Sarcoma di Ewing

Il sarcoma di Ewing è il secondo tumore osseo più comune nell'infanzia.

Le prime segnalazioni di questo tumore appartengono a Lucke (1866) e Hildebrandt (1890), tuttavia, fu identificato come forma nosologica indipendente da Ewing nel 1921. Sebbene l'autore proponesse di chiamarlo "endotelioma diffuso" e successivamente "mieloma endoteliale", la nosologia prese il nome dall'autore: sarcoma di Ewing.

Che cos'è il sarcoma di Ewing?

È attualmente accettato che il sarcoma di Ewing sia un tumore maligno che si sviluppa nell'osso e origina dalle cellule stromali del midollo osseo. Istologicamente, il suo tessuto è caratterizzato da piccole cellule con nuclei rotondi, ma senza margini citoplasmatici evidenti e convessità nucleare. La classificazione OMS dei tumori ossei (1993) fornisce la seguente definizione di questa neoplasia: "Un tumore maligno con un quadro istologico piuttosto monomorfo, rappresentato da piccole cellule dense con nucleo rotondo, con contorni del citoplasma scarsamente distinguibili e nucleoli poco chiari. Nei casi tipici, il tessuto tumorale è suddiviso da strati fibrosi in strisce e lobi di forma irregolare. La fitta struttura reticolinica, così caratteristica del linfoma maligno, è assente nel tumore. Le mitosi sono rare. Di solito si osservano focolai di emorragia e necrosi".

Codice ICD-10

• C40. Tumore maligno dell'osso e della cartilagine articolare delle estremità.
• C41. Tumore maligno dell'osso e della cartilagine articolare di altre sedi non specificate.

Epidemiologia

Il picco di incidenza si verifica nella seconda decade di vita. L'incidenza nei bambini sotto i 15 anni è di 3,4 casi ogni 1.000.000 di bambini. I ragazzi si ammalano leggermente più spesso. L'incidenza media annua oscilla intorno a 0,6 casi ogni 1 milione di abitanti. Questo tumore è raramente riscontrato in persone di età inferiore ai 5 anni e superiore ai 30 anni; il picco di incidenza si verifica tra i 10 e i 15 anni. L'incidenza tra ragazzi e ragazze è di 1,5:1, mentre la differenza di incidenza tra ragazzi e ragazze è minima nella fascia di età più giovane e aumenta con l'età.

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Cause del sarcoma di Ewing

La fonte patogenetica non è stata determinata per lungo tempo, finché questo tumore non è stato classificato come neoplasia di origine sconosciuta. Per lungo tempo si è creduto che il sarcoma di Ewing fosse una metastasi ossea di neuroblastoma con un focolaio primario non identificato di questa neoplasia.

Il sarcoma di Ewing è strettamente associato ai tumori neuroectodermici primitivi. In queste patologie, vengono rilevate le stesse traslocazioni cromosomiche t(ll;22) o t(21;22), così come la proteina di superficie p30/32 mic2 (CD99). Il criterio differenziale è l'espressione di marcatori neuronali (NSE, Leu7, PGP9.5, S100). Nel sarcoma di Ewing, non viene espresso più di un marcatore, mentre nei tumori neuroectodermici primitivi ne vengono espressi due o più.

Con le traslocazioni cromosomiche sopra menzionate si formano i geni EWS/FL11 e EWS/ERG, marcatori di malattia residua.

Istologicamente, il sarcoma di Ewing è rappresentato da piccole cellule anaplastiche rotondeggianti con depositi di glicogeno intraplasmatici. L'immunoistochimica rileva un marcatore mesenchimale (vimentina) e, in alcuni casi, marcatori neuronali (NSE, S100, ecc.).

La lesione nel sarcoma di Ewing è più spesso localizzata nell'area della diafisi delle ossa lunghe tubulari. Il femore è interessato nel 20-25% dei casi, le ossa dell'arto inferiore nel loro complesso nella metà dei casi. Le ossa del bacino rappresentano il 20% di tutti i casi di tumore, le ossa dell'arto superiore il 15%. Localizzazioni meno comuni sono la colonna vertebrale, le costole e le ossa del cranio.

Il sarcoma di Ewing è caratterizzato da metastasi precoci nei polmoni, nelle ossa e nel midollo osseo.

Le lesioni metastatiche si osservano nel 20-30% dei casi di tumori primari e le micrometastasi nel 90%. Le lesioni metastatiche dei linfonodi si verificano raramente, il che giustifica l'ipotesi che il sarcoma di Ewing sia una malattia prevalentemente sistemica.

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Come si manifesta il sarcoma di Ewing?

Nella maggior parte dei casi, la lesione primaria si localizza nelle ossa pelviche (20%) e nel femore (20%), meno frequentemente nella tibia (10%), nel perone (10%), nelle costole (10%), nella scapola (5%), nelle vertebre (8%) e nell'omero (7%). Le ossa piatte dello scheletro e le diafisi delle ossa lunghe tubulari sono più frequentemente colpite. Allo stesso tempo, la frequenza di danno alle diafisi delle ossa lunghe tubulari non supera il 20-30%, il che non consente di considerare questa localizzazione della neoplasia caratteristica di questa neoplasia. Quando la diafisi è interessata, si possono identificare due tipi di quadro radiografico: con la formazione di periostite stratificata (da un punto di vista patomorfologico, è più corretto chiamarla periostio) e con la formazione di spicole.

• Nel primo caso si verificano ripetute “sfondamenti” del periostio da parte del tessuto tumorale, che portano alla comparsa di un quadro radiografico di periostite stratificata (“a cipolla”).
• Nel secondo caso, la formazione ossea reattiva segue una direzione perpendicolare all'asse osseo.

La presenza di uno o dell'altro tipo di immagine radiografica non influenza la prognosi della malattia.

Nel 70-80% dei casi di lesioni delle ossa tubulari lunghe, il sarcoma di Ewing si sviluppa nelle zone metadiafisarie. In questo caso, si osserva un quadro clinico e radiologico simile a quello del condrosarcoma osteogenico e della MFG dell'osso.

I sintomi del sarcoma di Ewing sono aspecifici. Predominano sintomi locali, come gonfiore e compattazione dei tessuti. Il dolore nella sede di sviluppo del tumore diventa spesso il primo sintomo che richiede una visita medica. Col tempo, la natura del dolore cambia da intermittente a costante, con un aumento di intensità. Questi sintomi richiedono una diagnosi differenziale con l'osteomielite. Se sono interessati gli arti inferiori, può svilupparsi zoppia, mentre se è interessata la colonna vertebrale, possono svilupparsi sintomi neurologici come paresi e paralisi degli arti. Manifestazioni sistemiche (deterioramento delle condizioni generali, febbre) si osservano negli stadi avanzati della malattia.

Classificazione

Diversi ricercatori di spicco (Soloviev Yu.N., 2002) classificano attualmente il sarcoma di Ewing come un gruppo di tumori maligni a piccole cellule rotonde-blu. Include anche il neuroblastoma, il neuroepitelioma periferico, il sarcoma di Ewing extraosseo, il tumore neuroectodermico maligno a piccole cellule della regione toracopolmonare nei bambini (tumore di Askin) e neoplasie neuroectodermiche primitive dei tessuti molli e delle ossa.

Si può considerare legittima l’esistenza di due gradazioni:

• Sarcoma di Ewing (colpisce solo le ossa);
• Il tumore neuroectodermico primitivo periferico (pPNET) non coinvolge l'osso.

Istologicamente, questi tumori formano un unico gruppo e differiscono nella localizzazione della lesione primaria in uno o nell'altro tipo di tessuto. Pertanto, il termine frequentemente utilizzato "PNET dell'osso" dovrebbe essere sostituito con il termine "sarcoma di Ewing dell'osso". A sua volta, anche il termine "sarcoma di Ewing dei tessuti molli" è insostenibile. Il termine "tumore di Askin" indica un tumore con un'istostruttura PNET che si è sviluppato nella regione toracopolmonare, senza indicare una fonte di crescita nell'osso o nei tessuti molli.

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Diagnostica

Oltre all'anamnesi accurata e all'esame fisico, gli studi di diagnostica per immagini svolgono un ruolo importante nella diagnosi del sarcoma di Ewing.

La valutazione radiologica viene eseguita secondo gli stessi criteri dell'osteosarcoma. Un segno radiologico caratteristico del sarcoma di Ewing è una reazione periostale a strati lamellari ("buccia di cipolla"). Possono essere rilevate spicole ossee. Si raccomanda l'esecuzione di TC o RM per chiarire l'estensione della lesione e il coinvolgimento dei tessuti circostanti.

La scintigrafia ossea è importante nella diagnosi delle metastasi ossee.

Circa il 20% dei pazienti presenta metastasi durante la visita iniziale. Circa la metà di queste sono lesioni metastatiche polmonari. Circa il 40% sono lesioni metastatiche multiple delle ossa e lesioni metastatiche diffuse del midollo osseo. Metastasi linfogene sono osservate in circa il 10% dei casi. Le lesioni del sistema nervoso centrale non sono tipiche del trattamento primario, ma sono possibili nei casi avanzati.

Il sarcoma di Ewing viene diagnosticato con le stesse modalità dei tumori ossei. Particolare attenzione deve essere prestata al mielografia: con il suo aiuto, è possibile diagnosticare lesioni metastatiche del midollo osseo associate a questo tumore. È possibile riscontrare un aumento dell'attività della LDH nel siero, sebbene non sia necessario. In alcuni pazienti è stata rilevata un'aumentata attività dell'enolasi neurone-specifica (NSE) nel siero.

L'esame morfologico della biopsia neoplastica, insieme alla microscopia ottica di routine, include ulteriori procedure diagnostiche, in particolare l'immunoistochimica. È prezioso per differenziare la malattia da altri tumori a piccole cellule rotonde blu. L'esame citogenetico rivela una traslocazione cromosomica persistente t(ll;22)(q24:ql2) nella maggior parte delle linee cellulari. Ciò distingue la neoplasia dalla maggior parte delle altre neoplasie, in cui tale costanza di alterazioni citogenetiche non viene rilevata.

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Trattamento

Il trattamento del sarcoma di Ewing è complesso e include chemioterapia, radioterapia e chirurgia. Nei protocolli terapeutici moderni si utilizzano vinicristina, agenti alchilanti (ciclofosfamide, ifosfamide), inibitori della topoisomerasi (ztoposide), antibiotici antraciclinici (doxorubicina) e actinomicina-D. La dose efficace di radioterapia è di 60 Gy. In caso di pianificazione di un intervento chirurgico per la conservazione degli organi, il costo è di 451 rubli.

Ai pazienti del gruppo ad alto rischio, con tumori in sedi non resecabili (colonna vertebrale, ossa pelviche, ossa del cranio), neoplasie inizialmente generalizzate, nei casi di resistenza del sarcoma di Ewing ai regimi chemioterapici standard, viene prescritta una chemioterapia ad alte dosi con trapianto di midollo osseo.

In caso di metastasi polmonari è indicata la loro asportazione chirurgica.

Qual è la prognosi del sarcoma di Ewing?

Il tasso di sopravvivenza complessivo a 5 anni per il sarcoma di Ewing, con trattamento programmatico, è del 50-60%. Questa percentuale nel gruppo ad alto rischio, con chemioterapia ad alte dosi e trapianto di midollo osseo, è del 15-30%. La prognosi peggiora se il sarcoma di Ewing è di grandi dimensioni, localizzato prossimalmente all'arto (rispetto a distalmente), ha un livello elevato di LDH (superiore a 200 UI), è di sesso maschile e ha un'età inferiore ai 17 anni. La prognosi è fatale in caso di metastasi polmonari non resecabili, metastasi ossee e linfonodali.