Lesioni laringee: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Le lesioni laringee sono tra le lesioni più pericolose per la vita e, se non fatali, spesso condannano la vittima all'uso permanente della cannula, a disabilità e a un significativo peggioramento della qualità della vita.

Le lesioni laringee, in particolare quelle penetranti, sono aggravate dalla vicinanza di grossi vasi sanguigni, il cui danno, nella maggior parte dei casi, porta alla rapida morte della vittima. Anche la presenza di grossi tronchi nervosi nelle vicinanze è un fattore che aggrava notevolmente il decorso clinico delle lesioni laringee, poiché la loro lesione porta a gravi condizioni di shock con una marcata disfunzione dei centri nervosi vitali. Le lesioni combinate di laringe, laringofaringe ed esofago cervicale causano naturalmente disturbi nutrizionali, il che richiede una serie di misure complesse per garantire questa funzione vitale. Pertanto, le lesioni laringee possono comportare alterazioni dell'intero organismo incompatibili con la vita (asfissia, emorragia, shock) o condizioni che richiedono cure mediche immediate per indicazioni vitali, cosa che non è sempre e non ovunque possibile. Se la vittima può essere salvata, sorgono altri problemi, vale a dire garantire una respirazione corretta, un metodo di alimentazione accettabile, prevenire infezioni e stenosi post-traumatiche della laringe e, successivamente, una serie di misure di riabilitazione a lungo termine volte a ripristinare le funzioni naturali degli organi danneggiati (laringe, esofago, tronchi nervosi).

Le lesioni laringee si dividono in esterne e interne. Le lesioni esterne includono traumi contusivi e ferite, le lesioni interne includono ustioni termiche e chimiche, ferite interne della laringe con corpi estranei perforanti e taglienti e corpi estranei stessi, che causano, oltre all'ostruzione, piaghe da decubito, necrosi e infezioni secondarie. Le lesioni interne includono anche le conseguenze dell'intubazione tracheale prolungata (granulomi da intubazione, cisti, piaghe da decubito) e lesioni iatrogene (forti o accidentali durante uno o l'altro intervento chirurgico endolaringeo).

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Patogenesi e anatomia patologica delle lesioni laringee

Le lesioni esterne contusive della laringe possono causare ematomi, contusioni, rotture dei tessuti molli, fratture e vari gradi di schiacciamento delle cartilagini laringee, lussazioni nelle articolazioni, nonché lesioni combinate alle strutture anatomiche che circondano la laringe. I contusioni causano uno stato di shock, mentre contusioni, fratture, lussazioni e schiacciamenti interrompono la struttura morfologica e anatomica e l'integrità della laringe, causando emorragie e danni al suo apparato nervoso. Le lussazioni nelle articolazioni e le rotture delle loro borse, le emorragie interrompono la mobilità dell'epiglottide e delle cartilagini aritenoidee, con conseguente compromissione delle funzioni otturatoria, respiratoria e vocale, e la presenza di emorragia porta all'aspirazione di sangue e, a seconda della sua intensità, a varie complicazioni, dalla polmonite ab ingestis all'asfissia. Immediatamente dopo la lesione, si verifica un edema interstiziale della laringe, particolarmente pronunciato nell'area delle pieghe ariepiglottiche e delle cartilagini aritenoidee. Di norma, le lussazioni delle articolazioni laringee si associano a fratture delle cartilagini e, in forma isolata, sono estremamente rare. Nei bambini e nei giovani, quando il processo di calcificazione delle cartilagini non è ancora iniziato, queste lesioni si verificano meno frequentemente rispetto alle persone di età superiore ai 40-50 anni, grazie all'elasticità e alla mobilità della laringe rispetto alla colonna vertebrale.

La cartilagine tiroidea è più frequentemente soggetta a fratture, con distruzione lungo la linea mediana che collega le lamine laterali; spesso si verificano anche fratture dei corni della cartilagine tiroidea. In caso di impiccagione, si verificano più frequentemente fratture dei corni superiori e dell'osso ioide. Una frattura della cartilagine cricoidea si verifica nella zona del suo arco o più vicino alla lamina davanti all'articolazione cricoaritenoidea, di solito associata a una frattura dei corni inferiori della cartilagine tiroidea e a una rottura dei legamenti cricoaritenoidei superiore e inferiore. Contemporaneamente a queste lesioni, si verificano anche lussazioni delle cartilagini aritenoidee nelle articolazioni cricoaritenoidee.

La natura delle fratture cartilaginee dipende dal punto di applicazione, dalla direzione e dall'entità della forza traumatica. Possono essere aperte (con violazione dell'integrità della mucosa) e chiuse, senza quest'ultima. I frammenti di cartilagine dislocati danneggiano la mucosa, perforandola, causando emorragia interna (rischio di asfissia da aspirazione) ed enfisema degli spazi intertessutali che circondano la laringe (rischio di asfissia da compressione). Gli enfisemi più massivi si verificano quando il danno alla struttura cartilaginea e alla mucosa è localizzato nello spazio sottoglottico, poiché in questo caso si forma una valvola peculiare, il cui meccanismo è che l'aria espirata, incontrando un ostacolo a livello della glottide, chiusa a causa della mobilità ridotta delle cartilagini aritenoidee, si riversa sotto pressione attraverso le rotture della mucosa nei tessuti circostanti, mentre non si verifica alcun ritorno a causa del meccanismo valvolare formato dalle parti mobili della mucosa lacerata. In caso di tali lesioni traumatiche della laringe, l'enfisema può raggiungere il mediastino, impedendo la diastole cardiaca. Tra le complicanze secondarie, è necessario segnalare ascessi e flemmoni, pericondrite, deformazioni cicatriziali della laringe, mediastinite e sepsi.

Nelle ferite penetranti della laringe (da arma da taglio, da taglio, da arma da fuoco), la cavità laringea può essere aperta in diverse direzioni, comunicando con l'esofago, il mediastino, lo spazio prevertebrale e, in casi particolarmente gravi, con le grandi vene e arterie del collo. Le ferite incise, la cui origine è dovuta a un tentativo di omicidio o suicidio, hanno direzione trasversale, si trovano al di sopra del bordo anteriore della cartilagine tiroidea e coinvolgono il legamento tiroideo mediano e il legamento ioide-epiglottico, nonché l'epiglottide. Quando i muscoli che fissano la laringe all'osso ioide vengono recisi, in particolare il muscolo tiroioideo, la laringe, sotto l'azione dei muscoli sternotiroidei, si abbassa e si sposta in avanti, rendendo visibile la sua cavità attraverso l'apertura della ferita. Questa configurazione della ferita consente alla vittima di respirare relativamente liberamente attraverso la ferita e di accedere facilmente all'assistenza medica sul posto, allargandone i bordi per un libero accesso all'aria. Se un oggetto tagliente (coltello, rasoio) colpisce la cartilagine tiroidea densa, scivola verso il basso e recide il legamento cricotiroideo (membrana) che inizia dall'arco cartilagineo cricoideo e si attacca al bordo inferiore della cartilagine tiroidea. In questo caso, la cavità laringea diventa visibile dal basso e le sezioni iniziali della trachea dall'alto. Questa circostanza consente anche di attuare misure di emergenza per garantire la respirazione, ad esempio inserendo una cannula tracheale nella trachea attraverso il canale della ferita.

Nelle ferite localizzate tra la cartilagine cricoide e la trachea, separandole completamente, la trachea collassa nel mediastino; contemporaneamente, si verifica una grave emorragia dalla tiroide danneggiata. Poiché i grandi vasi ricoprono i potenti muscoli sternocleidomastoidei e poiché solitamente, in caso di lesione, la testa devia all'indietro per riflesso e, di conseguenza, i grandi vasi del collo vengono spostati all'indietro, questi ultimi sono raramente soggetti a lesioni, il che, di norma, salva la vita della vittima.

Le ferite da arma da fuoco alla laringe sono le più gravi e spesso incompatibili con la vita a causa dei danni agli organi vitali adiacenti (arterie carotidi, midollo spinale, grossi nervi). Gli oggetti lesivi in queste ferite sono frammenti (granate, mine, proiettili, ecc.), proiettili e oggetti lesivi secondari (pietre, schegge di vetro, ecc.). I danni più estesi alla laringe si verificano in caso di ferite da schegge, poiché la zona di distruzione si estende significativamente oltre la laringe stessa.

Nelle lesioni esterne, anche i nervi della laringe possono essere danneggiati, sia direttamente dall'arma che ha causato la ferita, sia secondariamente dalla compressione causata da edema, ematoma o frammento di cartilagine. Pertanto, il danno al nervo ricorrente causato dai fattori sopra menzionati porta alla sua paralisi e al ripiegamento della corda vocale sulla linea mediale, con conseguente significativo peggioramento della funzione respiratoria della laringe, in considerazione del rapido sviluppo dell'edema interstiziale.

Lesioni esterne della laringe

La laringe, per la sua posizione anatomica topografica, può essere riconosciuta come un organo piuttosto ben protetto dagli impatti meccanici esterni. È protetta superiormente e anteriormente dalla mandibola e dalla tiroide, inferiormente e anteriormente dal manubrio dello sterno, lateralmente dai robusti muscoli sternocleidomastoidei e posteriormente dai corpi delle vertebre cervicali. Inoltre, la laringe è un organo mobile che assorbe facilmente gli impatti meccanici (urti, pressioni) e si muove sia in massa che a frammenti grazie al suo apparato articolare. Tuttavia, in caso di eccessiva forza meccanica (trauma contundente) o di ferite da arma da fuoco da taglio e da punta, il grado di danno alla laringe può variare da lieve a grave e persino incompatibile con la vita.

Le cause più comuni di lesioni laringee esterne sono:

1. urti con la superficie anteriore del collo contro oggetti duri sporgenti (volante o manubrio di una motocicletta, bicicletta, corrimano delle scale, schienale di una sedia, bordo di un tavolo, cavo o filo teso, ecc.);
2. colpi diretti alla laringe (con il palmo, il pugno, il piede, lo zoccolo di un cavallo, l'attrezzatura sportiva, un oggetto lanciato o strappato via durante la rotazione dell'unità, ecc.);
3. tentativi di suicidio tramite impiccagione;
4. ferite da taglio, da arma da taglio, da arma da fuoco, da proiettile e da schegge.

Le lesioni esterne della laringe possono essere classificate secondo criteri che hanno un certo significato pratico sia per stabilire la diagnosi morfologica e anatomica appropriata sia per determinare la gravità della lesione e prendere una decisione adeguata sull'assistenza da prestare alla vittima.

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Classificazione delle lesioni laringee esterne

Criteri situazionali

1. domestico:
   1. a seguito di un incidente;
   2. per uccidere;
   3. per suicidio.
2. produzione:
   1. a seguito di un incidente;
   2. a seguito del mancato rispetto delle norme di sicurezza.
   3. ferite di guerra.

Per gravità

1. Lievi (non penetranti) - lesioni sotto forma di contusioni o ferite tangenziali che non danneggiano l'integrità delle pareti della laringe e la sua struttura anatomica, senza causare l'interruzione immediata delle sue funzioni.
2. Gravità moderata (penetrante) - lesioni sotto forma di fratture della cartilagine laringea o ferite penetranti di natura tangenziale senza distruzione e rottura significative delle singole strutture anatomiche della laringe con immediata e lieve compromissione delle sue funzioni che non richiedono cure di urgenza per indicazioni vitali.
3. Grave ed estremamente grave: fratture estese e schiacciamento delle cartilagini laringee, ferite da taglio, da striscio o da arma da fuoco che bloccano completamente le funzioni respiratorie e fonatorie, incompatibili (grave) e combinate (estremamente grave e incompatibile con la vita) con lesioni alle principali arterie del collo.

Secondo criteri anatomici e topografico-anatomici

Lesioni isolate della laringe.

• In caso di trauma contusivo:
  • rottura della mucosa, emorragia sottomucosa interna senza danni alla cartilagine e lussazioni nelle articolazioni;
  • frattura di una o più cartilagini laringee senza loro lussazione e danno all'integrità delle articolazioni;
  • fratture e rotture (separazioni) di una o più cartilagini della laringe con rotture delle capsule articolari e lussazioni delle articolazioni.
• Per ferite da arma da fuoco:
  • lesione tangenziale di una o più cartilagini della laringe senza penetrazione nella sua cavità o in una delle sue sezioni anatomiche (vestibolo, glottide, spazio sottoglottico) senza significativa compromissione della funzione respiratoria;
  • ferita penetrante, cieca o passante della laringe con vari gradi di compromissione delle funzioni respiratorie e vocali senza danni associati alle strutture anatomiche circostanti;
  • ferita penetrante cieca o passante della laringe con compromissione variabile delle funzioni respiratorie e vocali e presenza di danni alle strutture anatomiche circostanti (esofago, fascio vascolo-nervoso, colonna vertebrale, ecc.).

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Lesioni interne della laringe

Le lesioni laringee interne sono lesioni meno traumatiche della laringe rispetto alle lesioni esterne. Possono essere limitate al danno della mucosa, ma possono essere più profonde, danneggiando lo strato sottomucoso e persino il pericondrio, a seconda della causa della lesione. Una causa importante che complica le lesioni laringee interne è l'infezione secondaria, che può provocare la comparsa di ascessi, flemmoni e condropericondrite con successiva stenosi cicatriziale della laringe di varia entità.

Classificazione delle lesioni laringee interne

Lesioni laringee acute:

• iatrogena: intubazione; a seguito di interventi invasivi (galvanocauterizzazione, diatermocoagulazione, interventi chirurgici endolaringei tradizionali e laser);
• danni causati da corpi estranei (perforazione, taglio);
• ustioni della laringe (termiche, chimiche).

Lesioni laringee croniche:

• ulcere da pressione derivanti da intubazione tracheale prolungata o dalla presenza di un corpo estraneo;
• granulomi da intubazione.

I criteri per la classificazione delle lesioni laringee esterne possono essere applicati in una certa misura anche a questa classificazione.

Le lesioni laringee croniche si verificano più spesso in individui indeboliti da malattie croniche o infezioni acute (tifo, tifo, ecc.), in cui l'immunità generale diminuisce e il microbiota saprofita viene attivato. Le lesioni laringee acute possono verificarsi durante l'esofagoscopia, mentre quelle croniche possono verificarsi durante la permanenza prolungata della sonda nell'esofago (durante l'alimentazione enterale del paziente). Durante l'anestesia per intubazione, si verifica spesso un edema laringeo, soprattutto nello spazio sottoglottico nei bambini. In alcuni casi, le lesioni laringee interne acute si verificano durante urla forzate, canti, tosse, starnuti, e quelle croniche durante un carico vocale professionale prolungato (noduli del cantante, prolasso ventricolare della laringe, granuloma da contatto).

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Sintomi delle lesioni laringee

I sintomi del trauma laringeo dipendono da molti fattori: il tipo di trauma (contusione, compressione, lesione) e la sua gravità. I sintomi principali e iniziali del trauma meccanico esterno sono lo shock, l'ostruzione respiratoria e l'asfissia, nonché l'emorragia, esterna o interna, a seconda dei vasi danneggiati. In caso di emorragia interna, l'ostruzione meccanica delle vie respiratorie è accompagnata da asfissia da aspirazione.

Contusioni laringee

In caso di contusioni laringee, anche in assenza di segni esterni di danno, si verifica un grave stato di shock, che può portare a una rapida morte riflessa della vittima per arresto respiratorio e disfunzione cardiaca. I punti di partenza di questo riflesso fatale sono le terminazioni nervose sensitive dei nervi laringei, il seno carotideo e i plessi perivascolari del nervo vago. Lo stato di shock è solitamente accompagnato da perdita di coscienza; al risveglio, il paziente avverte dolore alla laringe, che si intensifica durante la deglutizione e la parola, irradiandosi all'orecchio (o alle orecchie) e alla regione occipitale.

Sospeso

Un caso clinico particolare è l'impiccagione, ovvero la compressione del collo con un cappio sotto il peso del proprio corpo, che porta ad asfissia meccanica e, di norma, alla morte. La causa immediata della morte può essere l'asfissia stessa, un ictus dovuto alla compressione delle vene giugulari e delle arterie carotidi, un arresto cardiaco dovuto alla compressione del nervo vago e del nervo laringeo superiore a causa della loro compressione, un danno al midollo allungato causato dal dente della seconda vertebra cervicale durante la sua lussazione. L'impiccagione può causare lesioni laringee di vario tipo e localizzazione, a seconda della posizione dello strumento di strangolamento. Il più delle volte si tratta di fratture della cartilagine laringea e lussazioni articolari, le cui manifestazioni cliniche vengono rilevate solo con il soccorso tempestivo della vittima, anche in caso di morte clinica, ma senza successiva sindrome da decorticazione.

Lesioni laringee

Le ferite laringee, come accennato in precedenza, si dividono in ferite incise, da arma da taglio e da arma da fuoco. Le più comuni sono le ferite incise sulla superficie anteriore del collo, tra cui le ferite con danno alla membrana tiroioidea, alla cartilagine tiroidea, le ferite localizzate sopra e sotto la cartilagine cricoidea, le ferite transcricoidee e tracheali laringee. Inoltre, le ferite sulla superficie anteriore del collo si dividono in ferite senza danno alle cartilagini laringee, con il loro danno (penetrante e non penetrante) e ferite combinate di laringe e faringe, laringe e fascio vascolare-nervoso, laringe e corpi vertebrali cervicali. Secondo AI Yunina (1972), le ferite laringee, in base all'appropriatezza clinica e anatomica, dovrebbero essere suddivise in:

• per ferite della regione sopralinguale e sottolinguale;
• aree delle corde vestibolari e vocali;
• spazio sottoglottico e trachea con o senza danni all'esofago.

Nel primo gruppo di lesioni, la faringe e la laringofaringe subiscono inevitabilmente danni, il che aggrava significativamente la lesione, complica l'intervento chirurgico e prolunga significativamente il periodo postoperatorio. Le lesioni alla cartilagine tiroidea portano invariabilmente a lesioni delle corde vocali, dei seni piriformi e spesso delle cartilagini aritenoidee. Questo tipo di lesione porta il più delle volte all'ostruzione della laringe e al soffocamento. Lo stesso fenomeno si verifica con le lesioni dello spazio sottoglottico.

Lesioni laringee dovute a ferite da taglio

I danni alla laringe causati da ferite da taglio possono essere di varia gravità: da appena penetranti alla completa resezione della laringe con danni all'esofago e persino alla colonna vertebrale. Le lesioni alla tiroide causano un'emorragia parenchimatosa difficile da arrestare, mentre le lesioni ai grandi vasi, molto meno comuni per i motivi sopra indicati, portano spesso a un'emorragia profusa che, se non provoca immediatamente la morte della vittima per emorragia e ipossia cerebrale, comporta il rischio di morte del paziente per asfissia causata dal flusso di sangue nelle vie respiratorie e dalla formazione di coaguli nella trachea e nei bronchi.

La gravità e l'estensione della lesione laringea non sempre corrispondono alle dimensioni della ferita esterna, soprattutto nel caso di ferite da arma da taglio e da arma da fuoco. Lesioni cutanee relativamente piccole possono nascondere ferite laringee profondamente penetranti, associate a ferite all'esofago, al fascio di nervi vascolari e ai corpi vertebrali.

Una ferita da taglio penetrante, da arma da taglio o da arma da fuoco ha un aspetto caratteristico: durante l'espirazione, si formano bolle d'aria con schiuma sanguinolenta, mentre durante l'inspirazione, l'aria viene risucchiata nella ferita con un caratteristico sibilo. Si notano afonia e attacchi di tosse, che aggravano l'enfisema del collo che inizia "davanti ai nostri occhi", diffondendosi al torace e al viso. L'insufficienza respiratoria può essere causata sia dal flusso di sangue nella trachea e nei bronchi, sia da fenomeni distruttivi nella laringe stessa.

Una vittima con lesione laringea può trovarsi in stato di shock traumatico, in stato crepuscolare o con completa perdita di coscienza. In questo caso, la dinamica delle condizioni generali può tendere a evolversi verso uno stato terminale, con alterazione del ritmo respiratorio e delle contrazioni cardiache. La respirazione patologica si manifesta con un'alterazione della sua profondità, frequenza e ritmo.

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Insufficienza respiratoria

L'aumento della frequenza respiratoria (tachipnea) e la riduzione della frequenza respiratoria (bradipnea) si verificano quando l'eccitabilità del centro respiratorio è compromessa. Dopo una respirazione forzata, può verificarsi apnea, ovvero una prolungata assenza di movimenti respiratori, a causa dell'indebolimento dell'eccitazione del centro respiratorio causato da una diminuzione del contenuto di anidride carbonica nell'aria alveolare e nel sangue. Con una forte depressione del centro respiratorio, in caso di grave insufficienza respiratoria ostruttiva o restrittiva, si osserva oligopnea, ovvero un raro respiro superficiale. I tipi periodici di respirazione patologica che si verificano a causa di uno squilibrio tra eccitazione e inibizione nel sistema nervoso centrale includono il respiro periodico di Cheyne-Stokes, il respiro di Biot e il respiro di Kussmaul. Con il respiro superficiale di Cheyne-Stokes, i movimenti respiratori superficiali e rari diventano più frequenti e profondi e, dopo aver raggiunto un certo massimo, si indeboliscono nuovamente e diventano più rari, quindi si verifica una pausa di 10-30 secondi, dopodiché la respirazione riprende nella stessa sequenza. Questo tipo di respirazione si osserva in gravi processi patologici: ictus, trauma cranico, varie malattie cerebrali con danni al centro respiratorio, varie intossicazioni, ecc. La respirazione di Biot si verifica quando la sensibilità del centro respiratorio diminuisce: alternanza di respiri profondi con pause profonde fino a 2 minuti. È tipica delle condizioni terminali, spesso precede l'arresto respiratorio e l'attività cardiaca. Si verifica in caso di meningite, tumori cerebrali ed emorragie, così come nell'uremia e nel coma diabetico. Il respiro di Kussmaul (sintomo di Kussmaul) - raffiche di respiri profondi e convulsi, udibili a distanza - si verifica negli stati comatosi, in particolare nel coma diabetico e nell'insufficienza renale.

Shock

Lo shock è una sindrome grave generalizzata che si sviluppa in modo acuto a seguito dell'azione di fattori patogeni estremamente forti sull'organismo (gravi traumi meccanici, ustioni estese, anafilassi, ecc.).

Il principale meccanismo patogenetico è un grave disturbo circolatorio e ipossia degli organi e dei tessuti del corpo, principalmente del sistema nervoso centrale, nonché disturbi metabolici secondari dovuti a un disturbo della regolazione nervosa e umorale dei centri vitali. Tra i molti tipi di shock causati da vari fattori patogeni (ustioni, infarto del miocardio, trasfusione di sangue incompatibile, infezioni, avvelenamenti, ecc.), il più comune è lo shock traumatico, che si verifica con ferite estese, fratture con danni ai nervi e al tessuto cerebrale. La condizione di shock più tipica nel suo quadro clinico si verifica con un trauma alla laringe, che può combinare quattro principali fattori shockogeni: dolore dovuto alla lesione dei nervi laringei sensitivi, discoordinazione della regolazione autonomica dovuta a danni al nervo vago e ai suoi rami, ostruzione delle vie respiratorie e perdita di sangue. La combinazione di questi fattori aumenta notevolmente il rischio di shock traumatico grave, che spesso porta alla morte sul luogo dell'incidente.

I principali quadri e manifestazioni dello shock traumatico sono l'eccitazione generalizzata iniziale del sistema nervoso causata dal rilascio di catecolamine e corticosteroidi nel sangue a seguito della reazione da stress, che porta a un aumento della gittata cardiaca, spasmo vascolare, ipossia tissutale e alla comparsa del cosiddetto debito di ossigeno. Questo periodo è chiamato fase erettile. È di breve durata e non sempre può essere osservato nella vittima. È caratterizzato da eccitazione, a volte urla, irrequietezza motoria, aumento della pressione sanguigna, aumento della frequenza cardiaca e respiratoria. La fase erettile è seguita da una fase di torpore causata dal peggioramento dell'ipossia e dalla comparsa di focolai di inibizione nel sistema nervoso centrale, soprattutto nelle regioni sottocorticali del cervello. Si osservano disturbi circolatori e metabolici; parte del sangue si deposita nei vasi venosi, l'afflusso di sangue alla maggior parte degli organi e dei tessuti diminuisce, si sviluppano alterazioni caratteristiche della microcircolazione, la capacità del sangue di ossigenarsi diminuisce, si sviluppano acidosi e altri cambiamenti nell'organismo. I segni clinici della fase torpida si manifestano con inibizione della vittima, mobilità limitata, risposta indebolita agli stimoli esterni e interni o assenza di tali reazioni, calo significativo della pressione sanguigna, polso accelerato e respiro superficiale di tipo Cheyne-Stokes, pallore o cianosi della pelle e delle mucose, oliguria, ipotermia. Questi disturbi, con l'avanzare dello shock, soprattutto in assenza di misure terapeutiche, peggiorano gradualmente, e in caso di shock grave anche rapidamente, e portano alla morte dell'organismo.

Esistono tre gradi di shock traumatico: grado I (shock lieve), grado II (shock moderato) e grado III (shock grave). Nel grado I (nello stadio di torpore), la coscienza è preservata ma annebbiata, la vittima risponde alle domande a monosillabi con voce soffocata (in caso di trauma laringeo, che ha portato anche a una forma lieve di shock, la comunicazione vocale con il paziente è esclusa), il polso è di 90-100 battiti/min, la pressione arteriosa è di 100-90/60 mm Hg. Nello shock di grado II, la coscienza è confusa, letargia, la pelle è fredda, pallida, il polso è di 10-130 battiti/min, la pressione arteriosa è di 85-75/50 mm Hg, la respirazione è accelerata, si verifica una riduzione della minzione, le pupille sono moderatamente dilatate e reagiscono lentamente alla luce. Nello shock di stadio III: annebbiamento della coscienza, mancanza di risposta agli stimoli, pupille dilatate e non reattive alla luce, pallore e cianosi della pelle coperta di sudore freddo e appiccicoso, respiro frequente, superficiale e aritmico, polso filiforme di 120-150 battiti/min, pressione sanguigna di 70/30 mm Hg e inferiore, forte diminuzione della minzione, fino ad anuria.

Nello shock lieve, sotto l'influenza delle reazioni adattative dell'organismo, e nello shock moderato, anche sotto l'influenza di misure terapeutiche, si osserva una graduale normalizzazione delle funzioni e un successivo recupero dallo shock. Lo shock grave, anche con il trattamento più intensivo, diventa spesso irreversibile e porta alla morte.

Diagnosi delle lesioni laringee

La diagnosi delle lesioni laringee esterne non è così semplice come potrebbe sembrare a prima vista: è piuttosto facile accertare la presenza di una lesione laringea e la sua tipologia, ma è molto difficile a prima vista valutare la gravità e stabilire la natura delle lesioni interne, sia nelle ferite che nelle lesioni contusive. Innanzitutto, sul luogo dell'incidente, l'operatore sanitario valuta la funzionalità respiratoria della laringe ed esclude la presenza di emorragia. Nel primo caso, si presta attenzione alla frequenza, al ritmo e alla profondità dei movimenti respiratori e delle escursioni toraciche, nonché ai segni, se presenti, di dispnea espiratoria o inspiratoria, manifestati rispettivamente da rigonfiamento o retrazione delle superfici toraciche, cianosi, alterazione dell'attività cardiaca e ansia della vittima, nonché da un aumento dell'enfisema, che indica una rottura della mucosa e la formazione di un'ostruzione laringea, impedendo l'espirazione. Nel secondo caso, l'emorragia esterna è facilmente individuabile, a differenza dell'emorragia intralaringea, che può essere nascosta, ma viene evidenziata dalla tosse e dagli schizzi di sangue scarlatto emessi con il flusso d'aria attraverso la bocca. Una lesione penetrante alla laringe si manifesta con un'espirazione rumorosa attraverso l'apertura della ferita e con la fuoriuscita di schiuma sanguinolenta insieme all'aria. In tutti i casi di trauma laringeo, si presentano sintomi come insufficienza respiratoria, dis- o afonia e molto spesso disfagia, soprattutto in caso di lesioni alle parti superiori della laringe e del laringofaringe. Le fratture cartilaginee vengono determinate mediante palpazione della superficie anteriore della laringe (crepitio, lussazione).

Sulla scena dell'incidente, la diagnostica "urgente" del trauma laringeo è progettata per stabilire le indicazioni per cure mediche d'urgenza per le indicazioni vitali, consistenti nel garantire la respirazione, arrestare l'emorragia e combattere lo shock (vedi sotto). In ambito ospedaliero, la vittima viene sottoposta a un esame approfondito per valutare le condizioni generali e determinare la natura della lesione. Di norma, le vittime con trauma laringeo grave vengono ricoverate in terapia intensiva o direttamente in sala operatoria per cure chirurgiche d'urgenza (arresto definitivo dell'emorragia mediante legatura dei vasi sanguigni, applicazione di una tracheostomia e, se possibile, fornitura di cure chirurgiche specialistiche o qualificate). Se le condizioni della vittima lo consentono, viene eseguito un esame radiografico della laringe, che rivela frammenti di cartilagine, lussazioni di parti della laringe, lussazioni nelle articolazioni e altri segni di danno alla sua integrità, la presenza di ematomi ed enfisema. L'esame radiografico dovrebbe includere anche l'osso ioide, la trachea, i polmoni e il torace. Se si sospetta un danno all'esofago, questo viene esaminato anche mediante fibroscopia e radiografia con contrasto.

Si consiglia di eseguire l'esame endoscopico della laringe subito dopo la radiografia, che fornisce un'idea della natura della lesione laringea. Viene eseguita principalmente la microlaringoscopia diretta, che consente un esame dettagliato delle aree laringee danneggiate e ne determina la localizzazione e la prevalenza.

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Trattamento delle lesioni laringee

In caso di lesioni esterne della laringe, la natura e l'entità del primo soccorso e del trattamento successivo, nonché le indicazioni per il trasporto della vittima sono determinate dalle sue condizioni generali (assenza di shock, presenza di shock compensato o scompensato), dalla natura della lesione (contusione, fratture della cartilagine, ferita da taglio, da arma da taglio o da arma da fuoco, ferita combinata, ecc.), dalla presenza di condizioni pericolose per la vita (ostruzione respiratoria, emorragia), ecc.

Il primo soccorso per tutti i tipi di lesioni laringee esterne consiste nel fornire in urgenza un volume respiratorio adeguato, tramite intubazione tracheale, oppure utilizzando un canale della ferita comunicante con il lume tracheale, oppure mediante conicotomia o tracheotomia. Un team chirurgico specializzato in emergenza esegue solitamente queste procedure sul luogo dell'incidente. Per inserire un tubo tracheale o un tubo di gomma di diametro sufficiente nella ferita, è possibile utilizzare uno speculum nasale di Killian (con rami lunghi), poiché la lunghezza dei rami del dilatatore di Trousseau incluso nel set per tracheotomia potrebbe essere insufficiente a penetrare nel lume della laringe o della trachea. In questo caso, per sopprimere il riflesso della tosse e la sindrome dolorosa, alla vittima vengono somministrati promedolo con atropina e difenidramina. L'elenco delle misure prioritarie per fornire cure di emergenza alla vittima include anche la lotta allo shock, e il trattamento deve essere completo ed eseguito in terapia intensiva o in reparto di terapia intensiva dopo aver fornito cure di emergenza per prevenire asfissia o emorragia o contemporaneamente a esse. In caso di shock traumatico, vengono prescritti farmaci ipertensivi (dopamina, adrenalina), glucocorticoidi (betametasone, idrocortisone, desametasone, ecc.), metaboliti, sostituti del plasma e altri sostituti del sangue, inibitori della fibrinolisi (aprotinina, gordox), neurolettici (droperidolo), agenti per la nutrizione parenterale ed enterale (albumina), enzimi e antienzimi (aprotinina). Ciascuno dei farmaci sopra menzionati viene prescritto secondo le relative indicazioni, in accordo con il medico rianimatore.

Il paziente viene trasportato lontano dal luogo dell'incidente solo dopo aver temporaneamente arrestato l'emorragia (legatura di un vaso in una ferita, compressione di un vaso di grandi dimensioni con un dito, ecc.) e aver ripristinato la respirazione (intubazione della trachea, conicotomia). La vittima viene trasportata in posizione semi-seduta, mentre le viene somministrato contemporaneamente ossigeno o carbogeno. Durante il trasporto di una vittima incosciente, è necessario adottare misure per impedire l'affondamento della lingua fissandola all'esterno della cavità orale.

In reparto chirurgico, i danni traumatici alla laringe e ad altri organi respiratori vengono attentamente esaminati per determinare le misure prioritarie per fornire assistenza e trattamento alla vittima. In caso di lacerazione della trachea, la sua estremità inferiore viene dislocata nella cavità toracica. In questi casi, un broncoscopio viene inserito nella porzione distale della trachea, il sangue penetrato viene aspirato e viene eseguita la ventilazione artificiale.

Ogni medico praticante di qualsiasi specialità medica dovrebbe avere familiarità con i metodi di ventilazione artificiale, anche i più semplici. La ventilazione artificiale è una tecnica terapeutica volta a mantenere lo scambio gassoso in assenza o grave soppressione della respirazione spontanea. La ventilazione artificiale fa parte di un complesso di misure di rianimazione in caso di arresto circolatorio e respiratorio, depressione respiratoria dovuta a varie malattie, avvelenamento, emorragia, lesioni, ecc. Nel primo soccorso, viene spesso utilizzata la cosiddetta ventilazione artificiale espiratoria, come la respirazione bocca a bocca o la respirazione bocca a naso. Prima di iniziare la ventilazione artificiale, è necessario ripristinare la pervietà delle vie aeree. A tal fine, la lingua incavata viene estratta con un abbassalingua e fissata con punti di sutura all'esterno della cavità orale, oppure la vittima viene sdraiata sulla schiena, con la testa reclinata all'indietro, una mano viene posta sotto il collo e l'altra sulla fronte. In questa posizione, la radice della lingua si allontana dalla parete posteriore della faringe e viene garantito il libero accesso dell'aria alla laringe e alla trachea. Per ripristinare la pervietà delle vie aeree, è possibile utilizzare una cannula a S o un tubo da intubazione. Se la pervietà delle vie aeree esterne non può essere ripristinata, si esegue una tracheotomia.

La tecnica di ventilazione artificiale delle vie aeree della vittima è la seguente. Nella posizione della vittima descritta sopra, la persona che presta assistenza si tappa il naso con le dita, inspira profondamente e, coprendo saldamente la bocca della vittima con le labbra, effettua un'espirazione vigorosa, soffiando aria nei polmoni; dopodiché, la mandibola della vittima viene abbassata, la bocca si apre e si verifica un'espirazione spontanea grazie all'elasticità del torace. Durante la prima e la seconda fase della ventilazione artificiale, la persona che presta assistenza monitora l'escursione del torace: la sua elevazione durante l'espirazione e la sua discesa durante l'espirazione passiva. Se l'aria è stata soffiata attraverso il naso della vittima, per facilitare l'espirazione, la bocca deve essere leggermente aperta. Per evitare di toccare la bocca o il naso del paziente con le labbra, è possibile coprirle con una garza o un fazzoletto. È più pratico inserire una cannula nasofaringea o un tubo di gomma attraverso una narice fino a una profondità di 6-8 cm e soffiare aria attraverso di essa, tenendo la bocca e l'altra narice della vittima.

La frequenza delle insufflazioni dipende dalla velocità di espirazione passiva dell'aria e in un adulto dovrebbe essere compresa tra 10 e 20 al minuto, mentre il volume d'aria insufflato ogni volta dovrebbe essere compreso tra 0,5 e 1 l.

La ventilazione artificiale intensiva viene continuata fino alla scomparsa della cianosi e alla ripresa di una respirazione adeguata da parte del paziente. In caso di arresto cardiaco, la ventilazione artificiale viene alternata al massaggio cardiaco indiretto.

Una volta che la vittima si è ripresa dallo stato di shock, il chirurgo toracico fornisce al paziente un'assistenza chirurgica volta a ripristinare l'integrità della trachea.

In caso di fratture chiuse delle cartilagini laringee con loro dislocazione, la posizione viene ripristinata utilizzando un tubo tracheoscopico e fissata con un tamponamento attorno al tubo di intubazione inserito nella laringe. In caso di fratture esposte della laringe, è indicata la laringotomia e il riposizionamento dei suoi frammenti vitali utilizzando un tubo di gomma. I frammenti liberi di cartilagine che non possono essere utilizzati per il ripristino plastico del lume laringeo vengono rimossi.

Per prevenire la stenosi post-traumatica della laringe si ricorre al bougienage precoce del suo lume.

Qual è la prognosi per le lesioni alla laringe?

Le lesioni laringee hanno una prognosi molto grave, poiché la vita della vittima è minacciata da shock, soffocamento, emorragia e complicazioni purulente secondarie.