Lesioni e danni ai reni

I reni in connessione con la loro posizione anatomica fino a un certo grado sono protetti da influenza esterna. Tuttavia, sono spesso danneggiati in caso di lesioni addominali, lombari e addominali e fino al 70-80% delle loro lesioni sono combinate con danni ad altri organi e sistemi. In urologia, principalmente traumi isolati e danni renali.

Le vittime con lesioni combinate sono più spesso riferite a reparti chirurgici generali.

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Epidemiologia del trauma renale

Lesioni da arma da fuoco (lesioni) dei reni si trovano principalmente in tempo di guerra. Secondo l'esperienza della Grande Guerra Patriottica, rappresentavano il 12,1% di tutte le lesioni agli organi genitourinari. Nei successivi conflitti militari, c'è stato un aumento del numero di lesioni dei reni di 2-3 volte, il che, apparentemente, è associato a un cambiamento nella natura delle armi da fuoco. La caratteristica principale dei moderni lesioni da arma da fuoco - la formazione di una cavità lungo il canale ferita, significativamente superiore al diametro del proiettile ferendo con estesa necrosi e zona di frattura, in cui le lesioni associate frequenza supera il 90%.

Tra i pazienti con ospedali urologici in tempo di pace, la percentuale di pazienti con danno renale chiuso è dello 0,2-0,3%.

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Quali sono le cause del trauma renale?

Danno renale chiuso

Il meccanismo del danno renale può essere diverso. Importa forza e direzione di impatto, luogo di applicazione, la posizione anatomica del rene e la sua relazione topografica con XI e XII costole, colonna vertebrale, le proprietà fisiche del rene, sviluppo muscolare, grasso sottocutaneo e grasso perirenale, il grado di intestino di riempimento quantità intraperitoneale e pressione retroperitoneale e eccetera verifica insufficienza renale sia a causa di trauma diretto (contusione lombo, cadendo oggetto duro, la compressione del corpo) o da effetti indiretti (caduta dall'alto, l'intero corpo contusioni, saltando). Interazione di questi fattori può causare spremitura rene tra le nervature ei processi trasversali delle vertebre lombari, e l'effetto idrodinamico aumentando la pressione del fluido (sangue, urina) nel rene.

In presenza di lesioni precedenti cambiamenti patologici nel rene (idro e pionefrosi, anomalie renale) danno d'organo si verifica con piccoli urti a forza - cosiddetta rottura renale spontanea, spesso è causa di trauma addominale o lombare.

Per un particolare tipo di danno renale chiuso includere casuale danneggiarle durante le indagini strumentali del tratto urinario superiore: la perforazione della pelvi renale, la penetrazione coppa catetere ureterale, cerniere e altri strumenti di parenchima renale, perirenale grasso: le lacrime mucosa coppa in forniksov a causa dell'introduzione del bacino eccesso di fluido del pavimento con alta pressione durante l'esecuzione di pielouretrografia retrograda.

Lo sviluppo e l'introduzione di nuove tecnologie nella pratica urologica clinica hanno portato alla comparsa di un tipo speciale di danno renale chiuso, a cui la radioterapia a onde d'urto è una parte.

Il meccanismo del danno è dovuto a un'esposizione a breve termine al rene di una pressione alta positiva (superiore a 1000 atm) e bassa negativa (-50 atm). A seconda dello stato iniziale del rene (pielonefrite acuta, rene avvizzito, ridotta funzionalità renale e altre caratteristiche), il danno d'organo può verificarsi anche a basse onde d'urto. Quando viene utilizzata energia elevata, la gravità del danno è direttamente proporzionale alla quantità di impulsi di onde d'urto sul rene. Quando si utilizzano i parametri ottimali della DLT, può essere equiparato alla gravità della lesione alla lesione del rene senza danneggiare la capsula e le strutture cellulari del rene. Allo stesso tempo, in determinate condizioni (defocalizzazione degli elettrodi a 1 fuoco, rene avvizzito, pielonefrite acuta e altri), può verificarsi anestesia intracranica. Ematomi sottocapsulari e paranephali. Che indica una grave lesione traumatica. Anatomia patologica

Cambiamenti anatomici nel rene danneggiato possono essere da piccole emorragie nel parenchima fino alla sua completa distruzione. Quando la capsula fibrosa si rompe, il sangue viene versato nel tessuto pericardico, inghiottendolo e formando un ematoma. In quei casi in cui rotture e fessure del parenchima renale raggiungono il calice e la pelvi, si forma uroematoma. Si sviluppa anche quando il parenchima e la capsula fibrosa sono danneggiati senza danneggiare il calice dei reni o del bacino.

La divisione del danno renale nei gruppi di cui sopra non esaurisce tutte le possibili varianti di essi.

In pratica, si osserva un danno relativamente facile. La rara schiacciatura del rene è rara; il danno al peduncolo vascolare del rene con trauma chiuso è un'osservazione clinica estremamente rara. Trauma isolato del rene, secondo NG. Zaitseva (1966). Il 77,6% delle vittime è stato colpito. Il resto ha notato una combinazione di danni al rene con danni ad altri organi: costole, processi trasversali delle vertebre, organi addominali e torace.

Il danno traumatico al rene può anche essere senza una chiara violazione dell'integrità dell'organo. In questi casi, l'esame istologico rivela i segni morfologici dei disturbi circolatori e dei cambiamenti distrofici nel parenchima. Disturbi funzionali con un danno al rene possono essere espressi anche più che con evidenti esplosioni.

Aprire danno renale

Le cause e le condizioni per l'insorgenza del danno renale aperto sono diverse. Lesioni particolarmente gravi dei reni vengono osservate quando vengono ferite con armi da fuoco moderne. Ciò è dovuto alla struttura complessa del canale della ferita, alla vastità della zona di lesione tissutale vicino al canale della ferita, alle frequenti lesioni combinate di diverse aree adiacenti e spesso alla molteplicità di lesioni (fino al 90%). Tali ferite sono spesso complicate da shock traumatico (circa il 60%) e massiccia perdita di sangue. L'aumentata energia cinetica dei proiettili feriti, in particolare dalle mine delle armi esplosive, ha portato ad un aumento della frequenza dei danni indiretti ai reni nel ferimento degli organi vicini.

Nello studio del danno renale nei conflitti militari con frequenza moderne armi da fuoco definiti diversi tipi di ferite: ferite perforanti - 31,8% Crush lesione del rene - 27%, contuso - il 23% delle ferite peduncolo - 9,5%, ferite tangenziali - 16, 8%, ferite cieche - 0,8%

Anatomia patologica. Con ferite da arma da fuoco del rene con un'arma moderna attorno al canale della ferita, la cui larghezza considerevolmente supera il diametro del proiettile, una zona di emorragie, piccole fessure e forma estesa di necrosi. La cavità del canale della ferita è piena di detriti della ferita, coaguli di sangue e corpi estranei. La maggior parte delle ferite da arma da fuoco dei reni con una buona ragione può essere attribuita a grave. Abbastanza spesso (27%) c'è un completo schiacciamento dell'organo o gravi lividi dei reni (23%). Particolarmente gravi sono le ferite di un fucile. Se il sistema caliceale è danneggiato, sangue e urina vengono versati attraverso il canale della ferita nei tessuti circostanti, nella cavità toracica addominale e (raramente), e anche verso l'esterno. Il distacco del rene dal peduncolo vascolare non porta sempre a sanguinamento fatale, perché il guscio interno dell'arteria è avvitato nel lume della nave.

Le ferite da coltello sono spesso tagli lineari, che possono essere posizionati sia radialmente che trasversalmente rispetto ai vasi renali. Quest'ultima circostanza ha un valore definito per la scelta della portata e della natura dell'intervento chirurgico. Più la ferita si avvicina al peduncolo renale, maggiore è il rischio di danni alle grandi navi e maggiore è la zona dell'infarto, seguita dalla sua suppurazione e fusione. Se bacino danneggiati, calice, uretere non conformi con i vantaggi operativi viene urecchysis con lo sviluppo di grasso cellulite retroperitoneale, e per le ferite che penetrano la cavità addominale - peritonite. In un decorso favorevole, soprattutto dopo una tempestiva operazione, nei prossimi 4-5 giorni, la delineazione delle aree di necrosi è già chiaramente visibile, si verifica la proliferazione delle cellule mesenchimali e si sviluppa un giovane tessuto connettivo. La maturazione di quest'ultimo porta alla formazione di una cicatrice fibrosa. In alcuni casi, si forma la fistola urinaria che, in assenza di ostacoli al deflusso delle urine, può naturalmente chiudersi con il tempo.

I sintomi di una lesione renale

Danno renale chiuso - Sintomi

Per danni organi dell'apparato urinario è caratterizzata da stato pesante colpiti, pesanti sanguinamento, dolore intenso, spesso l'urina nel tessuto circostante, disuria e di violazione delle funzioni degli organi interni, che spesso contribuisce allo sviluppo di entrambe le complicanze precoci e tardive.

Le manifestazioni cliniche di danno renale sono diverse e dipendono dal tipo e dalla gravità. Danneggiare il rene è caratterizzato da una triade di sintomi clinici: dolore nella regione lombare, gonfiore, ematuria.

Il dolore nella regione lombare è notato dal 95% dei pazienti con lesioni isolate e tutti coloro che hanno sofferto di trauma combinato. I risultati dolore dalla ferita alla tessuti e organi circostanti il rene, allungando la capsula fibrosa del rene, ischemia della sua pressione sul parenchima peritoneo parietale aumentare ematoma, ureterale blocco di coaguli di sangue. Dalla natura del dolore può essere smussato, acuto, storto con l'irradiazione nell'inguine. Nausea, vomito, gonfiore, sintomi di irritazione del peritoneo, un aumento della temperatura corporea spesso causa un errore diagnostico.

Gonfiore nella regione lombare o podrobernoy a causa di accumulo di sangue (ematoma) o di sangue nelle urine (urogematoma) in grasso perirenale o retroperitoneale Di solito si verifica in non più del 10% delle vittime. Allo stesso tempo, alcuni clinici notano la presenza di gonfiore nella regione lombare nel 43,3% dei pazienti osservati. Grandi ematomi o urogematomi possono diffondersi dal diaframma al bacino lungo il tessuto retroperitoneale e dopo 2-3 settimane possono essere determinati anche nello scroto e nella coscia.

Il segno più significativo, caratteristico e frequente del danno renale è l' ematuria.

L'ematuria maggiore è stata registrata con danni renali chiusi durante la Grande Guerra Patriottica nel 50-80% dei casi, nei moderni conflitti militari l'ematuria si è verificata nel 74% dei casi. La microematuria viene rilevata per posta in tutti i pazienti: può essere assente con lievi ferite e, viceversa, con reni estremamente gravi, in particolare dai vasi e dall'uretere. La durata dell'ematuria e la sua intensità possono essere diverse. Di solito dura 4-5 giorni, e in alcuni casi fino a 2-3 settimane o più. L'ematuria secondaria, osservata nel 2-3% dei pazienti e comparsa dopo 1-2 settimane o più dopo un trauma, è causata dalla fusione purulenta di coaguli di sangue e dal rigetto di infarti miocardici.

In aggiunta a questi sintomi, i reni danneggiati possono essere visti insolito, ma importante per la raccolta di segni Diagnosi: disuria fino a completare la ritenzione urinaria a causa di coaguli di tamponamento della vescica di sangue, dolore addominale, sintomi di irritazione del peritoneo, disturbi della funzione gastrointestinale, i segni di emorragia interna, febbre a lo sviluppo della pielonefrite post-traumatica e la suppurazione degli urogematomi.

L'intensità delle manifestazioni cliniche delle lesioni renali chiuse consente loro di essere divisi in 3 gradi di gravità, il che è importante per elaborare il piano giusto per l'esame e il trattamento.

La gravità dei disturbi morfologiche e funzionali del parenchima renale dopo lesioni chiuse e ferite da arma da fuoco è determinata dalle condizioni esterne al momento della loro produzione (la natura dei combattimenti, le condizioni naturali), l'aspetto e l'energia ferendo proiettile, calendario e il volume di cura. Il grado di disturbo della funzione del rene danneggiato corrisponde alla gravità dei cambiamenti morfologici durante il periodo post-traumatico. I cambiamenti morfofunzionali nei reni sono completati dopo 4-6 mesi del periodo post-traumatico. Con lesioni di grado lieve, le strutture renali danneggiate vengono ripristinate con una perdita dell'1-15% del parenchima funzionante. Un danno al rene di moderata gravità provoca una perdita fino al 30% del parenchima funzionalmente attivo. Il danno al rene di grado grave è accompagnato da irreversibili alterazioni degenerative-distrofiche fino al 65% del parenchima.

Di danno renale lieve dovrebbe essere classificato come una condizione generale della vittima viene violato non è sufficiente, ci sono dolore lieve, minore macro di breve durata o di ematuria microscopica, ematoma perirenale è assente, non ci sono segni di irritazione peritoneale. Questo tipo di danno è indicato come una lesione renale.

È più difficile isolare clinicamente i danni al rene di gravità moderata. Nei pazienti con una gravità media di gravità, la condizione generale del soddisfacente si trasforma rapidamente in uno stato di gravità moderata.

In questo caso, l'impulso diventa più frequente, la pressione sanguigna diminuisce, l'ematuria è espressa e continua ad aumentare. L'accumulo di coaguli di sangue nella vescica può interrompere l'atto di urinare, fino al suo ritardo acuto.

Sotto la pelle in punti di abrasione, una parte dei pazienti ha chiaramente un ematoma. Il dolore nel sito della lesione è trascurabile, la maggior parte delle vittime si irradiano al basso ventre, all'inguine, ai genitali. L'otturazione dell'uretere con coaguli di sangue può causare coliche renali sul lato della lesione. Danni all'addome e ai reni, ematoma quasi-bypass (urogematoma) causa tensione muscolare protettiva nella parete addominale anteriore, segni di irritazione del peritoneo, flatulenza intestinale, segni.

Nei prossimi 1-3 giorni un quadro chiaro dello sviluppo della malattia appare nella direzione di miglioramento, deterioramento o decorso relativamente stabile. Per il miglioramento, è caratteristico un cambiamento nello stato generale di gravità moderata rispetto a uno soddisfacente. Ripristino di un polso stabile e pressione arteriosa, riduzione progressiva di ematuria, ematoma circonferenziale non aumenta di dimensioni, gonfiore dell'intestino e segni di irritazione del peritoneo scompaiono. Se il decorso clinico peggiora, si presentano i sintomi che sono caratteristici del danno ai reni di grado grave.

In caso di lesioni gravi, collasso e shock sembrano essere in primo piano, si osservano forti dolori nella parte bassa della schiena, macrosombia abbondante e prolungata; urogematoma nella regione lombare di emorragie interne e sintomi tendono ad accumularsi, non sono infrequenti combinazione di danni renali con organi della cavità addominale e toracica, lo scheletro (fratture costali, colonna vertebrale, bacino).

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Open Renal Damage - Symptoms

Lesioni aperte (lesioni) dei reni a causa di manifestazioni cliniche, i principi di diagnosi e trattamento sono simili sotto molti aspetti a quelli chiusi. I principali sintomi delle lesioni dei reni sono il dolore nella zona della ferita, l'ematuria, l'urogematoma, la localizzazione della ferita e la direzione del canale della ferita, il deflusso urinario dalla ferita. L'ultimo sintomo, sebbene il più affidabile, è raro nelle fasi iniziali dopo l'infortunio (nel 2,2% dei casi). Se si sospetta una lesione renale, è possibile utilizzare la tecnica del reagente Nessler per determinare l'urina nella scarica sanguinante dalla ferita. Urohematom con lesioni dei reni sono osservati meno spesso, perché con ferite combinate sangue e urina entrano nelle cavità addominali e pleuriche.

Il dolore nella regione lombare è di diversa intensità e dipende dalle condizioni dei feriti e dal grado di danno non solo del rene, ma anche di altri organi. Il dolore determina la tensione protettiva dei muscoli addominali, e prima appare e più pronunciato, maggiore è il motivo per sospettare un danno simultaneo agli organi addominali.

L'ematuria, così come con le lesioni chiuse, è il sintomo principale e più frequente di una lesione renale. È osservato, secondo diversi autori. Nel 78,6-94,0% dei casi. Il sangue nelle urine appare abbastanza velocemente dopo essere stato ferito; già con la prima minzione o con la cateterizzazione della vescica urinaria nelle urine è presente un gran numero di coaguli di sangue, che possono portare a tamponamento vescicale e ritenzione urinaria. Dal grado di ematuria, non si può giudicare il tipo e il volume di distruzione di un rene ferito. Al contrario, la regione ilare più gravemente lesa non può essere accompagnato dalla comparsa di sangue nelle urine a causa della rottura dei vasi sanguigni del peduncolo renale e piccoli strappi del parenchima renale a volte portare a profusa ematuria.

Un'estesa distruzione di organi, una significativa perdita di sangue porta a gravi (31%) ed estremamente gravi (38%) persone ferite con sviluppo di shock (81,4%).

La distribuzione dei feriti in base al grado di gravità delle lesioni è diversa rispetto alle lesioni renali chiuse: la gravità grave e moderata del danno renale è di circa il 90%.

Complicazioni di vari danni ai reni

Le manifestazioni cliniche dipendono dalla gravità del danno e dalla natura delle complicanze osservate, che sono osservate nella metà dei pazienti in questo gruppo.

Tutte le complicanze del danno renale sono suddivise in anticipo e in ritardo, l'intervallo di tempo tra cui è 1 mese

I primi complicazioni includono shock, emorragie interne, compresi secondaria, ematoma retroperitoneale, striature urinarie, ascesso perirenale e altri processi infettivi peritonite (primario o precoce), polmonite, sepsi, fistola urinaria, ipertensione arteriosa, urina.

I tamponi urinari si formano con danno renale chiuso, quando lo spazio retroperitoneale comunica con il tratto urinario. In luoghi distruggere l'integrità delle urine superiore tratto urinario con sangue (urogematoma) penetra o tessuto adiposo perirenale peri e si accumula in queste parti formano cavità di dimensioni differenti. Se il sistema di danni pyelocaliceal e tessuti renali urogematoma perirenale può verificarsi relativamente rapidamente, raggiungendo dimensioni considerevoli. Lievi danni ai vasi sanguigni che portano al profusa impregnazione di sangue perirenale tessuto adiposo e la formazione di ematomi. Urine impregnato e tessuto adiposo retroperitoneale sangue in una successiva ascessi spesso, che porta allo sviluppo di focolai settici isolato (raramente) o la necrosi significativa e di fusione di grassi - per flemmone urinario, peritonite (secondario), urosepsi (più spesso).

Tra la fine degli anni complicazioni infezione degno di nota, sanguinamento secondaria, formazione di una fistola artero-venosa, idronefrosi, ipertensione, paranephritis traumatico e pielo-, fistole urinarie renali, calcoli delle vie urinarie, uretere spremitura, cisti renali e pionefrosi traumatico.

L'insufficienza renale è una formidabile complicazione del danno renale, può svilupparsi sia nei periodi precoci che in quelli post-trauma. Il suo motivo può essere danneggiato non solo entrambi i reni, ma anche audio (compreso solo uno) renale, occlusione o la compressione della parte esterna degli ureteri, pielonefrite bilaterale acuta e pielonefrite unilaterale, complicato da shock bakteriemicheskogo, processi Pyo-infiammatori profonde ed estese nel grasso retroperitoneale .

La probabilità di insorgenza di complicanze urologiche a vari gradi di gravità del danno renale è la seguente: grado leggero - 0-15%, media -38-43% e pesante-100%.

L'incidenza di ipertensione arteriosa dopo danno renale è del 5-12%. Nelle prime fasi dell'ipertensione è dovuto all'ematoma perineale, che comprime il parenchima renale. Di solito, l'ipertensione arteriosa si sviluppa 2-3 giorni dopo il trauma e passa indipendentemente per 7-50 giorni (in media 29 giorni). Nel caso in cui dopo alcuni mesi l'ipertensione non passi, allora la sua causa, apparentemente, è la presenza di un sito di parenchima ischemico persistentemente

In termini successivi, la causa dell'ipertensione potrebbe essere la fistola artero-venosa. Il sanguinamento renale secondario si osserva di solito entro 21 giorni dopo il trauma.

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Classificazione del trauma renale

I risultati del trattamento delle lesioni degli organi urinari determinano in gran parte l'efficacia della diagnosi precoce e dei giusti metodi di trattamento. Quando assiste il danno renale interessata importante comprensione comune della natura derivante processo patologico, tattica comune nella scelta di un metodo di trattamento e metodi per la sua attuazione. In molti modi, la realizzazione di questa unità è aiutata dalla classificazione del danno renale.

Il danno meccanico ai reni per il loro tipo è diviso in due gruppi: chiuso (smussato o sottocutaneo) e aperto (penetrante o danneggiato). Tra questi ultimi è stato isolato pallottola, schegge, pungendo, taglio, ecc A seconda della natura dei danni che possono essere isolati o uniti, e il numero dei danni -. Singole o multiple. Rene - accoppiato organo, in modo che il danno deve essere allocata verso il danno: a sinistra, a destra e a due vie. È anche necessario indicare l'area del danno renale, il segmento superiore o inferiore, il corpo, il peduncolo vascolare. I danni, a seconda della gravità, possono essere lievi, moderati o gravi, con complicazioni e senza di essi.

Per il tipo di lesione al rene, le ferite chiuse si dividono in lividi senza rompere la capsula fibrosa; rotture del parenchima del rene, non raggiungendo le coppe e la pelvi renale; rotture del parenchima del rene, penetrazione nel calice e nella pelvi renale; schiacciamento del rene; danno al peduncolo vascolare o ai reni dai vasi e dall'uretere.

Tra i medici, la classificazione di HA Lopatkin (1986) è più comune. Danni renali chiusi, si divide in 7 gruppi, a seconda della natura e delle alterazioni traumatiche esistenti nel rene e nel paranephrine circostante.

Il primo gruppo include un tipo speciale di danno, che si verifica abbastanza spesso - una lesione renale, in cui si osservano emorragie multiple nel parenchima renale in assenza di una rottura macroscopica e di ematoma sottocapsulare.

Il secondo gruppo è caratterizzato da danni al rene circostante di tessuto adiposo e rotture della capsula fibrosa, che può essere accompagnato da piccole lacrime della corteccia del rene. Nel tessuto paranephral, un ematoma si trova sotto forma di imbibizione di sangue.

Il terzo gruppo di lesioni comprende la rottura sottocapsulare del parenchima, che non penetra nel bacino e nel calice. Di solito c'è un grande ematoma sottocapsulare. Vicino al luogo di rottura nel parenchima, si manifestano emorragie multiple e microinfarti.

Il quarto gruppo consiste di lesioni più gravi, caratterizzata da fratture della capsula fibrosa e parenchima renale sulla proliferazione del bacino, né calice. Tale danno massiccio porta a emorragia e sudorazione delle urine nella fibra paranephric con la formazione di urohematemata. Clinicamente, tali lesioni sono caratterizzate da ematuria abbondante.

Il quinto gruppo di lesioni renali sono lesioni estremamente gravi, caratterizzate da uno schiacciamento dell'organo, in cui altri organi, in particolare gli organi addominali, sono spesso danneggiati.

Il sesto gruppo comprende isolamento dal peduncolo renale rene e isolato danno vascolare renale pur conservando intatto il più rene, che è accompagnato da intense emorragie e può portare alla morte della vittima.

Il settimo gruppo consiste in contusioni del rene, derivanti dall'EBT e da altri tipi di lesioni.

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Classificazione delle lesioni aperte (ferite)

• Dal tipo di proiettile ferito:
  • colpo di pistola (proiettile, frammentazione, danno renale in caso di lesione da esplosione);
  • neognestrelnye.
• Nel corso del canale della ferita:
  • cieco:
  • attraverso;
  • tangenti.
• Dalla natura del danno:
  • contusione;
  • ferita;
  • schiacciamento del rene;
  • ferita del peduncolo vascolare.

Il Comitato per la Classificazione dei Danni Corporali dell'Associazione Americana di Traumatologia nel 1993 ha proposto una classificazione del danno renale, secondo cui le lesioni sono divise in 5 gradi.

Questa classificazione si basa sulla TC o sull'esame diretto dell'organo durante l'intervento. Nelle ricerche e nelle pubblicazioni straniere degli ultimi anni, questa classificazione è presa come base. Il suo vantaggio è la capacità di determinare con maggiore precisione la necessità di un intervento chirurgico (nefrectomia o ricostruzione).

Classificazione dei danni renali da parte della American Association of Trauma Surgery

grado di	Tipo di danno	Descrizione dei cambiamenti patologici
io	commozione cerebrale	Ematuria microscopica o grave, normali dati dell'esame urologico
	ematoma	Sottocapsulare, non in aumento, non vi è alcuna rottura del parenchima
II	ematoma	Limitato allo spazio retroperitoneale
	divario	La rottura dello strato corticale del parenchima è inferiore a 1 cm senza stravaso di urina
III	divario	Rottura senza comunicazione con il sistema di raccolta del rene e / o rottura> 1 cm senza stravaso di urina
IV	divario	Rottura corticomoculare del parenchima, comunicazione con il sistema di raccolta
	vascolare	Rottura dell'arteria segmentaria o della vena con ematoma limitato, rottura della trombosi vascolare renale
V	divario	Rene completamente distrutto
	vascolare	Distacco del peduncolo renale o deevascolarizzazione renale

È necessario verificare la presenza di malattie pre-morbose (idronefrosi nefrolitiasi, malattie renali cistica e tumorali) in cui danno renale si verifica più facile e più gravi. Esperimento ben noto, quando hanno preso un rene cadaverico e lo hanno lanciato da un'altezza di 1,5 me non gli è successo nulla. Se il bacino riempiti di liquido, hanno legato l'uretere e rene sono stati gettati dalla stessa altezza - osservate fratture multiple del parenchima. Questo esperimento mostra chiaramente una maggiore suscettibilità al danno al rene idroschemicamente alterato.

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Diagnosi di trauma renale

I test di laboratorio dovrebbero includere la definizione di ematocrito e analisi generale delle urine. Dal momento che la gravità di ematuria non correla con la gravità del danno renale, spesso per determinare il grado di danno renale e la rilevazione concomitante e complicanze intra-lesioni, tra cui urinaria ematoma retroperitoneale e strisce, con l'utilizzo di mezzo di contrasto CT. Con trauma contusivo, i pazienti con microembruria possono presentare lividi ai reni o spazi minimi, ma non richiedono quasi mai la visualizzazione e il trattamento chirurgico. L'esecuzione di CT è obbligatoria nei seguenti casi:

• cadendo da altezza;
• avtotravma;
• makrogematuriya;
• microembruria con ipotensione arteriosa;
• ematoma dell'addome laterale.

In caso di trauma penetrante, la TC viene mostrata a tutti i pazienti con ematuria, indipendentemente dal suo grado. In alcuni casi, l'angiografia è indicata per la valutazione del sanguinamento persistente o prolungato con, se necessario, l'embolizzazione arteriosa selettiva.

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Danno renale chiuso - Diagnosi

Sulla base dei reclami dei pazienti, dell'anamnesi e dei segni clinici, il danno renale è di solito stabilito. Allo stesso tempo, la definizione del tipo e della natura del danno presenta spesso difficoltà note ed è possibile solo dopo un esame urologico dettagliato. In ciascun caso, vengono utilizzati diversi metodi di esame del paziente a seconda delle indicazioni e delle capacità specifiche dell'istituto medico.

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Danno renale aperto - diagnosi

I principi generali di esaminare un paziente con sospetta lesione al rene sono gli stessi di quelli chiusi di questo organo.

È necessario ricordare che la gravità dei feriti non consente l'uso di molti metodi diagnostici: l'urografia endovenosa in tutte le sue varianti, la cromoscistoscopia. I metodi di radioisotopi sono poco informativi nei feriti in stato di shock. Qualsiasi diagnosi transuretrale è controindicata in tale stato.

Diagnosi clinica del trauma renale

Come per tutte le altre lesioni traumatiche, è prima necessario determinare i parametri emodinamici. Nei casi in cui l'emodinamica è instabile. L'intervento chirurgico è mostrato. Con parametri emodinamici stabili, è possibile un esame completo del paziente.

La presenza di reni danneggiati potrebbe indicare ematuria (macroscopica o microscopica), mal di schiena, lati del ventre e parte inferiore del torace, gonfiore (triade classica), ed emorragia, e la tensione delle lesioni muscoli addominali, fratture costali, combinati della cavità addominale, arma da fuoco presenza o coltellate nella parte inferiore del torace, addome superiore o in vita, le fratture dei processi spinosi vertebre.

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Diagnosi di laboratorio del trauma renale

Con danni al rene di gravità moderata, l'ematuria viene rilevata nel 98% dei casi. Tuttavia, anche con lesioni gravi nel 4% dei casi, può essere assente e nel 25% - l'ematuria può essere microscopica. Pertanto, in assenza di ematuria visibile, è necessario eseguire un'analisi microscopica o rapida delle urine per rilevare la microgenuria (la presenza di 5 o più globuli rossi nel campo visivo ad alto ingrandimento).

La determinazione del livello sierico di creatinina nelle prime ore dopo l'infortunio non fornisce alcuna informazione sulla presenza di danni, ma il suo livello elevato può indicare la presenza di malattie renali premorbose.

Il controllo degli indici di ematocrito in dinamica consente di rilevare il sanguinamento latente. Quando si riduce l'ematocrito, è necessario escludere altre fonti di perdita di sangue, soprattutto se si sospetta un trauma combinato.

Una volta che DLT ove possibile impatto traumatico onda d'urto sul muscolo scheletrico e nel fegato, entro le prime 24 ore dopo la procedura può aumentare i livelli di bilirubina, lattato deidrogenasi, siero transaminasi glutamil e creatinina fosfochinasi. La riduzione di questi parametri si osserva dopo 3-7 giorni e completa la normalizzazione dopo 3 mesi. Metodi strumentali

Tutti i pazienti con lesioni addominali, lombari o toraciche chiuse che hanno macrogematuria o microematuria in combinazione con ipotensione sono indicati mediante diagnostica radiologica. Nei pazienti adulti con microembruria senza ipotensione, la probabilità di avere danni renali moderati e gravi è trascurabile (0,2%) e pertanto l'uso di metodi di radioterapia non è pratico.

Questa affermazione non è applicabile ai bambini dell'infanzia, con lesioni penetranti e con sospetto co-trauma. In questi casi, il sondaggio viene condotto utilizzando metodi ray. In caso di danni. Ricevuto a seguito di una caduta dall'altezza, se consideriamo solo la presenza di macroembruria o shock come indicazione per gli esami con metodi di radiazione, è possibile perdere fino al 29% dei danni ai reni di grado medio e grave. Questo è il motivo per cui, in questi casi, la presenza di microembruria e / o emorragia nella regione lombare è un motivo in più per tali studi.

Urografia escretoria

Gli studi speciali di solito iniziano con una radiografia panoramica dell'area del rene e dell'urografia escretoria con indicazioni - in alte dosi e modificazioni dell'infusione. Oltre alle solite immagini radiografiche, dopo 7, 15 e 25 minuti dopo l'iniezione del mezzo di contrasto nella vena, è anche utile fare scatti ritardati in assenza della funzione del rene danneggiato (dopo 1,3,6 ore o più).

Al momento, l'opinione dei ricercatori sull'uso dell'urografia escretoria allo scopo di diagnosticare un danno renale è fortemente divergente. Diagnosi del danno renale comporta accurata determinazione gravità del danno secondo la classificazione del trauma chirurgico American Association, è meglio evidenziato dalla TC con mezzo di contrasto che è fattibile in pazienti con emodinamica stabile. L'urografia escretoria spesso non offre l'opportunità di determinare il grado di danno e le informazioni sulle loro combinazioni. L'urografia escretoria può dare un'immagine falsa dell'assenza della funzione renale ("rene muto"), anche se non vi sono danni ai vasi renali. Ci vuole un sacco di tempo per eseguire l'urografia escretoria. C'è un'opinione che l'urografia escretoria è più informativa nella diagnosi di gravi lesioni. Tuttavia, ci sono anche dati che dicono questo. Questo con lesioni penetranti questo studio nel 20% dei casi può dare informazioni false positive, e nell'80% - non permette di stabilire la diagnosi corretta. È per questo motivo che l'urografia escretoria non può essere considerata un metodo diagnostico completo, e non importa quando si decide la necessità di un intervento chirurgico.

Assolutamente altre informazioni nell'urografia escretoria con iniezione in bolo di mezzo di contrasto nella quantità di 2 ml / kg. Che viene utilizzato in pazienti con emodinamica instabile o durante l'intervento chirurgico per altre lesioni. Viene eseguita l'IVP con una sola iniezione. Nella maggior parte delle vittime, ciò consente di identificare un "grande" danno ai reni, specialmente quando si verificano lesioni nella proiezione del rene e / o della macroematuria. In caso di grave danno renale, l'urografia escretoria può rilevare cambiamenti nel 90% dei casi.

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Diagnosi ecografica del trauma renale

Attualmente, la maggior parte l'esame clinico del paziente con sospetta danni renali inizia con ultrasuoni e apprezzare i risultati ottenuti, un certo numero di autori non considera un metodo a ultrasuoni diagnostico completo per la valutazione danni ai reni, nonché i dati ecografici normali non escludono la presenza di danni. Per questo motivo, gli ultrasuoni dovrebbero essere integrati da altri metodi di indagine. Solitamente l'ecografia viene utilizzata per l'esame iniziale di pazienti con trauma multiplo, che consente di identificare il fluido nella cavità addominale o nello spazio retroperitoneale, ematoma sottocapsulare del rene. L'ecografia è più efficace per la diagnosi di lesioni da moderate a gravi, in cui i cambiamenti sono rilevati nel 60% dei casi, l'ecografia è anche utilizzata nei pazienti in convalescenza ai fini dell'osservazione dinamica. Ematomi ecograficamente rilevabili dopo una sessione di DLT sono osservati nello 0,6% dei casi.

In alcuni casi, e specialmente per la diagnosi di aneurismi traumatici e lesioni incomplete dei vasi principali, è utile uno studio Doppler con mappatura dei colori.

Nonostante i fatti di cui sopra, vi è evidenza in letteratura che l'ecografia può stabilire una diagnosi corretta nell'80%. Urografia escretoria - nel 72% dei casi e con la loro applicazione congiunta è possibile una diagnosi corretta con una sensibilità del 98% e una specificità del 99%. Pertanto, se si sospetta un danno renale, l'ecografia è il test di screening primario, che viene integrato con l'urografia escretoria con ematuria.

Se questi studi non aiutano nella diagnosi, si usa la cromocistoscopia. Secondo le indicazioni si ricorre alla renografia radioisotopica o alla nephroscintnografia dinamica, alla TC, alla RM, se necessario - all'angiografia renale come metodo più informativo.

Tomografia computerizzata

Allo stato attuale, per la diagnosi di danno renale nei pazienti con parametri emodinamici stabili, la TC è un "gold standard" riconosciuto. Deve essere eseguito con un miglioramento del contrasto sia nella fase nefrografica che in quella urografica. Per rilevare una rondine di urina, si raccomanda un'iniezione endovenosa di 100 ml di mezzo di contrasto con una velocità di 2 ml / ok. La scansione viene eseguita 60 secondi dopo l'iniezione del contrasto. La TAC consente di determinare la gravità della lesione nel 95,6-100% dei casi.

Con l'aiuto di angio-ictus CT è possibile rilevare lesioni vascolari con una frequenza fino a 93. Risonanza magnetica. La risonanza magnetica è un metodo di scansione CT alternativo. Rispetto alla TC, è più sensibile a rilevare una rottura renale, il suo frammento non vitale e anche un ematoma di diverse posizioni, ma non è adatto per rilevare lo stravaso di urina.

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Diagnosi RM di trauma renale

La risonanza magnetica viene utilizzata come studio di back-up se CT è impossibile o se c'è ipersensibilità agli agenti di contrasto. Immediatamente dopo una sessione di DLT nel rene e nel tessuto circostante, possono svilupparsi emorragie ed edema. Quando si utilizzavano litotritori di prima generazione, varie forme di danno renale nella RM e nella scansione con radionuclidi sono state rilevate nel 63-85% dei casi.

Angiografia

Applicato per la diagnosi di danno alle navi segmentali o principali, se basato su altri studi, questo sospetto è sorto. Angiografia permette il rilevamento di tali danni prodotti simultaneamente embolizzazione selettiva o superselettiva danneggiati rami arteriosi temporanee sanguinamento recipiente per arrestare l'emorragia, ma con la rottura incompleta del ricettacolo principale - stenting endovascolare. Se la TC con contrasto non mostra alcun contrasto del rene, allora si dimostra che l'angiografia chiarisce la presenza di danno vascolare. Questo è particolarmente importante se il danno è causato dal meccanismo di "frenata improvvisa" e / o c'è un ematoma nei cancelli renali. L'angiografia viene anche indicata quando viene rilevato un ematoma pulsatile quando viene rilevata l'ecografia Doppler.

Il cateterismo degli ureteri mantiene il suo valore diagnostico con la pieloureterografia retrograda. Questo metodo è usato più spesso nella fase finale della diagnosi e con lesioni gravi immediatamente prima dell'intervento chirurgico.

Pertanto, se la natura del danno renale dopo l'esecuzione di ultrasuoni e urografia escretoria non è chiara, si dovrebbe dare la preferenza a CT MRT con metodi di indagine radioisotopica, e in alcuni casi anche con angiografia. Con lunghe fistole renali postoperatorie non guarenti, viene mostrata la fistulografia.

I più caratteristici segni radiografici di danni renali: per rivedere le radiografie e scansioni - omogenei con i confini sfocati dell'ombra e l'assenza di muscoli lombari contorno sul lato del danno lamentato, curvatura della colonna vertebrale a causa della contrazione muscolare protettivo; su urograms endovenose - riempimento debole e tardiva di mezzo di contrasto della pelvi renale e dell'uretere, subcapsular e agente di contrasto zatoki extrarenali irreparabili danni - la mancanza di funzione del rene interessato. Gli stessi segni sono più chiaramente rivelati con urografia ad alto volume o infusione, oltre a pieloreterogrammi retrogradi.

Per sospetta danni renali iatrogena durante la manipolazione dell'utensile con l'introduzione di mezzo di contrasto catetere ureterale, stent o catetere circuito rileva la localizzazione e distribuzione del danno zatokov che facilita la diagnosi tempestiva di tale danno e corretta fornitura di supporto adeguato.

Tutti gli studi strumentali vengono eseguiti sullo sfondo della terapia antibiotica. Gli antibiotici possono essere somministrati sia parenteralmente che insieme ad un agente di contrasto.

Chiarimenti e meccanismo della lesione, la valutazione del paziente, i risultati di fisica, di laboratorio, strumentali, radiologici e altri tipi di sondaggi permette di stabilire in modo affidabile la direzione del danno, la natura e la localizzazione del danno renale o dell'uretere, la capacità funzionale dei reni, la natura delle fistole urinarie e le ragioni che li sostengono, quindi elaborare un piano per il trattamento del paziente.

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Apri danno

La gravità delle condizioni generali dei feriti e la necessità di interventi chirurgici urgenti riducono al minimo il numero di studi necessari per stabilire una diagnosi accurata. Tuttavia, prima dell'operazione segue sempre stimare la quantità di perdita di sangue, se possibile, effettuare pellicola piana e urogram renale escretiva (preferibilmente un multi-view) per la rilevazione simultanea di danno osseo, il rilevamento di corpi estranei e la loro localizzazione. La chiarificazione del tipo di danno renale viene effettuata già sul tavolo operatorio.

Se le condizioni dei feriti lo consentono, è necessario eseguire l'ecografia e uno studio di radioisotopi, in alcuni casi - arteriografia renale. L'angiografia renale selettiva è considerata il metodo migliore per diagnosticare il danno renale, anche nei pazienti in stato di shock, quando altri metodi di ricerca sono scarsamente istruttivi. L'embolizzazione delle arterie danneggiate, in seguito all'angiografia, garantisce l'interruzione del sanguinamento, consente di trattare con maggiore efficacia lo shock, condurre un esame più dettagliato dei feriti e iniziare l'operazione in condizioni ottimali.

Trattamento del trauma renale

Il paziente è ospedalizzato nel più vicino reparto chirurgico dell'istituto medico. Senza l'estremo bisogno di tradurlo in un ospedale urologico non dovrebbe essere quello di assicurare la pace ed eliminare il pericolo di un trasporto prolungato. Per la consultazione o la partecipazione all'operazione, è consigliabile invitare un urologo.

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Trattamento conservativo del trauma renale

Danno renale chiuso

La maggior parte degli urologi aderisce al metodo conservativo di trattare le lesioni renali chiuse, che possono generalmente essere eseguite nell'87% dei casi.

Quando isolato lesioni chiusi di reni da lieve a moderata, se non v'è una stabile parametri emodinamici, e non ci sono altre indicazioni per il trattamento chirurgico, è possibile limitare l'osservazione dinamico o terapia conservativa, e per il trattamento dell'insufficienza renale lieve spesso può essere limitata a monitorare le vittime.

In particolare, il trattamento conservativo delle lesioni renali isolate viene eseguito quando la condizione generale della vittima è soddisfacente, non vi è ematuria profusa, sintomi di sanguinamento interno, segni di ematoma in aumento e infiltrazione urinaria. Implica la nomina di un rigoroso riposo a letto per 10-15 giorni, il controllo dell'emodinamica e dell'ematocrito, la somministrazione preventiva parenterale di antibiotici e uroantisettici. Applicazione di antidolorifici, emostatici, che impediscono lo sviluppo di cicatrici grossolane e adesioni di preparati | ialuronidasi (lidasi), glucocorticoidi]. Tale trattamento è effettuato fino alla scomparsa di ematuria; ha successo nel 98% dei pazienti.

La supervisione medica continua consente di monitorare il corso del trattamento in modo che, se necessario, sia possibile eseguire immediatamente una procedura chirurgica aperta. È necessario ricordare la possibilità di una rottura "a due fasi" del rene.

Allo stesso tempo, nell'ultimo decennio, c'è stata una tendenza verso l'attività operativa con contemporanea espansione delle indicazioni per le operazioni di conservazione degli organi. Con il danno combinato del rene, tutti gli urologi sono unanimi nell'opinione che,. Di norma, è indicato un trattamento chirurgico.

Con un danno chiuso ai reni che si verifica con la manipolazione strumentale, eseguire prima un trattamento conservativo. Quando bacino parete di perforazione e / o l'arresto della tazza ulteriore esame del paziente, amministrato dal catetere ed il catetere della soluzione antibiotica è stato recuperato. Il paziente riceve il riposo a letto, i farmaci emostatici, gli antibiotici, il raffreddore sulla regione lombare o sull'addome lungo l'uretere e nei giorni successivi - il calore. Nel caso di rapido aumento dell'ematoma (urogematomy) nella regione lombare o danni lato addominale intenso ematuria macroscopica, condizioni generali del paziente peggioramento mostrato lumbotomy reni danneggiati con revisione o altro intervento chirurgico per esporre il retroperitoneo.

Gli studi dimostrano che con un danno isolato al rene di moderata gravità, il trattamento inizialmente conservativo porta a tassi più bassi di perdita di organi e alla necessità di trasfusioni di sangue rispetto al trattamento chirurgico. La probabilità di sviluppare ipertensione post-traumatica è la stessa in entrambi i casi.

Rilevabile da CT collezione perirenale fluidi (sangue), associata a litotripsia ad onda d'urto a distanza, può scomparire da soli nel giro di pochi giorni e settimane, e subcapsulare ematomi - da 6 settimane a 6 mesi. La diminuzione temporanea della funzionalità renale è osservata nel 30% dei casi dopo litotripsia, che può essere prevenuta con l'uso di nifedipina e allopurinolo.

Aprire danno renale

Il trattamento conservativo è consentito solo in casi isolati: con ferite isolate con armi fredde, senza significativa distruzione dei tessuti, con ematuria moderata e breve e una condizione soddisfacente dei feriti. Il trattamento di queste vittime viene eseguito secondo lo stesso piano del danno renale chiuso.

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Trattamento operativo di un trauma di reni

Interventi minimamente invasivi

Il drenaggio percutaneo di ematoma parodenale o uroememia è eseguito sotto severe indicazioni e viene eseguito sotto la supervisione di ultrasuoni o CT.

Lo scopo di questa manipolazione è l'evacuazione dell'ematoma, una riduzione della durata del trattamento e una riduzione del rischio di complicanze precoci e tardive.

Il drenaggio endoscopico del rene con l'aiuto di uno stent interno viene eseguito con lesioni di moderata gravità, il suo scopo è quello di ridurre lo stravaso urinario e / o eliminare il deflusso di urina. Di solito lo stent viene rimosso dopo 4 settimane. Nei pazienti con emodinamica stabile, se l'arteria segmentale è danneggiata e / o quando continua l'ematuria intensiva, può essere eseguita l'embolizzazione del vaso sanguinante sotto controllo angiografico. I migliori risultati sono stati ottenuti utilizzando questa tecnica in pazienti con ferite penetranti causate da armi a freddo (82%). Sono descritti casi di stent intravascolari con danno parziale dell'arteria renale.

Indicazioni assolute per il trattamento chirurgico con lesioni renali chiuse e aperte:

• parametri emodinamici instabili;
• ematoma crescente o pulsante.

Indicazioni relative:

• Grado di lesione definito in modo indistinto;
• stravaso di urina in grandi quantità;
• la presenza di una vasta area di tessuto renale non vitale;
• grave danno (grado V);
• Lesioni combinate che richiedono un trattamento chirurgico;
• malattie premorbose o accidentali del rene danneggiato;
• l'effetto insoddisfacente del trattamento conservativo o dell'intervento minimamente invasivo.

Danno renale chiuso

Il trattamento chirurgico è condotto per prevenire complicanze e / o la loro eliminazione. Il trattamento chirurgico del danno renale viene eseguito in circa il 7,7% dei casi. La frequenza del trattamento chirurgico per danno renale di gravità variabile è la seguente: lieve - 0-15%. La media è del 76-78%. Pesante -93%. Con danni chiusi, questa cifra è del 2,4%. Con ferite penetranti con l'uso di armi fredde - 45% e ferite da arma da fuoco - 76%.

La pratica clinica convince. Che in alcuni casi, con lesioni renali chiuse, il trattamento chirurgico dovrebbe essere usato come un'emergenza. Le indicazioni principali - aumento dei sintomi di sanguinamento interno, la proliferazione urogematomy perirenale, intensa e prolungata ematuria influenzato quando peggioramento delle condizioni generali, nonché combinazioni di segni di danno renale, e altri organi interni.

Prima dell'operazione, con anemizzazione pronunciata, è indicata la trasfusione di sangue (massa di eritrociti) o l'infusione di soluzioni di sostituzione del sangue. Continua durante l'operazione, e spesso nel periodo postoperatorio. Molto importante trasfusione massiccia danni renali combinato, gli organi interni e le ossa pelviche, quando la vittima perde una notevole quantità di sangue fluisce nella cavità addominale, spazio retroperitoneale e del tessuto pelvico. Operare sui pazienti senza interrompere la terapia anti-shock attiva L'anestesia è preferibilmente generale.

All'atto di operazioni in caso di danni traumatici di reni sono possibili vari accessi. La maggior parte degli urologi con danni renali con sospetto danno simultaneo agli organi addominali produce una laparotomia, di solito di tipo mediano, vale a dire preferisco l'accesso transaddominale. Permette di controllare simultaneamente gli organi della cavità addominale, poiché la probabilità di combinare le loro lesioni con danni al rene è alta. Allo stesso tempo, prima tagliare la foglia peritoneale del peritoneo verso l'aorta leggermente mediale al mesenterica. Dopo l'evacuazione dell'ematoma, diventa possibile isolare i vasi renali e portarli ai tornelli di gomma allo scopo di spremere, se necessario. Dopo aver raggiunto il controllo delle navi, viene eseguito un ulteriore taglio del peritoneo e della fascia del Gerota laterale all'intestino crasso per esporre i reni. Con questa tattica, il livello di nefrectomia diminuisce dal 56% al 18%. Nonostante i dati forniti, non tutti gli autori considerano il monitoraggio vascolare preliminare una misura necessaria. Esiste anche un parere secondo cui una tale tattica aumenta solo il tempo dell'operazione e aumenta la probabilità di una trasfusione di sangue o dei suoi componenti.

Con una rottura isolata del rene, viene spesso utilizzata un'incisione extraperitoneale lombare, preferibilmente con una resezione di XII e, se necessario, una costola XI, o nello spazio intercostale XI o X. Tale accesso consente di ampliare la portata dell'intervento con le indicazioni prima della videotapebolectomia. Dopo aver esaminato il rene danneggiato, l'urologo determina l'estensione e la natura dell'intervento su di esso.

Nell'effettuare un intervento chirurgico, la possibilità di ripristinare l'integrità del rene, anche con gravi danni, è dell'88,7%.
Il ripristino del rene implica la sua mobilizzazione, la rimozione di tessuti non vitali, l'emostasi, la sutura ermetica del sistema di raccolta e l'eliminazione del difetto del parenchima portando i margini della ferita più vicino. Se il restauro di una rottura del rene è impossibile, allora la resezione viene eseguita. Il difetto del parenchima può essere coperto con un lembo di un epiploon sullo stelo o con preparazioni speciali contenenti una spugna emostatica.

Va notato che dopo un intervento chirurgico di reni soffrire in modo insignificante. A una scintigrafia nel periodo postin vigore remoto loro in media fanno il 36%. Con il trattamento chirurgico del danno renale, il tasso complessivo di complicanze è di circa il 9,9%. Che. Tuttavia, non è accompagnato da una perdita di corpo.

Dopo un trauma al posto del tessuto renale si sviluppa una distrofia benigna.

Il trattamento chirurgico del danno vascolare ai reni coinvolge la nefrectomia o la riparazione vascolare. Il ripristino operatorio della vena renale danneggiata nel 25% dei casi consente di salvare il rene. Tuttavia, con il ripristino dell'arteria renale, spesso si verificano complicazioni precoci o tardive. La peggiore prognosi è anche un grave danno renale chiuso. Anche la diagnosi tardiva (più di 4 ore dopo l'infortunio) e le grandi dimensioni del tessuto ischemico peggiorano la prognosi. La letteratura contiene i seguenti dati sulla frequenza di trattamento di lesioni vascolari renali con vari metodi: nefrectomia - 32%, rivascolarizzazione - 11%, trattamento conservativo - 57%, mentre il 6% è stato dopo frequenza conservativo di trattamento dell'ipertensione. Per lesioni di moderata gravità con rottura di rami di vasi renali dopo rivascolarizzazione in un esame scintigrafico, la compromissione delle funzioni renali è in media del 20%. Una complicazione frequente di tale danno renale è un "rene muto" senza ipertensione. Dati i suddetti fatti, alcuni autori considerano inappropriato preservare il rene con danni significativi all'arteria renale, se esiste un rene controlaterale completo.

Indicazioni per la nefrectomia precoce: rotture multiple a carico del rene che non possono essere ripristinate; non vitalità della maggior parte del parenchima, schiacciamento del rene; Il danno al suo peduncolo vascolare è la condizione generale grave del paziente e la presenza di lesioni combinate significative che rappresentano un pericolo immediato per la vita del paziente. Con lesioni di grado facile, la nefrectomia solitamente non viene eseguita, con una media del 3-16.6%. A un pesante - 86-90,8% dei casi. Nel 77% dei casi, la nefrectomia viene eseguita per lesioni parenchimali o vascolari non responsive, e nel 23% - sulla base di indicazioni sulla vita, sebbene esista una potenziale possibilità di ripristino renale. Il livello di nefrectomia è alto nelle ferite da arma da fuoco, specialmente in condizioni militari. Il punteggio totale di nefrectomia per il trattamento chirurgico del danno renale è dell'11,3-35,0%.

Indicazione per le operazioni di conservazione degli organi: rotture o distacchi di una delle estremità del rene; singole crepe e rotture del rene, così come la sua capsula fibrosa; danno a un singolo rene; danno a uno dei reni con un altro patologicamente alterato; danno simultaneo a entrambi i reni.

Il trattamento limitato delle operazioni di conservazione degli organi da parte degli urologi spiega la paura di ripetuti sanguinamenti e lo sviluppo di processi purulenti nel rene danneggiato e nei tessuti circostanti.

Il seguente chirurgia ablativa è più spesso utilizzato: tamponamento e ferite sutura reni, resezione dei segmenti superiori e inferiori o sovrapposizioni nephrostomy pielo-. Per eseguire tali operazioni sul rene è particolarmente importante il problema dell'emostasi. Negli ultimi anni, la maggior parte degli urologi tamponiruyut avvolte autotkanyu rene (muscolo, grasso, omento) o emoderivati (spugna emostatico, pellicola di fibrina). Cuciture sul danno renale è applicato in conformità a certe regole: un perforatore legatura posta perirenale tessuto, fascia o aponeurosi; suture catgut impongono tattile o filo riassorbibile sintetica abbastanza profonda (con sequestro corticale o midollare) senza stringere filo stretto per evitare una forte compressione del parenchima, che successivamente provoca necrosi delle sue parti e la comparsa di emorragia secondaria. Con ferite superficiali del rene. Non penetrando bacino e calice, dopo la chiusura della ferita di imporre pielo- e tubo nephrostomy può essere evitato.

Le rotture del bacino, rivelate durante l'operazione, sono cucite con suture catodiche nodulari o suture assorbibili sintetiche. L'operazione sul rene è completata dall'applicazione di nefro- o pielostoma.

Al termine dell'operazione sul rene, la ferita nella regione lombare, indipendentemente dalla natura dell'intervento, viene accuratamente drenata e suturata. Se intervento viene eseguito sul rene danneggiato attraverso la cavità addominale, nella regione lombare imporre una sufficientemente ampia kontrapperturu, fogli posteriore del peritoneo sul rene operato viene suturata e la cavità addominale suturata ermeticamente. Nel periodo postoperatorio, l'intero complesso di misure conservative volte a prevenire complicazioni continua.

Aprire danno renale

Nei casi in cui il "destino" reni danneggiati devono essere affrontate, in assenza di dati ecografici, strumento e studi radiologici Va ricordato che raramente (0,1%) in grado di soddisfare solo ferita o renali a ferro di cavallo. Pertanto, prima di rimuovere il rene, è necessario assicurarsi della disponibilità e dell'utilità funzionale dell'altro.

Pronto soccorso in condizioni voєnno di campo con danni renali trimeperilinom fornisce analgesia (Promedolum) o un analogo del tubo siringa, dando the inside antibiotici ad ampio spettro, immobilizzazione nei casi di sospetta frattura della colonna vertebrale o del bacino, nelle ferite - l'imposizione di medicazioni asettiche.

La prima assistenza medica viene ripetuto uso di analgesici correggere le carenze trasporto immobilizzazione nel caso di lesioni - le medicazioni di controllo con podbintovyvaniem, mentre le indicazioni di arresto esterno sanguinamento (clip di overlay, la legatura dei vasi nella ferita), l'introduzione di tossoide del tetano.

Secondo le indicazioni vitali dei pazienti con ferite cavitarie penetranti, così come quelli che hanno segni di continuo sanguinamento interno, operare.

Le operazioni urgenti del primo stadio comprendono il trattamento chirurgico di ferite contaminate da sostanze radioattive e velenose o abbondantemente inquinate dalla terra. Lo stesso gruppo include ferite e lesioni dei reni con sanguinamento interrotto.

L'accesso al trattamento chirurgico delle ferite e degli interventi renali è preferibile per l'uso tipico, indipendentemente dalla direzione del canale della ferita. Quando le ferite isolati applicano una delle varietà di incisioni lombari in combinata - l'accesso è determinata dalla natura dei danni agli organi dell'addome, del torace e del bacino, ma tendono ad usare tipica thoraco-, laparotomia lyumbo- e varie combinazioni. La maggior parte degli urologi con lesioni combinate dei reni e degli organi addominali preferiscono usare una laparotomia mediana. Quando gli interventi sui corpi feriti suggeriscono che una certa sequenza: in primo luogo, tutte le misure per arrestare il sanguinamento pesante, la cui sorgente è più spesso - organi parenchimali e vasi del mesentere: quindi eseguire interventi sugli organi cavi (stomaco, dell'intestino tenue e del colon), le ferite almeno trattati tratto urinario (uretere, vescica).

Se la fonte del sanguinamento - rene, a prescindere dal controllo di accesso la prima area del suo peduncolo e mise il morsetto vascolare morbido. Si ritiene che il serraggio dei vasi renali fino a 20 minuti, e in base ad altri ricercatori, e per 40 minuti non causa molti danni al rene. Dopo aver asciugato lo spazio pericardico dal sangue sanguinante, determinare il grado di distruzione anatomica dell'organo e continuare a fare lo stesso. Come con danno renale chiuso. La nefrectomia è il tipo più frequente di intervento (62,8%) con lesioni a cielo aperto del rene. Indicazioni per nefrectomia precoce in presenza di un altro rene funzionante: schiacciamento massiccio del parenchima renale; lacrime e ferite multiple e profonde del corpo del rene che raggiungono le porte dell'organo; danno ai principali vasi renali. In altri casi raccomandato per eseguire chirurgia ablativa, di cui i principali ferite sutura e rene tamponamento autotkanyu, resezione del segmento superiore o inferiore del rene con nefrostomie o pielite, bacino cucitura, o ureterokutaneo- ureteroneocystostomy e altri. Quando il rilevamento delle lesioni renali sufficientemente mostrato profonda nefro- sovrapposizione o pielostomy, in cui il tubo non è desiderabile uscita attraverso i reni ferita, e accanto ad essa, con uno strato sottile su uno dei parenchima o coppe inferiori secondari, e solo allora produrre sutura tamponamento e renali lesioni.

Richieste prestazioni elemento operativo quando aperta (in particolare arma da fuoco) ferite - debridement (ferite), comprendente, oltre alla emostasi, dissezione dissezione tessuto non vitale avvolte canale, la rimozione di corpi estranei, ferite puliti dalla sporcizia, l'introduzione in esso e attorno ad esso soluzioni antibiotiche .

Dopo l'intervento sul rene danneggiato e il trattamento chirurgico, le ferite (ferite) forniscono un drenaggio affidabile dello spazio circumcostale o quasi-cellulare, anche sovrapponendo le contro-immagini.

Nel fornire assistenza urologica specializzata, l'ulteriore trattamento delle ferite viene eseguito secondo i principi generalmente accettati in urologia, vengono eseguite ripetute procedure chirurgiche, con indicazioni - nefrectomia o interventi sul rene con elementi di chirurgia ricostruttiva.

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Lesione combinata dei reni

Con i danni chiusi del rene, le lesioni combinate si verificano con una frequenza del 10,3%, con ferite penetranti - 61-94%. Nei casi di danno moderato, il livello di occorrenza delle lesioni combinate è di circa l'80%.

Vigile attesa per danni renali, danni in combinazione con gli organi addominali e tessuti frammento rene praticabile porta ad un significativo aumento della mortalità tra questi pazienti, rispetto al trattamento chirurgico primario (rispettivamente 85 e 23%). Durante l'intervento chirurgico per lesioni combinate e parametri emodinamici instabili, viene data priorità al danno più grave per la vita del paziente.

Le lesioni combinate degli organi parenchimali della cavità addominale possono essere trattate contemporaneamente senza aumentare il rischio di mortalità. Le lesioni combinate del colon e del pancreas non possono essere considerate una ragione per rifiutare il ripristino del rene.

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Malattie precedenti o incidentali

Le precedenti malattie del rene danneggiato sono rare (3,5-19%). La combinazione di danno renale con malformazioni congenite è stata osservata nel 3,5%, con urolitiasi nell'8,4%. Con grandi cisti del rene - in 0.35%, tumori - in 0.15%, con anomalie di LMS - nel 5,5% di casi. Il danno combinato è associato a un maggior rischio di complicanze. In questo caso, il danno d'organo si verifica con effetti meno intensi del solito.

In presenza di malattie premorbose, il trattamento conservativo può essere eseguito solo con danni minori al rene e il trattamento chirurgico deve essere finalizzato alla preservazione del rene.

Nonostante il fatto che con danni ai reni di grave gravità con parametri emodinamici stabili, alcuni autori descrivano casi di trattamento conservativo con esito sicuro, il metodo di scelta per il trattamento di tali lesioni è operativo.

La presenza di un ampio segmento non vitale del rene

Come mostrano gli studi, con danni ai reni, la presenza di tessuto non vitale può portare a complicazioni e alla necessità di un intervento chirurgico ritardato, specialmente con lesioni vascolari concomitanti. Lo scopo dell'intervento chirurgico è la rimozione del tessuto non vitale e il restauro di un rene danneggiato.

Trattamento delle complicanze del trauma renale

Sono preferiti i trattamenti conservativi e / o minimamente invasivi per le complicanze post-traumatiche. Sanguinamento secondario, fistole artero-venose e falsi aneurismi possono essere eliminati con successo con il metodo dell'embolizzazione endovascolare. Eliminazione di urina e di stravaso urinomy spesso effettuato istituisce stent interno e percutaneo spazio drenaggio oklopochechnogo, per cui anche essere trattata ascesso perirenale. Se le misure conservative e minimamente invasive sono inefficaci, è indicato un trattamento chirurgico. L'obiettivo principale dell'operazione è preservare il rene. La probabilità di sviluppare un'ipertensione arteriosa persistente dopo un danno ai reni è piccola, è del 2,3-3,8%, ma con il suo sviluppo richiede un trattamento chirurgico serio e spesso (ricostruzione della nave, nefrectomia).

Un fattore molto importante nella riabilitazione dei pazienti è il trattamento e l'osservazione postoperatoria per un certo periodo.

Ulteriore gestione

Un riesame viene mostrato a tutti i pazienti ospedalizzati con significativo trauma renale dopo 2 4 giorni dopo aver ricevuto una lesione. È anche raccomandato nello sviluppo della febbre, nella comparsa di dolore nella regione lombare o con una diminuzione dell'ematocrito.

Prima della dimissione (10-12 giorni dopo la lesione), si raccomanda uno studio sul radionuclide per valutare la funzione renale.

Dopo una significativa lesione renale, il follow-up include:

• esame fisico;
• analisi delle urine;
• ricerca radiografica personalizzata;
• controllo della pressione sanguigna;
• controllo della creatinina nel sangue.

L'osservazione a lungo termine è stabilita individualmente; almeno è necessario controllare la pressione del sangue.

Prognosi del trauma renale

La prognosi per le lesioni renali chiuse di grado lieve e moderato senza complicazioni sviluppate è favorevole. Lesioni gravi e complicanze gravi possono richiedere l'esecuzione della nefrectomia e portare alla disabilità.

La prognosi per le lesioni renali aperte dipende dalla gravità della lesione. La natura e il tipo di danno a questi organi, la presenza di complicanze, lesioni ad altri organi quando le ferite combinate, la tempestività e il volume delle cure fornite.

Nei pazienti che hanno subito danni renali, indipendentemente dai metodi di trattamento usati (conservativi o operativi), esiste un alto rischio di complicazioni tardive. Anche quando il rene danneggiato viene rimosso, metà dei pazienti nel rene controlaterale sviluppa diverse malattie dopo un certo periodo (pielonefrite cronica, calcoli, tubercolosi). Tutto ciò determina la necessità di un follow-up a lungo termine dei pazienti che hanno subito una lesione renale.

Riassumendo quanto sopra, i seguenti punti possono essere individuati.

• Al momento non esiste una classificazione uniforme del danno renale nel mondo. Nei paesi europei, la classificazione più utilizzata dalla American Association of Trauma Surgery è universalmente accettata, gli urologi usano la classificazione Lopatkin HA.
• Si ritiene opportuno che la diagnosi delle lesioni traumatiche del rene sia basata su dati KT e in alcuni casi (lesioni vascolari) integrate con angiografia. In situazioni urgenti e / o in pazienti con parametri emodinamici instabili, deve essere eseguita l'urografia escretoria a infusione one-shot (one shat lVP).
• Determinare la gravità del danno è cruciale nella scelta delle tattiche di trattamento. La diagnosi corretta consente nella maggior parte dei casi di eseguire con successo un trattamento conservativo anche con lesioni di elevata severità.
• I metodi di trattamento minimamente invasivi dovrebbero trovare un uso più frequente nel danno renale.
• E 'necessario fare molta attenzione nel trattamento delle ferite penetranti con un'arma da fuoco con un alto proiettili di velocità, combinata e danno vascolare, la presenza di estese malattie e lesioni premorbosa segmento del rene non vitale per specificare impreciso severità.
• Va tenuto presente che le suddette circostanze, così come le complicazioni post-traumatiche che sono sorte, non possono di per sé essere un'indicazione per la nefrectomia, e il desiderio dell'urologo dovrebbe essere sempre la conservazione dell'organo.