Vasculite allergica necrotizzante: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

La vasculite necrotizzante allergica è un gruppo eterogeneo di malattie correlate a patologie immunocomplesse e caratterizzate da infiammazione segmentale e necrosi fibrinoide delle pareti vascolari.

La gravità dei sintomi clinici dipende dalla profondità del danno cutaneo, dal grado di alterazione delle pareti vascolari e dalla natura dei disordini ematologici, biochimici, sierologici e immunitari. Sono interessati vasi di calibro diverso, ma la reazione di ipersensibilità coinvolge principalmente il microcircolo, in particolare le venule.

Le manifestazioni cliniche di questo tipo di vasculite sono solitamente polimorfe, combinando elementi di varia natura: petecchie, macchie eritematose, eritematoso-orticarioidi ed eritematoso-nodulari, elementi nodulari, in alcuni pazienti - di natura emorragica, necrosi superficiale e ulcerazione. Possono comparire vescicole e vescicole, comprese quelle con contenuto emorragico, che ricordano le manifestazioni dell'eritema multiforme essudativo. I focolai necrotici adiacenti possono fondersi. L'eruzione cutanea si localizza più spesso sulla pelle delle gambe, meno frequentemente sulle braccia, ma anche la pelle del tronco può essere coinvolta nel processo. Il colore dell'eruzione cutanea dipende dalla sua durata: inizialmente è rosso vivo, poi diventa bluastra con una sfumatura brunastra. La pigmentazione può persistere nella sede degli elementi regrediti, dopo le ulcerazioni - cicatrici, spesso simili a quelle del vaiolo. Le sensazioni soggettive sono insignificanti: possono essere presenti prurito, bruciore, dolore, principalmente con alterazioni necrotiche. Si possono osservare danni agli organi interni e alle articolazioni.

Patomorfologia della vasculite necrotica allergica. Nelle fasi iniziali del processo, si osserva un rigonfiamento degli endoteliociti con disgregazione della struttura delle pareti vascolari, infiltrazione di questi e del tessuto perivascolare da parte di linfociti con una miscela di neutrofili e singoli granulociti eosinofili. Nella fase successiva, si manifesta un quadro caratteristico, espresso dalla necrosi delle pareti dei vasi sanguigni con deposizione di fibrinoidi, massiva infiltrazione di elementi mononucleari con una miscela di un gran numero di granulociti neutrofili. In questo caso, un criterio istologico caratteristico della vasculite necrotica è la leucoclasia pronunciata con formazione di "polvere nucleare" localizzata negli infiltrati intorno ai vasi e diffusamente nel derma tra le fibre collagene. Inoltre, si osservano spesso stravasi eritrocitari. Il materiale fibrinoide nelle pareti dei vasi e nel tessuto perivascolare è costituito principalmente da fibrina. L'epidermide negli elementi freschi è pressoché invariata, ad eccezione del lieve ispessimento, dell'edema dello strato basale e dell'esocitosi. Nei focolai necrotici, l'epidermide va incontro a necrosi. Il processo inizia nelle sue sezioni superiori e si diffonde a tutto lo spessore. Le masse necrotiche sono separate dal tessuto sottostante da una potente massa di granulociti neutrofili con fenomeni di leucoclasia.

La microscopia elettronica rivela un aumento significativo del volume delle cellule endoteliali capillari che sporgono nel lume, quasi ricoprendolo, nelle lesioni. La superficie delle cellule epiteliali è irregolare, a volte con un gran numero di microvilli; il citoplasma contiene un gran numero di ribosomi, numerose vescicole pinopitiche, vacuoli e talvolta strutture lisosomiali in vari stadi di sviluppo. Alcune cellule presentano numerosi mitocondri, per lo più con matrice densa, e si nota l'espansione delle cisterne del reticolo endoplasmatico. I nuclei di tali cellule endoteliali sono grandi con contorni irregolari, a volte con pronunciate invaginazioni del bordo nucleare e la cromatina compattata solitamente in prossimità della membrana nucleare. Alterazioni simili si riscontrano nei periciti. La membrana basale è multistratificata su un'ampia area, non è chiaramente visibile, ha una densità elettronica inferiore al normale, a volte è discontinua e appare come frammenti separati. Lo spazio subendoteliale è solitamente dilatato, possono essere visibili frammenti della membrana basale, talvolta è completamente riempito da una membrana basale ispessita di media densità elettronica con confini poco chiari. In caso di processi necrobiotici pronunciati nei capillari, si osservano alterazioni distruttive, che si manifestano con un netto rigonfiamento degli endoteliociti, che ostruiscono completamente il lume capillare. Il loro citoplasma, con fenomeni di citolisi, è riempito da vacuoli piccoli e grandi, che in alcuni punti si fondono tra loro con la perdita delle strutture di membrana. Alterazioni simili si verificano nel nucleo. In tali cellule gli organelli non sono quasi rilevati, si trovano solo singoli piccoli mitocondri con una matrice scura e una struttura poco chiara delle creste. Lo spazio subendoteliale in tali capillari è nettamente dilatato e completamente riempito da masse omogenee di media densità elettronica. In alcune sue aree, viene rilevata una sostanza elettrondensa, simile a immunocomplessi o sostanza fibrinoide descritta da G. Dobrescu et al. (1983) nella vasculite allergica. Intorno ai vasi in tali lesioni, si rileva la distruzione di alcuni elementi cellulari dell'infiltrato infiammatorio (sotto forma di frammenti con fenomeni di lisi). Tra questi ultimi si trovano masse fibrose fini ad alta densità elettronica, probabilmente sostanza fibrinoide. Non sono stati rilevati depositi di immunocomplessi nel materiale studiato. Ciò è probabilmente spiegato dal fatto che gli immunocomplessi, secondo alcuni autori, possono essere rilevati solo all'inizio del processo. Successivamente, dopo la comparsa di una reazione infiammatoria allergica, diventano morfologicamente non rilevabili, probabilmente a causa della fagocitosi da parte dei loro elementi cellulari.

Istogenesi della vasculite necrotica allergica. Nella maggior parte dei casi, i depositi locali di immunocomplessi circolanti svolgono un ruolo nello sviluppo della vasculite necrotica allergica. È noto che gli immunocomplessi possono attivare il sistema del complemento con la formazione di componenti del complemento C3a e C5a, che portano alla degranulazione dei basofili tissutali. Inoltre, la componente del complemento C5a può agire sui granulociti neutrofili, che a loro volta rilasciano enzimi lisosomiali, danneggiando i tessuti. La formazione del leucotriene B4, un agente chemioattrattivo, nei granulociti neutrofili promuove un aumento dell'afflusso di questi ultimi nel sito di infiammazione. Altri immunocomplessi possono interagire con il frammento Fc e i linfociti con il rilascio di linfochine ad attività chemiotattica e citolitica. Gli immunocomplessi circolanti sono presenti nel siero sanguigno come crioglobuline e, nella cute interessata, vengono rilevati mediante microscopia elettronica come depositi elettrondensi e come depositi di immunoglobuline M, G, A e C3, componente del complemento, mediante immunofluorescenza diretta. Come risultato di queste interazioni, le cellule endoteliali vascolari vengono danneggiate, con conseguenti cambiamenti adattativi all'inizio del processo, sotto forma di ipertrofia mitocondriale, intensa attività pinocitaria, aumento del numero di lisosomi, trasporto citoplasmatico attivo e persino fagocitosi. Successivamente, questi cambiamenti vengono sostituiti da un'alterazione di queste cellule con parziale disintegrazione della rete endoteliale e aggregazione di piastrine sulla loro superficie, che migrano anche attraverso la parete vascolare. Esse rilasciano sostanze vasoattive e danneggiano la membrana basale e lo strato di periciti, causando una violazione della permeabilità della parete vascolare. Si presume che la membrana basale possa essere danneggiata dagli immunocomplessi. Questo processo può ripetersi e la malattia diventa cronica. L'immunofluorescenza diretta con antisiero contro IgG, IgM e IgA, C3 e fibrina nella maggior parte dei pazienti con vasculite allergica determina luminescenza nelle pareti dei vasi del derma e del tessuto sottocutaneo, il che è tuttavia un segno aspecifico.

Forme particolari di vasculite allergica (necrotica) sono la vasculite emorragica di Schönlein-Henoch, la vasculite allergica della pelle associata a infezione streptococcica focale delle vie respiratorie superiori, la vasculite necrotica simil-orticarioide e la vasculite livedo.

La vasculite allergica cutanea associata a infezione streptococcica focale delle vie respiratorie superiori è stata classificata da L.Kh. Uzunyan et al. (1979) come una forma speciale di vasculite. È caratterizzata da danno ai vasi del derma e del tessuto sottocutaneo con decorso recidivante, strettamente correlato all'infezione streptococcica focale delle vie respiratorie superiori. Gli autori distinguono tre forme cliniche e morfologiche della malattia: vasculite profonda, superficiale e bollosa. Clinicamente, nei pazienti con danno ai vasi profondi della pelle, il processo si sviluppa come eritema nodoso; le principali alterazioni si osservano sulle tibie sotto forma di macchie rosa brillante di 2-5 cm di diametro, che poi acquisiscono una colorazione bluastra; le focolai successivamente diventano più dense e dolenti al tatto. Nella forma superficiale, compaiono sulla pelle aree rosa brillante con un disegno pronunciato della rete vascolare. Nel decorso cronico, le alterazioni cutanee sono caratterizzate da polimorfismo, come in tutti i tipi di vasculite allergica. La forma bollosa è caratterizzata da un decorso acuto.

Patomorfologia. Nella fase acuta, come in altri tipi di vasculite, si riscontrano alterazioni fibrinoidi nelle pareti vasali; nei casi cronici, si riscontra un processo granulomatoso, caratteristico di una reazione di ipersensibilità di tipo ritardato.

Istogenesi. L'esame immunomorfologico delle lesioni cutanee rivela depositi di IgA e IgG nelle membrane basali vascolari e nelle cellule dell'infiltrato. Vengono inoltre rilevati anticorpi circolanti contro gli elementi cellulari degli infiltrati e dei vasi, il che indica il ruolo dei disturbi immunitari in questo tipo di vasculite.

La livedovasculite (sin.: vasculite ialinizzante segmentale, livedoangiite) si manifesta clinicamente con la presenza, prevalentemente nella cute degli arti inferiori, di vasi superficiali reticolati, emorragie, elementi nodulari, ulcere dolorose e varie forme di aree di atrofia nettamente definite di colore bianco con una sfumatura giallastra, circondate da un bordo pigmentato. Nella zona di atrofia si osservano teleangectasie, emorragie puntiformi, iperpigmentazione.

Patomorfologia. Il numero di capillari nel derma aumenta, il loro endotelio prolifera, le pareti si ispessiscono a causa della deposizione di masse eosinofile nell'area delle membrane basali. Questi depositi sono PAS-positivi, resistenti alla diastasi. Successivamente, i lumi dei capillari trombizzano e i trombi vanno incontro a ricanalizzazione. I vasi interessati sono circondati da infiltrati infiammatori moderatamente espressi, costituiti principalmente da cellule linfoidi e istiociti. Nelle lesioni recenti del derma si riscontrano emorragie e necrosi, mentre in quelle vecchie emosiderosi e fibrosi. La livedo vasculite si differenzia dalla dermatite nell'insufficienza venosa cronica, quando si osserva un lieve ispessimento delle pareti capillari e la loro proliferazione.

Istogenesi. La vasculite livedo si basa sulla ialinosi delle membrane basali dei capillari e i fenomeni infiammatori sono di natura secondaria, motivo per cui alcuni autori classificano questa malattia non come vasculite, ma come processo distrofico.

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