Tromboflebite e trombosi venosa cerebrale: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Le condizioni patologiche della cavità nasale (infiammazioni, tumori, lesioni traumatiche) interessano quasi senza eccezioni il suo sistema venoso, che comunica con il sistema venoso cerebrale tramite anastomosi. Queste anastomosi fungono spesso da vie di accesso per l'introduzione di elementi patologici provenienti da focolai infettivi nella cavità nasale (microrganismi, emboli purulenti, cellule tumorali, ecc.), che determinano la natura e la forma delle lesioni risultanti del sistema venoso cerebrale. Il principale conduttore di infezione dalla cavità nasale al sistema venoso cerebrale sono le anastomosi rino-oftalmocerebrali, attraverso le quali l'infezione penetra prima nelle vene cerebrali, poi nei seni venosi cerebrali e nelle vene meningee.

Le vene del cervello si dividono in superficiali e profonde. Le vene superficiali corrono radialmente nella materia cerebrale verso la superficie convessitaria del cervello, formando una rete venosa piale, da cui si formano vene più grandi che confluiscono nei seni venosi formati dalla dura madre.

Le vene profonde raccolgono il sangue dalle pareti dei ventricoli, dei gangli sottocorticali, dei nuclei e dei plessi vascolari e confluiscono nella grande vena cerebrale, che sfocia nel seno retto. Tutti i seni venosi cerebrali comunicano tra loro, il che occasionalmente porta a trombosi massiva in caso di infezioni particolarmente virulente. Il sangue fuoriesce dalla cavità cranica attraverso il sistema di confluenza sinusale, principalmente attraverso le due vene giugulari, destra e sinistra. Numerose anastomosi collegano i seni cerebrali con le vene del volto e con le vene diploidi, situate tra la lamina vitrea e lo strato coiventrale dell'osso denso, e con il sistema delle vene graduate, con le vene dei tessuti molli del cranio. Questi collettori venosi circolari possono fungere da via diretta per la penetrazione dell'infezione nel sistema venoso intracerebrale da focolai purulenti nel viso, nel naso, nei seni paranasali e sulla superficie cranica, nonché da via inversa per la penetrazione dell'infezione dai seni cerebrali attraverso emissari nei tessuti molli della superficie convessitaria del viso e della testa. La trombosi delle vene cerebrali può verificarsi in caso di malattie infiammatorie purulente di organi distanti.

La tromboflebite delle vene cerebrali si verifica in individui affetti da flebite delle vene degli arti e degli organi pelvici, con processi purulenti nella piccola pelvi e negli arti, con meningite purulenta. Il quadro clinico è caratterizzato da febbre subfebbrile con aumenti periodici della temperatura corporea fino a 38-39 °C, tipici della febbre settica, cefalea, peggioramento in posizione supina, tinnito, vertigini, nausea, a volte vomito, gonfiore transitorio sotto gli occhi, apatia, stupore, a volte stato soporoso. I sintomi focali includono convulsioni, emiparesi e monoparesi. Nel fondo oculare - edema congestizio e vene varicose. La pressione del liquido cerebrospinale è aumentata, si determina una lieve citosi, a volte un piccolo numero di eritrociti, la quantità di proteine è moderatamente aumentata.

La diagnosi di tromboflebite venosa cerebrale è molto difficile, soprattutto in presenza di processi purulenti nei seni paranasali e, in misura minore, nell'orecchio medio, poiché in quest'ultimo caso si osserva più frequentemente una tromboflebite settica dei seni, in particolare del sigma. Il sospetto di trombosi venosa cerebrale dovrebbe sorgere in presenza di tromboflebite concomitante delle estremità, processi infiammatori acuti degli organi interni e infezione generalizzata.

La trombosi venosa cerebrale è accompagnata da un quadro di congestione venosa, che può essere evidenziato mediante esame Doppler cerebrale. In caso di trombosi venosa cerebrale, si manifesta una sindrome caratterizzata da sintomi focali corticali "sfarfallanti" e migranti, non tipica della tromboflebite di un singolo sistema venoso cerebrale. Si distingue tra trombosi delle vene cerebrali superficiali e profonde.

Trombosi delle vene superficiali del cervello. Le vene superficiali del cervello raccolgono il sangue dalle circonvoluzioni delle superfici dorso-laterali e mediali degli emisferi cerebrali e confluiscono nel seno sagittale superiore. La stragrande maggioranza dei casi di trombosi delle vene superficiali si osserva nel periodo postpartum, tuttavia sono frequenti i casi in cui questa patologia si manifesta con processi purulenti nei seni paranasali e sul viso.

Il quadro clinico è caratterizzato da segni clinici generali di una malattia infettiva e da alcuni sintomi neurologici. La malattia inizia con mal di testa e febbre, poi il dolore si intensifica e compaiono nausea e vomito. Nel sangue si riscontra un quadro tipico di un processo infiammatorio purulento, mentre nel liquido cerebrospinale si riscontrano elementi di una reazione infiammatoria. I sintomi cerebrali generali si manifestano con alterazioni della coscienza, talvolta accompagnate da reazioni psicomotorie. I sintomi focali si manifestano con paresi o paralisi degli arti, afasia, crisi epilettiche focali o generalizzate, ecc. Di norma, questi sintomi sono intermittenti e migratori, il che si spiega con la natura transitoria a mosaico del processo, che si sposta da un gruppo di vene all'altro. Il substrato morfologico che causa la comparsa dei sintomi sopra descritti sono infarti emorragici nella sostanza grigia e bianca del cervello, emorragie intracerebrali e subaracnoidee, ischemia ed edema cerebrale dovuti a congestione venosa. Durante una puntura lombare è possibile rilevare la presenza di sangue nel liquido cerebrospinale.

Trombosi venosa profonda del cervello. Le vene profonde, o interne, del cervello sono composte dalle vene villose e talamostriate, che raccolgono il sangue dai gangli della base del cervello, dal setto trasparente, dai plessi dei ventricoli laterali e confluiscono nella grande vena cerebrale. La grande vena cerebrale riceve sangue dalla vena sfenoide e dalle vene del cervelletto - inferiore, superiore e anteriore - e confluisce nel seno retto.

Il quadro clinico è caratterizzato da un decorso particolarmente grave. I sintomi corrispondono ai segni di danno alle strutture cerebrali da cui si raccoglie il sangue in questa vena. I pazienti di solito cadono rapidamente in stato comatoso, i fenomeni cerebrali generali sono nettamente espressi, i segni di danno al tronco encefalico e alle strutture sottocorticali sono dominanti. La diagnosi nel corso della vita è estremamente difficile, poiché il quadro clinico presenta molti aspetti in comune con l'ictus emorragico del tronco encefalico.

La diagnosi si basa sulla valutazione di focolai infettivi concomitanti: tromboflebite a tutti gli arti, focolai infiammatori in aree ricche di plessi venosi, come nella cavità addominale o nella piccola pelvi (dopo un aborto o nel periodo postpartum), nonché processi infiammatori nei seni paranasali, sul viso, nella regione auricolare, che presentano una rete ben sviluppata di anastomosi con il sistema venoso cerebrale. La diagnosi differenziale viene effettuata in relazione a ictus emorragico o ischemico, meningite purulenta, ascesso cerebrale, rottura di cisticerco nei ventricoli cerebrali, ecc.