Rigurgito mitralico

L'insufficienza mitralica è una perdita della valvola mitrale che determina un flusso dal ventricolo sinistro (VS) all'atrio sinistro durante la sistole. I sintomi dell'insufficienza mitralica includono palpitazioni, dispnea e un soffio olosistolico all'apice. La diagnosi di insufficienza mitralica viene effettuata mediante esame obiettivo ed ecocardiografia. I pazienti con insufficienza mitralica lieve e asintomatica devono essere monitorati, ma un'insufficienza mitralica progressiva o sintomatica è un'indicazione alla riparazione o alla sostituzione della valvola mitrale.

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Le cause rigurgito mitralico

Le cause più comuni includono il prolasso della valvola mitrale, la disfunzione ischemica del muscolo papillare, la febbre reumatica e la dilatazione dell'anulus della valvola mitrale secondaria a disfunzione sistolica e dilatazione del ventricolo sinistro.

L'insufficienza mitralica può essere acuta o cronica. Le cause di insufficienza mitralica acuta includono disfunzione o rottura ischemica del muscolo papillare; endocardite infettiva, febbre reumatica acuta; rottura o avulsione spontanea, traumatica o ischemica dei lembi della valvola mitrale o dell'apparato sottovalvolare; dilatazione ventricolare sinistra acuta dovuta a miocardite o ischemia; e cedimento meccanico di una valvola mitrale protesica.

Le cause comuni di insufficienza mitralica cronica sono simili a quelle di insufficienza mitralica acuta e includono anche il prolasso della valvola mitrale (PVM), la dilatazione dell'anulus mitralico e la disfunzione non ischemica del muscolo papillare (ad esempio, dovuta alla dilatazione del ventricolo sinistro). Cause rare di insufficienza mitralica cronica includono mixoma atriale, difetto endocardico congenito con schisi del lembo anteriore, LES, acromegalia e calcificazione dell'anulus mitralico (principalmente nelle donne anziane).

Nei neonati, le cause più comuni di insufficienza mitralica sono la disfunzione del muscolo papillare, la fibroelastosi endocardica, la miocardite acuta, la fessura della valvola mitrale con o senza difetto della base endocardica e la degenerazione mixomatosa della valvola mitrale. L'insufficienza mitralica può essere associata a stenosi mitralica se i lembi valvolari ispessiti non si chiudono.

L'insufficienza mitralica acuta può causare edema polmonare acuto e insufficienza biventricolare con shock cardiogeno, arresto respiratorio o morte cardiaca improvvisa. Le complicanze dell'insufficienza mitralica cronica includono il graduale dilatazione dell'atrio sinistro (AS); la dilatazione e l'ipertrofia del ventricolo sinistro che inizialmente compensa il flusso rigurgitante (preservando la gittata sistolica) ma che alla fine si scompensa (diminuendo la gittata sistolica); la fibrillazione atriale (FA) con tromboembolia; e l'endocardite infettiva.

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Sintomi rigurgito mitralico

L'insufficienza mitralica acuta causa sintomi simili a quelli dello scompenso cardiaco acuto e dello shock cardiogeno. La maggior parte dei pazienti con insufficienza mitralica cronica è inizialmente asintomatica e le manifestazioni cliniche si sviluppano gradualmente con la dilatazione dell'atrio sinistro, l'aumento della pressione polmonare e il rimodellamento del ventricolo sinistro. I sintomi includono dispnea, affaticamento (dovuto allo scompenso cardiaco) e palpitazioni (spesso dovute alla fibrillazione atriale). Occasionalmente, i pazienti sviluppano endocardite (febbre, perdita di peso, embolia).

I sintomi compaiono quando l'insufficienza mitralica diventa moderata o grave. L'ispezione e la palpazione possono rivelare un'intensa pulsazione nell'area della proiezione dell'apice cardiaco e movimenti pronunciati dell'area parasternale sinistra dovuti a un atrio sinistro dilatato. Contrazioni ventricolari sinistre aumentate, dilatate e spostate verso il basso e a sinistra indicano ipertrofia e dilatazione del ventricolo sinistro. In caso di grave insufficienza mitralica dovuta a un atrio sinistro dilatato, si verifica un diffuso sollevamento precordiale dei tessuti toracici, che causa lo spostamento anteriore del cuore. Nei casi gravi, si può avvertire un soffio da rigurgito (o fremito).

All'auscultazione, il primo tono cardiaco (S1) può essere indebolito o assente se i lembi valvolari sono rigidi (ad esempio, in caso di stenosi mitralica e insufficienza mitralica combinate dovute a cardiopatia reumatica), ma è solitamente presente se i lembi sono morbidi. Il secondo tono cardiaco (S2) può essere sdoppiato, a meno che non si sia sviluppata una grave ipertensione arteriosa polmonare. Il terzo tono cardiaco (S3), la cui intensità all'apice è proporzionale al grado di insufficienza mitralica, riflette una pronunciata dilatazione del ventricolo sinistro. Il quarto tono cardiaco (S4) è caratteristico di una recente rottura delle corde vocali, quando il ventricolo sinistro non ha avuto tempo sufficiente per dilatarsi.

Il segno cardinale dell'insufficienza mitralica è un soffio olosistolico (pansistolico), meglio udibile all'apice del cuore con lo stetoscopio e il diaframma, con il paziente sdraiato sul lato sinistro. Nell'insufficienza mitralica moderata, il soffio sistolico è acuto o di natura soffiante, ma con l'aumentare del flusso diventa grave o medio. Il soffio inizia a S1 in condizioni che causano l'incompetenza dei lembi durante la sistole (ad esempio, distruzione), ma spesso inizia dopo S (ad esempio, quando la dilatazione delle camere durante la sistole distorce l'apparato valvolare, o quando l'ischemia o la fibrosi miocardica alterano la dinamica). Se il soffio inizia dopo S2, continua sempre fino a S3. Il soffio si irradia anteriormente all'ascella sinistra; l'intensità può rimanere invariata o variare. Se l'intensità varia, il soffio tende ad aumentare di volume verso S2. Il soffio da rigurgito mitralico aumenta con la stretta di mano o con l'accovacciamento, poiché aumenta la resistenza vascolare, incrementando il rigurgito nell'atrio sinistro. Il soffio diminuisce di intensità quando il paziente si alza in piedi o esegue la manovra di Valsalva. Un soffio mesodiastolico breve e vago, dovuto all'abbondante flusso mitralico diastolico, può seguire immediatamente S2 o sembrare in continuità con esso.

Il soffio del rigurgito mitralico può essere confuso con quello del rigurgito tricuspidale, ma in quest'ultimo il soffio aumenta con l'inspirazione.

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Complicazioni e conseguenze

Le complicazioni includono insufficienza cardiaca progressiva, aritmie ed endocardite.

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Diagnostica rigurgito mitralico

La diagnosi preliminare viene effettuata clinicamente e confermata dall'ecocardiografia. L'ecocardiografia Doppler viene utilizzata per rilevare il flusso di rigurgito e valutarne la gravità. L'ecocardiografia bidimensionale viene utilizzata per identificare la causa del rigurgito mitralico e rilevare l'ipertensione arteriosa polmonare.

In caso di sospetto di endocardite o trombi valvolari, l'ecocardiografia transesofagea (TEE) può fornire una visualizzazione più dettagliata della valvola mitrale e dell'atrio sinistro. La TEE è indicata anche quando si pianifica la riparazione della valvola mitrale anziché la sua sostituzione, in quanto può confermare l'assenza di fibrosi e calcificazioni gravi.

Inizialmente, vengono solitamente eseguiti un ECG e una radiografia del torace. L'ECG può mostrare dilatazione atriale sinistra e ipertrofia ventricolare sinistra con o senza ischemia. Il ritmo sinusale è solitamente presente se l'insufficienza mitralica è acuta, perché non c'è stato tempo per lo stiramento e il rimodellamento atriale.

La radiografia del torace nell'insufficienza mitralica acuta può evidenziare un edema polmonare. Le alterazioni dell'ombra cardiaca non vengono rilevate a meno che non vi sia una concomitante patologia cronica. La radiografia del torace nell'insufficienza mitralica cronica può mostrare un dilatazione dell'atrio sinistro e del ventricolo sinistro. Congestione vascolare ed edema polmonare sono possibili anche nello scompenso cardiaco. La congestione vascolare polmonare è limitata al lobo superiore destro in circa il 10% dei pazienti. Questa variante è probabilmente associata alla dilatazione del lobo superiore destro e delle vene polmonari centrali a causa del rigurgito selettivo in queste vene.

Il cateterismo cardiaco viene eseguito prima dell'intervento chirurgico, principalmente per individuare la coronaropatia. Un'onda sistolica atriale prominente viene rilevata misurando la pressione di occlusione dell'arteria polmonare (pressione di incuneamento capillare polmonare) durante la sistole ventricolare. La ventricolografia può essere utilizzata per quantificare l'insufficienza mitralica.

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Trattamento rigurgito mitralico

L'insufficienza mitralica acuta è un'indicazione per la riparazione o la sostituzione urgente della valvola mitrale. I pazienti con rottura ischemica del muscolo papillare possono anche richiedere una rivascolarizzazione coronarica. Il nitroprussiato di sodio o la nitroglicerina possono essere somministrati prima dell'intervento chirurgico per ridurre il postcarico, migliorando così la gittata sistolica e riducendo il volume ventricolare e l'insufficienza.

Il trattamento radicale dell'insufficienza mitralica cronica è la chirurgia plastica o la sostituzione della valvola mitrale, ma nei pazienti con insufficienza mitralica cronica asintomatica o moderata e in assenza di ipertensione arteriosa polmonare o FA, può essere sufficiente un monitoraggio periodico.

Il timing ideale per l'intervento chirurgico non è stato definito, ma eseguire l'intervento prima dello scompenso ventricolare (diametro telediastolico ecocardiografico > 7 cm, diametro telesistolico > 4,5 cm, frazione di eiezione < 60%) migliora i risultati e riduce la probabilità di deterioramento della funzione ventricolare sinistra. Dopo lo scompenso, la funzione ventricolare dipende dalla riduzione del postcarico dell'insufficienza mitralica e, in circa il 50% dei pazienti con scompenso, la sostituzione valvolare determina una marcata riduzione della frazione di eiezione. Nei pazienti con insufficienza mitralica moderata e coronaropatia significativa, la mortalità perioperatoria è dell'1,5% con il solo bypass aorto-coronarico e del 25% con la contemporanea sostituzione valvolare. Se tecnicamente fattibile, la riparazione valvolare è preferibile alla sostituzione; La mortalità perioperatoria è del 2-4% (rispetto al 5-10% con le protesi) e la prognosi a lungo termine è piuttosto buona (sopravvivenza dell'80-94% per 5-10 anni rispetto al 40-60% con le protesi).

La profilassi antibiotica è indicata prima di procedure che possono causare batteriemia. Nell'insufficienza mitralica reumatica, che è moderatamente grave, la penicillina è raccomandata in modo continuativo fino a circa 30 anni per prevenire la recidiva della febbre reumatica acuta. Nella maggior parte dei paesi occidentali, la febbre reumatica è estremamente rara dopo i 30 anni, il che limita la durata della profilassi necessaria. Poiché la terapia antibiotica a lungo termine può causare lo sviluppo di resistenza negli organismi che possono causare endocardite, ai pazienti che ricevono penicillina cronica possono essere somministrati altri antibiotici per prevenire l'endocardite.

Gli anticoagulanti sono utilizzati per prevenire il tromboembolismo nei pazienti con scompenso cardiaco o FA. Sebbene l'insufficienza mitralica grave tenda a separare i trombi atriali e quindi a prevenire in una certa misura la trombosi, la maggior parte dei cardiologi raccomanda l'uso di anticoagulanti.

Previsione

La prognosi dipende dalla funzione ventricolare sinistra, dalla gravità e dalla durata dell'insufficienza mitralica, nonché dalla gravità e dalla causa dell'insufficienza mitralica. Una volta che l'insufficienza mitralica diventa grave, circa il 10% dei pazienti sviluppa manifestazioni cliniche di insufficienza mitralica ogni anno. Circa il 10% dei pazienti con insufficienza mitralica cronica dovuta a prolasso della valvola mitrale necessita di intervento chirurgico.

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