurgito mitralico cronico può mostrare un allargamento dell'atrio sinistro e del ventricolo sinistro. Sono anche possibili congestione vascolare ed edema polmonare con insufficienza cardiaca. La congestione vascolare nei polmoni è limitata al lobo superiore destro di circa il 10% dei pazienti. Probabilmente, questa opzione è associata all'espansione del lobo superiore destro e delle vene polmonari centrali a causa del rigurgito selettivo in queste vene.

Prima dell'intervento, viene eseguito il cateterismo cardiaco, principalmente per rilevare la malattia coronarica. Un'onda sistolica atriale pronunciata viene rilevata quando si determina la pressione dell'occlusione dell'arteria polmonare (pressione del cuneo nei capillari polmonari) durante la sistole ventricolare. La ventricolografia può essere utilizzata per quantificare il rigurgito mitralico.

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Trattamento rigurgito mitralico

Rigurgito mitralico acuto è un'indicazione per la riparazione o la sostituzione della valvola mitrale di emergenza. I pazienti con strappi muscolari papillari ischemici possono anche richiedere una rivascolarizzazione coronarica. Prima di eseguire una procedura chirurgica, è possibile somministrare sodio nitroprussiato o nitroglicerina per ridurre il postcarico, migliorando così il volume dell'ictus e riducendo il volume ventricolare e la gravità del rigurgito.

Il trattamento radicale del rigurgito mitralico cronico è la valvola mitrale plastica o protesica, ma nei pazienti con rigurgito mitralico cronico asintomatico o moderato e l'assenza di ipertensione arteriosa polmonare o MA può essere limitata al monitoraggio periodico.

Allo stato attuale, il momento ideale per la chirurgia non è determinato, ma si esegue un'operazione prima dello scompenso ventricolare (diametro diastolico finale determinato durante l'ecocardiografia> 7 cm, diametro sistolico finale> 4,5 cm, frazione di eiezione <60%) migliora i risultati e riduce la probabilità deterioramento delle funzioni del ventricolo sinistro. Dopo lo sviluppo di scompenso, il funzionamento del ventricolo dipende da una diminuzione del postcarico con rigurgito mitralico e, in circa il 50% dei pazienti con scompenso, la sostituzione della valvola porta a una notevole riduzione della frazione di eiezione. Nei pazienti con rigurgito mitralico moderato e malattia coronarica significativamente grave, la mortalità perioperatoria è dell'1,5% con bypass aorto-coronarico isolato e del 25% con sostituzione simultanea della valvola. Se esiste una possibilità tecnica, la valvola valvolare è preferibile al posto della protesi; la mortalità perioperatoria è del 2-4% (rispetto al 5-10% delle protesi) e la prognosi a lungo termine è piuttosto buona (80-94% di sopravvivenza per 5-10 anni rispetto al 40-60% per le protesi).

La profilassi antibiotica è indicata prima delle procedure che possono causare batteriemia. In caso di rigurgito mitralico reumatico, che è moderatamente grave, i preparati di penicillina sono raccomandati continuamente fino a circa 30 anni di età per la prevenzione della febbre reumatica acuta ricorrente. Nella maggior parte dei paesi occidentali, i reumatismi sono estremamente rari dopo 30 anni, il che limita la durata della necessaria prevenzione. Poiché la terapia antibiotica a lungo termine può portare allo sviluppo della resistenza di microrganismi che possono causare endocardite, i pazienti che ricevono costantemente penicillina possono anche ricevere altri antibiotici per prevenire l'endocardite.

Per prevenire il tromboembolismo, gli anticoagulanti sono usati in pazienti con insufficienza cardiaca o MA. Sebbene il severo rigurgito mitralico tenda a separare i trombi atriali e quindi in qualche misura a prevenire la trombosi, la maggior parte dei cardiologi raccomanda l'uso di anticoagulanti.

Previsione

La prognosi dipende dalle funzioni del ventricolo sinistro, dalla gravità e dalla durata del rigurgito mitralico e dalla gravità e dalla causa del rigurgito mitralico. Non appena il rigurgito mitralico viene pronunciato, ogni anno circa il 10% circa dei pazienti sviluppa manifestazioni cliniche di rigurgito mitralico. Circa il 10% dei pazienti con rigurgito mitralico cronico causato dal prolasso della valvola mitrale richiede un intervento chirurgico.

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