Rinoetmoidite cronica purulenta

La rinoetmoidite purulenta cronica (sinonimo: etmoidite anteriore cronica) è una malattia interpretata come uno stadio fisiopatologico successivo che si verifica a seguito di una rinoetmoidite acuta non curata entro 2-3 mesi dalla sua comparsa. La rinoetmoidite purulenta cronica è caratterizzata da un danno profondo e irreversibile alla mucosa delle cellule anteriori dell'osso etmoide con periostite e osteite (osteomielite) dei setti intercellulari. Se il trattamento radicale non è tempestivo, il processo si diffonde alle cellule posteriori e al seno sfenoidale. La rinoetmoidite purulenta cronica, di norma, si presenta come complicanza o stadio successivo della sinusite cronica, pertanto i suoi segni e il suo decorso clinico sono simili a quelli della malattia di questi seni.

La causa e la patogenesi della rinoetmoidite purulenta cronica sono comuni a tutte le forme di malattie infiammatorie croniche della cavità nasale. È importante sottolineare che non esiste un'etmoidite anteriore puramente isolata, quando gli altri seni nasali rimangono intatti. Di norma, gli altri seni nasali, in particolare quelli adiacenti - il frontale e il mascellare, così come le cellule posteriori dell'osso etmoide - sono coinvolti in un grado o nell'altro nel processo infiammatorio. Il grado di coinvolgimento di questi seni nasali nel processo patologico varia. Il più delle volte, si tratta di una sorta di reazione di ripercussione che si verifica in un singolo sistema anatomico con diversi gradi di alterazione delle sue sezioni. La tempestiva igienizzazione del focolaio primario dell'infezione porta alla rapida eliminazione delle manifestazioni infiammatorie secondarie nei seni adiacenti, tuttavia, nei casi avanzati, con elevata virulenza dei microrganismi del focolaio primario (cellule anteriori del labirinto etmoidale), riduzione dell'immunità, ecc., può svilupparsi un quadro tipico di sinusite acuta o primaria-cronica nei seni adiacenti, e quindi possiamo parlare di emisinusite, pansinusite monolaterale, ecc. Il fatto che l'etmoidite anteriore cronica non possa "esistere" senza corrispondenti segni di infiammazione nella mucosa della cavità nasale, così come in tutte le altre forme anatomiche di sinusite cronica, ha dato motivo di interpretarla come rinoetmoidite.

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Sintomi della rinoetmoidite purulenta cronica

I segni della rinoetmoidite purulenta cronica di forma aperta si dividono in soggettivi e oggettivi. La forma aperta di etmoidite è definita un processo infiammatorio che interessa tutte le cellule (anteriori o posteriori), comunicanti con la cavità nasale o altri seni paranasali, ed è caratterizzata dal deflusso di pus nella cavità nasale. I principali disturbi lamentati dal paziente si riducono a una sensazione di pienezza e pressione nella profondità del naso e nella regione fronto-orbitaria, congestione nasale monolaterale o bilaterale, peggioramento della respirazione nasale, soprattutto notturna, secrezione nasale mucopurulenta costante, periodicamente in aumento, difficile da espellere. Nella fase iniziale della monoetmoidite cronica, la secrezione non è abbondante, viscosa e mucosa. Con lo sviluppo del processo cronico, la secrezione diventa purulenta, di colore giallo-verdastro e, in caso di periostite e osteite, ha un odore putrido, causando la presenza di cacosmia soggettiva e oggettiva. Quest'ultima può indicare una combinazione di etmoidite e sinusite odontogena. Iposmia e anosmia sono di natura intermittente e dipendono principalmente da processi vasomotori, reattivo-infiammatori ed edematosi della mucosa nasale, nonché dalla presenza di polipi nelle fosse nasali. La quantità di secrezione aumenta bruscamente quando il processo infiammatorio si diffonde al seno mascellare e frontale.

La sindrome dolorosa nella rinoetmoidite purulenta cronica è complessa e presenta le seguenti caratteristiche. I dolori si distinguono in costanti, sordi, localizzati in profondità nel naso a livello della radice, con aumento notturno. In caso di processo unilaterale, sono leggermente lateralizzati rispetto al lato interessato, diffondendosi alla corrispondente cavità oculare e alla regione frontale; in caso di processo bilaterale, sono di natura più diffusa, senza segni di lateralizzazione, irradiandosi sia alle cavità oculari che alla regione frontale, con aumento notturno. Con l'esacerbazione del processo infiammatorio, la sindrome dolorosa assume un carattere parossistico pulsante. Il dolore che si irradia alla cavità oculare e alla regione frontale aumenta bruscamente, compaiono fotofobia e altri sintomi caratteristici dell'etmoidite anteriore acuta: aumento dell'affaticamento dell'organo visivo, riduzione delle prestazioni intellettive e fisiche, insonnia, perdita di appetito.

I sintomi oggettivi locali includono i seguenti segni. Durante l'esame del paziente, l'attenzione viene attirata dall'iniezione diffusa dei vasi della sclera e di altri tessuti della parte anteriore del bulbo oculare, nonché dalla presenza di dermatite nella zona del vestibolo nasale e del labbro superiore. La pressione sull'osso lacrimale (sintomo di Grunwald) nella fase "fredda" può causare un lieve dolore, che nella fase acuta diventa molto intenso ed è un segno caratteristico di esacerbazione della rinoetmoidite purulenta cronica. Un altro segno doloroso della rinoetmoidite purulenta cronica è il sintomo di Gaek, che consiste nel fatto che la pressione sulla base del naso provoca una sensazione di dolore sordo profondo.

L'endoscopia del naso rivela segni di catarro cronico, gonfiore e iperemia della mucosa nasale, restringimento delle fosse nasali, soprattutto nelle sezioni media e superiore, spesso multiple formazioni polipose di varie dimensioni, pendenti dalle sezioni superiori del naso. La conca media, facente parte delle cellule anteriori del labirinto etmoidale, è solitamente ipertrofica e come biforcata, un aspetto che si verifica con gonfiore e ipertrofia della mucosa dell'imbuto (sintomo di Kaufmann).

A causa dell'accumulo di pus e cataboliti nelle cellule che formano il concavo nasale medio, si verifica la distruzione della sua base ossea, con conservazione dei tessuti molli ipertrofici, che si riempiono di essudato infiammatorio, formando una sorta di cisti lacunare, nota come conca bollosa, che, in realtà, non è altro che un mucocele del concavo nasale medio. Una rinoscopia diagnostica ripetuta viene eseguita 10 minuti dopo l'anemizzazione della mucosa nasale. In questo caso, diventano visibili i punti di deflusso della secrezione purulenta dalle parti superiori del naso, che scorre lungo il concavo nasale medio e inferiore sotto forma di una striscia gialla di pus.

La rinoetmoidite purulenta cronica di tipo chiuso può interessare una sola cellula, un numero limitato di cellule, oppure essere localizzata solo nella conca nasale media. In quest'ultimo caso si osservano conca bollosa, assenza di secrezione purulenta e iperemia locale nell'area interessata dal processo infiammatorio. Tra i segni di questa forma di etmoidite, prevale la sindrome algica, caratterizzata da nevralgia persistente della sede naso-orbitaria, talvolta emicrania e disturbi dell'accomodazione e della convergenza. I pazienti avvertono inoltre pienezza e distensione nella profondità del naso o in una delle sue metà. L'esacerbazione del processo è accompagnata da lacrimazione sul lato causale, aumento del dolore e diffusione della sua irradiazione alla corrispondente area maxillo-facciale.

Il decorso clinico della rinoetmoidite purulenta cronica, in assenza di un trattamento completo e adeguato, è lungo e progredisce verso la formazione di polipo- e cisti, la distruzione del tessuto osseo e la formazione di ampie cavità nell'osso etmoide, con diffusione alle cellule posteriori del labirinto etmoidale e ad altri seni paranasali. In condizioni sfavorevoli, possono verificarsi complicazioni sia perietmoidali (ad esempio, flemmone orbitale) che intracraniche.

La prognosi della rinoetmoidite purulenta cronica è generalmente favorevole, ma con una diagnosi tempestiva e un trattamento complesso di alta qualità. La prognosi è cauta in caso di complicanze intraorbitarie o intracraniche.

Diagnosi di rinoetmoidite purulenta cronica

La diagnosi di rinoetmoidite purulenta cronica si basa sui sintomi soggettivi e oggettivi sopra descritti, sui dati anamnestici e, di norma, sulla presenza di patologie infiammatorie concomitanti di altri seni paranasali anteriori. La radiografia dei seni paranasali è di grande importanza diagnostica, per la presenza delle cellule anteriori dell'osso etmoide in proiezione frontomentale.

In alcuni casi, soprattutto in casi estesi o per la diagnosi differenziale e nei casi complessi, si ricorre all'esame tomografico, alla TC o alla risonanza magnetica. Per la biopsia e la determinazione della natura del contenuto del labirinto etmoidale, si rimuove una parte della bolla, se ne preleva il contenuto e si esegue una puntura nella zona dell'asper nasi, con successivo esame istologico e batteriologico del materiale ottenuto.

La diagnosi differenziale si effettua nell'identificazione di processi infiammatori concomitanti nel seno mascellare e frontale, nelle cellule posteriori del labirinto etmoidale e del seno sfenoidale. Nelle forme algiche gravi di rinoetmoidite purulenta cronica, si distingue dalla sindrome di Charlin (forte dolore all'angolo mediale dell'occhio che si irradia al dorso del naso, tumefazione monolaterale, iperestesia e ipersecrezione della mucosa nasale, iniezione sclerale, iridociclite, ipopion, cheratite; dopo l'anestesia della mucosa nasale, tutti i sintomi scompaiono) e dalla sindrome di Slader. La rinoetmoidite purulenta cronica si distingue anche dalla poliposi nasale banale, dalla rinolitiasi, dal corpo estraneo di vecchia data non riconosciuto nella cavità nasale, dal tumore benigno e maligno del labirinto etmoidale e dalla gomma sifilitica del naso.

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Trattamento della rinoetmoidite purulenta cronica

Un trattamento efficace della rinoetmoidite purulenta cronica, che tuttavia non garantisce la prevenzione delle recidive, può essere solo chirurgico, mirato all'ampia apertura di tutte le cellule interessate del labirinto etmoidale, alla rimozione di tutti i tessuti patologicamente alterati, compresi i setti intercellulari ossei, garantendo un ampio drenaggio della cavità postoperatoria risultante, alla sua igienizzazione nel periodo postoperatorio mediante lavaggio (a bassa pressione!) con soluzioni antisettiche, all'introduzione di riparatori e rigeneranti nella cavità postoperatoria in miscela con antibiotici appropriati. Il trattamento chirurgico deve essere associato a terapia antibiotica generale, immunomodulatoria, antistaminica e ricostituente.

In caso di forma chiusa di rinoetmoidite purulenta cronica con presenza di conca bollosa, è possibile cavarsela con un intervento chirurgico "minore": lussazione della conca nasale media in direzione del setto nasale, apertura e asportazione della conca media, curettage di diverse cellule adiacenti. In presenza di fenomeni infiammatori da ripercussione nel seno mascellare o frontale, si procede al loro trattamento non chirurgico.

Trattamento chirurgico della rinoetmoidite purulenta cronica

I moderni progressi in anestesiologia generale hanno quasi completamente sostituito l'anestesia locale con questo metodo, che, per quanto perfetto sia l'esecuzione, non raggiunge mai un risultato soddisfacente. Attualmente, tutti gli interventi chirurgici sui seni paranasali vengono eseguiti in anestesia generale; talvolta, per l'anestesia delle zone riflessogene endonasali, si ricorre all'applicazione endonasale e all'anestesia infiltrativa della mucosa nasale nell'area dell'ager nasi, del conca nasale superiore e medio e del setto nasale.

Indicazioni per l'intervento chirurgico

Decorso prolungato del processo infiammatorio e inefficacia del trattamento non chirurgico, presenza di sinusite cronica e faringite cronica concomitanti, per le quali sono state stabilite indicazioni al trattamento chirurgico, poliposi nasale ricorrente e soprattutto deformante, presenza di complicazioni orbitarie e intracraniche, ecc.

Controindicazioni

Insufficienza cardiovascolare, che esclude l'anestesia generale, malattie infiammatorie acute degli organi interni, emofilia, malattie del sistema endocrino in fase acuta e altre che impediscono il trattamento chirurgico dei seni paranasali.

Esistono diverse vie di accesso al labirinto etmoidale, la cui scelta è dettata dallo stato specifico del processo patologico e dalla sua localizzazione anatomica. Esistono metodi esterni, transmascellari e intranasali. In molti casi, l'apertura del labirinto etmoidale è associata a interventi chirurgici su uno o più seni paranasali. Questa metodica, resa possibile dai moderni progressi nel campo dell'anestesiologia generale e della rianimazione, è chiamata pansinusotomia.

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Metodo intranasale di apertura del labirinto etmoidale secondo Halle

Questo metodo viene utilizzato in caso di lesioni isolate del labirinto etmoidale o in combinazione con l'infiammazione del seno sfenoidale. In quest'ultimo caso, l'apertura del seno sfenoidale viene eseguita contemporaneamente all'apertura del labirinto etmoidale.

L'anestesia è solitamente generale (anestesia intratracheale con tamponamento faringeo, che impedisce al sangue di entrare in laringe e trachea). In caso di intervento in anestesia locale, il tamponamento nasale viene eseguito nelle sezioni posteriori per impedire al sangue di entrare in faringe e laringe. Gli strumenti principali per l'intervento chirurgico sui seni paranasali sono il conchotomo, la pinza di Luke, la pinza di Chitelli e di Gaek, cucchiai affilati di varie configurazioni, ecc.

I principali punti di riferimento del chirurgo sono la conca nasale media e la bolla etmoidale. Se presente, la conca bollosa e la bolla etmoidale vengono rimosse. Questa fase dell'intervento, così come la successiva distruzione dei setti intercellulari, viene eseguita utilizzando un concotomo o una pinza di Luke. Questa fase fornisce accesso alle cavità del labirinto etmoidale. Utilizzando cucchiai affilati, viene eseguito il curettage totale del sistema cellulare, ottenendo la completa rimozione dei setti intercellulari, delle granulazioni, delle masse polipose e di altri tessuti patologici. In questo caso, il movimento dello strumento è diretto dal retro verso l'avanti, prestando particolare attenzione quando si lavora con la parte tagliente della curette o del cucchiaio rivolta verso l'alto, senza avanzare eccessivamente medialmente, per non danneggiare la parete superiore del labirinto etmoidale e la lamina etmoidale. Inoltre è impossibile dirigere lo strumento verso l'orbita e, per non perdere la direzione corretta dell'azione chirurgica, è necessario aderire costantemente alla conca media.

Non tutti i tessuti patologici possono essere rimossi con il curettage, quindi i loro residui vengono rimossi sotto controllo visivo con una pinza. L'uso del metodo videoendoscopico consente una revisione più approfondita sia dell'intera cavità postoperatoria che delle singole cellule rimanenti non distrutte. Particolare attenzione deve essere prestata alle cellule anteriori, che sono difficili da raggiungere con il metodo endonasale di apertura del labirinto etmoidale. L'uso di una curette curva di Halle nella maggior parte dei casi consente una loro revisione efficace. In caso di dubbio sulla loro completa pulizia, V.V. Shapurov (1946) raccomanda di abbattere la massa ossea situata davanti al turbinato medio, in corrispondenza del processo uncinato. Ciò consente un ampio accesso alle cellule anteriori del labirinto etmoidale. Halle propose di completare l'operazione ritagliando un lembo dalla mucosa situata davanti al turbinato nasale medio e posizionandolo nella cavità chirurgica risultante. Tuttavia, molti chirurghi che praticano la tecnica dello "strap" saltano questa fase. L'emorragia che si verifica durante l'apertura del labirinto etmoidale e il curettage viene arrestata utilizzando tamponi stretti imbevuti di una soluzione isotonica in una diluizione debole di adrenalina (10 gocce di soluzione di cloridrato di adrenalina allo 0,01% per 10 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%).

La fase successiva dell'intervento endonasale sul labirinto etmoidale può essere completata con l'apertura del seno sfenoidale, se vi sono indicazioni. A tale scopo, si possono utilizzare le pinze nasali Gajek, che, a differenza delle analoghe pinze Chitelli, hanno una lunghezza significativa, consentendo di raggiungere il seno sfenoidale per tutta la sua lunghezza.

La cavità postoperatoria viene tamponata in modo lasco con un lungo tampone imbevuto di olio di vaselina e una soluzione antibiotica ad ampio spettro. L'estremità del tampone viene fissata al vestibolo nasale con un'ancora di garza di cotone e viene applicata una benda a fionda. In assenza di sanguinamento, che, in linea di principio, dovrebbe essere definitivamente arrestato nella parte finale dell'intervento, il tampone viene rimosso dopo 3-4 ore. Successivamente, la cavità postoperatoria viene lavata con una soluzione isotonica di cloruro di sodio e irrigata con un antibiotico appropriato. Se si dispone di un accesso sufficiente alla cavità chirurgica, è consigliabile irrigarla con soluzioni oleose di vitamine con proprietà antiipossiche e riparatrici, ampiamente contenute nell'olio di olivello spinoso, crotolina, olio di rosa canina, nonché farmaci riparatori come solcoseryl, metandienone, nondralone, retabolil, ecc. Lo stesso principio di gestione del paziente postoperatorio è indicato anche per altri interventi chirurgici sui seni paranasali. Come dimostra la nostra esperienza, la cura attenta della cavità postoperatoria mediante l'impiego di moderni riparatori e rigeneratori garantisce il completamento del processo della ferita entro 7-10 giorni ed elimina completamente la possibilità di recidiva.

Apertura del labirinto etmoidale secondo Jansen-Winkler

Questo tipo di intervento chirurgico duale viene praticato quando è necessario eseguire contemporaneamente la sanificazione del seno mascellare e l'apertura omolaterale del labirinto etmoidale. L'apertura di quest'ultimo viene eseguita dopo il completamento dell'intervento di Caldwell-Luc.

La parete del seno mascellare viene distrutta da un concotomo o un cucchiaio nell'angolo superoposteriore mediale tra la parete orbitaria e quella nasale. Per penetrare nella cavità del labirinto etmoidale attraverso questo angolo, è necessario perforare la parete del seno mascellare e penetrare attraverso il processo orbitario dell'osso palatino. Ciò è possibile abbastanza facilmente grazie alla fragilità di queste formazioni ossee. A questo scopo si utilizza un cucchiaio affilato o un concotomo. Il momento della penetrazione nella cavità del labirinto etmoidale è registrato dal suono scricchiolante del setto osseo che si rompe e dalla sensazione della cellula che si trova lungo il percorso e cade nella cavità. Gli stessi strumenti vengono utilizzati per distruggere i setti tra le cellule, aderendo all'asse dello strumento e non deviando né verso l'orbita né medialmente verso l'alto verso la lamina etmoidale, e anche per aprire il conca nasale medio, allargando l'apertura e mettendolo in comunicazione con il resto della massa di cellule del labirinto etmoidale. Questa tecnica permette di creare un'apertura di drenaggio ottimale tra la cavità del labirinto etmoidale e il canale nasale medio. Utilizzando una moderna tecnica di videomicrochirurgia, è possibile esaminare in dettaglio tutte le cellule del labirinto etmoidale e, se necessario, muovendosi medialmente in profondità e leggermente verso il basso, penetrare nel seno sfenoidale dal lato corrispondente ed esaminarlo utilizzando una fibra ottica video e un monitor, ed eseguire opportune manipolazioni microchirurgiche volte a rimuovere il contenuto patologico del seno sfenoidale.

Al termine della revisione del labirinto etmoidale, si verifica la continuità della comunicazione tra la cavità postoperatoria dell'osso etmoidale e la cavità nasale. Questo è facilmente ottenibile con una videofibra ottica. In mancanza di questa, si inserisce una sonda scanalata nel canale nasale medio che, con un foro di drenaggio sufficiente, mostra chiaramente tutti i lati della cavità postoperatoria dell'osso etmoidale. Come osserva V.V. Shapurov (1946), l'intervento di Jansen-Wickelsra sembra essere un intervento semplice e pratico per una revisione pressoché completa delle cellule del labirinto etmoidale. Pertanto, al termine di questo complesso intervento chirurgico, si formano due fori di drenaggio: la "finestra" artificiale a noi nota, che collega il seno mascellare con il canale nasale inferiore, e il foro di drenaggio che collega la cavità del labirinto etmoidale con il canale nasale medio. La presenza di due cavità postoperatorie (senza considerare che anche il seno sfenoidale potrebbe essere aperto) e di due fori di drenaggio che si aprono a diversi livelli della cavità nasale crea il problema del tamponamento di queste cavità. A nostro avviso, si dovrebbe innanzitutto eseguire un tamponamento lasso della cavità etmoidale con un tampone sottile e continuo, la cui estremità viene estratta attraverso l'apertura del canale nasale medio e poi verso l'esterno. Da questo tampone si forma una piccola ancora separata alla fine del tamponamento. Il tamponamento del seno mascellare viene eseguito come descritto sopra nell'intervento di Caldwell-Luc. Il tampone dal labirinto etmoidale viene rimosso dopo 4 ore e quello dal seno mascellare entro 48 ore. Per rimuovere il tampone dal labirinto etmoidale, l'ancoraggio del tampone "sinusale" viene "sganciato" e l'estremità del tampone viene spostata verso il basso, creando così un accesso al canale nasale medio e consentendo al tampone che fuoriesce di raggiungere la cavità dell'osso etmoidale. Questo tampone viene rimosso con una pinza nasale, afferrandolo il più vicino possibile al fondo del canale nasale medio ed esercitando una leggera trazione verso il basso e in avanti. Il tampone viene rimosso abbastanza facilmente grazie alla sua breve permanenza nella cavità. Dopo la rimozione, è consigliabile introdurre nella cavità postoperatoria dell'osso etmoidale una sospensione della polvere dell'antibiotico corrispondente, preparata ex tempore in una soluzione oleosa di vitamine del "metabolismo plastico". Come quest'ultima, si possono utilizzare carotolina e olio di vaselina in rapporto 1:1. Nel periodo postoperatorio, dopo la rimozione di tutti i tamponi, le cavità operate vengono lavate con una soluzione antibiotica e irrigate con vitamine del “metabolismo plastico”.

Apertura del labirinto etmoidale secondo Gruenwaded

Questo metodo è attualmente raramente utilizzato e solo in caso di complicanze purulente dell'orbita (flemmone) con distruzione del disco di carta a causa del processo infiammatorio, presenza di fistole del labirinto etmoidale all'angolo interno dell'occhio, osteomi e ferite della regione mediale dell'orbita e delle cellule adiacenti del labirinto etmoidale. La revisione del labirinto etmoidale può essere eseguita anche durante gli interventi sul seno frontale descritti di seguito. Anche il seno sfenoidale può essere aperto con questo approccio.

Si esegue un'incisione arcuata in un'unica fase di tutti i tessuti molli, incluso il periostio, lungo il bordo interno dell'orbita, partendo dal bordo interno dell'arco sopraccigliare e terminando con il bordo dell'apertura piriforme. L'apice dell'arco dell'incisione deve trovarsi a metà strada tra l'angolo interno dell'occhio e la superficie anteriore del dorso del naso. I tessuti molli, insieme al periostio, vengono separati in entrambe le direzioni con un raschiatore affilato o uno scalpello Voyachek piatto. L'emorragia risultante viene rapidamente arrestata premendo una pallina imbevuta di una soluzione di adrenalina. Per determinare il punto di penetrazione nel labirinto etmoidale, si individuano i corrispondenti punti di repere ossei sotto forma di suture ossee formate dalle ossa frontale, nasale, lacrimale, dal processo frontale della mascella e dal piatto di carta del labirinto etmoidale. Innanzitutto, si individua la sutura tra l'osso nasale e il processo frontale della mascella. Parallelamente a questa sutura, si crea un corridoio nell'osso dal basso verso l'alto. Il suo bordo anteriore dovrebbe essere l'osso nasale, quello posteriore l'inizio del dotto nasolacrimale, ovvero la fossa del dotto lacrimale superiore (SM), che viene isolato dal suo letto utilizzando il raspatorio di Frey per evitare di traumatizzarlo. L'osso nel corridoio formato viene rimosso strato per strato fino alla mucosa nasale, che viene quindi aperta con un'incisione verticale per formare un futuro foro di drenaggio tra la cavità nasale e la cavità formatasi dopo l'apertura delle cellule del labirinto etmoidale. Successivamente, lo strumento per l'apertura del labirinto etmoidale viene diretto rigorosamente in senso sagittale, ovvero parallelamente al conca nasale medio, e lateralmente da esso. Questa manovra può aprire tutte le cellule del labirinto etmoidale e raschiare la cavità risultante. L'apertura del labirinto etmoidale viene eseguita con un cucchiaio stretto o un concotomo, mentre è necessario monitorare rigorosamente la direzione degli strumenti per non danneggiare la piastra di carta. D'altra parte, l'apertura del labirinto etmoidale, come osservato da A.S. Kiselev (2000), può essere effettuata attraverso il massiccio osseo di Riedel, situato al confine tra il fondo del seno frontale e l'osso lacrimale, o attraverso una piastra di carta. La profondità alla quale possono essere eseguite le manipolazioni con gli strumenti appropriati non deve superare i 7-8 cm. Durante il curettage della cavità operatoria, vengono rimossi setti intercellulari, granulazioni, polipi e frammenti ossei necrotici dell'osso etmoidale, ma manipolando in direzione della linea mediana, ovvero nell'area della piastra etmoidale, i movimenti dello strumento diventano delicati e controllati dalla palpazione.

Per garantire un'ampia comunicazione della cavità postoperatoria formatasi nell'osso etmoide con il naso, l'osso e i tessuti molli situati nelle fosse nasali medie e superiori, che costituiscono le pareti del labirinto etmoidale, vengono rimossi, risparmiando la conca nasale media, che inizia a svolgere il ruolo di barriera protettiva in questa nuova configurazione anatomica, impedendo l'ingresso diretto del muco dal naso nella cavità postoperatoria. Dopo aver formato il canale artificiale che comunica la cavità nasale con la cavità postoperatoria dell'osso etmoide, quest'ultima viene tamponata in modo lasco dal lato della cavità postoperatoria con un tampone lungo e stretto secondo il metodo di Mikulich o utilizzando un tamponamento ad ansa secondo VI. La ferita esterna viene suturata saldamente.

Se prima dell'intervento era presente una fistola nell'angolo interno dell'occhio o nelle immediate vicinanze, le sue pareti vengono accuratamente rimosse per tutta la loro lunghezza. I punti di sutura vengono rimossi il 5°-6° giorno dopo l'intervento. Dopo la rimozione dei tamponi, la cavità postoperatoria viene lavata con una soluzione tiepida di antibiotico emulsionato in olio di carota, rosa canina o olivello spinoso. La procedura viene ripetuta quotidianamente per 3-4 giorni. Contemporaneamente, viene somministrata una terapia antibiotica generale.