Sclerosi del collo vescicale

La sclerosi del collo della vescica è lo sviluppo di un processo cicatriziale del tessuto connettivo dovuto a un'infiammazione nella zona del collo della vescica con coinvolgimento parziale della parete dell'organo nel processo.

Codice ICD-10

N32.0. Ostruzione del collo vescicale. Stenosi del collo vescicale (acquisita).

Quali sono le cause della sclerosi del collo vescicale?

Il ruolo principale nell'eziologia risiede nel complicato decorso postoperatorio dopo interventi (aperti ed endoscopici) per adenoma prostatico. Si riscontra anche la sclerosi idiopatica del collo vescicale, nota in letteratura come malattia di Marion, di cui è stata descritta per la prima volta.

La condizione patologica può evolvere in stenosi o obliterazione completa del collo vescicale ed è caratterizzata dalla progressione dell'IVO fino alla completa ritenzione urinaria e alla necessità di drenaggio vescicale (cistostomia). In quest'ultimo caso, la condizione è accompagnata da disadattamento sociale del paziente, sviluppo di pielonefrite cronica e cistite cronica con possibile restringimento vescicale.

L'incidenza della sclerosi del collo vescicale varia a seconda dell'intervento chirurgico. Pertanto, dopo adenomectomia transvescicale, si osserva nell'1,7-3,9% dei pazienti, dopo resezione transuretrale (TUR) nel 2-10% dei casi, dopo resezione cinetica plasmatica bipolare nell'1,28% dei pazienti e dopo resezione transuretrale con laser a olmio nello 0,5-3,8% dei casi.

Classificazione della sclerosi del collo vescicale

Secondo la classificazione di N.A. Lopatkin (1999), si distinguono tre gruppi principali di complicanze ostruttive dopo interventi chirurgici per adenoma prostatico.

Complicanze organiche localizzate:

• stenosi della parete posteriore dell'uretra;
• stenosi o obliterazione del collo vescicale;
• pre-bolla.

Complicanze organiche combinate:

• stenosi prevescicolare e uretrale;
• stenosi del collo vescicale-stenosi prevescicolare-uretrale.

Mossa falsa (complicazione di una complicazione):

• falso passaggio prevescicale-vescicale (Fig. 26-36)
• falso passaggio uretroprevescicale, prevescicale-vescicale;
• falso passaggio uretrovescicale (bypassando il forevescicale).

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Diagnosi della sclerosi del collo vescicale

La diagnosi di sclerosi del collo vescicale si basa sulle lamentele del paziente circa difficoltà a urinare o incapacità di svuotare la vescica in modo naturale, informazioni su un precedente intervento chirurgico e un decorso complicato del periodo postoperatorio immediato.

Per determinare la gravità e la localizzazione dell'IVO si utilizza l'uretrografia ascendente con contrasto e, in caso di minzione conservata, si ricorre all'UFM e all'uretroscopia.

L'eco-Dopplerografia transrettale fornisce informazioni utili.

La diagnosi differenziale viene eseguita con altre complicanze ostruttive di precedenti interventi chirurgici: stenosi uretrale, false vie urinarie, "prevescica" e sclerosi prostatica. Sintomi comuni di queste condizioni sono difficoltà a urinare o ritenzione urinaria completa.

La diagnosi viene eseguita utilizzando metodi radiologici ed endoscopici. Pertanto, in caso di sclerosi del collo vescicale, l'uretrografia ascendente determina la pervietà libera dell'uretra fino al collo vescicale; in caso di stenosi dell'uretra, il restringimento viene rilevato nella parte distale dell'uretra (rispetto al collo vescicale). In presenza di una "vescica anteriore", l'uretrografia evidenzia un'ulteriore cavità tra il collo vescicale stenotico e la sezione ristretta dell'uretra.

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Trattamento della sclerosi del collo vescicale

L'obiettivo del trattamento della sclerosi del collo vescicale è ripristinare la pervietà del segmento vescico-ureterale. L'unico metodo di trattamento è chirurgico; solo il trattamento farmacologico con antibatterici può essere eseguito in regime ambulatoriale per ridurre l'attività del processo infettivo e infiammatorio negli organi dell'apparato urinario. In presenza di una cistostomia, il drenaggio viene sostituito tempestivamente. Lavaggio vescicale con soluzioni antisettiche.

Un metodo efficace per il trattamento della sclerosi del collo vescicale è l'elettroresezione transuretrale del tessuto cicatriziale. Le indicazioni per l'intervento chirurgico sono i segni di IVO. Se la sclerosi del collo vescicale è accompagnata da stenosi, l'intervento chirurgico viene eseguito dopo l'inserimento di una guida nell'area ristretta.

In caso di sostituzione totale del lume del collo vescicale con tessuto cicatriziale, le cicatrici vengono perforate sotto controllo visivo con un cistoscopio dal collo vescicale e dall'uretra e con controllo TRUS (per prevenire lesioni rettali). Viene inserita una guida dall'uretra, la cui posizione nella proiezione del collo vescicale viene controllata con un cistoscopio inserito attraverso la cistostomia. Quindi, il tessuto cicatriziale viene dissezionato lungo la guida con un bisturi freddo, dopodiché le cicatrici vengono resecate e il collo vescicale viene modellato a forma di imbuto. Al termine dell'operazione, viene lasciato un catetere a palloncino nell'uretra, attraverso il quale la vescica viene drenata per 24-48 ore.

La TUR delle cicatrici in caso di sclerosi ricorrente del collo vescicale può essere completata mediante l'impianto di uno stent intraprostatico.

Nel periodo postoperatorio, vengono prescritti antibiotici ad ampio spettro e FANS per prevenire complicanze infettive e infiammatorie. Si consiglia di dare la preferenza agli inibitori selettivi della cicloossigenasi-2.

Nonostante le misure adottate, dopo l'intervento possono svilupparsi uretrite, epididimite e orchiepididimite, la cui comparsa richiede l'immediata rimozione del catetere a palloncino, una modifica della terapia farmacologica antibatterica e un aumento della terapia antiinfettiva. In caso di epididimite distruttiva, talvolta viene eseguita un'epididimectomia. Dopo la dimissione dall'ospedale, si raccomanda di continuare il trattamento con farmaci antibatterici sotto controllo con un esame generale delle urine, un esame batteriologico e la determinazione della sensibilità della microflora urinaria agli antibiotici. La terapia con FANS viene continuata per 3-4 settimane. Se il flusso urinario si indebolisce, è indicata l'UFM, mentre se la velocità di flusso urinario diminuisce, vengono eseguite uretrografia e uretroscopia. In caso di sclerosi ricorrente del collo vescicale, viene eseguita una ripetuta resezione transuretrale delle cicatrici, che di solito dà buoni risultati.

Come prevenire la sclerosi del collo vescicale?

La prevenzione dello sviluppo della sclerosi del collo vescicale dopo adenomectomia transvescicale comprende:

• enucleazione delicata dei nodi adenomatosi;
• emostasi mediante legature rimovibili sul letto ghiandolare, fatte uscire attraverso l'uretra;
• riduzione del tempo di drenaggio della vescica attraverso l'uretra a 2-4 giorni (non più di 7 giorni);
• il ripristino più rapido possibile della minzione indipendente.

Tutti questi fattori contribuiscono alla formazione favorevole del segmento vescico-uretrale.

Come prevenire la sclerosi del collo vescicale dopo la resezione transuretrale della vescica:

• preparazione accurata dei pazienti per l'intervento chirurgico mediante l'uso di farmaci antibatterici;
• utilizzo di utensili di diametro adeguato;
• trattamento sufficiente degli strumenti con gel;
• riduzione al minimo delle manipolazioni aggressive di coagulazione e contatto nella zona del collo vescicale durante l'intervento chirurgico;
• limitando i movimenti alternati del tubo del resettoscopio nella zona del collo a favore dei movimenti delle corde e degli strumenti situati all'interno del tubo.

Prognosi della sclerosi del collo vescicale

In caso di sclerosi del collo vescicale e suo restringimento, la prognosi è piuttosto favorevole. In caso di obliterazione del collo, si verificano spesso recidive, a volte con incontinenza urinaria. In caso di incontinenza urinaria completa, viene impiantato uno sfintere artificiale o si eseguono interventi di sling con materiali sintetici.