Scala di Glasgow e valutazione dello stato neurologico

La Glasgow Coma Scale (GCS) è stata proposta nel 1974 come metodo pratico per la valutazione del coma. Il deterioramento della coscienza viene classificato in base alla compromissione di 3 riflessi: pupillare, motorio e fonatorio. Negli ultimi 20 anni, la GCS è diventata uno strumento universale per valutare in modo affidabile i pazienti con deterioramento della coscienza in termini riproduttivi. Inoltre, una valutazione puntuale del grado di compromissione dei riflessi pupillare, motorio e fonatorio consente di ottenere una GCS a 13 punti, con un intervallo da 3 a 15. Quando si esegue una valutazione complessiva della funzione cerebrale, la GCS classifica una persona come normotesa, normossica e non in trattamento con farmaci paralitici, narcotici o altri farmaci che riducono artificialmente lo stato neurologico. La scala può essere utilizzata per descrivere il deterioramento della coscienza in molte patologie terapeutiche o chirurgiche.

La Glasgow Coma Scale è il sistema di punteggio di gravità più ampiamente utilizzato e conosciuto. La GCS include le risposte pupillari, motorie e linguistiche e questi dati sono stati utilizzati da soli o in combinazione con altri dati neurologici per descrivere la gravità della lesione cerebrale in pazienti con trauma cranico, arresto cardiaco, emorragia intracerebrale, infarto cerebrale, sepsi e altri comi non traumatici. La Glasgow Coma Scale è stata anche incorporata nella maggior parte dei moderni sistemi di punteggio di gravità, tra cui il Probability of Death Score (PMS II); il Simplified Acute Performance Score (SAPS II); il Pediatric Risk of Mortality (PRISM) e l'Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II e III).

La scala di Glasgow è stata utilizzata anche per creare programmi informatici volti a determinare l'esito nei pazienti con gravi traumi cranici e a misurare le variazioni di questi punteggi nei pazienti durante il trattamento (Murray et al., 1993).

Scala del coma di Glasgow (Teasdale GM, Jennett B., 1974)

Cartello	Punti
1. Aprire gli occhi:
Spontaneo	4
Per la stimolazione verbale	3
Per il dolore	2
Nessuna reazione	1
2. Risposta verbale:
Corrispondente	5
Confuso	4
Parole incoerenti	3
Suoni inarticolati	2
Nessuna reazione	1
3. Reazione motoria:
Segue i comandi verbali	6
Localizza il dolore	5
Risposta contratta al dolore	4
flessione degli arti superiori in risposta al dolore (postura di decorticazione)	3
Estensione degli arti superiori in risposta al dolore	2
Nessuna reazione	1

Il punteggio iniziale della Glasgow Severity Scale è correlato alla gravità della lesione cerebrale e alla prognosi.

Pertanto, la scala di Glasgow è un criterio importante per valutare il livello di coscienza. Ogni singola reazione viene valutata in punti e il livello di coscienza è espresso dalla somma dei punti per ciascun parametro. Il punteggio più basso è 3 punti, il più alto 15 punti. Un punteggio pari o inferiore a 8 punti è definito come coma.

Un punteggio di 3-5 punti su una scala è estremamente sfavorevole dal punto di vista prognostico, soprattutto se associato a pupille dilatate e all'assenza del riflesso oculovestibolare.

Correlazione dei risultati con il punteggio della scala di Glasgow

Punteggi più alti entro le prime 24 ore dopo la lesione cerebrale	Buona ripresa o deficit neuropsichiatrico lieve	Stato vegetativo o morte
3-4	7%	87%
5-7	34%	53%
8-10	68%	27%
11-15	82%	12%

Nonostante la sua accettazione a livello mondiale e la sua utilità prognostica, il Glasgow Score presenta diverse limitazioni importanti.

In primo luogo, la scala non è adatta alla valutazione iniziale dei pazienti con grave trauma cranico. Questo perché personale medico d'urgenza altamente qualificato deve intubare, sedare o rendere mioplegici questi pazienti prima di trasportarli in ospedale. Di conseguenza, è impossibile determinare con precisione il punteggio della Glasgow Coma Scale in quasi il 50% dei pazienti con trauma cranico in stato comatoso al momento del soccorso.

In secondo luogo, i pazienti con gravi traumi cranici spesso necessitano dell'uso di sedativi, narcotici e miorilassanti per controllare la pressione intracranica elevata, il che rende difficile determinare con precisione il punteggio GCS per questi pazienti su base giornaliera mentre si trovano in terapia intensiva.

In terzo luogo, gonfiore periorbitale, ipotensione, ipossia e intubazione possono essere associati a una distorsione della valutazione della scala.

Le raccomandazioni per affrontare questi problemi includono:

1. Determinare i punteggi GCS entro 1-2 ore dall'infortunio.
2. Non effettuare la determinazione finché l'ipotensione o l'ipossia non si siano stabilizzate.
3. Utilizzare reazioni oculari - 1 punto nei pazienti con grave gonfiore periorbitale.
4. Attenersi scrupolosamente alle istruzioni riportate nelle CGS originali.
5. Ritardare la valutazione sulla scala di 10-20 minuti fino a quando non sia stata stabilita l'emivita dei farmaci che hanno causato sedazione o paralisi.
6. Registrare il punteggio GCS (15) se non è stata effettuata alcuna determinazione precedente e sedativi e mioplegici non possono essere ridotti.

Attualmente, non esistono scale sensibili che consentano di valutare lo stato delle funzioni cerebrali. Pertanto, indipendentemente o in combinazione con APACH EIII o un altro sistema prognostico (ad esempio, PRISM), la GCS rappresenta un importante criterio prognostico per l'esito della malattia.

Ecco perché è necessario fare il possibile per implementare la valutazione GCS in tutte le unità di terapia intensiva.

Scala dei riflessi del tronco encefalico di Pittsburgh

Punteggio del tronco encefalico di Pittsburgh (PBSS) (Kelsey SF et al 1991)

La Pittsburgh Brainstem Scale (PBSS) può essere utilizzata per valutare i riflessi del tronco encefalico nei pazienti in stato comatoso.

Riflessi del tronco	Segnali	Punti
Presenza del riflesso delle ciglia	Può essere determinato da qualsiasi lato	2
	Mancante da entrambe le parti	1
Riflesso corneale	Può essere determinato da qualsiasi lato	2
	Mancante da entrambe le parti	1
Riflesso oculocefalico e/o oculovestibolare	Può essere determinato da qualsiasi lato	2
	Mancante da entrambe le parti	1
Reazione della pupilla destra alla luce	Mangiare	2
	NO	1
Reazione della pupilla sinistra alla luce	Mangiare	2
	NO	1
Riflesso del vomito e/o della tosse	Mangiare	2
	NO	1

Punteggio totale sulla scala di valutazione dei riflessi del tronco encefalico = somma dei punteggi di tutti gli indicatori. Il punteggio minimo è 6 e il massimo è 12 punti. Maggiore è il punteggio sulla scala, migliori sono le condizioni del paziente.

La scala PB55 può essere aggiunta alla Glasgow Coma Scale, ottenendo così la scala combinata chiamata Glasgow-Pittsburgh Coma Scale. In questo caso, il punteggio totale sarà compreso tra 9 e 27 punti. 3.

Scala Glasgow-Liegi

La scala Glasgow-Liegi (BomJ.D., 1988)

Nel 1982, Bom JD sviluppò e adattò la scala Glasgow-Liege (GLS), che combina la Glasgow Coma Scale (GCS) con una valutazione quantitativa di cinque riflessi del tronco encefalico. L'autore dimostrò che la reazione motoria e i riflessi del tronco encefalico sono i più oggettivi e significativi dal punto di vista prognostico per la valutazione delle funzioni cerebrali dopo un trauma cranico grave.

Riflessi del tronco	Segnali	Punti
Fronto-orbicolare	Da una parte	5
Riflesso oculocefalico verticale	Almeno da una parte	4
Riflesso pupillare	Almeno da una parte	3
Riflesso oculocefalico orizzontale	Almeno da una parte	2
Riflesso oculocardico	Mangiare	1
Riflesso oculocardico	NO	0

Punteggio della scala Glasgow-Liegi = punteggio della scala Glasgow + + punteggio del riflesso del tronco encefalico.

Punteggio GLS massimo = punteggio Glasgow massimo + punteggio massimo del riflesso del tronco encefalico = 15 + 5 = 20.

Punteggio GLS minimo = punteggio Glasgow minimo + punteggio minimo del riflesso del tronco encefalico = 3 + 0 = 3.

Probabilità di buon recupero e piccole interruzioni = (1/(1 + (e (S1)) + (e (S2))));

Probabilità di gravi disturbi e stato vegetativo = (e (S2)) (1/(1+(e (S1)) + (e (S2))));

Probabilità di morte = (e (S1)) (1/(1+(e (S1)+ (e (S2)))),

Dove S1 = 10,00 - (1,63 (GLS)) + (0,16 (Età in anni)); S2 = 6,30 - (1,00 (GLS)) + (0,08 (Età in anni)).

Scala di coma di Raimondi per bambini

Punteggio del coma pediatrico del Children's Memorial Hospital for Young Children (Raimondi AJ Hirschauer J., 1984)

Cartello	Punti
1. Movimento degli occhi:
Segue l'oggetto con gli occhi	4
Le funzioni dei muscoli oculomotori e dei riflessi pupillari sono preservate.	3
Si perdono i riflessi pupillari o si presentano disturbi oculomotori	2
I riflessi pupillari si perdono o i muscoli oculomotori sono paralizzati	1
2. Risposta verbale:
L'urlo è salvato	3
La respirazione spontanea viene mantenuta	2
Apnea	1
3. Reazione motoria
Flette ed estende gli arti	4
Ritrae gli arti quando sottoposti a stimolazione dolorosa	3
Ipertonicità	2
Atonia	1

Il punteggio massimo sulla scala è 11 punti, il minimo è 3 punti.

Quanto più alto è il punteggio sulla scala, tanto migliore è lo stato di coscienza.

Corrispondenza tra la Pediatric Coma Scale e la Glasgow Coma Scale

Scala di coma per bambini	Punteggio della scala del coma di Glasgow
11	Dalle 9 alle 15
8, 9 o 10	Da 5 a 8
Da 3 a 7	3-4

Scala del coma pediatrico

Scala del coma pediatrico (Simpson D., Reilly P., 1982)

Cartello	Punti
1. Aprire gli occhi:
Spontaneo	4
In risposta all'appello	3
In risposta al dolore	2
Nessuna reazione	1
2. Migliore risposta verbale:
Orientato	5
Pronuncia singole parole	4
Pronuncia i suoni individuali	3
Urla, piangi	2
Nessuna reazione	1
3. Migliore risposta motoria
Esegue i comandi	5
Localizza la fonte del dolore	4
Flessione degli arti in risposta al dolore	3
Estensione degli arti in risposta al dolore	2
Nessuna reazione

Adattamento in base all'età del bambino

I primi 6 mesi di vita

Normalmente, la migliore risposta verbale è il pianto, anche se alcuni bambini a questa età producono suoni isolati. Il punteggio normale atteso sulla scala verbale è 2.

La migliore risposta motoria è solitamente la flessione degli arti. Il punteggio normale atteso sulla scala motoria è 3.

6-12 mesi.

Un bambino tipico a questa età tuba: il punteggio normale atteso sulla scala verbale è di 3 punti.

Il neonato solitamente localizza la fonte del dolore ma non esegue i comandi: il punteggio normale atteso sulla scala motoria è di 4 punti.

12 mesi - 2 anni.

Ci si deve aspettare che il bambino pronunci le parole in modo chiaro: il punteggio normale atteso sulla scala verbale è di 4 punti.

Il bambino solitamente localizza la fonte del dolore, ma non esegue i comandi: il punteggio normale atteso sulla scala motoria è di 4 punti.

2 anni - 5 anni.

Ci si deve aspettare che il bambino pronunci le parole in modo chiaro: il punteggio normale atteso sulla scala verbale è di 4 punti.

Il bambino solitamente completa i compiti: il punteggio normale atteso sulla scala motoria è di 5 punti.

Più di 5 anni.

L'orientamento è definito come la consapevolezza che il bambino si trova in ospedale: il punteggio normale atteso sulla scala verbale è 5.

Norme di età per il punteggio totale

Età	Punti
0-6 mesi	9
6-12 mesi	11
1-2 anni	12
2-5 anni	13
Oltre 5 anni	14

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Scala del coma per bambini (modifica della scala del coma di Glasgow, della scala del coma di Adelaide, della scala del coma pediatrica)

(Hahn YS, 1988)

Una componente della Glasgow Coma Scale è la migliore risposta verbale, che non può essere valutata nei bambini piccoli che non sono ancora in grado di parlare. Una versione modificata della Glasgow Coma Scale originale è stata creata per valutare i bambini troppo piccoli per parlare.

Parametri:

1. Aprire gli occhi.
2. La migliore risposta verbale o non verbale (a seconda del livello di sviluppo del bambino).
3. Migliore risposta motoria.

Caratteristica
Migliore risposta verbale
Un bambino che non può parlare	Bambino che sa parlare (valutato secondo la Glasgow Coma Scale)
Sorride, mantiene la risposta orientativa ai suoni, segue gli oggetti con gli occhi, reagisce agli altri	Orientato, disponibile per il contatto vocale
Piange, ma il bambino può essere calmato; reagisce in modo inappropriato agli altri	Disorientato ma disponibile al contatto verbale
Piange e il bambino non può sempre essere calmato; geme, emette suoni individuali	Ha parlato in modo incoerente
Piange continuamente, è irrequieto, ipersensibile agli stimoli	Pronuncia i suoni individuali
NESSUNA REAZIONE VERBALE
Migliore risposta motoria
Esegue i comandi
Localizza la fonte del dolore
Ritrae gli arti quando sottoposti a stimolazione dolorosa
Flessione tonica (rigidità decorticata)
Estensione tonica (rigidità decerebrata)
NESSUNA RISPOSTA AL DOLORE

Ulteriori fattori prognostici:

1. riflessi oculovestibolari (se questi riflessi sono assenti, tutti i bambini muoiono; se sono compromessi, il 50% muore; se i riflessi sono conservati, il 25% dei bambini muore);
2. risposta pupillare alterata alla luce (il 77% dei pazienti con dilatazione bilaterale della pupilla senza risposta alla luce muore);
3. pressione intracranica (nelle osservazioni, la PIC superiore a 40 mm Hg, con una valutazione sulla Glasgow Coma Scale di 3, 4 o 5, è stata fatale in tutti i casi).

Punteggio della Pediatric Coma Scale = (Punteggio di apertura degli occhi) + (Punteggio di risposta non verbale o verbale) + + (Punteggio di risposta motoria). Interpretazione:

• Il punteggio minimo è di 3 punti, che equivale alla prognosi peggiore.
• Il punteggio massimo è 15 punti; la prognosi è la migliore.
• Se il punteggio totale è pari o superiore a 7, il paziente ha buone probabilità di guarigione.
• Con un punteggio compreso tra 3 e 5, l'esito è potenzialmente fatale, soprattutto in assenza di risposta pupillare alla luce, riflessi oculovestibolari o aumento della pressione intracranica.
• Normalmente, la somma dei punti nei bambini di età inferiore ai 5 anni è inferiore rispetto agli adulti, poiché la loro gamma di reazioni motorie e linguistiche è limitata.

Scala di coma di Blantyre per bambini piccoli

(Krishna WS et al., 1995; Molyneux ME et al., 1989)

La Scala del Coma di Blantyre è una modifica della Scala del Coma di Glasgow, adattata per l'uso nei bambini che non hanno ancora imparato a parlare. Utilizza la valutazione delle reazioni agli stimoli dolorosi (attività motoria e pianto) e della capacità di fissare lo sguardo su un oggetto.

Parametro stimato	Dati di ispezione	Grado
Attività fisica	Localizzazione dell'irritazione dolorosa (pressione con la punta smussata di una matita sullo sterno o sugli archi sopraorbitari)	2
	Allargare il confine dell'irritazione dolorosa (pressione con una matita sul letto ungueale del dito)	1
	Nessuna risposta o risposta inadeguata	0
Grido	Urla indipendentemente dall'irritazione dolorosa o pronuncia parole	2
	Lamenti o pianto inappropriato quando si stimola il dolore	1
	Mancanza di risposta vocale al dolore	0
Movimenti oculari	Osserva (ad esempio, il volto della madre)	1
	Impossibile osservare	0

Valutazione (vengono utilizzate le migliori valutazioni per ciascun parametro):

Valutazione dell'attività motoria + Valutazione dell'urlo + Valutazione del movimento oculare.

Interpretazione:

• Minimo possibile: 0 (scarso).
• Massimo possibile: 5 (buono).
• Deviazione dalla norma: <4. 8.

Scala del coma dell'ospedale ortopedico pediatrico

Scala del coma SONMS per bambini con lesioni cerebrali (Morray JP et al., 1984)

Considerando che la scala di Glasgow presenta gravi limitazioni per l'uso pediatrico, poiché richiede la verbalizzazione, cosa non sempre possibile, soprattutto in un bambino intubato, e basandosi sul fatto che la valutazione dell'apertura degli occhi, della verbalizzazione e del movimento dei muscoli scheletrici è chiaramente insufficiente per tenere conto dell'intero spettro dei sintomi neurologici, Morray JP et al. (1984) hanno proposto la scala COMS. Questa scala è priva di tali limitazioni. La funzione corticale viene valutata da 6 (movimenti spontanei e intenzionali) a 0 (letargia), lo stato funzionale del tronco encefalico viene valutato da 3 (intatto) a 0 (assenza di attività riflessa e apnea). Il punteggio massimo complessivo è 9. Questa scala è stata chiamata Children's Orthopedic Hospital and Medical Center Coma Scale (COMS) ed è stata testata nel periodo dal 1978 al 1982.

Funzione	Segnali	Grado
Funzione della corteccia	Movimenti spontanei e intenzionali	6
	Movimenti mirati a comando	5
	Localizzazione del dolore	4
	Movimenti senza scopo, reazione di ritiro	3
	Posa di decorticazione	2
	Postura decerebrata	1
	Agonia	0
Funzione del tronco encefalico	Sono preservati i riflessi pupillare, corneale, oculocefalico e oculovestibolare.	3
	Depresso (i riflessi pupillari, corneali e oculovestibolari o oculocefalici sono depressi o assenti, oppure alcuni riflessi sono presenti mentre altri sono assenti)	2
	Tutti i riflessi sono assenti, ma rimane la respirazione spontanea	1
	Areflessia, apnea (con PaCO2 normale)	0

Punteggio della scala = (Punti per la funzione della corteccia) + (Punti per la funzione del tronco).

Interpretazione:

• Valutazione minima: 0 (scadente).
• Valutazione massima: 9 (buono).

I bambini con un punteggio inferiore a 3 sulla scala hanno un tasso di mortalità estremamente elevato.

La scala di valutazione proposta, a differenza della scala di Glasgow generalmente accettata, valuta in modo molto più efficace lo stato sia della corteccia cerebrale che di quella midollare. Mostra sufficiente efficienza e sensibilità ai cambiamenti delle funzioni neurologiche. La maggiore attenzione alla funzione corticale del cervello si basa sul concetto che l'integrazione delle funzioni corticali sia fondamentale per un esito positivo.

La scala SONMS si è dimostrata un migliore predittore di esito nei bambini con encefalopatia ipossica e trauma cranico rispetto ai bambini con sindrome di Reye, meningite o encefalite, il che è apparentemente determinato dalla maggiore dipendenza della prognosi dalla condizione al momento del ricovero nei primi due casi, senza incertezze sulla dinamica della condizione nel secondo. Nei pazienti con encefalopatia ipossica, la valutazione della funzione corticale era più vicina alla prognosi rispetto alla valutazione dell'intera scala. Per altre patologie, la valutazione complessiva era più affidabile.

Con un punteggio inferiore a 2 punti, si è osservato un esito fatale indipendentemente dall'intensità del trattamento. La maggior parte di questi pazienti era atonica, con depressione o assenza di riflessi del tronco encefalico. Un esito fatale è stato osservato anche in caso di atonia al momento del ricovero. 9.

Scala di Wolpe della coscienza nei neonati

Livello di coscienza	Tipo di bambino	Risposta al risveglio	Risposta motoria
			Quantità	Qualità
Norma	Non dorme	Norma	Norma	Norma
Lieve stupore	Assonnato	Ridotto	Leggermente ridotto	Alto
Media	Dormire	Significativamente ridotto	Moderatamente ridotto	Alto
Pesante	Dormire	Assente	Significativamente ridotto	Alto
Coma	Dormire	Assente	Significativamente ridotto o assente	Basso

Scala dei risultati di Glasgow

Scala dei risultati di Glasgow (Jennett B., Bond M., 1975)

Il GOS è utilizzato come standard per valutare gli esiti del trauma cranico (Jennett B. et al., 1975). Il GOS presenta vantaggi chiave come metodo di valutazione: (1) la scala produce un punteggio riassuntivo e copre tutti i possibili esiti, inclusi il decesso e lo stato vegetativo; (2) contiene criteri ampiamente compresi e facilmente applicabili; (3) la scala stabilisce una gerarchia e presenta differenze clinicamente significative nei criteri; (4) le informazioni possono essere ottenute dal paziente o da un suo rappresentante.

Risultato del trattamento	Caratteristiche del paziente
Morte	Morte
Stato vegetativo cronico	Ripristino del ciclo sonno-veglia in completa assenza di linguaggio e di funzioni cognitive in un paziente che appare sveglio e apre spontaneamente gli occhi.
Scarsa ripresa	Uno stato di bassa coscienza, il paziente non è in grado di prendersi cura di se stesso e necessita di cure costanti
Recupero soddisfacente	Il paziente è disabile, ma può continuare a lavorare nella sua precedente professione, di solito rimane a casa, ma si prende cura di sé e non necessita di cure costanti.
Buona ripresa	Il paziente è tornato al suo precedente stile di vita e alle sue precedenti attività (lavoro)

Scala dei risultati di Glasgow estesa

Scala dei risultati di Glasgow estesa (Wilson JT et al., 1998)

Criteri della scala ampliata dei risultati di Glasgow:

1. Morto - morte.
2. Stato vegetativo (VS) - stato vegetativo.
3. Disabilità grave inferiore (DS inferiore): disabilità gravi minori.
4. Disabilità grave superiore (DS superiore): menomazioni gravi significative.
5. Disabilità moderata inferiore (MD inferiore): menomazioni di entità lievemente moderata.
6. Disabilità moderata superiore (MD superiore): compromissioni moderate significative.
7. Recupero buono inferiore (GR inferiore) - recupero leggermente buono.
8. Buon recupero superiore (Upper GR): recupero significativamente buono.

Scala di recupero cerebrale pediatrica

Scala di categoria delle prestazioni cerebrali pediatriche (Fiser DH, 1992)

Segni clinici	Categoria	Grado
Livello normale per questa età Un bambino in età scolare frequenta le lezioni a scuola	Norma	1
Consapevole delle disabilità e in grado di influenzarle in modo appropriato all'età Il bambino in età scolare frequenta la scuola; il livello scolastico potrebbe non essere appropriato all'età Potrebbe avere lievi disabilità neurologiche	Violazioni minori	2
Coscienza alterata Importanti funzioni cerebrali tipiche dell'età non dipendono dalla routine quotidiana Il bambino frequenta un istituto scolastico speciale Capacità di apprendimento ridotta	Violazioni moderate	3
Disturbi della coscienza Dipendenza dall'aiuto degli altri a causa della funzionalità cerebrale compromessa	Violazioni gravi	4
Coma di qualsiasi grado senza segni di morte cerebrale Non si risveglia senza intervento esterno Nessuna reazione Nessuna funzione corticale, non si risveglia con stimolazione vocale Possibile presenza di apertura riflessa degli occhi e cicli sonno/veglia	Coma o stato vegetativo	5
Apnea o areflessia o linea isoelettrica su EEG	morte cerebrale	6

Scala di recupero funzionale globale pediatrica

Scala di categoria delle prestazioni complessive pediatriche (POPC) (FiserD.H., 1992)

Grado	Categoria	Descrizione
1	Buone condizioni	Norma; attività normale, adeguata all'età. Problemi medici e somatici non interferiscono con l'attività normale.
2	Violazioni minori	Condizione lieve; problemi fisici o medici cronici minori impongono poche limitazioni ma sono compatibili con una vita normale (ad esempio, asma); il bambino in età prescolare ha una disabilità fisica che non è incompatibile con una futura vita indipendente (ad esempio, amputazione singola) ed è in grado di svolgere più del 75% delle attività quotidiane appropriate all'età; il bambino in età scolare può svolgere tutte le attività quotidiane appropriate all'età
3	Violazioni moderate	Condizione moderatamente grave; presenta alcune limitazioni: un bambino in età prescolare non è in grado di svolgere la maggior parte delle attività quotidiane appropriate alla sua età; un bambino in età scolare può svolgere la maggior parte delle attività quotidiane appropriate alla sua età, ma presenta disabilità fisiche significative (ad esempio, non può partecipare a giochi competitivi).
4	Violazioni gravi	Condizione grave; bambino in età prescolare incapace di svolgere la maggior parte delle attività quotidiane appropriate alla sua età; bambino in età scolare dipendente dagli altri per la maggior parte delle attività quotidiane appropriate alla sua età
5	Coma/stato vegetativo	Coma/stato vegetativo.
6		Morte