Trombofilia. Provoca. Sintomi. Diagnosi. Trattamento

La trombofilia è una condizione cronica del corpo, durante la quale per un lungo periodo (mesi, anni, per tutta la vita) c'è una tendenza alla formazione spontanea di trombi o alla diffusione incontrollata di trombi oltre il danno. Di solito, il termine "trombofilia" indica uno stato geneticamente determinato, ma ci sono stati acquisiti di maggiore propensione alla trombosi. Pertanto, riteniamo che sia razionale dividere la trombofilia in congenita e acquisita.

Il ruolo principale dell'emostasi è quello di preservare lo stato liquido del sangue nei vasi e creare un "tappo" emostatico che chiude il difetto della nave durante un trauma o un processo patologico, prevenendo la perdita di sangue. La spina emostatica non deve interferire con l'afflusso di sangue agli organi.

La formazione di un trombo è un processo dinamico, al quale partecipano tre fattori principali: i componenti emostatici del sangue, lo stato della parete vascolare e la dinamica del flusso sanguigno (la triade di Virchow). Normalmente, i componenti sono in equilibrio dinamico, il che aiuta a mantenere l'equilibrio emostatico. La violazione di uno qualsiasi dei componenti della triade di Virchow può portare a un cambiamento nell'equilibrio emostatico verso una formazione insufficiente o eccessiva di trombi. Nel caso della trombofilia, di norma, diversi componenti del sistema emostatico vengono interrotti e spesso non è possibile isolare il disturbo principale.

È impossibile mettere l'uguaglianza tra trombofilia, trombosi e tromboembolismo, poiché la trombofilia definisce solo una potenziale possibilità che non è necessariamente realizzata come una trombosi.

Trombosi - una condizione patologica associata a una violazione del flusso sanguigno e ischemia dell'organo a causa della chiusura del trombo del lume della nave. Il tromboembolismo si riferisce all'ostruzione di un vaso arterioso da un trombo formato nelle parti superiori del sistema circolatorio e intrappolato in una nave con un flusso sanguigno.

Lo sviluppo della trombosi è una conseguenza dell'interazione dei fattori della patogenesi della trombosi. La trombosi può essere arteriosa e venosa.

I trombi arteriosi e intracardiaci consistono principalmente in piastrine collegate da ponti fibrinici, trombi bianchi. Thrombi arterioso pristenochnye principalmente. I fattori più importanti nella formazione di un trombo arterioso sono anomalie congenite o acquisite della parete vascolare e attivazione patologica dei trombociti. L'anomalia più comune è l'aterosclerosi. Oltre a ciò, sono possibili disturbi congeniti dello sviluppo vascolare, formazioni angiomatose, danno endoteliale infettivo, disturbi iatrogeni.

I trombi venosi comprendono una quantità significativa di eritrociti e fibrina; spesso otturano completamente il lume della nave. Il principale meccanismo della formazione di un trombo venoso è associato ad un aumento della coagulazione del sangue e della stasi. Nell'infanzia, l'importanza principale è la cateterizzazione delle vene per infusione.

La trombosi nei bambini è molto meno comune che negli adulti. Nella prima metà della vita, la frequenza degli episodi trombotici è di 5,1 su 100.000 bambini all'anno e dopo 6 mesi varia da 0,7 a 1,9 ogni 100.000 bambini all'anno. La trombosi venosa nei bambini è circa due volte più comune della trombosi arteriosa.

I fattori della patogenesi della trombosi patologica sono congeniti e acquisiti. Tra i fattori intrinseci, ereditari, solitamente associati a cambiamenti geneticamente determinati nell'attività di varie proteine emostatiche o con un aumento della concentrazione di sostanze che possiedono attività protrombotica, si distinguono dai fattori congeniti.

Fattori di trombofilia associati a un cambiamento nell'attività delle proteine emostatiche, a loro volta, possono anche essere suddivisi in diversi gruppi:

• una diminuzione patologica dell'attività degli anticoagulanti;
• aumento patologico dell'attività dei procoagulanti;
• polimorfismo dei procoagulanti, che li protegge dagli inibitori.

L'importanza di ciascun gruppo di fattori non è la stessa: se viene dimostrato il ruolo dei fattori della prima e della seconda categoria, i fattori della seconda categoria sono ovviamente meno significativi.

In questo gruppo di fattori possono anche essere attribuite varie anomalie dello sviluppo vascolare, aumentando significativamente il rischio di trombosi patologica, che non può essere attribuita ad ereditaria.

I fattori acquisiti sono diversi. Nei bambini raramente diventano l'unica causa di trombosi patologica, ma spesso fungono da "ultima goccia" che porta alla trombosi o all'embolia. Tra i fattori acquisiti nei bambini, il posto principale è occupato da cateteri per via endovenosa.

Fattori di rischio ereditari per trombosi nei bambini:

• carenza di antitrombina III;
• Carenza di proteine C;
• carenza di protenina S;
• polimorfismo del gene del fattore V (fattore V Leiden);
• polimorfismo del gene della protrombina (sostituzione del singolo nucleotide di G20210A);
• polimorfismo del recettore piastrinico della glicoproteina IIIa;
• disfibrinogenemiya;
• giperlipoproteinemiya;
• iperomocisteinemia (nei bambini, di norma, è ereditaria);
• talassemia (trombosi post-spleenectomia delle vene epatiche);
• anemia falciforme.

Fattori di rischio acquisiti per trombosi nei bambini:

• cateterizzazione delle vene, in particolare il posizionamento prolungato del catetere nella vena;
• aumento della viscosità del sangue (policitemia, perdita di liquidi con una diminuzione del Ccn);
• chirurgia o trauma;
• infezione (HIV, varicella, tromboflebite purulenta);
• malattie autoimmuni (lupus anticoagulante, sindrome antifosfolipidica, diabete mellito, malattia di Behçet, ecc.);
• sindrome nefrosica;
• malformazioni congenite del cuore e dei vasi sanguigni;
• malattie oncologiche;
• chemioterapia: asparaginasi (L-asparaginasi), prednisolone;
• malattia del fegato;
• la nomina di concentrati di proteine C.

Fattori, il cui ruolo nello sviluppo della trombosi non è chiaro:

• alto livello di attività dei fattori della coagulazione VIII, XI, XII, fattore di von Willebrand, inibitore dell'attivatore del plasminogeno;
• carenza di fattori XII, cofattore eparina II, plasminogeno, attivatori di plasminogeno, trombomodulina.

Il fattore importante, considerato a rischio di trombosi patologica, è l'età del paziente. Nei bambini, il rischio di trombosi è maggiore nel periodo neonatale. Si ritiene che nei neonati un rischio di trombogenesi aumentato a causa di bassa attività fibrinolitica di anticoagulanti naturali (antitrombina III, S e proteine C (III, IIC) e relativamente alta attività del fattore VIII e fattore di von Willebrand. Probabilmente corretto parlare di minore equilibrio emostatico resistenza, che è collegato con concentrazione relativamente bassa di molte proteine dell'emostasi, che porta al sollievo da disturbi trombotici o emorragici.

Il rischio di complicanze trombotiche nei bambini con pretermine o con ritardo di crescita intrauterino è in aumento.

Per l'emergenza della trombosi nell'infanzia richiede l'interazione di una serie di fattori. Con un fattore di rischio isolato, di regola, le trombosi si manifestano nell'età adulta. Tuttavia, in pazienti con grave insufficienza di ATIII, IIC e ns, lo sviluppo di effetti minimi spontanei o provocati di trombosi è possibile in giovane età.

Tra i fattori di rischio acquisiti per la trombosi, in primo luogo nei bambini di tutte le età è il cateterismo delle vene centrali. Questo fattore è presente nel 90% dei bambini con trombosi all'età di fino a un anno e nel 66% dei bambini con trombosi durante l'anno. Inoltre, i bambini con una trombosi estesa dovuta alla cateterizzazione delle vene centrali hanno un grave rischio di complicanze a lungo termine, compresa la sindrome post-trombotica. Nella maggior parte dei casi, le trombosi associate all'installazione di cateteri si verificano nel sistema della vena cava inferiore e nel cuore. Il sistema della vena cava inferiore può soffrire quando il catetere viene inserito nella vena ombelicale.

Diagnosi di laboratorio di trombofilia

Le analisi di laboratorio per l'individuazione dei fattori patogenetici della trombosi devono essere eseguite immediatamente dopo la diagnosi, prima dell'inizio del trattamento. Test suite positiva comprende: aPTT, tempo di protrombina, fibrinogeno, fattori di coagulazione del sangue V, VII, VIII, IX, XI, XII, PV, lo studio della resistenza attivato IIC, attività ATIII, IIC, ns, plasminogeno, D-dimeri, lisi tempo coagulo euglobulin, test per rilevare lupus anticoagulante - prova con veleno di vipera Russell, test di neutralizzazione fosfolipidi o piastrine, fattori attività di ricerca in diluizioni successive di plasma, le prove miste per determinare la natura dell'inibitore. L'attività e la presenza dell'antigene dell'attivatore del plasminogeno e l'inibitore dell'attivatore del plasminogeno-1 sono determinati. È necessario determinare il livello di omocisteina nel sangue, così come polimorfismi genetici del fattore V di Leiden, metiltetraidrofolato reduttasi protrombina (singolo nucleotide sostituzione G20210A).

Trattamento della trombofilia e trombosi nei bambini

Attualmente, il problema del trattamento dei bambini non è ben compreso. È possibile che per i bambini più grandi siano accettabili approcci al trattamento della trombosi, accettati negli adulti. Tuttavia, ci sono dati che suggeriscono una differenza nelle risposte di adulti e bambini (soprattutto fino a 6 mesi di età) al trattamento anticoagulante e trombolitico. Le caratteristiche dell'età dello stato del sistema emostatico devono essere prese in considerazione quando si prescrive il trattamento.

La principale tattica di gestione dei bambini con trombosi è quella di prescrivere la prima fase della terapia con eparina con la successiva transizione all'uso a lungo termine di anticoagulanti indiretti. Raccomandare un minimo di 3 mesi dopo la cessazione dei fattori della patogenesi della trombosi per mantenere il trattamento di mantenimento con anticoagulanti. In presenza netyazholyh fattori ereditari trombofilia effetto anticoagulante deve essere esteso a 6 mesi, pur continuando grave rischio di recidiva di trombosi anticoagulanti indiretti possono essere utilizzati per anni.

Sostituzione applicazione SZII o proteina C concentrati (IIC), AT III può essere effettuata per trattamento di episodi trombotici associati con grave insufficienza IIC, ns, AT III, per la profilassi di trombosi se il trattamento invasivo necessario o aderendo ulteriori fattori di rischio trombotico (ad esempio, infezione) , specialmente nei bambini piccoli. Nei neonati e bambini piccoli anticoagulante e trattamento trombolitico possono essere inefficaci a causa del basso livello di età-AT III, e del plasminogeno. In questo caso, è indicata l'infusione di SZII.

Nel trattamento trombolitico delle trombosi arteriose e venose, viene utilizzato con successo un attivatore del plasminogeno tissutale ricombinante (alteplase). È efficace e relativamente sicuro da usare nei bambini una combinazione di prourokinase ed eparina sodica (eparina).

Altri anticoagulanti sono analoghi sintetici di irudina che bloccano i siti attivi di trombina, inclusi quelli associati al fibrinogeno. Non influire sull'APTT e non legarsi alle piastrine, raramente causare complicanze emorragiche. Ci sono dati sul loro uso efficace nei bambini.

Ancrod - impedisce la formazione di legami crociati di fibrina e facilita la sua scissione con la plasmina. Si è dimostrato nella trombocitopenia indotta da eparina con trombosi. L'efficacia del farmaco nei bambini nel trattamento della trombofilia non è stata ancora studiata.