Traumi e lesioni agli ureteri

A causa della posizione, delle dimensioni e della mobilità degli ureteri, lesioni e danni agli ureteri causati da forze esterne si verificano relativamente raramente. In particolare, ciò è dovuto al fatto che questo organo è elastico, facilmente dislocabile e protetto da muscoli, costole e ossa iliache potenti. Di particolare interesse dal punto di vista pratico sono le lesioni iatrogene dell'uretere che si verificano durante procedure terapeutiche e diagnostiche (ad esempio, cateterizzazione degli ureteri, ureterolitotrissia da contatto), nonché durante interventi chirurgici (solitamente sugli organi pelvici).

Codice ICD-10

S37.1. Lesione dell'uretere.

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Quali sono le cause delle lesioni ureterali?

L'uretere è meno frequentemente danneggiato da traumi esterni. Le lesioni isolate da arma da fuoco agli ureteri sono rare: su 100 di queste ferite, ce ne sono solo 8 isolate. Di norma, sono associate a lesioni ad altri organi (nelle lesioni chiuse dell'uretere - fino al 33%, in quelle aperte - fino al 95% di tutti i casi). Secondo diversi dati, le lesioni dell'uretere rappresentano solo l'1-4% delle lesioni agli organi genitourinari.

Le ferite da arma da fuoco agli ureteri rappresentano il 3,3-3,5% di tutte le lesioni da combattimento all'apparato genitourinario durante le moderne operazioni militari. Predominano le lesioni al terzo inferiore degli ureteri, associate all'uso di dispositivi di protezione individuale.

Nei moderni conflitti militari locali, le lesioni ureterali si verificano nel 5,8% dei feriti. Durante la Grande Guerra Patriottica, le lesioni ureterali si sono verificate in circa il 10% dei casi e, durante il conflitto locale in Afghanistan, nel 32% di tutte le lesioni agli organi genitourinari.

Le lesioni ureterali possono essere causate sia da effetti diretti (danno alla mucosa, compressione dell'uretere da parte di una sutura, dissezione parziale completa, schiacciamento, avulsione o rottura) che indiretti (devascolarizzazione durante elettrocoagulazione o dissezione troppo approfondita, necrosi tardiva dell'uretere dopo esposizione a radiazioni, ecc.). Le lesioni ureterali esposte si verificano quasi sempre in caso di ferite da arma da fuoco e in tutti i casi si tratta di lesioni combinate.

Il più ampio studio statistico sulle lesioni ureterali è stato condotto da Z. Dobrowolski et al. in Polonia tra il 1995 e il 1999. Secondo questo studio, il 75% delle lesioni ureterali è iatrogeno, il 18% è dovuto a trauma contusivo e il 7% a trauma penetrante. A loro volta, le lesioni ureterali iatrogene si verificano nel 73% dei casi durante interventi ginecologici e nel 14% durante interventi di chirurgia urologica e generale. Secondo Dobrowolski e Dorairajan, le lesioni ureterali durante interventi ginecologici si verificano nello 0,12-0,16% dei casi.

Negli interventi chirurgici laparoscopici (principalmente l'isterectomia transvaginale laparoscopicamente assistita), la probabilità di danno ureterale è inferiore al 2%. In questo caso, il fattore dannoso che porta al danno ureterale è l'elettrocoagulazione.

Le tecnologie endoscopiche per la diagnosi e il trattamento di calcoli ureterali, obliterazioni e stenosi dell'uretra e tumori uroteliali possono essere complicate da danno iatrogeno ureterale (2-20% dei casi). Il danno ureterale durante l'ureteroscopia interessa principalmente la mucosa o può essere un danno minore alla sua parete. Le potenziali complicanze degli interventi endoscopici includono perforazione, stenosi ureterale, falso passaggio ureterale, rottura ureterale, con conseguente emorragia di varia intensità, complicanze infettive e infiammatorie, fino alla sepsi.

Durante il posizionamento di uno stent o di una guida ureterale possono verificarsi perforazioni e falsi passaggi ureterali, soprattutto se ostruiti, ad esempio da un calcolo, o se il percorso ureterale è tortuoso.

Le lesioni ureterali iatrogene sono principalmente associate al mancato rispetto di alcune regole per l'esecuzione delle manipolazioni endoscopiche. Se la resistenza durante l'inserimento dello stent o della guida è insormontabile, è necessario eseguire una pielografia retrograda per chiarire l'anatomia ureterale. Quando si utilizzano ureteroscopi di piccolo calibro (inferiore a 10 Fr), ureteroscopi flessibili e stent ureterali temporanei, la perforazione ureterale si verifica nell'1,7% dei casi, mentre le stenosi si verificano nello 0,7% dei casi.

Anche la rottura del palloncino dilatatore durante la dilatazione endoscopica della stenosi ureterale, dovuta a un forte aumento della pressione nel palloncino, può causare danni iatrogeni.

La rottura ureterale è una complicanza rara (0,6%) ma la più grave dell'ureteroscopia. Di solito si verifica nel terzo prossimale dell'uretere durante la rimozione di un calcolo di grandi dimensioni con un cestello, senza la sua preliminare frammentazione. In caso di rottura ureterale, è indicato il drenaggio delle vie urinarie (nefrostomia percutanea) con successivo ripristino dell'integrità dell'uretere.

Le principali cause di danno iatrogeno al terzo medio dell'uretere, oltre alle manipolazioni endoscopiche, sono gli interventi chirurgici sui vasi iliaci esterni, la linfoadenectomia e la sutura del lembo posteriore del peritoneo parietale.

Le lesioni penetranti non iatrogene degli ureteri si verificano soprattutto nei soggetti giovani (età media 28 anni), sono solitamente monolaterali e sono sempre accompagnate da danni ad altri organi.

Nel 95% dei casi si verificano a seguito di ferite da arma da fuoco, sono molto meno frequenti le ferite da armi da taglio e si verificano più raramente durante incidenti automobilistici. Quando gli ureteri vengono danneggiati da una forza esterna, il terzo superiore è più spesso danneggiato, mentre la parte distale è molto meno frequente.

In generale, il terzo inferiore dell'uretere è danneggiato nel 74% dei casi, mentre il terzo superiore e quello medio sono danneggiati nel 13% dei casi ciascuno. È importante notare che tale danno ureterale è spesso accompagnato anche da danni agli organi viscerali: intestino tenue nel 39-65%, intestino crasso nel 28-33%, reni nel 10-28% e vescica urinaria nel 5% dei casi. La mortalità in queste combinazioni di danni arriva fino al 33%.

Sintomi di lesione ureterale

I sintomi di lesioni e danni ureterali sono estremamente scarsi e non vi sono sintomi patognomonici. Il paziente può essere disturbato da dolore localizzato nelle regioni lombari, iliache o ipocondrio. Un sintomo importante che permette di sospettare un danno ureterale è l'ematuria. Secondo diverse fonti, l'ematuria si verifica solo nel 53-70% dei casi di danno ureterale.

La gravità delle condizioni della vittima e l'assenza di un quadro clinico caratteristico fanno sì che nell'80% dei feriti la lesione ureterale non venga diagnosticata nelle fasi precoci dell'intervento chirurgico, ma venga successivamente rilevata solo in fase di complicanze. Sia in caso di lesione ureterale combinata che isolata, si sviluppa una fistola uretero-cutanea. La fuoriuscita di urina nel tessuto periureterale porta allo sviluppo di infiltrato e suppurazione, che a sua volta porta alla formazione di tessuto fibroso cicatriziale nella parete dell'uretere e attorno ad essa.

Nelle lesioni combinate gravi accompagnate da danni alle fonti, il quadro clinico è dominato da sintomi di danno agli organi addominali, ai reni, nonché sintomi di shock, emorragia interna; l'uroematoma retroperitoneale crescente è accompagnato da sintomi di irritazione peritoneale, paresi intestinale.

Sintomi delle lesioni ureterali chiuse

Le lesioni ureterali chiuse si verificano solitamente in concomitanza con traumi iatrogeni durante interventi strumentali sull'uretere, nonché durante interventi chirurgici e ginecologici sugli organi pelvici e sullo spazio retroperitoneale (secondo fonti letterarie, dal 5 al 30% degli interventi chirurgici in ambito pelvico sono accompagnati da traumi agli ureteri); per lesione ureterale chiusa si intende anche il danno alla parte intramurale dell'uretere durante la resezione transuretrale della vescica.

Il danno ureterale con rottura della parete o la sua completa interruzione causa l'ingresso di urina nel tessuto periureterale. In caso di piccole rotture della parete ureterale, l'urina che entra gradualmente e in piccole quantità nello spazio retroperitoneale imbeve il tessuto e contribuisce allo sviluppo di reflusso urinario e infiltrazione urinaria. Il tessuto adiposo retroperitoneale imbevuto di urina e sangue successivamente spesso suppura, il che porta allo sviluppo di focolai purulenti isolati o, in caso di significativa necrosi e fusione del tessuto adiposo, a flemmone urinario, peritonite secondaria, ma più spesso a urosepsi.

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Sintomi di lesioni aperte (ferite) degli ureteri

Nella stragrande maggioranza dei casi, le lesioni ureterali si verificano in concomitanza con gravi traumi combinati agli organi del torace, della cavità addominale e della pelvi. Il grado e la natura della lesione sono determinati dall'energia cinetica e dalla forma del proiettile lesionante, dalla posizione della lesione e dall'effetto idrodinamico. In diverse osservazioni, contusioni e rotture dei tessuti si verificano a causa dell'effetto laterale dell'onda d'urto di un proiettile che vola nelle vicinanze.

Le condizioni generali delle vittime sono gravi, la maggior parte è in stato di shock. Ciò è dovuto sia alla lesione dell'uretere che al danno combinato a reni, organi addominali, bacino, torace e colonna vertebrale.

Le lesioni ureterali da arma da fuoco e da taglio potrebbero inizialmente non manifestarsi clinicamente. I sintomi principali di una lesione ureterale sono dolore nella ferita, ematoma retroperitoneale o uroematoma ed ematuria. Il sintomo più importante di una lesione ureterale è la fuoriuscita di urina dalla ferita.

Un'ematuria moderata, che si osserva solo una volta in caso di rottura completa dell'uretere, è presente in circa la metà dei pazienti con ferite. La perdita di urina dal canale della ferita (fistola urinaria) di solito non si verifica nei primi giorni, ma inizia solitamente tra il 4° e il 12° giorno dopo la lesione degli ureteri. In caso di lesione tangenziale dell'uretere, la fistola urinaria è intermittente, il che si spiega con il temporaneo ripristino della pervietà dell'uretere. Se il peritoneo è danneggiato, l'urina penetra nella cavità addominale e le principali manifestazioni cliniche in questo caso sono sintomi di irritazione peritoneale; si sviluppa peritonite. Se il deflusso di urina è ostruito e non penetra nella cavità addominale, l'urina inzuppa il tessuto adiposo, si sviluppano uroematoma, perdite urinarie, intossicazione urinaria, flemmone urinario e urosepsi.

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Classificazione del trauma ureterale

Le lesioni meccaniche degli ureteri si dividono in due gruppi per tipologia: lesioni chiuse (sottocutanee) e lesioni aperte. Tra quelle aperte si distinguono ferite da proiettile, schegge, perforanti, da taglio e altre. A seconda della natura della lesione, possono essere isolate o combinate e, a seconda del numero di lesioni, singole o multiple.

L'uretere è un organo pari, pertanto in caso di lesione è necessario distinguere il lato danneggiato: sinistro, destro e bilaterale.

La classificazione delle lesioni ureterali chiuse e aperte, utilizzata ancora oggi in Russia, le suddivide come segue:

In base alla localizzazione (terzo superiore, medio o inferiore dell'uretere).

Per tipo di danno:

• infortunio;
• rottura incompleta dal lato della mucosa;
• rottura incompleta degli strati esterni dell'uretere;
• rottura completa (lesione) della parete dell'uretere;
• interruzione dell'uretere con divergenza dei suoi margini;
• legatura accidentale dell'uretere durante un intervento chirurgico.

Le lesioni ureterali chiuse sono rare. Il piccolo diametro, la buona mobilità, l'elasticità e la profondità degli ureteri li rendono difficilmente accessibili per questo tipo di lesione. In rari casi, può verificarsi la distruzione completa o parziale della parete ureterale o il suo schiacciamento, con conseguente necrosi della parete e perdite urinarie o formazione di una stenosi ureterale.

Le lesioni chiuse degli ureteri si dividono in contusioni, rotture incomplete della parete dell'uretere (il suo lume non comunica con i tessuti circostanti), rotture complete della parete dell'uretere (il suo lume comunica con i tessuti circostanti); interruzione ureterale (con divergenza delle sue estremità).

Le lesioni aperte dell'uretere si dividono in contusioni, lesioni tangenziali degli ureteri senza danno a tutti gli strati della parete ureterale; rottura ureterale; lesione accidentale o legatura dell'uretere durante esami strumentali o interventi chirurgici laparoscopici.

Attualmente, l'American Urological Association ha proposto uno schema di classificazione delle lesioni ureterali, che non è ancora stato ampiamente utilizzato nella letteratura specialistica nazionale, ma si ritiene che il suo utilizzo sia importante per scegliere il metodo di trattamento corretto e per unificare gli standard di osservazione clinica.

Classificazione delle lesioni ureterali dell'American Urological Association

Grado di danno	Caratteristiche del trauma
IO	Emorragia (ematoma) della parete dell'uretere
II	Rottura della parete inferiore al 50% del perimetro ureterale
III	Rottura della parete di oltre il 50% del perimetro ureterale
IV	Rottura completa dell'uretere con devascolarizzazione della sua parete inferiore a 2 cm
V	Rottura completa dell'uretere con devascolarizzazione della sua parete superiore a 2 cm

Diagnosi del trauma ureterale

La diagnosi delle lesioni e dei traumi ureterali si basa sull'analisi delle circostanze e del meccanismo della lesione, sulle manifestazioni cliniche e sui dati ottenuti da metodi di ricerca speciali.

La diagnosi del trauma ureterale comprende tre fasi: clinica, radiologica e chirurgica.

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Diagnosi clinica del trauma ureterale

La diagnosi clinica delle lesioni ureterali si basa sulla presenza di sospetti appropriati (ad esempio, localizzazione della ferita e direzione del canale della ferita, valutazione dell'urina e delle secrezioni dalla ferita). Tali sospetti sorgono principalmente in caso di ferite addominali penetranti, spesso da arma da fuoco, se la proiezione del canale della ferita corrisponde alla posizione dell'uretere o se compaiono dolore lombare, secrezioni vaginali di urina e altri sintomi appropriati dopo l'isterectomia. Per chiarire la localizzazione e la natura del danno e scegliere le tattiche di trattamento, è di fondamentale importanza esaminare l'urina raccolta durante la prima minzione dopo la lesione.

Sebbene la diagnosi precoce delle lesioni ureterali sia considerata la base per ottenere buoni risultati terapeutici, le statistiche dimostrano che si tratta di un'eccezione piuttosto che di una regola. Anche in caso di lesioni ureterali iatrogene, la diagnosi viene effettuata intraoperatoriamente solo nel 20-30% dei casi.

Le lesioni ureterali iatrogene isolate possono essere facilmente trascurate. Dopo interventi chirurgici ginecologici che comportano lesioni ureterali, le pazienti lamentano lombalgia, perdite vaginali di urina e condizioni settiche. Se si sospetta una lesione ureterale durante l'intervento chirurgico, si raccomanda la somministrazione endovenosa di soluzione di indaco carminio o blu di metilene per individuare l'area danneggiata dell'uretere, il che è particolarmente importante per individuare lesioni ureterali parziali. Il cateterismo ureterale è anche proposto come metodo di prevenzione e diagnosi intraoperatoria delle lesioni ureterali.

In caso di lesione chiusa, la rottura della giunzione ureterale, più tipica nei bambini, è sempre associata a un meccanismo di frenata improvviso. Tali lesioni potrebbero non essere riconosciute, poiché anche durante interventi chirurgici eseguiti per altre indicazioni, sono quasi impossibili da rilevare con la palpazione transaddominale della regione ureterale. A questo proposito, in caso di lesioni insorte a causa di un meccanismo di frenata improvviso, è indicata l'urografia escretoria ad alto volume con un'unica iniezione (one shot IVP) e, in caso di parametri emodinamici stabili, la TC con somministrazione di bolo di vena cava inferiore (VCV). L'assenza di contrasto nell'uretere distale ne indica la rottura completa. Reperti insoliti come la frattura dei processi trasversi o spinosi delle vertebre lombari possono indicare un probabile danno agli ureteri dovuto all'impatto di una forza esterna.

Sulla base dei reclami, dell'anamnesi e dei segni clinici della vittima, si stabilisce solitamente la presenza di una lesione ureterale. Allo stesso tempo, è necessario un esame strumentale più approfondito per determinare il tipo e la natura della lesione ureterale. A seconda delle indicazioni e delle specifiche capacità della struttura medica, vengono utilizzati diversi metodi di esame della vittima in ciascun caso.

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Diagnostica strumentale del trauma ureterale

L'esame obiettivo della vittima inizia con l'ecografia degli organi addominali e dello spazio peritoneale. Gli esami strumentali di solito iniziano con una radiografia di controllo dei reni e delle vie urinarie e un'urografia escretoria. Se indicato, si eseguono un'urografia in infusione con radiografie a distanza (dopo 1, 3, 6 ore o più) e una TC. La cromocistoscopia e la cateterizzazione degli ureteri con uretero- e pielografia retrograda hanno un elevato valore diagnostico. I metodi strumentali sono spesso utilizzati nella fase diagnostica finale e in caso di lesioni gravi, immediatamente prima dell'intervento chirurgico.

In caso di sospetto di danni all'uretere, compresi quelli iatrogeni che si verificano durante manipolazioni strumentali, l'introduzione di un mezzo di contrasto attraverso un catetere ureterale, uno stent o un catetere ad ansa aiuta a determinare la sede della lesione e la prevalenza delle perdite, il che contribuisce alla diagnosi tempestiva di tali danni e alla corretta fornitura di un'assistenza adeguata.

I principi generali dell'esame di una vittima con sospetta lesione ureterale sono gli stessi di quelli previsti per le lesioni chiuse di questo organo.

È importante ricordare che la gravità delle condizioni del ferito non consente l'utilizzo di molti metodi diagnostici. Pertanto, l'urografia endovenosa in tutte le sue varianti, la cromocistoscopia e i metodi radioisotopici sono di scarsa utilità nei feriti in stato di shock. Qualsiasi esame diagnostico transuretrale è generalmente controindicato per un ferito in tale stato. Se le condizioni del ferito lo consentono, i risultati più significativi sono l'ecografia e la TC.

Il rilevamento di una formazione di liquido nel tessuto retroperitoneale (uroematoma) durante l'esame ecografico consente di sospettare un danno alle vie urinarie.

Il riconoscimento di lesioni ureterali recenti (da arma da fuoco, da arma da taglio) può essere particolarmente difficile. Le lesioni gravi associate di solito attirano per prime l'attenzione del chirurgo, per cui la lesione ureterale viene spesso trascurata. L'analisi di tali osservazioni mostra che la lesione ureterale non viene quasi mai diagnosticata, nemmeno durante il trattamento chirurgico iniziale della ferita, e viene rilevata solo diversi giorni dopo.

L'urografia escretoria può essere utilizzata con successo per diagnosticare il danno ureterale, che, in presenza di una funzionalità renale adeguata, mostra le condizioni e il grado di pervietà ureterale, l'entità del danno e la fuoriuscita del mezzo di contrasto nei tessuti circostanti. La cromocistoscopia, oltre a valutare le condizioni della vescica, fornisce informazioni sulla pervietà dell'uretere; l'indaco carminio somministrato per via endovenosa può anche essere rilevato nelle urine escrete dal canale della ferita.

Se indicato, si esegue una cateterizzazione ureterale e una pieloureterografia retrograda, integrate se necessario da una fistolografia.

Quanto sopra si applica integralmente anche alla diagnosi di danno iatrogeno (artificiale) degli ureteri.

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Capacità diagnostiche dei metodi diagnostici delle radiazioni

Nella maggior parte delle situazioni cliniche, una radiografia addominale diretta e un'urografia escretoria consentono di valutare l'entità del danno e di pianificare le strategie terapeutiche. Le indicazioni per l'urografia includono ematuria e uroematoma. In caso di shock o emorragia potenzialmente fatale, l'urografia deve essere eseguita dopo la stabilizzazione della condizione o durante l'intervento chirurgico.

In caso di dubbi, vengono eseguite un'ureteropielografia retrograda o una TC, che rappresentano l'esame più informativo. Se le condizioni del paziente sono instabili, l'esame viene ridotto a un'urografia infusionale o ad alto volume, e la diagnosi definitiva viene formulata durante l'intervento chirurgico.

Il danno ureterale può manifestarsi come ostruzione delle vie urinarie superiori, ma il sintomo radiografico più affidabile è la fuoriuscita dell'uretere oltre i suoi limiti.

Per rilevarlo, si esegue un'urografia escretoria con somministrazione endovenosa di RCA in una quantità di 2 ml/kg. Attualmente, al posto dell'urografia escretoria, viene più spesso eseguita una TC con somministrazione in bolo di RCA, che consente di rilevare danni concomitanti. Se questi esami non sono significativi, si raccomanda di eseguire una radiografia di controllo dell'apparato urinario 30 minuti dopo l'introduzione di una doppia dose di mezzo di contrasto. Se anche in seguito non è possibile escludere completamente un danno agli ureteri e il sospetto persiste, si esegue un'ureteropielografia retrograda, che in tali situazioni è considerata il "gold standard" della diagnosi.

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Diagnostica intraoperatoria del trauma ureterale

Il metodo più efficace per diagnosticare una lesione ureterale è la visualizzazione diretta dell'area danneggiata, poiché ciò è solitamente possibile nel 20% dei casi utilizzando sia studi preoperatori che intraoperatori! Ecco perché, durante una revisione addominale, al minimo sospetto di lesione ureterale, è opportuno eseguire anche una revisione dello spazio retroperitoneale, soprattutto in presenza di un ematoma.

Esistono indicazioni assolute e relative alla revisione dello spazio retroperitoneale.

• Indicazioni assolute: sanguinamento in corso o ematoma perirenale pulsante indicativo di danni significativi.
• Indicazioni relative: stravaso urinario e impossibilità di determinare l'entità del danno per necessità di intervento urgente per danno combinato degli organi addominali (tale approccio consente di evitare inutili revisioni dello spazio retroperitoneale).

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Diagnosi differenziale del trauma ureterale

Per la diagnosi differenziale tra lesioni ureterali e vescicali, si utilizza un metodo che prevede il riempimento della vescica con un liquido colorato (blu di metilene, indaco carminio). In caso di lesione vescicale, il liquido colorato viene rilasciato dalla fistola urinaria; in caso di lesione ureterale, l'urina non colorata viene comunque rilasciata dalla fistola.

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Trattamento del trauma ureterale

Indicazioni per il ricovero ospedaliero

Un sospetto danno ureterale è un'indicazione al ricovero ospedaliero d'urgenza del paziente.

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Trattamento del trauma ureterale: principi generali

La scelta del metodo di trattamento per il danno ureterale dipende sia dalla sua natura che dalla tempistica della diagnosi. In caso di diagnosi tardiva di danno ureterale iatrogeno dovuto a interventi urologici e non urologici, la necessità di interventi aggiuntivi è rispettivamente di 1,8 e 1,6, mentre in caso di diagnosi intraoperatoria questa cifra è di soli 1,2 interventi aggiuntivi per paziente.

Il primo soccorso in condizioni di campo militare per traumi ureterali comprende il sollievo dal dolore con trimeperidina (promedolo) da una siringa-tubo o un suo analogo, semplici misure antishock, somministrazione orale di antibiotici ad ampio spettro, immobilizzazione in caso di sospetta frattura spinale o pelvica e, in caso di ferite, applicazione di una medicazione asettica ed evacuazione su una barella in posizione prona.

Il primo soccorso consiste nell'uso ripetuto di antidolorifici, nell'eliminazione delle carenze di immobilizzazione durante il trasporto, nella somministrazione di antibiotici e tossoide tetanico in caso di ferite aperte e nella cateterizzazione vescicale secondo le indicazioni. In caso di lesioni dell'uretere, si esegue il controllo della medicazione con bendaggio e, se indicato, si arresta temporaneamente o definitivamente l'emorragia esterna (applicazione di una pinza, legatura di un vaso in una ferita) e si adottano misure antishock.

In caso di indicazioni vitali, le vittime con ferite cavitarie penetranti, così come quelle che mostrano segni di emorragia interna in corso, vengono sottoposte a intervento chirurgico.

Nei reparti di urologia vengono fornite cure specialistiche. Queste includono il risveglio dei pazienti dallo shock, l'ulteriore medicazione delle ferite secondo i principi urologici generalmente accettati, l'esecuzione di interventi chirurgici ripetuti o interventi chirurgici sull'uretere con elementi di chirurgia ricostruttiva. Include l'esecuzione di interventi chirurgici differiti in caso di danno ureterale, il trattamento delle complicanze (suppurazione, fistola, pielonefrite, restringimento delle vie urinarie) e l'esecuzione di interventi di ricostruzione e ricostruzione.

Trattamento chirurgico del trauma ureterale

In caso di danno ureterale minore (il più grave è una rottura parziale della sua parete), possono essere sufficienti la nefrostomia o lo stent ureterale (quest'ultimo è preferibile). Lo stent può essere eseguito sia per via retrograda che anterograda sotto controllo radiografico e ureteropielografia con contrasto, utilizzando una guida flessibile. Oltre allo stent, viene eseguito anche il cateterismo vescicale per prevenire il reflusso. Lo stent viene rimosso in media dopo 3 settimane. Per chiarire la conduttività dell'uretere, dopo 3-6 mesi viene eseguita un'urografia escretoria o una nefroscintigrafia dinamica.

Il trattamento delle lesioni ureterali è principalmente chirurgico. Qualsiasi intervento chirurgico per lesioni ureterali deve essere completato con il drenaggio dello spazio retroperitoneale, il posizionamento di una nefrostomia o il drenaggio del CPS mediante drenaggio interno o esterno con cateteri tipo stent.

Se durante l'intervento chirurgico si verificano danni agli ureteri, il primo passo è ripristinare l'integrità dell'uretere mediante uno stent ureterale e un drenaggio inattivo esterno della zona chirurgica.

Gli approcci chirurgici sono determinati dalla natura del danno. In caso di danno isolato all'uretere, è preferibile eseguire una lombotomia, un'incisione extraperitoneale lombare nell'undicesimo spazio intercostale o un'incisione pararettale, mentre in caso di danno al terzo inferiore dell'uretere o in presenza di segni di danno combinato agli organi addominali, è preferibile una laparotomia, solitamente mediana.

In caso di rottura completa dell'uretere, l'unico metodo di trattamento accettabile è il ripristino chirurgico della sua integrità.

I principi della ricostruzione ureterale non sono diversi da quelli di altri interventi ricostruttivi delle vie urinarie. Per ottenere il successo, è necessario garantire una buona nutrizione vascolare, l'escissione completa dei tessuti interessati, un'ampia mobilizzazione dell'uretere per garantire l'imposizione di un'anastomosi ermetica (a tenuta stagna) senza tensione e un buon drenaggio della ferita. È inoltre auspicabile ricoprire l'anastomosi con un omento su un peduncolo nutritivo.

A seconda del livello di ricostruzione ureterale si eseguono diversi interventi.

• terzo superiore - uretero-ureterostomia, transuretero-ureterostomia, ureterocalicostomia;
• uretero-ureterostomia del terzo medio, transuretero-ureterostomia, procedura di Boari;
• terzo inferiore vari tipi di ureterocistoneostomia;
• intero uretere, sostituzione dell'uretere con l'ileo, autotrapianto del rene.

In caso di danneggiamento dell'uretere sopra l'anello pelvico, è necessario resecarne economicamente i margini e suturarne le estremità sul tubo di intubazione, eseguire una nefrostomia e drenare il tessuto retroperitoneale.

In caso di un difetto ureterale più esteso, il rene viene spostato e fissato al di sotto della sua sede abituale. In caso di danno al terzo inferiore dell'uretere, questo viene legato e viene applicata una nefrostomia. Interventi ricostruttivi e restaurativi (interventi di Boari e Demel) vengono eseguiti dopo la risoluzione del processo infiammatorio.

Esiste una sola situazione in cui è indicata la nefrectomia immediata: quando la lesione ureterale è accompagnata da un aneurisma aortico o da importanti lesioni vascolari che richiedono la sostituzione protesica. Questo aiuta a evitare lo stravaso di urina, la formazione di urinomi e l'infezione della protesi.

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Trattamento delle lesioni ureterali chiuse

Il trattamento conservativo del danno ureterale durante manipolazioni strumentali e traumi sottocutanei è consentito solo in caso di contusioni e rotture della parete ureterale, senza compromettere l'integrità di tutti i suoi strati. Il trattamento consiste nella prescrizione di farmaci antinfiammatori, procedure termali, bougienages ureterali secondo le indicazioni e trattamenti volti a prevenire lo sviluppo di periureterite e stenosi.

La pratica clinica ci convince che in caso di trauma ureterale chiuso, il trattamento chirurgico può essere utilizzato come intervento d'urgenza. Le principali indicazioni sono l'aumento dell'emorragia interna, il rapido ingrossamento dell'uroematoma periureterale, l'ematuria intensa e prolungata con peggioramento delle condizioni generali del paziente, nonché i segni di una combinazione di trauma ureterale e danno ad altri organi interni. È preferibile l'anestesia generale.

Il danno iatrogeno agli ureteri si verifica non tanto per ragioni tecniche, quanto a seguito di cambiamenti topografici e anatomici nel campo chirurgico, di anomalie dello sviluppo degli organi urinari e del desiderio degli urologi di massima radicalità negli interventi sugli organi pelvici.

In caso di danno ureterale iatrogeno durante manipolazioni endoureterali (ad es. ureteroscopia, ureterolitotrissia, estrazione di calcoli, rimozione di tumori endoureterali), quando tutti gli strati sono danneggiati e vi sono perdite nel tessuto periureterale, e anche quando vi è il sospetto di danno al peritoneo parietale, il trattamento chirurgico è sempre indicato. La principale misura per prevenire possibili danni ureterali iatrogeni durante interventi chirurgici per varie patologie della cavità addominale e della pelvi è l'esame delle vie urinarie superiori nel periodo postoperatorio. Un metodo piuttosto promettente per prevenire i danni intraoperatori è la visualizzazione fluorescente degli ureteri durante l'intervento chirurgico, che viene eseguita utilizzando fluoresceina sodica per via endovenosa. Di conseguenza, si verifica una luminescenza dell'uretere, che consente il controllo visivo della loro posizione senza scheletrizzazione. Un modo efficace per prevenire i danni ureterali iatrogeni è l'uso di cateteri luminosi convenzionali o speciali, che consentono il controllo della posizione degli ureteri durante l'intervento chirurgico.

L'uretere danneggiato identificato durante l'intervento viene suturato utilizzando uno dei metodi generalmente accettati, previa escissione economica dei margini, cercando di trasformare la rottura trasversale in una obliqua. L'uretere danneggiato viene intubato con uno stent o un tubo di drenaggio.

La ferita chirurgica nella regione lombare, indipendentemente dalla natura dell'intervento chirurgico sull'uretere, viene attentamente controllata per verificare l'emostasi e la presenza di corpi estranei, drenata e suturata. Se l'intervento chirurgico sull'uretere danneggiato è stato eseguito attraverso la cavità addominale, viene praticata una controapertura nella regione lombare o iliaca, il lembo posteriore del peritoneo nella proiezione dell'uretere danneggiato viene suturato e la cavità addominale viene suturata saldamente. Nell'immediato postoperatorio, viene proseguita l'intera gamma di misure conservative volte a prevenire le complicanze.

Trattamento delle lesioni ureterali aperte

In caso di lesioni aperte (ferite) degli ureteri si ricorre prevalentemente (fino al 95%) al trattamento chirurgico.

Il trattamento conservativo del trauma ureterale è consentito solo in casi isolati, con ferite isolate da armi fredde, senza significativa distruzione tissutale, con ematuria moderata e di breve durata e condizioni soddisfacenti del ferito. In questi casi, il trattamento viene eseguito secondo lo stesso schema previsto per le lesioni ureterali chiuse.

Nelle lesioni isolate dell'uretere, si utilizza uno dei tipi di incisione lombare o accesso pararettale; nelle lesioni combinate, l'accesso è determinato dalla natura del danno agli organi addominali, toracici e pelvici, ma si cerca di utilizzare la tipica toraco-, lombo- e laparotomia in varie combinazioni. La maggior parte degli urologi preferisce la laparotomia mediana per le lesioni combinate degli ureteri e degli organi addominali. Quando si eseguono interventi sugli organi lesi, è consigliabile seguire una certa sequenza: in primo luogo, vengono prese tutte le misure per arrestare un'emorragia grave, la cui origine è spesso negli organi parenchimatosi e nei vasi mesenterici; quindi, vengono eseguiti gli interventi necessari sugli organi cavi (stomaco, intestino tenue e crasso); infine, vengono trattate le ferite delle vie urinarie (uretere, vescica). Se l'uretere viene distrutto su un'ampia area, viene applicata una nefrostomia e l'uretere viene intubato.

In caso di lesioni ureterali, la sutura delle sue estremità dopo l'escissione è consentita se la diastasi non supera i 5-6 cm; è necessario prima mobilizzare le sue estremità distale e prossimale. Per prevenire un successivo restringimento in sede di anastomosi, sono possibili i seguenti interventi: durante la resezione della porzione danneggiata dell'uretere, le sue estremità prossimale e distale vengono incrociate obliquamente e anastomizzate con suture a U: un'anastomosi termino-laterale viene eseguita dopo la legatura dell'estremità distale; un'anastomosi latero-laterale viene eseguita dopo la legatura delle estremità distale e prossimale. Ciò è possibile solo se l'uretere è sufficientemente lungo. Dopo la sutura della ferita ureterale o la sua resezione con successiva anastomosi, viene eseguita un'ureteropilelonefrostomia (se l'uretere è danneggiato nel terzo superiore) o un'ureterocistotomia (se l'uretere è danneggiato nel terzo medio o inferiore).

Un notevole contributo allo sviluppo della chirurgia plastica delle vie urinarie superiori, finalizzata al monitoraggio della funzionalità renale, è stato apportato da urologi sia nazionali che stranieri. Si riscontrano notevoli difficoltà tecniche nella diagnosi di idronefrosi recidivante, lesioni specifiche delle vie urinarie superiori, conseguenze di traumi, anche iatrogeni, e fistole uretero-cutanee con stenosi estese e complicate dell'uretere prossimale. Tra le numerose soluzioni tecniche proposte nella pratica clinica, in questi casi si ricorre agli interventi secondo i metodi di N. A. Lopatkin, Calp-de-Wird, Neuwert, alla sostituzione degli ureteri con intestino e all'autotrapianto di rene. L'ureteroplastica intestinale è indicata per ureteroidronefrosi bilaterale, idronefrosi monorenale, fistole ureterali, stenosi ureterali lunghe e ricorrenti, anche post-traumatiche e post-infettive, e può essere considerata un'alternativa alla nefroureterectomia.

Questi interventi chirurgici sono classificati come altamente complessi e non sempre si concludono con successo, motivo per cui spesso si decide di ricorrere al drenaggio nefrostomico a vita o alla nefrectomia. In caso di un singolo rene, tali tattiche condannano il paziente a una vita con drenaggio nefrostomico. BK Komyakov e BG Guliyev (2003), in caso di difetti estesi dell'uretere prossimale, hanno proposto un metodo originale di intervento chirurgico: lo spostamento verso l'alto della sezione pelvica dell'uretere mediante l'asportazione di un lembo dalla vescica insieme alla corrispondente metà del triangolo di Lieto e all'orifizio.

Tecnica di funzionamento

Utilizzando un accesso pararettale dall'arco costale al pube, lo spazio retroperitoneale viene ampiamente aperto e la porzione patologicamente alterata dell'uretere viene resecata. Quindi, l'estremità periferica dell'uretere resecato (fino all'orifizio) e la parete laterale della vescica vengono mobilizzate senza danneggiare il peritoneo e i vasi vescicali superiori. Utilizzando un'incisione ovale che cattura la metà corrispondente del triangolo vescicale, un ampio lembo viene ritagliato dalla sua parete laterale insieme all'orifizio, che viene dislocato in direzione craniale. L'integrità dell'orifizio e dell'uretere in quest'area non viene violata, preservandone così l'apporto ematico grazie ai vasi vescicali. La porzione distale dell'uretere, così dislocata, viene suturata con la sua porzione peripelvica o pelvi.

Vengono suturati con la relativa sezione peripelvica o pelvi. Il difetto vescicale risultante viene suturato con una sutura vicryl nodale e un catetere di Foley viene installato lungo l'uretra. Una nefrostomia viene preservata o creata. Un intubatore viene inserito nella sezione prossimale dell'uretere o installato attraverso una nefrostomia e anastomosi. Gli spazi paranefrico e paravescicale vengono drenati con tubicini in silicone e la ferita viene suturata.

In caso di difetti ureterali estesi da arma da fuoco, di necrosi ureterale in pazienti con trapianto di rene, di lesioni iatrogene estese dell'uretere e di fistole ureterali multiple, uno dei metodi di trattamento è il drenaggio renale mediante nefrostomia percutanea o autotrapianto di rene. Se l'uretere è sufficientemente lungo, è possibile eseguire un intervento chirurgico per creare una nuova anastomosi dell'uretere con la vescica urinaria. Il trattamento dei pazienti con un difetto ureterale completo è un problema complesso. In assenza di un uretere completo, il metodo di trattamento principale è la creazione di un'anastomosi con un lembo prelevato dalla vescica urinaria (intervento tipo Boari) nei pazienti dopo trapianto di rene autologo o da donatore. DV Perlin et al. (2003). R.Kh. Galeev et al. (2003) dimostrano la possibilità di una sostituzione completa dell'uretere mediante pielocistoanastomosi mediante osservazione clinica.

Sulla base dei dati di uno studio completo, che include la radiologia a raggi X, è possibile valutare i dettagli delle alterazioni morfologiche della parete ureterale solo in via preliminare. La revisione visiva dell'uretere durante l'intervento chirurgico è soggetta a soggettività. L'identificazione delle alterazioni strutturali e della loro estensione nella parete ureterale durante l'intervento chirurgico non fornisce un'idea chiara. Secondo la valutazione visiva, i limiti della parte contraente dell'uretere sono di 10-20 mm più piccoli rispetto agli indicatori EMG eseguiti durante l'intervento chirurgico sull'uretere esposto. Solo a una distanza di 40-60 mm si evidenziano potenziali elettrici nella parete ureterale prossimi alla norma. Ciò significa che l'ureterocistoneostomia diretta può essere eseguita anche con tessuti alterati. Di conseguenza, la pervietà delle vie urinarie non viene ripristinata in modo sufficiente e l'intervento chirurgico in sé non può essere classificato come radicale.

Un elemento obbligatorio dell'intervento chirurgico per le lesioni aperte (in particolare quelle da arma da fuoco) degli ureteri è il trattamento chirurgico della/e ferita/e, che include, oltre all'arresto dell'emorragia, l'escissione del tessuto non vitale, la dissezione del canale della ferita, la rimozione dei corpi estranei, la pulizia della ferita dallo sporco e l'introduzione di soluzioni antibiotiche al suo interno e intorno ad essa.

Dopo l'intervento sull'uretere danneggiato e il trattamento chirurgico della/e ferita/e, viene garantito un drenaggio affidabile dello spazio periureterale, anche mediante l'applicazione di controaperture.

Secondo Z. Dobrowolski et al., diversi tipi di interventi per lesioni ureterali vengono eseguiti con frequenze diverse: ureteroneocistostomia - 47%, intervento di Boari - 25%, anastomosi termino-terminale - 20%, sostituzione ureterale con ileo - 7% e autotrapianto di rene - 1%. D. Medina et al. hanno eseguito il ripristino ureterale con stent in 12 pazienti su 17 con lesioni ureterali diagnosticate precocemente, senza stent in uno e mediante ureterocistoneostomia in quattro.

Per quanto riguarda i possibili esiti di una diagnosi tardiva di lesioni ureterali, diversi autori riportano dati completamente contraddittori. Pertanto, DM McGinty et al., in 9 pazienti con diagnosi tardiva di lesioni ureterali, hanno osservato un esito prevalentemente sfavorevole con un'alta percentuale di nefrectomie, mentre D. Medina et al., in 3 pazienti simili, hanno eseguito un intervento di ripristino con esito favorevole.

Attualmente, è in corso la ricerca di metodi alternativi per il trattamento delle lesioni ureterali che possano ridurre l'invasività degli interventi e/o migliorare la qualità della vita. Tra questi interventi rientra la dissezione endoscopica delle stenosi del terzo inferiore dell'uretere fino a 1 cm, utilizzando la tecnica "cut-to-the-light" e il laser al titanil fosfato alcalino, che consente di ottenere risultati stabili a lungo termine. Complicanze

Esistono complicanze precoci e tardive del danno ureterale. Le complicanze precoci includono perdite urinarie, sviluppo di uroematoma e varie complicanze infettive e infiammatorie (pielonefrite, flemmone retroperitoneale, peritonite urinaria, sepsi). Le complicanze tardive includono stenosi e obliterazione ureterale, ureteroidronefrosi e fistole urinarie.

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Prognosi della lesione ureterale

La prognosi per le lesioni ureterali aperte e chiuse dipende dal grado della lesione, dalla natura e dal tipo di danno a questo organo, dalle complicazioni, dal danno ad altri organi in caso di lesioni combinate e dalla tempestività e dalla quantità di cure fornite. I pazienti che hanno subito una lesione ureterale rimangono ad alto rischio di sviluppare complicanze tardive.

L'esperienza di molti urologi nell'esecuzione di vari tipi di interventi ricostruttivi sulle vie urinarie, compresi quelli accompagnati da traumi significativi dell'uretere, li obbliga ad adottare un approccio personalizzato per ripristinare la pervietà dell'uretere in ogni specifico caso.

In conclusione, va sottolineato che tutte le pubblicazioni sul trattamento e le strategie diagnostiche per le lesioni ureterali sono retrospettive. Ciò significa che la loro affidabilità raggiunge solo il grado III o inferiore. Naturalmente, questo fatto implica la necessità di una ricerca approfondita per ottenere risultati più affidabili, ma nonostante ciò, è già possibile delineare alcune tesi.

• La maggior parte delle lesioni ureterali è iatrogena e causata da interventi chirurgici ginecologici. Tali lesioni spesso interessano il terzo inferiore dell'uretere. Un metodo diagnostico efficace in questo caso è intraoperatorio; il metodo di trattamento preferito è il reimpianto dell'uretere nella vescica.
• In caso di lesioni ureterali causate da forze esterne, viene colpito principalmente il terzo superiore degli ureteri. Sono quasi sempre accompagnate da lesioni concomitanti ad altri organi. La causa principale sono le ferite da arma da fuoco penetranti agli ureteri. In condizioni di emodinamica stabile, il metodo diagnostico preferito è la TC con contrasto. In caso di ferite da arma da fuoco, queste possono verificarsi a causa di commozione cerebrale reattiva e devascolarizzazione dello strato avventizio, pertanto, durante il trattamento chirurgico, è obbligatorio un ampio rinfresco dei suoi margini prima del restauro.
• Le lesioni ureterali chiuse si riscontrano prevalentemente nei bambini, coinvolgono la giunzione ureterale e sono associate a un meccanismo di frenata improvviso.

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