Sanguinamento uterino durante la pubertà

Il sanguinamento uterino puberale (PUB) è un sanguinamento patologico causato da anomalie nel rigetto dell'endometrio nelle ragazze adolescenti con produzione ciclica interrotta di ormoni steroidei sessuali dal momento della prima mestruazione fino all'età di 18 anni.

Epidemiologia

La frequenza di sanguinamento uterino durante la pubertà nel quadro delle patologie ginecologiche dell'infanzia e dell'adolescenza varia dal 10 al 37,3%. Oltre il 50% di tutte le visite ginecologiche delle adolescenti sono associate a sanguinamento uterino durante la pubertà. Quasi il 95% di tutti i sanguinamenti vaginali durante la pubertà è dovuto a MCPP. Il sanguinamento uterino si verifica più spesso nelle adolescenti durante i primi 3 anni dopo il menarca.

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Le cause emorragia uterina puberale

La causa principale del sanguinamento uterino durante la pubertà è l'immaturità dell'apparato riproduttivo in età prossima al menarca (fino a 3 anni). Le adolescenti con sanguinamento uterino presentano un difetto nel feedback negativo delle ovaie e della regione ipotalamo-ipofisaria del sistema nervoso centrale. L'aumento dei livelli di estrogeni tipico della pubertà non porta a una diminuzione della secrezione di FSH, che a sua volta stimola la crescita e lo sviluppo di numerosi follicoli contemporaneamente. Il mantenimento di una secrezione di FSH superiore alla norma funge da fattore che inibisce la selezione e lo sviluppo di un follicolo dominante tra i numerosi follicoli cistici che maturano simultaneamente.

L'assenza di ovulazione e la successiva produzione di progesterone da parte del corpo luteo determinano un effetto costante degli estrogeni sugli organi bersaglio, incluso l'endometrio. Quando l'endometrio proliferante fuoriesce dalla cavità uterina, si verificano disturbi trofici in alcune aree con conseguente rigetto locale e sanguinamento. Il sanguinamento è mantenuto dall'aumentata formazione di prostaglandine nell'endometrio a lunga proliferazione. L'assenza prolungata di ovulazione e l'influenza del progesterone aumentano significativamente il rischio di sanguinamento uterino durante la pubertà, mentre anche una sola ovulazione accidentale è sufficiente per la stabilizzazione temporanea dell'endometrio e il suo rigetto più completo senza sanguinamento.

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Sintomi emorragia uterina puberale

Si distinguono i seguenti criteri per il sanguinamento uterino durante la pubertà.

• La durata del sanguinamento vaginale è inferiore a 2 o superiore a 7 giorni, in un contesto di accorciamento (inferiore a 21-24 giorni) o allungamento (superiore a 35 giorni) del ciclo mestruale.
• La perdita di sangue è superiore a 80 ml o è soggettivamente più pronunciata rispetto alle normali mestruazioni.
• Presenza di sanguinamento intermestruale o postcoitale.
• Assenza di patologia strutturale dell'endometrio.
• Conferma di un ciclo mestruale anovulatorio durante il periodo di sanguinamento uterino (concentrazione di progesterone nel sangue venoso tra il 21° e il 25° giorno del ciclo mestruale inferiore a 9,5 nmol/l, temperatura basale monofasica, assenza di un follicolo preovulatorio secondo l'ecografia).

Forme

Non esiste una classificazione internazionale ufficialmente accettata del sanguinamento uterino nel periodo puberale. Nel determinare il tipo di sanguinamento uterino nelle adolescenti, così come nelle donne in età riproduttiva, si prendono in considerazione le caratteristiche cliniche del sanguinamento uterino (polimenorrea, metrorragia e menometrorragia).

• La menorragia (ipermenorrea) è un sanguinamento uterino in pazienti con un ritmo mestruale conservato, in cui la durata della secrezione ematica supera i 7 giorni, la perdita di sangue è superiore a 80 ml e vi è un piccolo numero di coaguli di sangue nell'abbondante secrezione ematica, la comparsa di disturbi ipovolemici nei giorni delle mestruazioni e la presenza di anemia sideropenica moderata e grave.
• La polimenorrea è un sanguinamento uterino che si verifica in concomitanza con un ciclo mestruale regolare ma abbreviato (inferiore a 21 giorni).
• La metrorragia e la menometrorragia sono emorragie uterine aritmiche, che spesso si verificano dopo periodi di oligomenorrea e sono caratterizzate da periodici aumenti del sanguinamento in presenza di scarse o moderate perdite di sangue.

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Diagnostica emorragia uterina puberale

La diagnosi di sanguinamento uterino durante la pubertà viene effettuata dopo aver escluso le patologie elencate di seguito.

• Interruzione spontanea della gravidanza (nelle ragazze sessualmente attive).
• Malattie dell'utero (miomi, polipi endometriali, endometrite, anastomosi artero-venose, endometriosi, presenza di un dispositivo contraccettivo intrauterino, molto raramente adenocarcinoma e sarcoma dell'utero).
• Patologia della vagina e della cervice (traumi, corpi estranei, processi neoplastici, condilomi esofitici, polipi, vaginiti).
• Malattie ovariche (ovaie policistiche, insufficienza prematura, tumori e formazioni simil-tumorali).
• Malattie del sangue [malattia di von Willebrand e carenza di altri fattori dell'emostasi plasmatica, malattia di Werlhof (porpora trombocitopenica idiopatica), tromboastenia di Glanzmann-Nageli, malattia di Bernard-Soulier, malattia di Gaucher, leucemia, anemia aplastica, anemia sideropenica].
• Malattie endocrine (ipotiroidismo, ipertiroidismo, morbo di Addison o di Cushing, iperprolattinemia, forma postpuberale di iperplasia surrenalica congenita, tumori surrenali, sindrome della sella vuota, variante a mosaico della sindrome di Turner).
• Malattie sistemiche (malattia epatica, insufficienza renale cronica, ipersplenismo).
• Cause iatrogene - errori applicativi: mancato rispetto del dosaggio e dello schema di somministrazione, prescrizione ingiustificata di farmaci contenenti steroidi sessuali femminili, uso prolungato di dosi elevate di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), antiaggreganti piastrinici e anticoagulanti, farmaci psicotropi, anticonvulsivanti e warfarin, chemioterapia.

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Anamnesi ed esame fisico

• Raccolta di anamnesi.
• Esame fisico.
  • Confronto tra il grado di sviluppo fisico e di maturazione sessuale secondo Tanner e gli standard di età.
  • La vaginoscopia e i dati dell'esame obiettivo permettono di escludere la presenza di corpi estranei in vagina, condilomi, lichen planus, neoplasie della vagina e della cervice. Vengono valutate le condizioni della mucosa vaginale e la saturazione estrogenica.
    • Segni di iperestrogenismo: piega pronunciata della mucosa vaginale, imene succoso, forma cilindrica della cervice, sintomo "pupilla" positivo, abbondanti striature di muco nelle secrezioni sanguinolente.
    • L'ipoestrogenemia è caratterizzata da una mucosa vaginale rosa pallido; le sue pieghe sono poco marcate, l'imene è sottile, la cervice è di forma subconica o conica e le perdite ematiche non sono miste a muco.
• Valutazione del calendario mestruale (menociclogramma).
• Chiarimento delle caratteristiche psicologiche del paziente.

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Ricerca di laboratorio

• A tutte le pazienti con sanguinamento uterino durante la pubertà viene eseguito un esame del sangue generale per determinare la concentrazione di emoglobina e il numero di piastrine.
• Esame biochimico del sangue: studio della concentrazione di glucosio, creatinina, bilirubina, urea, sideremia, transferrina nel sangue.
• L'emostasi (determinazione del tempo di tromboplastina parziale attivata, indice di protrombina, tempo di ricalcificazione attivata) e la valutazione del tempo di sanguinamento consentono di escludere patologie macroscopiche del sistema di coagulazione del sangue.
• Determinazione della subunità β della gonadotropina corionica umana nel sangue di ragazze sessualmente attive.
• Esame della concentrazione degli ormoni nel sangue: TSH e T libero per chiarire la funzionalità tiroidea; estradiolo, testosterone, solfato di deidroepiandrosterone, LH, FSH, insulina, peptide C per escludere la sindrome dell'ovaio policistico; 17-idrossiprogesterone, testosterone, solfato di deidroepiandrosterone, ritmo circadiano della secrezione di cortisolo per escludere l'iperplasia surrenalica congenita; prolattina (almeno 3 volte) per escludere l'iperprolattinemia; progesterone sierico al giorno 21 (con un ciclo mestruale di 28 giorni) o al giorno 25 (con un ciclo mestruale di 32 giorni) per confermare la natura anovulatoria del sanguinamento uterino.
• Test di tolleranza ai carboidrati per PCOS e sovrappeso (indice di massa corporea pari ^o superiore a 25 kg/m2).

Ricerca strumentale

• Per diagnosticare la clamidia, la gonorrea e la micoplasmosi si esegue la microscopia di uno striscio vaginale (colorazione di Gram) e la PCR del materiale ottenuto mediante raschiamento dalle pareti vaginali.
• L'ecografia degli organi pelvici consente di specificare le dimensioni dell'utero e le condizioni dell'endometrio per escludere una gravidanza, difetti uterini (utero bicorne, a sella), patologie del corpo dell'utero e dell'endometrio (adenomiosi, miomi uterini, polipi o iperplasia, adenomatosi e cancro dell'endometrio, endometrite, difetti recettoriali dell'endometrio e aderenze intrauterine), di valutare le dimensioni, la struttura e il volume delle ovaie, di escludere cisti funzionali (cisti follicolari, del corpo luteo che provocano disturbi del ciclo mestruale come sanguinamento uterino sia sullo sfondo di un ciclo mestruale accorciato sia sullo sfondo di un ritardo preliminare delle mestruazioni fino a 2-4 settimane con cisti del corpo luteo) e formazioni volumetriche negli annessi uterini.
• L'isteroscopia diagnostica e il curettage della cavità uterina nelle adolescenti sono raramente utilizzati e servono a chiarire le condizioni dell'endometrio quando vengono rilevati segni ecografici di polipi endometriali o del canale cervicale.

Indicazioni per la consultazione con altri specialisti

• È indicata una consulenza con un endocrinologo se si sospetta una patologia della tiroide (sintomi clinici di ipotiroidismo o ipertiroidismo, ingrossamento diffuso o formazioni nodulari della tiroide alla palpazione).
• È necessaria una consulenza con un ematologo all'inizio di un sanguinamento uterino nel periodo puberale con menarca, indicazioni di frequenti epistassi, comparsa di petecchie ed ematomi, aumento del sanguinamento da tagli, ferite e manipolazioni chirurgiche e quando viene rilevato un aumento del tempo di sanguinamento.
• La consultazione con un tisiatrico è indicata nei casi di sanguinamento uterino durante la pubertà sullo sfondo di temperatura subfebrile persistente prolungata, natura aciclica del sanguinamento, spesso accompagnata da sindrome dolorosa, in assenza di un agente infettivo patogeno nelle secrezioni del tratto genitourinario, linfocitosi relativa o assoluta nell'esame del sangue generale, test tubercolinici positivi.
• In caso di sanguinamento uterino durante la pubertà e in presenza di malattie sistemiche croniche, tra cui malattie renali, epatiche, polmonari, cardiovascolari, ecc., è opportuno consultare uno psicoterapeuta.

Diagnosi differenziale

L'obiettivo principale della diagnosi differenziale del sanguinamento uterino in pubertà è chiarire i principali fattori eziologici che ne provocano lo sviluppo. Le patologie da cui è necessario differenziare il sanguinamento uterino in pubertà sono elencate di seguito.

• Complicanze della gravidanza nelle adolescenti sessualmente attive. Innanzitutto, vengono chiariti i dati relativi a disturbi e anamnesi, consentendo di escludere interruzioni di gravidanza o sanguinamenti dopo un aborto, anche nelle ragazze che negano i rapporti sessuali. I sanguinamenti si verificano più spesso dopo un breve ritardo delle mestruazioni superiore ai 35 giorni, meno frequentemente con un ciclo mestruale accorciato inferiore a 21 giorni o in periodi prossimi alla mestruazione prevista. L'anamnesi, di norma, indica rapporti sessuali nel ciclo mestruale precedente. Le pazienti lamentano congestione mammaria e nausea. Perdite ematiche, solitamente abbondanti, con coaguli, con frammenti di tessuto, spesso dolorose. I test di gravidanza sono positivi (determinazione della subunità β della gonadotropina corionica nel sangue della paziente).
• Difetti del sistema di coagulazione del sangue. Per escludere difetti del sistema di coagulazione del sangue, si raccolgono dati anamnestici familiari (tendenza al sanguinamento dei genitori) e dati anamnestici di vita (epistassi, tempo di sanguinamento prolungato durante interventi chirurgici, comparsa frequente e inspiegabile di petecchie ed ematomi). Il sanguinamento uterino, di norma, ha le caratteristiche della menorragia, a partire dal menarca. I dati degli esami (pallore cutaneo, lividi, petecchie, ingiallimento dei palmi delle mani e del palato superiore, irsutismo, smagliature, acne, vitiligine, voglie multiple, ecc.) e i metodi di ricerca di laboratorio (coagulogramma, esame del sangue generale, tromboelastogramma, determinazione della concentrazione dei principali fattori della coagulazione del sangue) consentono di confermare la patologia del sistema di emostasi.
• Polipi della cervice e del corpo dell'utero. Il sanguinamento uterino è solitamente aciclico, con intervalli brevi e leggeri; la secrezione è moderata, spesso con filamenti di muco. L'ecografia rivela spesso iperplasia endometriale (spessore endometriale di 10-15 mm rispetto al sanguinamento) con formazioni iperecogene di varie dimensioni. La diagnosi è confermata dall'isteroscopia e dal successivo esame istologico della formazione endometriale asportata.
• Adenomiosi. Il sanguinamento uterino durante la pubertà, in concomitanza con l'adenomiosi, è caratterizzato da grave dismenorrea e perdite ematiche prolungate con una caratteristica colorazione marrone prima e dopo le mestruazioni. La diagnosi è confermata dai risultati dell'ecografia nella prima e seconda fase del ciclo mestruale e dall'isteroscopia (in pazienti con sindrome dolorosa grave e in assenza dell'effetto della terapia farmacologica).
• Malattie infiammatorie degli organi pelvici. Di norma, il sanguinamento uterino è aciclico, si verifica dopo ipotermia, rapporti sessuali non protetti, in particolare occasionali o promiscui (promiscuità) in adolescenti sessualmente attive, sullo sfondo di un'esacerbazione del dolore pelvico cronico. Dolore al basso ventre, disuria, ipertermia, profusa leucorrea patologica al di fuori delle mestruazioni, acquisizione di un odore acuto e sgradevole sullo sfondo del sanguinamento, sono motivo di preoccupazione. L'esame retto-addominale rivela un utero dilatato e rammollito, pastosità dei tessuti nell'area degli annessi uterini; l'esame eseguito è solitamente doloroso. I dati dell'esame batteriologico (microscopia di strisci con colorazione di Gram, esame delle secrezioni vaginali per la presenza di infezioni sessualmente trasmissibili mediante PCR, esame batteriologico del materiale dal fornice vaginale posteriore) aiutano a chiarire la diagnosi.
• Trauma ai genitali esterni o corpo estraneo in vagina. Per la diagnosi sono necessari i dati anamnestici e i risultati della vulvovaginoscopia.
• Sindrome dell'ovaio policistico. Nelle pazienti con PCOS in via di sviluppo, sanguinamento uterino durante la pubertà, insieme a lamentele di mestruazioni ritardate, eccessiva crescita di peli, acne su viso, torace, spalle, schiena, glutei e cosce, vi sono indicazioni di menarca tardivo con disturbi progressivi del ciclo mestruale come l'oligomenorrea.
• Formazioni ovariche che producono ormoni. Il sanguinamento uterino durante la pubertà può essere il primo sintomo di tumori che producono estrogeni o di formazioni simil-tumorali delle ovaie. Una diagnosi più precisa è possibile dopo un esame ecografico dei genitali con determinazione del volume e della struttura delle ovaie e della concentrazione di estrogeni nel sangue venoso.
• Disfunzione tiroidea. Il sanguinamento uterino durante la pubertà si verifica solitamente in pazienti con ipotiroidismo subclinico o clinico. Le pazienti lamentano brividi, gonfiore, aumento di peso, perdita di memoria, sonnolenza e depressione. Nell'ipotiroidismo, la palpazione e l'ecografia con determinazione del volume e delle caratteristiche strutturali della tiroide consentono di rilevarne l'ingrossamento, mentre l'esame obiettivo dei pazienti rileva la presenza di pelle subitterica secca, pastosità dei tessuti, gonfiore del viso, ingrossamento della lingua, bradicardia e aumento del tempo di rilassamento dei riflessi tendinei profondi. La determinazione del contenuto di TSH e T4 libera nel sangue consente di chiarire lo stato funzionale della tiroide.
• Iperprolattinemia. Per escludere l'iperprolattinemia come causa di sanguinamento uterino nel periodo puberale, sono indicati l'esame e la palpazione delle ghiandole mammarie con chiarimento della natura della secrezione dai capezzoli, la determinazione del contenuto di prolattina nel sangue, la radiografia delle ossa del cranio con uno studio mirato delle dimensioni e della conformazione della sella turcica o la risonanza magnetica dell'encefalo. L'esecuzione di un trattamento di prova con farmaci dopaminomimetici in pazienti con sanguinamento uterino nel periodo puberale causato da iperprolattinemia aiuta a ripristinare il ritmo e la natura delle mestruazioni entro 4 mesi.

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Trattamento emorragia uterina puberale

Indicazioni per il ricovero ospedaliero:

• Emorragia uterina abbondante (profusa) che non si allevia con la terapia farmacologica.
• Diminuzione pericolosa per la vita della concentrazione di emoglobina (inferiore a 70–80 g/l) e dell'ematocrito (inferiore al 20%).
• La necessità di un intervento chirurgico e di trasfusioni di sangue.

Trattamento non farmacologico del sanguinamento uterino durante la pubertà

Non vi sono dati a supporto dell'uso della terapia non farmacologica nelle pazienti con sanguinamento uterino durante la pubertà, fatta eccezione per le situazioni che richiedono un intervento chirurgico.

Terapia farmacologica per il sanguinamento uterino durante la pubertà

Gli obiettivi generali del trattamento farmacologico del sanguinamento uterino durante la pubertà sono:

• Arrestare l'emorragia per evitare la sindrome emorragica acuta.
• Stabilizzazione e correzione del ciclo mestruale e delle condizioni dell'endometrio.
• Terapia antianemica.

Vengono utilizzati i seguenti farmaci:

Nella prima fase del trattamento, è consigliabile utilizzare inibitori della conversione del plasminogeno in plasmina (acido tranexamico e aminocaproico). L'intensità del sanguinamento diminuisce a causa di una diminuzione dell'attività fibrinolitica del plasma sanguigno. L'acido tranexamico viene prescritto per via orale alla dose di 5 g 3-4 volte al giorno in caso di sanguinamento profuso fino alla sua completa scomparsa. È possibile la somministrazione endovenosa di 4-5 g del farmaco durante la prima ora, seguita dalla somministrazione per via endovenosa alla dose di 1 g/h per 8 ore. La dose giornaliera totale non deve superare i 30 g. Dosi elevate aumentano il rischio di sviluppare la sindrome da coagulazione intravascolare e, con l'uso concomitante di estrogeni, la probabilità di complicanze tromboemboliche è elevata. È possibile utilizzare il farmaco alla dose di 1 g 4 volte al giorno dal 1° al 4° giorno delle mestruazioni, riducendo il volume di sangue perso del 50%.

Si osserva una significativa riduzione della perdita di sangue nelle pazienti con menorragia con l'uso di FANS, COC monofasici e danazolo.

• Il danazolo viene utilizzato molto raramente nelle pazienti con sanguinamento uterino durante la pubertà a causa dei gravi effetti collaterali (nausea, abbassamento del tono della voce, perdita di capelli e aumento dell'untuosità, acne e irsutismo).
• I FANS (ibuprofene, diclofenac, indometacina, nimesulide, ecc.) influenzano il metabolismo dell'acido arachidonico, riducono la produzione di prostaglandine e trombossani nell'endometrio, riducendo il volume di sangue perso durante le mestruazioni del 30-38%. L'ibuprofene viene prescritto alla dose di 400 mg ogni 4-6 ore (dose giornaliera 1200-3200 mg) nei giorni di menorragia. Tuttavia, un aumento della dose giornaliera può causare un aumento indesiderato del tempo di protrombina e della concentrazione di ioni litio nel sangue. L'efficacia dei FANS è paragonabile a quella dell'acido aminocaproico e dei COC. Per aumentare l'efficacia della terapia emostatica, è giustificato l'uso combinato di FANS e terapia ormonale. Tuttavia, questo tipo di terapia combinata è controindicato nei pazienti affetti da iperprolattinemia, anomalie strutturali degli organi genitali e patologie della tiroide.
• I contraccettivi orali a basso dosaggio con progestinici moderni (desogestrel alla dose di 150 mcg, gestodene alla dose di 75 mcg, dienogest alla dose di 2 mg) sono più spesso utilizzati nelle pazienti con sanguinamento uterino abbondante e aciclico. L'etinilestradiolo nei contraccettivi orali combinati (COC) fornisce un effetto emostatico, mentre i progestinici stabilizzano lo stroma e lo strato basale dell'endometrio. Solo i COC monofasici sono prescritti per arrestare il sanguinamento.
  • Esistono numerosi schemi terapeutici per l'uso dei COC a scopo emostatico nelle pazienti con sanguinamento uterino. Spesso si raccomanda il seguente schema: 1 compressa 4 volte al giorno per 4 giorni, poi 1 compressa 3 volte al giorno per 3 giorni, poi 1 compressa 2 volte al giorno, infine 1 compressa al giorno fino alla fine della seconda confezione del farmaco. Al di fuori del sanguinamento, i COC vengono prescritti per 3-6 cicli per la regolarizzazione del ciclo mestruale, 1 compressa al giorno (21 giorni di utilizzo, 7 giorni di riposo). La durata della terapia ormonale dipende dalla gravità dell'anemia sideropenica iniziale e dalla velocità di ripristino dell'emoglobina. L'uso dei COC in questo regime è associato a una serie di gravi effetti collaterali: aumento della pressione sanguigna, tromboflebite, nausea e vomito, allergie. Inoltre, la scelta della terapia antianemica appropriata può risultare difficoltosa.
  • Un'alternativa è l'uso di COC monofasici a basso dosaggio, alla dose di mezza compressa ogni 4 ore fino a completa emostasi, poiché la concentrazione massima del farmaco nel sangue si raggiunge 3-4 ore dopo la somministrazione orale e diminuisce significativamente nelle successive 2-3 ore. La dose totale di EE in questo caso varia da 60 a 90 mcg, ovvero oltre 3 volte inferiore rispetto al regime terapeutico tradizionalmente utilizzato. Nei giorni successivi, la dose giornaliera di COC viene ridotta a mezza compressa al giorno. Riducendo la dose giornaliera a 1 compressa, è consigliabile continuare l'assunzione del farmaco, tenendo conto della concentrazione di emoglobina. Di norma, la durata del primo ciclo di assunzione di COC non deve essere inferiore a 21 giorni, a partire dal 1° giorno dall'inizio dell'emostasi ormonale. Nei primi 5-7 giorni di assunzione del farmaco è possibile un aumento temporaneo dello spessore dell'endometrio, che regredisce senza sanguinamento con il proseguimento del trattamento.
  • Successivamente, al fine di regolarizzare il ritmo mestruale e prevenire la recidiva di sanguinamento uterino, i COC vengono prescritti secondo lo schema standard (cicli di 21 giorni con 7 giorni di pausa tra di essi). Tutte le pazienti che hanno assunto i farmaci secondo lo schema descritto hanno osservato la cessazione del sanguinamento entro 12-18 ore dall'inizio della somministrazione e una buona tollerabilità in assenza di effetti collaterali. L'uso di COC in cicli brevi (10 giorni nella seconda fase del ciclo modulato o in un regime di 21 giorni fino a 3 mesi) non è patogeneticamente giustificato.
• Se è necessario arrestare rapidamente un'emorragia potenzialmente letale, i farmaci di prima scelta sono gli estrogeni coniugati somministrati per via endovenosa a una dose di 25 mg ogni 4-6 ore fino alla completa cessazione dell'emorragia, che si verifica entro le prime 24 ore. È possibile utilizzare la forma in compresse di estrogeni coniugati a una dose di 0,625-3,75 mcg ogni 4-6 ore fino alla completa cessazione dell'emorragia, con una graduale riduzione della dose nei successivi 3 giorni fino a un dosaggio di 0,675 mg/die, oppure l'estradiolo secondo uno schema simile con una dose iniziale di 4 mg/die. Dopo la cessazione dell'emorragia, vengono prescritti progestinici.
• Al di fuori delle emorragie, per regolarizzare il ciclo mestruale, vengono prescritti estrogeni coniugati per via orale alla dose di 0,675 mg/die oppure estradiolo alla dose di 2 mg/die per 21 giorni con aggiunta obbligatoria di progesterone per 12-14 giorni nella 2a fase del ciclo modulato.
• In alcuni casi, soprattutto in pazienti con gravi effetti collaterali, intolleranza o controindicazioni all'uso di estrogeni, può essere prescritto il solo progesterone. È stata osservata una scarsa efficacia di basse dosi di progesterone in presenza di sanguinamento uterino profuso, principalmente nella seconda fase del ciclo mestruale con menorragia. Alle pazienti con sanguinamento profuso vengono prescritte dosi elevate di progesterone (medrossiprogesterone acetato alla dose di 5-10 mg, progesterone micronizzato alla dose di 100 mg o didrogesterone alla dose di 10 mg), ogni 2 ore in caso di sanguinamento potenzialmente letale, oppure 3-4 volte al giorno in caso di sanguinamento profuso ma non potenzialmente letale fino alla cessazione del sanguinamento. Dopo la cessazione del sanguinamento, i farmaci vengono prescritti 2 volte al giorno, 2 compresse per non più di 10 giorni, poiché l'uso prolungato può causare una nuova emorragia. La reazione alla sospensione del progestinico si manifesta solitamente con un sanguinamento abbondante, che spesso richiede l'uso di un'emostasi sintomatica. Per regolare il ciclo mestruale in caso di menorragia, il medrossiprogesterone può essere prescritto al dosaggio di 5-10-20 mg/die, il didrogesterone al dosaggio di 10-20 mg/die, o il progesterone micronizzato al dosaggio di 300 mg/die nella seconda fase (in caso di deficit della fase luteale), oppure al dosaggio di 20, 20 e 300 mg/die, rispettivamente, dal 5° al 25° giorno del ciclo mestruale (in caso di menorragia ovulatoria). Nelle pazienti con sanguinamento uterino anovulatorio, i progestinici devono essere prescritti nella seconda fase del ciclo mestruale, in concomitanza con l'uso costante di estrogeni. È possibile utilizzare il progesterone in forma micronizzata alla dose giornaliera di 200 mg per 12 giorni al mese nel contesto di una terapia estrogenica continua.

Un sanguinamento continuo sullo sfondo dell'emostasi ormonale costituisce un'indicazione per l'isteroscopia, volta a chiarire le condizioni dell'endometrio.

A tutte le pazienti con sanguinamento uterino durante la pubertà vengono prescritti preparati a base di ferro per prevenire lo sviluppo di anemia sideropenica. È stata dimostrata l'elevata efficacia dell'uso di solfato di ferro in combinazione con acido ascorbico alla dose di 100 mg di ferro bivalente al giorno. La dose giornaliera di solfato di ferro viene selezionata tenendo conto della concentrazione di emoglobina nel sangue. Il criterio per la corretta selezione dei preparati a base di ferro per l'anemia sideropenica è lo sviluppo di una crisi reticolocitaria (un aumento di 3 volte o più del numero di reticolociti 7-10 giorni dopo l'inizio della somministrazione). La terapia antianemica viene eseguita per almeno 1-3 mesi. I sali di ferro devono essere usati con cautela nei pazienti con patologie gastrointestinali concomitanti.

L'etamsilato di sodio nelle dosi raccomandate ha una scarsa efficacia nell'arrestare emorragie uterine profuse.

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Trattamento chirurgico

Il raschiamento del corpo e della cervice (separati) sotto il controllo di un isteroscopio viene eseguito molto raramente nelle ragazze. Le indicazioni per il trattamento chirurgico sono:

• emorragia uterina acuta e profusa che non si arresta nonostante la terapia farmacologica;
• la presenza di segni clinici ed ecografici di polipi endometriali e/o del canale cervicale.

Qualora sia necessario asportare una cisti ovarica (endometrioide, follicolare dermoide o del corpo luteo persistente da più di 3 mesi) o chiarire la diagnosi in pazienti con formazione volumetrica nella zona degli annessi uterini, è indicata la laparoscopia terapeutica e diagnostica.

Educazione del paziente

• La paziente deve essere mantenuta a riposo e, in caso di emorragia abbondante, a riposo a letto. È necessario spiegare alla ragazza adolescente la necessità di una visita medica obbligatoria da un ostetrico-ginecologo e, in caso di emorragia abbondante, di un ricovero presso il reparto di ginecologia dell'ospedale nei primi giorni di sanguinamento.
• Si raccomanda di informare il paziente e i suoi familiari più prossimi sulle possibili complicazioni e conseguenze di un atteggiamento disattento nei confronti della malattia.
• È consigliabile condurre colloqui durante i quali vengano spiegate le cause dell'emorragia e si cerchi di alleviare la sensazione di paura e incertezza sull'esito della malattia. Alla ragazza, data la sua età, è necessario spiegare la natura della malattia e insegnare come seguire correttamente le istruzioni mediche.

Ulteriore gestione del paziente

Le pazienti con sanguinamento uterino durante la pubertà richiedono un monitoraggio dinamico costante una volta al mese fino alla normalizzazione del ciclo mestruale, dopodiché la frequenza degli esami può essere limitata a una volta ogni 3-6 mesi. L'ecografia degli organi pelvici dovrebbe essere eseguita almeno una volta ogni 6-12 mesi. Tutte le pazienti devono essere istruite sulle regole del calendario mestruale e sulla valutazione dell'intensità del sanguinamento, che consente di valutare l'efficacia della terapia.

I pazienti devono essere informati sull'opportunità di correggere e mantenere il peso corporeo ottimale (sia in caso di carenza che di eccesso) e di normalizzare i regimi di lavoro e di riposo.

Previsione

La maggior parte delle adolescenti risponde alla terapia farmacologica e sviluppa cicli mestruali ovulatori completi e mestruazioni normali entro il primo anno.

Nelle pazienti con sanguinamento uterino durante la pubertà, nel contesto di una terapia mirata a inibire la formazione di PCOS nei primi 3-5 anni dopo il menarca, le recidive di sanguinamento uterino sono estremamente rare. La prognosi del sanguinamento uterino durante la pubertà associato a patologie del sistema emostatico o a malattie croniche sistemiche dipende dal grado di compensazione dei disturbi preesistenti. Le ragazze che rimangono in sovrappeso e presentano recidive di sanguinamento uterino durante il periodo uterino all'età di 15-19 anni dovrebbero essere incluse nel gruppo a rischio per lo sviluppo del cancro dell'endometrio.

Le complicanze più gravi del sanguinamento uterino in pubertà sono la sindrome da perdita di sangue acuta, che tuttavia raramente porta a un esito fatale in ragazze somaticamente sane, e la sindrome anemica, la cui gravità dipende dalla sua durata e dall'intensità del sanguinamento uterino in pubertà. La mortalità nelle ragazze adolescenti con sanguinamento uterino in pubertà è più spesso dovuta a disfunzione multiorgano acuta dovuta a grave anemia e ipovolemia, complicanze della trasfusione di sangue intero e dei suoi componenti e sviluppo di patologie sistemiche irreversibili sullo sfondo di anemia sideropenica cronica in ragazze con sanguinamento uterino prolungato e ricorrente.

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