Sclerodermia

La sclerodermia è una malattia sistemica del tessuto connettivo a eziologia sconosciuta, basata sulla progressiva disorganizzazione del collagene. Il processo è caratterizzato da diverse interazioni: rigonfiamento mucoide, alterazioni fibrinoidi, reazioni cellulari e sclerosi.

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Epidemiologia

Casi di sclerodermia sono registrati in tutte le regioni del mondo, tuttavia la prevalenza della malattia non è la stessa nelle diverse zone geografiche e nei diversi gruppi etnici. L'incidenza primaria varia da 3,7 a 20,0 casi ogni milione di abitanti. La prevalenza media è di 240-290 casi ogni milione di abitanti. Nella Federazione Russa, l'incidenza primaria è di 0,39 casi ogni 1000 abitanti, mentre a Mosca è di 0,02 casi ogni 1000 abitanti.

In base ai segni clinici, al decorso e alla prognosi si distingue tra forme limitate e sistemiche.

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Sclerodermia limitata

La sclerodermia limitata si manifesta sotto forma di placche, lesioni superficiali lineari, nodulari profonde e a piccole macchie (goccioline) (malattia dei punti bianchi, lichene bianco di Zumbusch, ecc.).

Sclerodermia a placche

La forma più comune di sclerodermia è la placca, clinicamente caratterizzata dalla presenza di macchie di varie dimensioni, ovali, rotonde o dai contorni irregolari, localizzate principalmente sul tronco e sugli arti, a volte monolateralmente. Nella loro area si osservano delle compattazioni superficiali; solo in rari casi il processo coinvolge i tessuti profondi (forma profonda). Il colore degli elementi è inizialmente rosato, per poi virare al bianco ceroso al centro della lesione. Lungo la sua periferia, rimane uno stretto anello lilla, la cui presenza indica l'attività del processo. Talvolta possono essere presenti vescicole sulla superficie delle singole placche. Con la regressione del processo, permangono atrofia, pigmentazione e teleangectasie.

Allo stesso tempo, possono essere presenti piccole lesioni di tipo lichen aibus Zumbusch o lichen sclerosus et atrohicus, il che ha dato a diversi autori motivo di considerare quest'ultimo come una variante superficiale della sclerodermia.

Sclerodermia lineare

La sclerodermia lineare si manifesta più spesso nell'infanzia, ma può svilupparsi anche negli anziani. Le lesioni si localizzano principalmente sul cuoio capelluto, con un'estensione alla pelle della fronte e del naso, accompagnate da una marcata atrofia non solo cutanea, ma anche dei tessuti sottostanti, che le rende simili a una cicatrice da colpo di sciabola, talvolta associata all'emiatrofia di Romberg del volto. Le lesioni possono anche essere localizzate sugli arti, causando atrofia dei tessuti profondi, e possono anche assumere la forma di un anello sul pene.

Patomorfologia della sclerodermia limitata

Nella fase iniziale del processo (fase eritematosa), si osserva una pronunciata reazione infiammatoria di varia intensità nel derma. Può essere perivascolare o diffusa, interessando l'intero spessore del derma e del tessuto sottocutaneo. Gli infiltrati possono essere localizzati attorno ai follicoli piliferi, alle ghiandole eccrine, ai nervi e sono costituiti principalmente da linfociti, istiociti, a volte con una piccola quantità di eosinofili. Si riscontrano strutture simili a follicoli linfatici. La microscopia elettronica degli infiltrati infiammatori ha rivelato che sono costituiti principalmente da plasmacellule immature contenenti nel loro citoplasma cisterne dilatate del reticolo endoplasmatico granulare e nuclei con cromatina dispersa. Tra questi, inoltre, vi è un gran numero di macrofagi con grandi globuli e figure di mielina. I linfociti assomigliano a blasti con citoplasma voluminoso e un gran numero di ribosomi liberi nella loro struttura. Tra gli elementi cellulari descritti, a volte viene rilevato detrito cellulare. Metodi immunologici hanno dimostrato che i linfociti T predominano nell'infiltrato. Tra le cellule dell'infiltrato infiammatorio si possono osservare sottili fibre di collagene di nuova formazione, che rappresentano il collagene di tipo III. Con il progredire del processo, il tessuto connettivo diventa più denso, compaiono aree di omogeneizzazione, ma tra queste si trovano numerosi fibroblasti, glicosamminoglicani e glicoproteine. Col tempo, le fibre di collagene maturano, raggiungendo uno spessore di 80-100 nm; il metodo dell'immunofluorescenza indiretta, utilizzando anticorpi contro vari tipi di collagene, ha rivelato che durante questo periodo vengono rilevati collagene di tipo I e III. Istochimicamente, si evidenzia la presenza di collagene e glicosamminoglicani di tipo dermatan solfato, sebbene siano presenti condroitinsolfati di tipo 4 o 6. Il contenuto di acido ialuronico è ridotto, nonostante l'elevato numero di fibroblasti. Ciò è dovuto al fatto che esistono diversi tipi di fibroblasti in grado di produrre collagene normale.

Nello stadio tardivo (sclerotico), i fenomeni infiammatori scompaiono e i fasci di fibre collagene si omogeneizzano e si ialinizzano. All'inizio del processo, si colorano intensamente di eosina, per poi diventare pallidi. Sono presenti pochissimi elementi cellulari e vasi, le cui pareti sono ispessite e i lumi ristretti. L'epidermide è solitamente leggermente alterata, nella fase infiammatoria è leggermente ispessita, mentre nella fase sclerotica è atrofica.

Istogenesi

Gli anticorpi antinucleari sono rilevati nel 70% dei pazienti con sclerodermia limitata; spesso vengono rilevati anche il fattore reumatoide, gli anticorpi contro il DNA nativo (nDNA) e gli anticorpi anticentromero. TJ Woo e JE Rasmussen (1985) hanno rilevato anticorpi antinucleari in 13 pazienti su 24 con sclerodermia limitata, il fattore reumatoide in 7 su 17 e anticorpi antinucleari sono stati rilevati anche in 5 di essi. Manifestazioni sistemiche (nefrite, fenomeno di Raynaud) sono state rilevate in 2 pazienti di questo gruppo, il che indica la natura potenzialmente sistemica di questa forma di sclerodermia. Nella forma lineare, il sistema nervoso è più spesso coinvolto nel processo rispetto ad altre.

Sclerodermia sistemica

La sclerodermia sistemica è una malattia autoimmune del tessuto connettivo, le cui principali manifestazioni cliniche sono associate a disturbi ischemici diffusi causati da microangiopatia obliterante, fibrosi della pelle e degli organi interni (polmoni, cuore, apparato digerente, reni) e danni all'apparato muscolo-scheletrico.

La sclerodermia sistemica è una lesione generalizzata del tessuto connettivo e dei vasi sanguigni che coinvolge la cute e gli organi interni. Clinicamente, può manifestarsi come una lesione diffusa dell'intera cute, con alterazioni più significative a livello del viso e delle porzioni distali degli arti. La fase edematosa è sostituita da atrofia cutanea e muscolare, il viso assume un aspetto amimico, si osservano iperpigmentazione e depigmentazione, teleangectasie, disturbi trofici, soprattutto a livello della punta delle dita, acroosteolisi, ulcerazioni, calcinosi (sindrome di Thiberge-Weissenbach), contratture. La combinazione di calcinosi, fenomeno di Raynaud, sclerodattilia e teleangectasie è chiamata sindrome CRST, mentre in presenza di danno esofageo, sindrome CREST. Si possono osservare lesioni simil-cheloidee, la cui comparsa è considerata una reazione peculiare alla componente infiammatoria negli individui predisposti ai cheloidi.

Patomorfologia della sclerodermia sistemica

Le alterazioni sono simili a quelle della forma limitata, per cui a volte sono impossibili da differenziare. Tuttavia, nella fase iniziale, la reazione infiammatoria nella sclerodermia sistemica è debole, nelle fasi successive si notano alterazioni marcate nei vasi e i fibroblasti si trovano in quantità maggiori tra le fibre di collagene ialinizzate. Le alterazioni vascolari nella sclerodermia sistemica sono significativamente marcate, il che determina la comparsa del fenomeno di Raynaud. Sono colpite le piccole arterie e i capillari della pelle e degli organi interni. Le loro pareti sono ispessite, i lumi sono ristretti, a volte obliterati, e il numero di capillari è ridotto. La microscopia elettronica rivela alterazioni, vacuolizzazione e distruzione degli endoteliociti, reduplicazione della membrana basale, allungamento dei periciti e presenza di cellule mononucleate nell'infiltrato perivascolare. Attorno a loro si trovano fibroblasti attivi con un reticolo endoplasmatico pronunciato nel citoplasma. I capillari del derma sottoepidermico, al contrario, sono nettamente dilatati con fenomeni di proliferazione delle cellule endoteliali e aumento della loro attività, che probabilmente rappresenta un atto compensatorio. Il metodo dell'immunofluorescenza indiretta nelle pareti dei capillari e delle piccole arterie colpiti ha rivelato depositi subintimali di collagene di tipo III e fibronectina, ma il collagene di tipo I è assente. Negli stadi successivi della sclerodermia sistemica si osservano atrofia dell'epidermide, ispessimento e fusione dei fasci di fibre collagene con formazione di estese aree di ialinosi, talvolta con deposizione di sali di calcio.

Istogenesi

Nello sviluppo della malattia, grande importanza è attribuita ai disturbi della sintesi del collagene, come dimostrato dall'aumentata attività dei fibroblasti in coltura e dalla produzione di collagene nella fase acuta della malattia; dall'aumentata escrezione di ossiprolina; dai disturbi del microcircolo dovuti a danni generalizzati alla rete capillare e alle piccole arterie; da un difetto del sistema immunitario, caratterizzato dalla presenza di autoanticorpi - antinucleari, anticentromeri, contro l'RNA (Sm, Ro (SS-A), PM-Scl-70), collagene, ecc., immunocomplessi. Gli anticorpi contro il DNA, a differenza del lupus eritematoso sistemico, non sono determinati. È stata stabilita un'alta frequenza di reazioni sierologiche positive nella sclerodermia sistemica e un'associazione diseguale di vari indicatori con diverse forme della malattia. Pertanto, la sindrome CREST è associata ad anticorpi anticentromeri, mentre gli anticorpi contro Scl-70 sono considerati un marcatore di sclerodermia diffusa. Si osserva uno stato di immunodeficienza. È stato dimostrato il coinvolgimento dell'istamina e della serotonina nella patogenesi della malattia.

Sebbene siano stati osservati casi familiari della malattia, è stata riscontrata un'associazione con alcuni antigeni di compatibilità tissutale come B37, BW40, DR1 e DR5, ma il ruolo della predisposizione ereditaria sembra essere limitato. Anche il ruolo dell'infezione virale non è stato dimostrato. È stata espressa un'opinione sulla correlazione tra sclerodermia e borreliosi causata dalla spirocheta Borrelia burgdorferi, anche questa non ancora dimostrata.

Si osservano alterazioni simili alla sclerodermia nella sindrome eosinofilia-mialgia causata dall'assunzione di prodotti contenenti L-triptofano; nella fase avanzata della malattia del trapianto contro l'ospite; con il contatto prolungato con silicone, solventi organici, resine epossidiche, cloruro di vinile; durante il trattamento con bleomicina o L-5-idrossitriptofano.

Storia del problema

Il termine "sclerodermia" ("a pelle dura") fu introdotto da Gintrac nel 1847, ma la prima descrizione dettagliata della malattia appartiene a Zacutus Lusitanus (1643). Solo negli anni '40 del XX secolo iniziò uno studio approfondito della patologia viscerale della sclerodermia, descrivendone la natura sistemica e il gruppo di malattie che la compongono. Nel 1985, il famoso reumatologo inglese E. Bywaters scrisse: " La sclerodermia sistemica è un mistero per la nostra generazione, drammatica e inaspettata nella sua manifestazione, unica e misteriosa nelle sue manifestazioni cliniche, progressiva e ostinatamente resistente al trattamento, che porta alla disperazione sia i pazienti che i medici..." [Bywaters E. "Prefazione Storia della sclerodermia" in "Sclerosi Sistemica (Scleroderma)". Black Ed, C., Myers A., 1985]. Negli ultimi decenni, si sono registrati progressi significativi nello studio della Sclerosi Sistemica (Sclerodermia) come malattia multiorgano.

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