Strabismo convergente

Lo strabismo convergente (esotropia, strabismo convergente manifesto) può essere concomitante o paralitico. Nello strabismo convergente concomitante, si osservano differenze nell'angolo di deviazione entro 5 D in diverse posizioni dello sguardo orizzontale. Nello strabismo convergente paralitico, l'angolo di deviazione in diverse posizioni dello sguardo è diverso a causa di un'innervazione alterata o di una restrizione.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Tipi di strabismo convergente

Strabismo convergente accomodativo

• Strabismo convergente refrattivo
  • completamente accomodante
  • parzialmente accomodante
• Strabismo convergente non refrattivo
  • con eccesso di convergenza
  • con debolezza dell'accomodamento
• Strabismo convergente misto

Strabismo convergente non accomodativo

• infantile essenziale
• microtropia
• principale
• eccesso di convergenza
• spasmo di convergenza
• insufficienza di divergenza
• paralisi da divergenza
• sensoriale
• secondario
• con esordio acuto
• ciclico

Strabismo convergente accomodativo

Nella visione da vicino, sono coinvolti entrambi i processi: accomodazione e convergenza. L'accomodazione è il processo mediante il quale l'occhio mette a fuoco un oggetto vicino, accompagnato da una variazione della curvatura del cristallino. Allo stesso tempo, gli occhi convergono per ottenere la fissazione bifoveale dell'oggetto. Entrambi i processi (accomodazione e convergenza) sono quantitativamente correlati alla distanza dall'oggetto e sono caratterizzati da un rapporto tra loro relativamente costante. Le variazioni dell'indice AC/A sono la causa principale di alcune forme di strabismo convergente.

Strabismo convergente accomodativo refrattivo

L'indice AC/A rimane invariato, lo strabismo convergente è una risposta fisiologica all'ipermetropia eccessiva. Solitamente compreso tra +4,0 e +7,0 D. In questo caso, la tensione accomodativa necessaria per mettere a fuoco anche un oggetto distante è accompagnata da un aumento della convergenza, che supera le riserve di fusione negativa del paziente. Il controllo si perde e si manifesta una forma manifesta di strabismo convergente. La differenza nell'angolo di strabismo durante la fissazione di oggetti vicini e lontani è minima (solitamente <10 D). Lo strabismo compare all'età di 2 anni e mezzo (dai 6 mesi ai 7 anni).

1. Lo strabismo convergente accomodativo completo viene completamente eliminato mediante la correzione ottica dell'ipermetropia.
2. Lo strabismo convergente accomodativo parziale viene ridotto mediante la correzione ottica dell'ipermetropia, ma non eliminato completamente.

Strabismo convergente accomodativo non refrattivo

Causata da un elevato indice AC/L, in cui l'aumento dell'accomodazione è accompagnato da un aumento sproporzionato della convergenza in assenza di ipermetropia significativa. Ne esistono due tipi:

Eccesso di convergenza. È caratterizzato da:

Indice AC/A elevato dovuto all'aumento di AC (l'accomodazione è normale, la convergenza è migliorata).

• Punto prossimo di accomodazione normale.
• Posizione corretta degli occhi quando si fissa un oggetto distante, strabismo convergente quando si fissa un oggetto vicino.

Con accomodazione alterata (ipoaccomodazione). È caratterizzata da:

• Indice AC/A elevato dovuto alla diminuzione di A (un'accomodazione debole richiede sforzi aggiuntivi, che sono accompagnati da una maggiore convergenza).
• Distanza dal punto di alloggio più vicino.
• Quando si fissa un oggetto vicino, è necessario uno sforzo accomodativo supplementare, che porta a una convergenza eccessiva.

Strabismo convergente accomodativo misto

L'ipermetropia e un elevato indice AC/A possono essere associati, causando strabismo convergente nella fissazione di un oggetto lontano e un aumento significativo dell'angolo di deviazione (>10 D) nella fissazione di un oggetto vicino. La deviazione nella fissazione di un oggetto lontano viene solitamente corretta con occhiali, mentre lo strabismo convergente nella fissazione di un oggetto vicino persisterà se non corretto con occhiali bifocali.

Trattamento dello strabismo convergente accomodativo

I difetti refrattivi devono essere corretti come descritto sopra. Per i bambini di età inferiore ai 6 anni, si raccomanda una correzione refrattiva completa, come evidenziato dalla retinoscopia in caso di cicloplegia. Nello strabismo convergente refrattivo accomodativo, tale correzione elimina l'angolo di fissazione degli oggetti vicini e lontani. Dopo 8 anni, la retinoscopia deve essere eseguita in assenza di cicloplegia (ipermetropia manifesta) e deve essere prescritta la correzione massima tollerata.

Le lenti bifocali sono prescritte per lo strabismo convergente accomodativo (elevato indice AC/A). Facilitano l'accomodazione (e, di conseguenza, la convergenza accomodativa), consentendo al bambino di mantenere la fissazione bifoveale e la corretta posizione degli occhi durante la fissazione di un oggetto vicino. Ciò si ottiene con una correzione positiva minima. La forma più comoda di lenti bifocali è quella in cui il solco divisorio corre lungo il bordo inferiore della pupilla. Il potere delle lenti inferiori dovrebbe essere gradualmente ridotto con l'età: nella prima adolescenza, è consigliabile passare a occhiali monofocali. La prognosi finale riguardo alla cessazione della correzione con occhiali è associata all'indice AC/A, nonché al grado di ipermetropia e astigmatismo. Gli occhiali potrebbero essere necessari solo quando si lavora con oggetti vicini.

Il trattamento miotico può essere a breve termine nei bambini con strabismo accomodativo convergente dovuto a un elevato indice AC/A che non desiderano indossare gli occhiali. La dose iniziale è di ecotiopato ioduro allo 0,125% o di pilocarpina al 4% 4 volte al giorno per 6 settimane. Se il trattamento è efficace, la dose e la frequenza vengono gradualmente ridotte fino alla dose minima efficace. La formazione di cisti iridee causate da ecotiopato può essere prevenuta con la somministrazione concomitante di fenilefrina al 2,5% 2 volte al giorno. Il meccanismo del trattamento miotico è la stimolazione dell'accomodazione "periferica" (ovvero la stimolazione del muscolo ciliare in misura maggiore rispetto all'azione del terzo paio di nervi cranici). È richiesta una minore tensione accomodativa e la convergenza accomodativa viene indotta in misura minore. Un possibile effetto collaterale è la visione offuscata durante la fissazione di un oggetto distante.

Il trattamento dell'ambliopia è estremamente importante e dovrebbe precedere la correzione chirurgica.

La correzione chirurgica è indicata dopo il trattamento dell'ambliopia se gli occhiali non eliminano completamente la deviazione. Il principio dell'intervento chirurgico è l'indebolimento dei muscoli retti interni, ovvero i muscoli responsabili della convergenza.

• La recessione bilaterale dei muscoli intrinseci viene eseguita nei pazienti con acuità visiva simmetrica in entrambi gli occhi, quando la deviazione durante la fissazione di un oggetto vicino è maggiore rispetto a quella di un oggetto distante.
• Se non vi è alcuna differenza significativa tra gli angoli di fissazione da vicino e da lontano e la visione è uguale in entrambi gli occhi, alcuni chirurghi eseguono una procedura combinata con resezione dei muscoli retti mediale e laterale, mentre altri preferiscono la recessione bilaterale dei muscoli retti mediale.
• Nei pazienti con ambliopia residua si esegue la resezione-recessione dell'occhio ambliope.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Strabismo convergente infantile essenziale

Lo strabismo convergente infantile essenziale è idiopatico e si sviluppa durante i primi 6 mesi di vita nei neonati sani, in assenza di errori refrattivi e limitazioni della mobilità oculare.

Sintomi

• L'angolo è solitamente ampio (>30 D) e costante.
• Nella maggior parte dei pazienti, la fissazione alternata si verifica in posizione primaria e in posizione crociata dell'occhio destro quando si guarda a sinistra (Fig. 16.63b) e dell'occhio sinistro quando si guarda a destra (Fig. 16.63a). Questo può dare la falsa impressione di un'insufficienza di abduzione bilaterale, come nella paralisi bilaterale del sesto nervo cranico. Tuttavia, l'abduzione può solitamente essere dimostrata con la manovra della "testa di bambola" o ruotando il bambino. Se questa manovra risulta difficile, l'occlusione unilaterale per diverse ore smaschererà la capacità di abduzione dell'altro occhio.
• Il nistagmo manifesto è solitamente orizzontale; se manifesto, può essere latente o manifesto-latente.
• L'errore di rifrazione corrisponde all'età del bambino (circa +1,5 D).
• Asimmetria del nistagmo optocinetico.
• L'iperfunzione del muscolo obliquo inferiore può essere presente inizialmente o svilupparsi in seguito.
• La deviazione verticale dissociata si verifica nell'80% dei pazienti entro i 3 anni di età.
• Basso potenziale di sviluppo della visione binoculare.

Diagnosi differenziale

• Paralisi bilaterale congenita del sesto paio di nervi cranici, che può essere esclusa sulla base dei metodi precedentemente menzionati.
• Strabismo convergente sensoriale dovuto a patologia organica dell'organo visivo.
• Sindrome da blocco del nistagmo, in cui il nistagmo orizzontale viene soppresso dalla convergenza.
• Sindrome di Duane di tipo I e III.
• Sindrome di Möbius.
• Strabismo corretto.

Le prime fasi del trattamento

Idealmente, la posizione corretta dei bulbi oculari dovrebbe essere ottenuta chirurgicamente entro i 12 mesi di età o poco più tardi, entro i 2 anni di età, solo dopo aver corretto l'ambliopia o gravi difetti refrattivi. Innanzitutto, viene eseguita una recessione bilaterale dei muscoli retti interni. Ad angoli ampi, la recessione può essere di 6,5 mm o più. Deve essere presa in considerazione anche l'iperfunzione combinata del muscolo obliquo inferiore. Un risultato accettabile è uno strabismo convergente residuo di 10 D associato a fusione periferica (che contrasta la diplopia) e soppressione centrale (che contrasta la confusione). Un angolo residuo così piccolo è piuttosto stabile anche quando il bambino non presenta fusione bifoveale.

Trattamento di follow-up

1. La sottocorrezione potrebbe richiedere una nuova recessione del muscolo retto mediale o la resezione di uno o entrambi i muscoli retti laterali.
2. L'iperfunzione del muscolo obliquo inferiore può svilupparsi più tardi, il più delle volte entro i 2 anni di età. Pertanto, i genitori devono essere avvertiti che potrebbe essere necessario un successivo intervento chirurgico, nonostante un esito inizialmente positivo. Inizialmente, il trattamento chirurgico è monolaterale, ma spesso entro 6 mesi è necessario un intervento chirurgico anche sul secondo occhio. Le procedure volte a indebolire il muscolo obliquo inferiore includono miotomia, miectomia e resezione.
3. La deviazione verticale dissociata può comparire diversi anni dopo la correzione chirurgica iniziale, soprattutto nei bambini con nistagmo. È caratterizzata da quanto segue:
   • Occhio che si sposta verso l'alto con eciclodeviazione sotto l'effetto di un otturatore o con attenzione compromessa.
   • Quando il lembo viene rimosso, l'occhio interessato si sposterà verso il basso senza il conseguente movimento verso il basso dell'occhio opposto.

Pertanto, la deviazione del muscolo retto superiore (VDD) non segue la legge di Hering. La deviazione è solitamente bilaterale e può essere asimmetrica. Il trattamento chirurgico è indicato per motivi estetici. La recessione del retto superiore, con o senza intervento di Faden, e/o il riposizionamento dell'obliquo inferiore sono interventi frequentemente utilizzati per la deviazione del muscolo retto superiore, sebbene raramente si ottenga una correzione completa.

Nel 50% dei casi l'ambliopia si sviluppa nel tempo.

Si può sospettare una componente accomodativa se, dopo l'intervento chirurgico, la posizione dell'occhio è corretta o quasi corretta e successivamente si verifica una riconvergenza. Pertanto, per correggere la componente accomodativa emergente, è necessario riesaminare la refrazione in tutti i bambini.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Strabismo convergente di base

Sintomi

• Non sono presenti errori refrattivi significativi.
• Stessa angolazione per fissare oggetti vicini e lontani.

Il trattamento è chirurgico.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Eccesso di convergenza

Sintomi

• Non sono presenti errori refrattivi significativi.
• Ortoforia o lieve esoforia quando si fissa un oggetto distante.
• Esoforia quando si fissa un oggetto vicino con un indice AC/A normale o basso.
• Punto di accomodazione più vicino normale.

Trattamento: recessione bilaterale dei muscoli retti interni.

Spasmo oculomotorio ciclico

Si tratta di un fenomeno periodico, solitamente isterico, ma può essere di origine organica (trauma o tumore della fossa cranica posteriore).

Sintomi durante un attacco:

• Esotropia dovuta alla convergenza supportata.
• Miopia falsa dovuta a spasmo dell'accomodazione.
• Miosi bilaterale.

Trattamento con farmaci cicloplegici e occhiali bifocali.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Insufficienza di divergenza

Colpisce i giovani sani.

Sintomi

• Esotropia intermittente o costante quando si fissa un oggetto distante.
• Deviazione minima o nulla quando si fissa un oggetto vicino.
• Abduzione bilaterale completa.
• Riduzione delle riserve di fusione negative.
• Assenza di malattie neurologiche.

Trattamento: correzione prismatica fino alla guarigione spontanea e, in caso di fallimento, resezione bilaterale dei muscoli retti esterni.

Paralisi da divergenza

Può manifestarsi a qualsiasi età. È necessaria la diagnosi differenziale con la paralisi monolaterale o bilaterale del sesto paio di nervi cranici. La paralisi da divergenza è caratterizzata da:

• Strabismo convergente, che non cambia o può diminuire con lo sguardo rivolto verso l'esterno, a differenza della paralisi del sesto paio di nervi cranici.
• Le riserve di fusione negative sono significativamente ridotte o assenti.
• Può essere accompagnato da disturbi neurologici quali traumi cranici, lesioni intracraniche occupanti spazio e ictus.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Strabismo convergente sensoriale

Lo strabismo convergente sensoriale è causato da una diminuzione unilaterale dell'acuità visiva che interferisce o elimina la fusione, come nel caso della cataratta, dell'atrofia o ipoplasia ottica, della retinocoroidite toxoplasmica o del retinoblastoma.

Nei bambini affetti da strabismo è necessario un esame del fondo dell'occhio sotto midriasi.

Strabismo convergente secondario

Lo strabismo convergente secondario è conseguenza di una correzione eccessiva dell'esodeviazione. Se la deviazione non è molto ampia, la correzione chirurgica deve essere rimandata di diversi mesi, in quanto potrebbe verificarsi un miglioramento spontaneo.

Strabismo convergente acuto

Lo strabismo convergente acuto si verifica con improvvisa scompenso dello strabismo convergente o microtropia. Il paziente lamenta visione doppia. È importante escludere la paralisi del sesto paio di nervi cranici o la paralisi da divergenza.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Strabismo convergente ciclico

Lo strabismo convergente ciclico (CEOS) è una condizione molto rara caratterizzata dall'alternanza di strabismo convergente manifesto e ortoforia della durata di 24 ore. La condizione può persistere per mesi o anni e portare infine a uno strabismo convergente permanente che richiede un trattamento chirurgico.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]