Sarkoma Yingga

Il sarcoma di Ewing è il secondo tumore più frequente di ossa durante l'infanzia.

I primi rapporti di questo tumore appartengono Lucke (1866) e Hildebrandt (1890), ma come forma nosologica indipendente è stata filata Ewing nel 1921. Anche se l'autore ha proposto di chiamarla "endotelioma diffuso" e successivamente "endoteliale mieloma," nosologia si impone il cognome dell'autore è il sarcoma di Ewing.

Qual è il sarcoma di Ewing?

Attualmente, si ritiene comunemente che il sarcoma di Ewing sia un tumore maligno che si sviluppa nell'osso e proviene dalle cellule stromali del midollo osseo. Il suo tessuto è istologicamente caratterizzato da piccole cellule con nuclei rotondi, ma senza evidenti confini citoplasmatici e convessità dei nuclei. Classificazione OMS di tumori ossei (1993) si ottiene la seguente definizione di neoplasie: "malignità istologia sufficientemente monomorfa disponibile piccole celle densamente disposte con un nucleo arrotondato con un mal distinguibile delinea nucleoli indistinto e citoplasma. In casi tipici, il tessuto tumorale viene diviso per strati fibrosi in bande e lobi di forma irregolare. Un fotogramma di reticolina denso, così caratteristico del linfoma maligno, è assente nel tumore. Le mitosi sono rare Di solito ci sono focolai di emorragia e necrosi. "

Codice ICD-10

• C40. Neoplasma maligno delle ossa e cartilagine articolare delle estremità.
• C41. Neoplasma maligno delle ossa e delle cartilagini articolari di altri siti non specificati.

Epidemiologia

Il picco di incidenza cade nella seconda decade di vita. L'incidenza dei bambini sotto i 15 anni è di 3,4 per 1.000.000 di bambini. I ragazzi si ammalano più spesso. L'incidenza annuale media varia di circa 0,6 casi per 1 milione di abitanti. Questo tumore si riscontra raramente in persone di età inferiore ai 5 anni e di età superiore a 30 anni, l'incidenza massima si riduce all'età di 10-15 anni. L'incidenza di ragazzi e ragazze è 1,5: 1, con la differenza tra l'incidenza di ragazzi e ragazze che è minima nel gruppo di età più giovane e in aumento con l'età.

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Cause del sarcoma di Ewing

La fonte patogenetica non è stata determinata per molto tempo, fino a includere questo tumore in un gruppo di neoplasie di origine sconosciuta. Per lungo tempo, ci fu l'opinione che il sarcoma di Ewing fosse una metastasi ossea di un neuroblastoma con un focus primario non diagnosticato di questa neoplasia.

Il sarcoma di Ewing è strettamente correlato ai tumori neuroectodermici primitivi. In queste malattie vengono rilevate le stesse traslocazioni cromosomiche t (ll; 22) o t (21; 22), così come la proteina di superficie p3O / 32 mic2 (CD99). Il criterio differenziale è l'espressione dei marcatori neuronali (NSE, Leu7, PGP9.5, S100). Con il sarcoma di Ewing, non viene espresso più di un marcatore, con tumori neuroectodermici primitivi - due o più.

Con le traslocazioni cromosomiche sopra menzionate, i geni EWS / FL11 ed EWS / ERG sono i marcatori della malattia residua.

Istologicamente, il sarcoma di Ewing è rappresentato da piccole cellule anaplastiche rotonde con depositi di glicogeno intraplastico. Immunoistochimicamente, viene rilevato un marcatore mesenchimale (vimentina), in alcuni casi - marcatori neuronali (NSE, S100, ecc.).

La sconfitta nel sarcoma di Ewing è più spesso localizzata nell'area della diafisi delle lunghe ossa tubolari. Il femore è interessato nel 20-25% dei casi, le ossa dell'arto inferiore nel complesso - nella metà dei casi della malattia. L'osso pelvico rappresenta il 20% di tutti i casi di tumori, sulle ossa dell'arto superiore - 15%. Localizzazioni più rare: la colonna vertebrale, le costole, le ossa del cranio.

Il sarcoma di Ewing è caratterizzato da metastasi precoci nei polmoni, nelle ossa e nel midollo osseo.

Le lesioni metastatiche sono osservate nel 20-30% dei casi del tumore primario e nella micrometastasi nel 90%. Le lesioni metastatiche dei linfonodi si verificano raramente, il che dà motivo di considerare il sarcoma di Ewing come una malattia sistemica primaria.

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Come si manifesta il sarcoma di Ewing?

Molto spesso l'obiettivo primario è situato nel bacino (20%) e il femore (20%), almeno - nella tibia (10%) del perone (10%), le nervature (10%), la lama (5%), vertebre (8%) e omero (7%). Le ossa piatte dello scheletro e la diafisi delle lunghe ossa tubolari sono più spesso colpite. Allo stesso tempo, la frequenza delle lesioni diafisario osso lungo non supera il 20-30%, il che non ci permette di considerare questa localizzazione tumori caratteristici di questa neoplasia. Con la lesione della diafisi, è possibile identificare due tipi di immagini a raggi X: con la formazione di periostite laminata (dal punto di vista patomorfologico, è più corretta - periostea) e con la formazione di spicole.

• Nel primo caso, si verificano ripetuti "sfondamenti" del periostio con tessuto tumorale, che porta alla comparsa di una radiografia della periostite lamellare ("bulbosa").
• Nel secondo caso, la formazione di osso reattivo riceve una direzione perpendicolare all'asse dell'osso.

La presenza di questo o quel tipo di quadro radiografico non influenza la prognosi della malattia.

Nel 70-80% dei casi di danno alle lunghe ossa tubulari del sarcoma di Ewing si sviluppa nelle zone metadialfagarie. Allo stesso tempo, si nota un quadro clinico e radiologico simile a quello del condrosarcoma osteogenico e dello ZFG osseo.

I sintomi del sarcoma di Ewing non sono specifici. I sintomi locali predominano sotto forma di gonfiore, restringimento dei tessuti. Il dolore nel sito dello sviluppo del tumore diventa spesso il primo sintomo che fa consultare un medico. Nel corso del tempo, la natura del dolore cambia da intermittente a costante, la sua intensità aumenta. Questa sintomatologia richiede una diagnosi differenziale con l'osteomielite. Con lesioni degli arti inferiori, si può sviluppare zoppia, con lesione del midollo spinale - sintomi neurologici sotto forma di paresi e paralisi degli arti. Manifestazioni sistemiche (peggioramento della condizione generale, febbre) sono osservate negli stadi avanzati della malattia.

Classificazione

Un certo numero di ricercatori prestigiosi (Solovyov JN .. 2002) erano attualmente sarcoma di Ewing in un gruppo di tumori maligni melkokruglo-sinekletochnyh. Esso copre anche neuroblastoma, neyroepitelioma periferica, sarcoma di Ewing vnekostnaya, a piccole cellule maligne del tumore neuroectodermal zona thoracopulmonary nei bambini (Askin tumore), tumore neuroectodermico primitivo dei tessuti molli e ossa.

Possiamo considerare l'esistenza di due gradazioni:

• Sarcoma di Ewing (colpisce solo le ossa);
• il tumore neuroectodermico primitivo periferico (pPNET) non influenza le ossa.

Istologicamente, questi tumori formano un singolo gruppo e differiscono nella localizzazione del focus primario in una forma o nell'altra del tessuto. Pertanto, il termine frequentemente usato "ossa PNET" deve essere sostituito dal termine "sarcoma dell'osso di Ewing". A sua volta, il termine "sarcoma dei tessuti molli Ewing" è anche insostenibile. Il termine "tumore Askin" si riferisce a un tumore con un istone PNET che si è sviluppato nell'area toracopolmonare, senza indicare la fonte di crescita nell'osso o nei tessuti molli.

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Diagnostica

Nella diagnosi del sarcoma di Ewing, insieme a un attento studio della storia e dell'esame obiettivo, i metodi di imaging giocano un ruolo importante.

La valutazione a raggi X viene eseguita secondo gli stessi criteri dell'osteosarcoma. Un caratteristico segno a raggi X del sarcoma di Ewing è una reazione periostale sotto forma di strati lamellari ("bucce di cipolla"). Possibile rilevazione di spicole ossee. Per determinare l'estensione della lesione e coinvolgere i tessuti circostanti, si consiglia la TC o la RM.

La scintigrafia delle ossa dello scheletro è importante nella diagnosi delle metastasi ossee.

Circa il 20% dei pazienti con un esame primario rivela metastasi. Circa la metà è un danno metastatico ai polmoni. Circa il 40% si verifica in più lesioni metastatiche ossee e diffuse lesioni metastatiche del midollo osseo. Le metastasi linfogene sono rilevate in circa il 10% dei casi. La lesione del SNC non è tipica per il trattamento primario, ma è possibile in casi di vasta portata.

Il sarcoma di Ewing viene diagnosticato secondo il piano generale per le neoplasie ossee. Dovrebbe prestare particolare attenzione al mielogramma: con il suo aiuto con questo tumore può essere diagnosticato un danno metastatico al midollo osseo. Nel siero, è possibile un aumento dell'attività LDH, anche se questo non è necessario. In alcuni pazienti, viene rilevato un aumento dell'attività di enolasi specifiche dei neuroni del siero (NSE).

L'esame morfologico della biopsia del neoplasma insieme alla microscopia ottica di routine include ulteriori procedure diagnostiche, in particolare l'esame immunoistochimico. È inestimabile per la differenziazione della malattia tra altri tumori piccolo-circolari-sinecellulari. In uno studio citogenetico, una traslocazione cromosomica stabile t (ll; 22) (q24: ql2) viene rilevata nella maggior parte delle linee cellulari. Questo distingue la neoplasia dalla maggior parte delle altre neoplasie, nelle quali non mostra una tale costanza di cambiamenti citogenetici.

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Trattamento

Il trattamento del sarcoma di Ewing è complesso: comprende la chemioterapia, la radioterapia e il trattamento chirurgico. Nei moderni protocolli per il trattamento utilizzare la vjkristin. Agenti alchilanti (ciclofosfamide, ifosfamide), inibitori della topoisomerasi (ztoposide), antibiotici antracicline (doxorubicina), actinomicina-D. La dose efficace di radioterapia è di 60 Gy. Quando si pianifica un'operazione di risparmio di organi - 451r.

I pazienti ad alto rischio di gruppo - con tumori non operabili localizzazioni (colonna vertebrale, del bacino, frattura del cranio), lesioni inizialmente generalizzate, in caso di resistenza al sarcoma di Ewing regimi chemioterapici standard - chemioterapia ad alte dosi somministrate al trapianto di midollo osseo.

Nel caso di metastasi polmonari, è indicata la rimozione chirurgica.

Qual è la prognosi del sarcoma di Ewing?

Il tasso di sopravvivenza globale a 5 anni per il sarcoma di Ewing, soggetto a trattamento programmato, è del 50-60%. Questo indicatore nel gruppo ad alto rischio, soggetto a chemioterapia ad alte dosi e trapianto di midollo osseo, è del 15-30%. Meteo peggiora se sarcoma grande, localizzazione prossimale di Ewing agli arti (rispetto al distale), un elevato livello di LDH (200 ME), nei maschi, nei pazienti di età inferiore a 17 anni. La prognosi è fatale per metastasi polmonari non resecabili, metastasi ossee e linfonodi.