Vaccinazione contro l'infezione da rotavirus

Il rotavirus umano è un membro della famiglia dei virus a RNA che infetta gli animali. I principali sierotipi di rotavirus circolanti in Europa sono G1P (50-75%), G4P (5-50%), G3P e G2P (1-25%); negli ultimi anni, il sierotipo G9P (9-39%) è diventato sempre più comune. In Africa, i sierotipi più comuni sono P.

L'infezione da rotavirus è la principale causa di gastroenterite acuta; entro i 5 anni, quasi tutti i bambini ne sono stati affetti, di solito due volte. Le epidemie si verificano in inverno e in primavera. Diarrea acquosa grave, vomito e febbre portano alla disidratazione, che richiede la reidratazione, spesso per via endovenosa. Il rotavirus uccide più di 600.000 bambini all'anno in tutto il mondo, principalmente nei paesi in via di sviluppo.

Si stima che il rotavirus causi 2,8 milioni di casi (1:7 bambini) di gastroenterite con 87.000 ricoveri ospedalieri (1:54 bambini) nell'UE ogni anno. Negli Stati Uniti, i rotavirus causano il 31-50% di tutti i casi di diarrea nei bambini di età inferiore ai 5 anni, in Europa il 50-65%, e in inverno la loro quota sale all'80%. Il numero di visite mediche per gastroenterite da rotavirus può raggiungere 40-50 ogni 1000 bambini di età inferiore ai 5 anni, il numero di visite al pronto soccorso ospedaliero è di 15-26 ogni 1000, e i ricoveri sono di 3-12 ogni 1000.

In Russia, nonostante la registrazione incompleta, il rotavirus rappresenta un problema serio; nelle regioni in cui la diagnosi di gastroenterite da rotavirus è ben consolidata, l'incidenza nei bambini di età inferiore ai 2 anni supera i 2.500 casi ogni 100.000 abitanti e, durante le epidemie, raggiunge gli 8.000-9.000. Tra i bambini ricoverati in ospedale con diarrea, le malattie da rotavirus durante la stagione rappresentano il 70-80%.

Tra tutte le cause di diarrea nosocomiale, i virus rappresentano il 91-94% e, tra queste, la quota di rotavirus, secondo diverse fonti, è del 31-87%. Nei paesi europei, il 5-27% di tutti i bambini piccoli ricoverati in ospedale, e in particolare dei neonati, è infetto da gastroenterite da rotavirus. Data l'elevata contagiosità del rotavirus, una percentuale significativa di pazienti viene ricoverata in reparti di medicina generale con febbre alta, mentre la diarrea inizia più tardi. I portatori asintomatici del virus tra i bambini ricoverati possono essere il 5-7%. In queste condizioni, anche misure igieniche molto rigorose (lavarsi le mani dopo il contatto con un paziente) non sono sempre efficaci.

Efficacia del vaccino contro il rotavirus

Rotarix causa sieroconversione in oltre l'80% delle persone vaccinate; l'escrezione del virus vaccinale con le feci è massima nella seconda settimana e si esaurisce rapidamente (entro il 30° giorno solo il 10-20% delle persone vaccinate ha escreto il virus). L'effetto protettivo è già evidente dopo la prima dose (per lo più tipo-specifico), dopo la seconda dose è eterotipico.

L'efficacia di Rotarix in 2 stagioni contro le forme più gravi di infezione da rotavirus è stata dell'83%, contro tutte le forme del 60-70% (88-92% contro le malattie causate dai sierotipi G1, G3 e G9, 72% per il sierotipo G2P). L'incidenza di gastroenterite grave di qualsiasi eziologia è diminuita del 40%, il che potrebbe indicare un effetto inibitorio del virus vaccinale sulla replicazione di altri virus intestinali. In Europa, Rotarix ha dimostrato un'efficacia del 96-100% contro i casi che hanno richiesto il ricovero ospedaliero durante il primo anno e dell'83% durante il secondo anno.

Rotarix è compatibile con la somministrazione simultanea di tutti i vaccini inattivati, compresi i vaccini coniugati.

RotaTeq provoca un aumento di oltre 3 volte dei titoli anticorpali in oltre il 95% dei vaccinati, riduce il rischio di gastroenterite da rotavirus nel primo anno del 74% e di gastroenterite grave da rotavirus nel primo anno del 98%, nel secondo anno dell'88%. Il rischio di ricovero ospedaliero è diminuito del 96%, le visite al pronto soccorso del 94%, le visite mediche dell'86% e il numero di giorni di inabilità al lavoro dell'87%. L'effetto di RotaTeq si manifesta in relazione ai sierotipi G1 (95%), G3 (93%), G4 (89%) e G9 (100%). Il vaccino RotaTeq è efficace nei neonati prematuri in condizioni stabili. La vaccinazione è possibile anche per i bambini nelle cui famiglie ci sono pazienti con immunodeficienza, incluso l'AIDS.

I risultati preliminari dell'uso di massa di questo vaccino negli Stati Uniti hanno mostrato che nel 2007-2008, l'attività di infezione da rotavirus è iniziata 2-4 mesi dopo rispetto a prima della vaccinazione (novembre - fine febbraio) e il picco di morbilità (in base all'isolamento del rotavirus) si è verificato ad aprile anziché a marzo, con un andamento significativamente più stabile (17,8% anziché 30,6-45,5% negli anni precedenti la vaccinazione). L'isolamento del rotavirus nei bambini di età inferiore a 3 anni con diarrea è diminuito dal 54 al 6%.

Vaccini contro l'infezione da rotavirus

La difficoltà nel creare un vaccino contro l'infezione da rotavirus, i cui agenti causali presentano numerosi sierotipi, è stata superata dall'osservazione che due infezioni da rotavirus subite da un bambino – solitamente in tenera età – lo rendono immune all'infezione da rotavirus di qualsiasi sierotipo. Di conseguenza, due dosi di vaccino, anche preparate a partire da un singolo sierotipo di rotavirus, avranno un effetto immunizzante contro qualsiasi rotavirus.

La capacità dei rotavirus di ricombinare il materiale genetico è stata sfruttata per creare vaccini. Il primo esperimento con un vaccino creato a base del rotavirus dei macachi rhesus non ha avuto successo: negli Stati Uniti, nel 1998, è stata avviata la vaccinazione di massa dei bambini con un vaccino di questo tipo, il Rotashield. Tuttavia, l'uso di questo vaccino è stato accompagnato dal verificarsi di casi di intussuscezione intestinale con una frequenza di circa 1:10.000 dosi (per un totale di circa 100 casi), il che, naturalmente, ha costretto a interromperne l'uso. Questa esperienza infruttuosa ha dimostrato l'importanza di un attento monitoraggio della frequenza dell'intussuscezione quando si utilizza qualsiasi vaccino contro il rotavirus.

In Russia sono in fase di registrazione due vaccini.

Il vaccino Rotarix, autorizzato in oltre 125 paesi in tutto il mondo, compresi gli Stati Uniti, è stato testato in Russia e si prevede che venga registrato lì nel 2009. Il vaccino RotaTeq è stato introdotto nel Calendario negli Stati Uniti nel febbraio 2006, è utilizzato in Europa dal 2007 ed è stato presentato istanza di registrazione in Russia.

Vaccini contro il Rotavirus registrati in Russia

Vaccino	Composto
Rotarix - orale vivo monovalente - GlaxoSmithKline, Inghilterra	Preparato sulla base del ceppo attenuato di rotavirus umano RIX4414 - sierotipo GlPal); disponibile come polvere bianca secca e solvente (liquido torbido con sedimento bianco), 1 dose (1 ml) contiene almeno 10 6,0 CCID50 di rotavirus. Somministrare due volte. Conservare a 2-8°C per 2 anni.
RotaTeq® - vaccino orale vivo 5-valente riassortante - Merck Sharp & Dohme, Paesi Bassi	Contiene 5 virus riassortiti basati su ceppi umani e bovini (non patogeni per l'uomo). 4 riassortiti presentano sul rivestimento esterno le proteine di superficie VP7 dei sierotipi Gl, G2, G3, G4 dei ceppi di rotavirus umano e VP4 del sierotipo P7 del ceppo bovino, il 5° riassortito contiene la proteina P1A del ceppo umano e la proteina G6 dei ceppi parentali bovini. Viene somministrato 3 volte.

Sulla base delle prove, un gruppo di esperti europei in malattie infettive e gastroenterologia raccomanda:

1. Effettuare la vaccinazione di massa di bambini sani in tutti i paesi europei utilizzando i vaccini Rotarix e RotaTeq esistenti
2. Entrambi i vaccini possono essere inclusi nei calendari vaccinali nazionali e somministrati contemporaneamente o in momenti diversi insieme ad altri vaccini.
3. Dovrebbe essere introdotto un monitoraggio continuo post-autorizzazione per gli eventi avversi gravi.
4. La vaccinazione dei neonati prematuri, dei bambini malnutriti e dei bambini infetti da HIV può essere effettuata secondo lo stesso calendario dei bambini sani, a discrezione del medico curante.

Tempi, dosi e modalità di somministrazione del vaccino contro il rotavirus

Data la maggiore incidenza di intussuscezione nei bambini di età superiore ai 6 mesi e l'esperienza negativa con il vaccino Rotashield, i nuovi vaccini vengono somministrati a partire dalle 6 settimane di età a intervalli di 4-6 settimane. La seconda dose di Rotarix deve essere somministrata preferibilmente prima delle 16 settimane di età, ma in ogni caso non oltre le 24 settimane. La prima dose di RotaTeq viene somministrata tra le 6 e le 12 settimane, completando la vaccinazione entro le 32 settimane (la vaccinazione in date successive non è stata studiata e non è raccomandata).

Reattogenicità e controindicazioni alla somministrazione del vaccino contro il rotavirus

La reattogenicità di entrambi i vaccini è bassa; la frequenza di reazioni di temperatura, vomito, irritabilità, diarrea e perdita di appetito tra i vaccinati (sia mononucleosi infettiva che in associazione ad altri vaccini di calendario) non differisce significativamente da quella del gruppo placebo. La frequenza di eventi avversi gravi nei bambini trattati con RotaTeq è stata inferiore rispetto al gruppo placebo.

È molto importante che la frequenza di intussuscezione nelle persone vaccinate non solo non aumenti, ma addirittura diminuisca: l'OR per Rotarix era 0,5 dopo la prima dose e 0,99 dopo la seconda, con una diminuzione di 0,32 casi ogni 10.000 persone vaccinate. Gli stessi risultati sono stati ottenuti con il vaccino RotaTeq: ogni 68.000 persone vaccinate si sono verificati 12 casi di intussuscezione e, in un gruppo placebo di dimensioni simili, 18 casi. L'effetto protettivo della vaccinazione contro l'intussuscezione può essere associato alla soppressione, da parte del vaccino, della replicazione dei virus associati all'intussuscezione, in particolare degli adenovirus.

RotaTeq e Rotarix sono controindicati nei bambini con ipersensibilità ai componenti del vaccino o che hanno reagito a una dose precedente, nei bambini con malformazioni gastrointestinali, in quelli che hanno avuto intussuscezione e nei bambini con immunodeficienze. La vaccinazione è rinviata nei bambini con malattie gravi, disturbi intestinali e vomito; una malattia lieve non costituisce controindicazione.